時間：2023-02-28 15:31:21
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隨著醫療保險（以下簡稱“醫保”）參保人員的擴大,醫保醫療服務需求也將擴大。面對這樣的大環境,醫保定點醫院醫保管理中凸顯出很多管理難點,如何來應對才能繼續拓寬醫保市場,促進醫院發展,是醫保定點醫院值得認真思考的問題。
一、醫保管理中遇見哪些管理難點
（1）醫保政策的宣傳、執行。醫務人員是臨床治療一
線,也是醫保政策的落實者,執行者。面對醫保政策的擴面,首先醫保類別多樣,醫保政策各不一致,政策性強。醫務人員要跟據不同類別的患者,參照不同的藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄治療,要及時對各自的三項目錄進行掌握執行。如果執行混亂,往往會造成不屬于該類別患者報銷范圍,醫務人員誤以為屬于告知患者應用,結果未能報銷,造成醫療報銷糾紛。如果醫務人員醫療行為違反醫保政策規定,醫院還要受到醫保經辦部門處罰。
（2）醫保統籌基金超支問題。由于醫保經辦機構統籌
基金按人頭定額支付醫院,限定了對醫院支付的限額。醫院收到的實際醫保統籌基金,不夠醫院對醫保患者實際報銷的支付。尤其在各種因素下醫療費用普遍上漲,同時國家對醫保政策調整,不斷提高參保者待遇,提高報銷比例,醫院墊付統籌基金超定額支出增加。面對統籌基金超支實質是醫院純利潤的損失,每年這是一筆很大資金,要醫院自己承擔,對醫院發展有著至關重要作用。
（3）醫保統籌基金審核扣款拒付。醫保實行第三方付
費,由醫保經辦機構支付的統籌金必須經過審核,審核又過于機械而臨床情況復雜。患者的治療需要個性化,導致醫院工作中的實際情況與政策存在相矛盾。同時,醫保患者自身行為違規,對醫務人員進行隱瞞,例如白天進行治療晚間擅自回家住宿,無視醫務人員叮囑不許離院,這就行成違規即“掛床住院”。
（4）醫保管理與服務難度加大。醫保管理涉及面廣,政策性強,差異性大,醫保經辦部門對醫院的限制多,審核嚴格,醫院若違反醫保規定,輕則遭到通報批評,扣除違規費用,重則取消相關責任醫師的醫保處方權,取消醫院的醫保定點資格。定點醫院醫保管理部門不但要宣傳和執行醫保政策、管理醫療費用,還要熟悉醫療規范、管理醫療行為、化解醫療糾紛,管理難度明顯加大。
我院就醫的醫保患者為職工醫保、居民醫保、省直醫保、省直離休醫保、鐵路系統醫保、異地轉診醫保、新農合等,服務類別多。醫保定點醫院的醫療保險管理辦公室是“醫、保、患”三方利益的集合地,也是三方矛盾的集中發生地。“全民醫保”后定點醫院的醫療服務管理難度更大。
二.如何來解決難點
（1）開展臨床醫務人員醫保政策培訓。面對醫保政策
性強,涉及范圍廣,我院編制了適用臨床醫保操作手冊,開展醫保政策培訓。首先在全院大會對各臨床科室主任、副主任、護士長進行培訓學習,然后要求在本科室進行科務會或學習時間傳授全科人員學習。建立醫保聯絡員培訓制度,醫保聯絡員負責對本科室醫保政策講解和學習。各科報一名醫保聯絡員,定期組織全院醫保聯絡員進行培訓。在培訓方法上,堅持聽課、討論和檢查、考核相結合;在培訓要求上,堅持落實醫保政策和提高醫療服務質量相結合。針對有特殊問題科室由醫保辦深入病房進行逐一講解。
（2）控制醫療費用不合理增長。定點醫院統籌基金超
支根源是患者醫療費用的不合理增長。只有將醫療費控制在醫保統籌金支付的定額內,才能減少醫院統籌金超支。所以,可采取在保證正常治療的前提下,1.降低繁雜的檢查費用,其中一些檢查屬于可有可無的,可以省略或合并;2.降低藥費,采用最經濟有效的藥物按階梯用藥.3.降低住院費,盡量縮短治療時間、住院時間[1]。同時開展臨床路徑應用研究,臨床路徑的實施能夠比較好地規范醫療行為,縮短平均住院日,降低醫療費用,并能保證醫療質量,提高病人滿意度[2]。
（6）規范醫保醫療和收費行為。醫保患者的檢查、用藥、治療服務及收費均有嚴格標準,醫務人員對患者必須做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫保經辦部門對于定點醫院因超治療范圍、使用數量超標、重復收費、分解住院、醫保目錄對應錯誤等所產生的費用一律扣罰。定點醫院必須不斷規范醫療行為,嚴格執行收費標準,減少統籌基金扣款。實施獎懲分明,采取對相應違規罰款落實責任臨床科室,起到警示作用,對遵守醫保規定醫保管理好的臨床科室進行獎勵促進不斷進步。
（7）提高醫保管理執行力,加強服務理念與創新。醫保管理政策性強,涉及范圍廣,在面對醫藥衛生制度的改革過程中,定點醫院醫保管理肯定會出現一些難點問題,必須及時尋找解決辦法和方案去落實執行,好的辦法和方案執行不到位是等于沒有執行。完善醫保患者就醫流程,提供方便的醫療服務,加強醫保服務意識,進一步提高醫保患者服務質量管理。面對全民醫保的普及,定點醫院的發展,醫院醫保辦將起著至關重要的作用。
參考文獻:
論文關鍵詞：醫院 醫保管理 醫保會計核算
現階段我國醫療保險制度改革正在向縱深發展，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數也越來越多。而醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理的好壞對醫院有著重要影響，關系到醫院、患者的切身利益。醫院只有通過加強醫保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，使醫院的管理效果出現明顯的進步，并保障醫保政策在醫院的正確執行過程中發揮積極的作用。
一、醫院醫保會計核算現狀
我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫療保險基金會計制度)核算”的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不足。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現金”，貸記“預收醫療款”科目；收到醫保管理部門總額撥付的統籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫療款”或“其他應收款”；醫院確認患者在院期間業務收入時計入“應收在院病人醫藥費”借方，貸記“事業收入”，根據具體業務分別計入其二級科目，如“醫療收入”、“藥品收入”、“藥事服務費收入”等；最后患者出院結算時借記“預收醫療款”、“應收醫療款”，貸記“應收在院病人醫藥費”，如果要補結算差額，則計入“庫存現金”借方，若為退結算差額，則計入“庫存現金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發現會計核算科目比較單一，醫療保障部門的統籌費用全部在“應收醫療款—醫療保障統籌款”中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。
二、醫院醫保管理存在的問題
1.領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。
2.對持他人醫保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，讓醫療保險替他們出錢。甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。
3.信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。 三、醫院醫保管理與醫保會計核算的關系
1.醫保會計核算在醫保管理中的重要性。醫療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫療衛生事業的重要內容，而醫保費用的會計核算對醫保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫療保障制度逐步完善的今天，醫院應逐步加強并完善醫保會計核算的流程與方法，滿足醫院在財務管理方面的需求，確保醫療基金的收支平衡，促進醫院社會效益、經濟效益的雙豐收。
2.醫保會計核算在醫保管理中的局限性。當前醫療保險基金會計核算基礎為收付實現制，收入和費用的歸屬期間與現金收支行為的發生聯系緊密，能客觀真實地記錄現金流量，反映醫療保險基金實際的結余。但是以此為基礎的醫保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先收付實現制所提供的財務信息不完整，僅按照醫療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數額，不核算欠繳數，單從賬面上看，無法獲取應收未收基金的信息，難以保證應收盡收；醫療保險基金形成的隱性資產和隱性負債不能在會計賬簿和資產負債表中得到反映，其財務狀況不能真實有效地反映，增加醫療保險基金風險。其次，收付實現制不能全面揭示醫療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發生未結算及已結算但未付款的支出，這種核算方式會導致低估當期支出，虛增可供支配的醫療保險基金，無法準確評估當期結余，既造成信息誤導，影響基金收支的真實性，同時也給人為調節收支留下了操作空間。
四、強化醫保管理與會計核算的策略
1.加強對財務人員的管理。加強財務人員醫保知識培訓，提高醫保理論水平和財務專業知識。通過提高財務人員的思想素質、業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制各種違法、違規和違紀行為。
2.規范醫保賬務處理流程。一是增設會計核算科目。為了提供詳細的會計信息，應在“應收醫療款”科目下增設明細科目。審報統籌金額，審核扣款；醫保保證金。業務發生時，醫院按實際墊付的統籌金額：借：應收醫療款——審報統籌金額，貸：醫療，藥品收入。如有不合理費用，醫療保險機構扣除時，此部分費用應向醫療保險機構索要相關文件，并報醫院管理層審批。有責任方時，借：其他應收款，貸：應收醫療款——審核扣款；不追究責任，由院方承擔時，借：醫療，藥品收入，貸：應收醫療款——審核扣款。月末，將其轉入應收醫療款——審報統籌金額。月末，應收醫療款——審核扣款應無余額。二是對于醫療保險機構預留保證金的，應建立“醫保保證金”往來科目，每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。在下一年度醫療保險機構統一撥付上年保證金時，予以結轉。
關鍵詞：醫院 醫保管理 醫保會計核算
中圖分類號：F253.7文獻標識碼： A
現階段我國醫療保險制度改革正在向縱深發展，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數也越來越多。而醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理的好壞對醫院有著重要影響，關系到醫院、患者的切身利益。醫院只有通過加強醫保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，使醫院的管理效果出現明顯的進步，并保障醫保政策在醫院的正確執行過程中發揮積極的作用。
一、醫院醫保會計核算現狀
我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫療保險基金會計制度)核算”的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不足。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現金”，貸記“預收醫療款”科目；收到醫保管理部門總額撥付的統籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫療款”或“其他應收款”；醫院確認患者在院期間業務收入時計入“應收在院病人醫藥費”借方，貸記“事業收入”，根據具體業務分別計入其二級科目，如“醫療收入”、“藥品收入”、“藥事服務費收入”等；最后患者出院結算時借記“預收醫療款”、“應收醫療款”，貸記“應收在院病人醫藥費”，如果要補結算差額，則計入“庫存現金”借方，若為退結算差額，則計入“庫存現金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發現會計核算科目比較單一，醫療保障部門的統籌費用全部在“應收醫療款—醫療保障統籌款”中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。
二、醫院醫保管理存在的問題
1.領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。
2.對持他人醫保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，讓醫療保險替他們出錢。甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。 3.信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。
三、醫院醫保管理與醫保會計核算的關系
1.醫保會計核算在醫保管理中的重要性。醫療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫療衛生事業的重要內容，而醫保費用的會計核算對醫保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫療保障制度逐步完善的今天，醫院應逐步加強并完善醫保會計核算的流程與方法，滿足醫院在財務管理方面的需求，確保醫療基金的收支平衡，促進醫院社會效益、經濟效益的雙豐收。
2.醫保會計核算在醫保管理中的局限性。當前醫療保險基金會計核算基礎為收付實現制，收入和費用的歸屬期間與現金收支行為的發生聯系緊密，能客觀真實地記錄現金流量，反映醫療保險基金實際的結余。但是以此為基礎的醫保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先收付實現制所提供的財務信息不完整，僅按照醫療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數額，不核算欠繳數，單從賬面上看，無法獲取應收未收基金的信息，難以保證應收盡收；醫療保險基金形成的隱性資產和隱性負債不能在會計賬簿和資產負債表中得到反映，其財務狀況不能真實有效地反映，增加醫療保險基金風險。其次，收付實現制不能全面揭示醫療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發生未結算及已結算但未付款的支出，這種核算方式會導致低估當期支出，虛增可供支配的醫療保險基金，無法準確評估當期結余，既造成信息誤導，影響基金收支的真實性，同時也給人為調節收支留下了操作空間。
四、強化醫保管理與會計核算的策略
1.加強對財務人員的管理。加強財務人員醫保知識培訓，提高醫保理論水平和財務專業知識。通過提高財務人員的思想素質、業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制各種違法、違規和違紀行為。
2.規范醫保賬務處理流程。一是增設會計核算科目。為了提供詳細的會計信息，應在“應收醫療款”科目下增設明細科目。審報統籌金額，審核扣款；醫保保證金。業務發生時，醫院按實際墊付的統籌金額：借：應收醫療款——審報統籌金額，貸：醫療，藥品收入。如有不合理費用，醫療保險機構扣除時，此部分費用應向醫療保險機構索要相關文件，并報醫院管理層審批。有責任方時，借：其他應收款，貸：應收醫療款——審核扣款；不追究責任，由院方承擔時，借：醫療，藥品收入，貸：應收醫療款——審核扣款。月末，將其轉入應收醫療款——審報統籌金額。月末，應收醫療款——審核扣款應無余額。二是對于醫療保險機構預留保證金的，應建立“醫保保證金”往來科目，每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。在下一年度醫療保險機構統一撥付上年保證金時，予以結轉。
【關鍵詞】醫保管理；信息技術；應用；探索
當今社會發展迅猛，其中信息技術的發展更是在方方面面都有所體現。在醫保的管理工作中利用信息技術，既符合時代的發展，也是信息化產業發展的必然。在醫保管理的工作中，加強對信息化技術的利用，為進一步提升醫院醫保的管理工作奠定了基礎，有利于醫保管理工作的高效進行。對醫保管理工作加強信息化管理可以提高醫保工作的效率、深化管理內容、更新醫保管理思想，共同推動醫院醫保管理工作的進一步發展。在新醫改中，各部門都應對醫保管理工作的信息化加以提倡，號召信息技術與醫保管理相結合，實現兩者的和諧統一。
一、醫保制度的現況
隨著國家對人民身體健康重視度的提高，在醫保方面出臺了新醫改政策，促進了醫保制度的深入改革，使人民的醫療保障系統進一步完善起來，最終必將實現人人都有醫保的局面。醫保工作深入的同時也給醫院的醫保管理工作帶來了一定的難題，加強醫院部門的醫保管理工作勢在必行。現如今醫院就正面臨著因新醫改所帶來的醫保問題：
第一，醫院相關部門的失誤。中國的人口數量是相當龐大的，各地醫院數量也不容小視，雖然在新出臺的醫療改革政策的鼓勵下，大多數的醫院已經開始落實對醫療保險的管理工作，但是也有不少利益熏心的醫院忽視醫保管理工作。更有甚者，直接對醫療保險的管理工作置之不理，壓根就沒有設計相應的醫保管理部門。其醫院的醫療工作者對醫保政策一知半解，使醫保的管理工作出現一系列的連鎖失誤。這樣一來，醫保管理工作的實施不僅沒有為患者提供幫助，還給患者灌輸了錯誤的醫保理念。
第二，管理工作能力不足。以目前正進行醫保信息化管理工作的醫院為例，盡管他們醫院的醫保管理系統依靠信息化技術的管理已經實現，但是仍然存在一些管理漏洞。這些醫院的醫保管理統計系統還有待完善，管理體系缺乏科學性、精確性。
第三，監管力度不到位。由于醫院一些管理人員不具備高素質的管理水平，缺乏責任心，在信息化醫保管理工作中失去了科學有效性的意義，阻礙了醫院醫保管理工作的發展。對于一些假借他人名義騙保、蹭保的行為，醫院也有所疏忽，這就使得醫保管理工作的改型更加艱巨。
二、加強醫保管理工作信息化的重要性
醫療保險是我國的一項惠民政策，它可以在一定程度上適當減輕人民就醫看病的經濟壓力，保障了人民的身體素質。在我國，每年參加醫療保險的人數呈大幅度上升趨勢，使醫院醫保的管理工作日趨艱巨。在醫保管理工作中采用信息化技術手段可以在很大程度上減輕人員的勞動強度，也可以提高管理工作的效率與準確性，使醫院醫保的管理工作更具科學性。
近年來有越來越多的醫院采取互聯網的信息化手段，醫保管理工作日益完善。隨著人們對物質文化需要與生活水平的提高，對醫保管理工作也提出了更精細、更精確的要求。對醫療保險工作的完善是十分必要的，信息化技術手段就是其中的一個強有力措施。它可以在受保人員進行費用結算或者信息傳輸時進行計算機審計，減少了因人為原因可能造成的失誤。
隨著義務教育政策在全國范圍內的推行，人們的知識水平也得到了進一步的提高。因此醫療保險越來越受到人們的重視，醫保是人們必須辦理，必須擁有的保險。醫保管理工作的主要實施地點就是醫院，醫院醫保的管理工作從開始的摸索期到如今的進程中段期，信息技術為管理工作提供了很大的便捷，是促進醫保管理工作快速成熟的一種強有力手段。因此，加強對醫院醫保管理工作的信息化管理，不管對于患者還是對于醫療人員都有很有利的影響。
三、醫保管理工作信息化的優勢
（一）醫保分類顯示。為了使人們的醫療保險進行合理的分類和為人們提供準確方便的醫療保險分類信息，可以利用信息化技術手段將患者的醫療保險統一放進醫院的電子管理系統中，對醫療保險加以準確地分類。在電子病例中，醫療人員可以對病例進行標記，便于患者和醫生對病例的查尋，也便于醫生為患者對癥下藥。
（二）藥品顯示。對人們的醫療保險進行信息化的管理工作時，系統有自動統計醫生所開藥方藥量的功能，而且還可以顯示出兩種或兩種以上的藥物比例。在實際操作中，一旦藥量不合適或藥物比例不正確，信息化管理系統都會對其有所提示。醫保管理工作中信息化技術的實現可以減輕醫療人員的工作負擔，使工作更加科學化、規范化。
（三）顯示患者身份。醫療保險都會對患者進行信息登記，包括姓名、聯系方式、病例情況、過敏反應、用藥情況等，只要進行聯網操作就會直接顯示出患者的這些信息。在患者進行就醫時，醫生可以很明確地了解到這些信息。在醫療人員進行醫療報銷操作中，也可以很清楚地了解患者的醫療保險類型，了解患者的保險報銷情況，便于患者根據自身的報銷條件選擇住院指標。在一定程度上，緩解了患者的經濟壓力，避免了醫患糾紛。
四、結語
針對醫保管理工作的發展、醫保政策的落實、計算機網絡系統分析三個方面，可以依靠信息化技術手段予以實現。將醫保與信息化管理工作相協調，促進二者和諧相處，使網絡信息技術可以發揮其應有的功能，更好地位人民服務、為患者服務，這是醫改的目的，也是每個醫療人員努力的方向。
【參考文獻】
1醫療保險機構
1.1參保率低愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工。
1.2拖欠嚴重隨著我國社會主義市場經濟體制不斷完善，政府對職工的醫療保險支出正在逐步加大，出現支出大于收繳，形成了基金收繳的“窟窿”。
1.3監管力度不夠由于醫療保險的業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，加以監管。
2醫療機構
以藥養醫問題突出據統計，1978年國有經濟單位職工的醫療費支出28.3億元，到了1997年醫療費竟增長到777億元，增長了28倍，占保險福利費總額的30%。
非正常醫療費用支出現象較為嚴重由于職工醫保和居民醫保在政策待遇上存在差別，有些醫師在給患者看病時，存在“看人下方子”的現象。
3參保人員
醫療需求增加，基金收入入不敷出隨著保障范圍迅速擴大、聯網結算更加便捷，一方面提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少，另一方面享受醫療保險待遇的人數卻在迅速擴大。
醫保違規騙保現象突出天津市醫保結算中心僅2004年度累計拒付醫療機構不合理住院醫療費4666.1萬元，平均拒付率為4.01%，涉及欺詐金額共計211.79萬元。有的參保人員冒名就醫，隨意借用或出借醫保卡，轉賣醫保藥品。
天津市規范發展社會統籌醫療保險的政策建議
1針對醫療保險機構的政策建議
1.1積極擴大醫療保險覆蓋面在醫療保險的擴面上，包括天津市非農業戶籍的學生、兒童或具有天津市學籍的學生、兒童和其他不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業成年居民。
1.2強化管理，堵塞醫療保險基金流失的漏洞醫療保險機構的承辦機構，即社險中心，要強化基金的管理和使用，做到開源節流，堵塞醫療保險基金流失的漏洞。應該收的收上來，不該花的絕不花。
1.3嚴格保險基金支出管理一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金；二是完善和健全醫療監督管理機制；三是加強審計監督，定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。
1.4優化審核結算流程，提高審核效率和質量一是根據年度醫保基金征收預算制定年度支出預算，確保基金收支平衡。二是改變目前門診和住院醫療費逐條審核模式，實行計算機自動、人工、篩查相結合的模式。三是加快建立談判機制，對在國家藥品目錄范圍內的藥品及醫用材料實行最高限價措施。四是加強民營醫院醫保服務資格的準入與管理，維護基金安全平穩運行。
2針對醫療機構的政策建議
建立醫師獎懲機制，引導醫師合理施治建立醫師年度考評機制，對考核優秀的醫師給予獎勵。對考核不及格的醫師或者涉及違規醫師給予批評、直至追究刑事責任等處罰措施。
加強醫療機構建設，優化醫療資源的配置，提高使用效率要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫療設備，國家應該統一配置和管理。
3針對參保人員的政策建議
加強食品安全的監督，培養健康的生活方式堅持“防治結合，預防為主”的措施做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
摘 要：國家醫保政策的出臺，是適應社會發展的一項改革，對老百姓帶來了更多的社會保障，也給醫院帶來更多的挑戰。醫院醫保管理工作能否做好，直接關系到參保方的切身利益，也能體現醫院的應對能力。筆者結合自身過年的工作經驗，在參考相關資料的基礎上，對如何做好醫院醫保管理工作提出了如下建議：確立醫保組織，重視各環節的管理；建立信息平臺，合理利用病案資源；加強醫院管理，提升醫療內涵質量；加強財務管理，確保資金內部監控；制定培訓機制，完善獎懲制度。
關鍵詞 ：醫院 醫保管理 管理工作
一、確立醫保組織，重視各環節的管理
醫院應當成立專門負責醫保管理工作的部門，在臨床科室的醫保管理方面，應設立兼職醫保聯絡員，護士長負責收費，并且制定詳細的規章制度，這樣整個醫院自上而下、由內而外都有環環相扣、層層落實的醫保管理體系。
醫院的醫保管理工作關系到很多管理部門，包括護理部門、財務部門、藥劑部門、信息部門等等，因此增強全院工作人員對醫保工作的重視十分必要，應當不斷完善醫療質量管理體系、規范醫療行為。醫保部門要接受省、市、區醫保中心和醫院院長的領導，認真執行上級部門的規定，還需加強與其他科室的配合。醫保部門要配合藥劑科及計算機房對目錄庫信息的修正和維護，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項目。醫保部門還要與醫務科及護理部協作要求各科室各種報告單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，避免多收或漏收費用。嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體；與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。
二、建立信息平臺，合理利用病案資源
病案是患者報銷醫療費用的可靠憑證，其詳細記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護理等相關情況，對患者住院天數、術后并發癥等數據信息有準確的說明，真實完整地記錄患者從病情發生經過治療到好轉的過程，是患者健康的證明。病案在醫保監督審核中的作用不容小覷，醫保機構通過對病案的審核，可以起到監督醫療費用合理使用、防止不必要浪費的作用，還能為參保人員對醫療費用存在異議的情況進行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。因此，病案有利于協調醫保機構、參保單位、參保人以及醫院的關系。管理病案信息的工作人員應當在落實醫療保險改革的進程中不斷提高病案資料在醫保中的價值和作用，從而為醫院的順利運行和有效管理做出貢獻，增強醫院的經濟和社會效益，最終推進醫院更好地發展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫院應當不斷加強信息化建設，從而增強管理工作的效率和質量。高效、準確、快捷的病案管理系統能夠為醫院的重大決策提供依據，也是醫院實現各項科學管理的重要保障，同時為患者提供網上專家會診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時而可靠的信息。
三、加強醫院管理，提升醫療內涵質量
為了保證醫院能在市場競爭中獲勝，必須規范醫療服務行為并且處理好醫保機構、患者以及醫院三者之間的關系。制定一系列包括診療項目、手術方式以及住院天數等在內的標準制度，嚴格規范藥品規范使用制度、醫院病歷書寫制度、處方制度、醫保患者住院管理制度、大型檢查審批、非醫保費用患者同意簽字、物價收費管理制度等。在藥品的使用方面，應當調整醫保目錄內藥品比例，倡導醫生盡量給患者開醫保用藥，還應對每月高用藥品種進行監督和分析。為了方便醫生查看醫保藥品，可在計算機程序內標識出“醫保用藥”，嚴格控制貴重藥品和自費藥品的開出頻率。除此之外，醫院的藥品質量控制部門應定時進行檢查，約束藥品的合理使用，并及時進行指導，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫院成本。建立醫保工作責任制，根據各科專業特點在醫保中心下達部分“單病種”付費基礎上，把定額標準發放給各個科室，醫務人員即要遵循醫學規律因病施治，還要考慮醫保政策和患者醫療費用支出。
四、加強財務管理，確保資金內部監控
為了避免出現財務部門與醫保部門賬目不一致，應當加快建設對賬制度。醫保部門根據患者的實際信息建立藥費結算報表并送審上級部門審核，與財務部門賬單相對照，保證賬目的一致。可以在“應收醫療款/醫保統籌掛賬”的科目下設置明細科目，對不同情況的醫保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關醫保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫保資金的管理。醫院通過全成本預算的方法加強各方面的預算，預算出醫療服務成本并對醫保資金進行劃撥。從劃撥到使用的全過程都納入到核算范圍中，確定負責人，保證醫院與科室之核算成本與財務部門賬目相一致。通過這種財務管理及監控對會計信息的可靠和醫保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫院的內控制度建設，完善會計和審計制度。對醫保資金的申報、審批以及應收款進行計算機確認，能夠有效地減少人為失誤。對醫保資金內控制度中的薄弱環節加強監督，及時處理存在的問題。
五、制定培訓機制，完善獎懲制度
加強在醫院內部對醫保政策和法規的宣傳，通過培訓讓醫護人員明確醫保用藥的目錄，確保醫護人員正確認識與貫徹醫保政策。加大對護士長以及醫保聯絡員的培訓力度，保證其能夠牢固掌握醫保政策并認真執行，對醫生的用藥和檢查按照醫保的要求進行監督，從而減少不必要的浪費。
此外，醫保部門還應結合醫院的具體情況，制定出一套科學、合理的獎懲措施，從而為醫護人員隨時查閱提供便利，有利于形成監督效應。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款的發生，那么該醫生應承擔起損失，如有多次違規操作，應對其行為進行嚴肅處理。醫院的醫保部門應及時與各醫保經辦機構聯系，對醫保工作執行中遇到的難題進行匯報，從而獲得各級經辦機構的指導和幫助，及時解決這些問題。另外，醫院應當不斷進行自我約束和自我檢查，對醫保政策和制度認真地學習和貫徹，保證醫院真正為參保單位及參保人員服務，讓參保方獲得真正的益處，實現醫院與患者及醫保方共贏局面。
參考文獻
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第一條為保障重點優撫對象醫療待遇，結合我市實際，制定本規定。
第二條本規定規定的重點優撫對象，指具有本市戶籍且在本市領取殘疾撫恤金、定期撫恤金或補助金的退出現役的殘疾軍人（含傷殘民兵、民工）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰涉核部隊退役人員。
第三條建立以新型農村合作醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險為依托。以醫療優惠減免為補充的醫療保障制度，保障優撫對象的基本醫療需求。
第四條具有雙重或多重身份的優撫對象。按照就高原則享受一種優撫醫療待遇。
第二章組織實施
第五條優撫對象醫療保障工作由縣級以上人民政府民政、財政、勞動保障、衛生等部門在各自職責范圍內管理并組織實施。
第六條民政部門負責審核、認定優撫對象身份。報同級財政部門審核，管理優撫醫療補助資金；確定定點醫療機構，協調醫療優惠減免比例；協調有關部門共同做好優撫對象醫療保障工作。
第七條財政部門及時審核民政部門提出的優撫對象醫療保障資金預算方案。會同有關部門加強對資金使用的監督檢查，確保優撫醫療保障資金專款專用。
第八條衛生部門做好參加新型農村合作醫療優撫對象的醫療服務管理工作；加強對定點醫院的監督管理。督導落實醫療優惠減免政策。
第九條勞動保障部門做好參加城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險的優撫對象的醫療保險服務管理工作；按規定保障參保優撫對象相應的醫療保險待遇；按政策對優撫對象參保繳費進行管理。
第十條優撫對象所在單位要按規定及時足額繳納醫療保險費。
第三章醫療保障資金的籌集和管理
第十一條縣級以上人民政府應當積極籌措優撫醫療保障金。保障金來源為上級撥付的專項資金、縣級財政預算資金、縣級福利彩票公益金、社會捐助資金和依法籌措的其他資金。
第十二條優撫對象醫療保障金實行收支兩條線,專賬管理、單獨核算、專款專用;實行當年平衡。
第四章參保辦理
第十三條一至六級殘疾軍人按屬地原則參加城鎮職工基本醫療保險和大額醫療費統籌。
隨用人單位參加城鎮職工基本醫療保險和大額醫療費統籌，市直部門一至六級殘疾軍人醫療保障待遇依照《市直部門一至六級殘疾軍人醫療保障規定實施細則》民［］49號）文件執行；縣（區）屬單位一至六級殘疾軍人。按規定繳費；所在單位無力繳費或無工作單位的由其單位或本人向縣級民政部門提出書面申請，經民政、勞動保障、財政部門共同審核確認后，由縣級財政以上年度在崗職工平均工資為基數安排解決。
第十四條職七至十級殘疾軍人按屬地原則參加城鎮職工基本醫療保險和大額醫療費統籌。
可參加城鎮居民基本醫療保險，所在單位無力參保和下崗失業的七至十級殘疾軍人。個人繳費有困難的由優撫對象所在地民政部門幫助解決。
第十五條鄉七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰涉核部隊退役人員按照屬地原則參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。
第五章門診補助
第十六條一至六級殘疾軍人在城鎮職工基本醫療保險規定報銷范圍內的門診費用從個人賬戶資金支出。凡符合報銷范圍的經審核確認后據實報銷，所需資金由縣級財政解決。
第十七條七至十級殘疾軍人舊傷復發的門診費用。未參加工傷保險的有工作單位的由工作單位解決，所在單位無力支付和無工作單位的由縣級民政部門解決。
第十八條鄉（含下崗失業）七至十級殘疾軍人（含傷殘民兵、民工）舊傷復發以外的門診費用。按不低于其年度撫恤金、補助金總額10%標準給予補助，每年發給本人包干使用，所需費用由縣級財政統籌安排。
第六章住院補助
第十九條一至六級殘疾軍人在城鎮職工基本醫療保險規定范圍內的住院醫療費用。剩余規定范圍內的住院費用據實報銷，所需經費由縣級財政解決。
第二十條鄉（含下崗失業）七至十級殘疾軍人（含傷殘民兵、民工）舊傷復發以外的住院費用。經城鄉醫療保險報銷、醫院減免后剩余規定范圍內的住院費用，由政府按照優撫對象醫療救助標準予以補助，所需費用由縣級財政統籌安排。
第二十一條優撫對象患職工醫療保險、居民醫療保險、農村合作醫療保險規定的病種。不予補助。
第二十二條建國前烈士遺屬、抗日時期入伍的鄉復員軍人。由政府實報實銷，每人每年累計不超過2萬元。
第二十三條建國后烈士遺屬、解放時期及建國后入伍的鄉復員軍人。由政府補助80%每人每年累計不超過1.5萬元。
第二十四條因公犧牲軍人遺屬、鄉（含下崗失業）七至十級殘疾軍人（含傷殘民兵、民工）其住院醫療費用經居民醫療保險報銷、農合補償、醫院減免后的剩余規定范圍內的住院費用。
第二十五條病故軍人遺屬、改嫁烈士遺屬、帶病回鄉退伍軍人。由政府補助60%每人每年累計不超過1萬元。
第二十六條參戰涉核部隊退役人員。由政府補助40%每人每年累計不超過0.5萬元。
第二十七條七至十級殘疾軍人舊傷復發的住院費用。未參加工傷保險的有工作單位的由工作單位解決，所在單位無力支付和無工作單位的由縣級民政部門解決。
第二十八條鄉重點優撫對象患重病住院。個人承擔部分數額較大且影響其基本生活的由本人向縣級民政部門提出申請，經審批可給予適當醫療救濟，醫療救濟及政府補助金額每人年度累計不超過4萬元。
第七章醫療服務
第二十九條優撫對象在定點醫院就醫時憑證件優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院。并享受：免掛號費（含專家號）各種藥費優惠5%檢查費優惠10%包括化驗、X線、心電圖、腦電圖、多普勒、B超、CTDR手術費優惠5%治療及處置費優惠5%住院床費優惠50%
第三十條優撫對象醫療保障實行定點醫療機構管理。優撫對象在定點醫療機構之外發生的醫療費用，不予補助。
由縣級民政部門與其簽訂醫療協議，定點醫療機構實行動態管理。支持、鼓勵和引導醫療機構采取多種措施減免優撫對象的醫療費用;定點醫療機構要按協議履行職責，否則由縣級民政部門取消其定點資格。
第三十一條優撫對象醫療保障定點醫療機構要按規定的用藥范圍、診療項目和醫療服務設施目錄提供醫療服務。醒目位置公示優撫對象優先優惠項目；要合理檢查、合理用藥、合理收費，不得要求優撫對象支付按規定應予減免的費用。
第三十二條優撫對象持有關身份類別證明到定點醫療機構住院就醫。醫療補助金在優撫對象本人出院時“一站式”結算完畢，所需資金由定點醫療機構墊付，縣級民政部門定期審核結算。
第八章法律責任
第三十三條優撫對象醫療保障管理單位及其工作人員、參與優撫對象醫療保障工作的單位及其工作人員有下列行為之一的由其政府或行政主管部門責令改正；構成犯罪的依法追究責任人的刑事責任；尚構不成犯罪的依法給予處分：
（一）違反規定審批優撫對象醫療保障待遇的
（二）審批優撫對象醫療保障待遇中出具假證明的
第三十四條優撫對象所在單位未按規定繳納城鎮職工基本醫療保險費用的由市勞動保障部門責令限期履行義務；逾期仍未履行的按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定予以行政處罰；因不履行繳費義務使優撫對象受到損失的應當依法承擔賠償責任。
第三十五條優撫對象虛報騙領醫療報銷費、優撫醫療補助資金的由縣級民政部門給予警告，限期退回非法所得；情節嚴重的停止其享受的優撫醫療保障待遇；構成犯罪的依法追究刑事責任。
第三十六條優撫對象因交通事故、醫療事故、打架斗毆、吸毒、自傷自殘、工傷事故、違法犯罪等情形造成傷害所發生的醫療費用不予補助。
第九章附則
第三十七條各縣、區人民政府根據本規定并結合實際，定具體實施細則；縣（區）已出臺有關優撫對象醫療保障政策的要對照本規定，做好政策銜接，切實保障優撫對象醫療待遇的落實。
【中圖分類號】R194 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0643-01
經濟社會發展的新形勢，要求醫療保障對改善民生、拉動內需促進公平等功能進一步強化[1]。到2011年基本醫療保險制度全面覆蓋城鄉居民，全民醫保的時代即將來臨。第313醫院于2000年參加地方醫保，為了配合醫療保險經辦機構做好醫療保險的管理工作，我院成立了醫保辦，處理日常醫保、農合、商保工作事宜。醫院的醫保管理工作，面對著患者、醫院、醫保經辦機構，處在三方利益的焦點，也是矛盾的焦點，工作難度可想而知。根據多年的工作實踐，做好溝通工作在醫院醫保管理中顯得尤為重要。
1 提高醫保辦內部的溝通以便更好地支持醫保管理工作
我院醫保辦從屬于醫務處，負責醫保病人費用審核、結算及查處違規等工作，兼顧協調各部門管理工作。院醫保辦主任堅持每周例會，共同學習、研討醫保政策，反饋工作中發現的問題，對現存的問題及時整改，統一思想，形成共識，做到解釋政策一個聲音、開展工作步調一致。院醫保辦管理必需得到多個部門配合與支持，如信息科配合計算機的維護及與醫療保險經辦機構的銜接，確保醫療保險工作的順利運行，病案室及時提供病歷供醫保經辦機構審查，經管科物價表與醫保目錄及時對照等等。因此，在與院內各科室人員溝通協調時，應采用與家人或朋友間平等友好、溫和、尊重的語氣進行溝通，禁忌用命令式的口氣，從而得到大家更好的的支持。
2 提高醫保辦與臨床科室的溝通以促進醫院良性發展
我院建立醫療副院長-醫務處主任-醫保辦-臨床科室主任-科室護士長負責的醫保工作管理體系，實行層層管理，狠抓制度落實，建立了“有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力”的運行體制。根據醫保政策，結合醫院實際工作情況，制定一系列相配套的制度措施。將相關的醫保文件及醫保藥品、診療目錄發至各科室醫務人員，并逐條歸類詳細說明，力求規范簡捷，便于執行。在和臨床的醫生進行溝通時，了解和理解他們的困難，盡力在醫生和醫保經辦機構的關系中找到平衡點，提出讓他們信服的解決辦法。 對于不適合醫院醫保政策，及時向醫保經辦機構政策制定部門提出合理化建議。在政策宣傳、日常審核病歷、檢查督導工作中處處為臨床著想，經常親臨一線，現場辦公，用實際行動博得醫生的信任和理解，更好促進我院長期良性發展，合理控制醫保基金費用。
3 提高醫保辦與參保人的溝通，以便于醫患和諧發展化解矛盾沖突
院醫保工作人員面對形形的患者時，要具有耐心、細心、同情心。對不同的患者應采用有區別的語言方式給予解釋。我院對來投訴的參保者，參合者，能立刻解決的當場給予解決；不能立刻解決的應囑參保人留下聯系方式，經調查后給予反饋。在對前來咨詢政策的參保人或參合人，我們應熱情接待，認真解答，不厭其煩。說話的語言應體現出對醫保政策掌握的熟練性，增強病人的信任感。對老年人或文化程度有限的參保人、參合人必要時應配合書面講解，并舉例說明。如常見的咨詢住院費用報銷額度的問題，應當對照清單費用，對醫保起付線、分段處理費用、全自費、部分自費等內容進行逐項解說，讓患者明白又放心。使參保患者住院期間完全了解醫保政策，醫院成了醫保政策宣傳的主渠道，化解諸多矛盾。
4 提高醫保辦與政府經辦機構的溝通，取得支持并達到醫、保、患三方共贏
醫院與醫保部門實質是處于合作、博弈的關系，要想達到雙贏，就要互相聯系，互相合作，共謀發展。經辦機構對于參保人員來講的職責包括了不斷擴大醫療保險的覆蓋面，建設多層次的醫療保障體系，妥善處理參保人員醫療費用及確保統籌基金使用合理、有效和安全[2]。而醫院與醫保部門最關鍵癥結就是結算辦法 ，醫療費用結算辦法是醫療保險制度的一項重要內容，它直接影響醫保費用的支出，對醫療保險平穩運行起著至關重要的作用[3]。現我市由原來的單病種結合均值結算辦法改成談判機制購買服務，這給院醫保辦談判技巧溝通帶來新的挑戰。目前，在醫療保險和醫療服務之間有一個很突出的問題，即在籌資水平和保障水平較低的條件下，醫療保險跟醫療衛生資源的配置是高度失衡的，醫療保險資源撬動不了調節衛生資源的杠桿，由此導致醫療保險基金高危運行。政府在醫療保險制度上對軍隊醫院有一定的限制，因此軍隊醫院也必須要建立談判機制，為醫療保險基金資源能夠有效地發揮衛生資源的配置杠桿作用。
定點醫療機構負責向參保人員提供適宜的醫療服務，而這種醫療服務是服從于“基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應” [4]這一原則的。從醫保基金使用的角度看，醫保經辦機構與醫院的關系是管理與被管理的關系，相互矛盾。醫院醫保辦既是醫院的內設職能科室，又是醫保經辦機構在醫院的辦事機構。醫保辦所處的這種微妙的地位及其管理行為，似乎很容易與院方發生矛盾，作為醫院的職工，又必須維護醫院的合法權益。因此，介于醫院與醫保經辦機構之間的醫保辦，其工作難度可想而知。往小處想，雙方在利益上是矛盾的；往大處想，雙方的利益則是共同的，因為醫院是國家的公立醫院，醫保經辦機構是國家政府部門的機構，作為軍隊醫院也承擔著國家的醫療保障任務，也應該完全能夠站在一個共同的立場上開展工作。所以，我們醫院醫保辦一直與醫保經辦機構保持著良好的合作關系，我院醫保辦拋開了本位主義，樹立了大局觀念，為雙方形成共識、取得醫、保、患和諧發展，達到三方共贏。
參考文獻：
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[2] 勞動和社會保障部辦公廳關于妥善解決醫療保險制度改革有關問題的指導意見
異地就醫，即是指醫療保險參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統籌地區就醫以及由此而產生醫療費用的行為。異地就醫的產生原因大致可分為以下幾種類型：
(一)經濟社會的迅速發展加快了異地就醫的進程
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業、異地生活、異地居住的現象越來越突出，尤其是農村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫規模正不斷擴大。
(二)醫療衛生服務體系地區間的不均衡發展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫療衛生的標準及要求也在不斷提升，醫療保險參保人員都希望獲得較好醫療衛生服務。當地區間存在醫療衛生服務差異或者因當地醫療技術水平而無法繼續就診而轉診時，異地就醫也就隨之產生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會現象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養老問題的有效途徑。但針對當前我國的實際國情，家庭養老仍是現在普遍采用且行之有效的養老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫的人數明顯增多。
二、異地醫療保險管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫療保險管理，是指因未在醫療參保地工作、生活、居住或因醫療需要等原因而在參保地以外就醫的參保人員，因發生醫療費用且符合參保地享有的醫療保險時，醫保經辦機構對參保人員異地就醫、報銷等情況所進行的監管。
歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務院正式頒布了《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，大力推動我國醫療衛生體制的改革，并準備在全國范圍內推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發生。然而，在全國范圍內實現社會保障一卡通是一個極其復雜的社會工程，如果異地醫療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內順利推行開來。目前，異地醫療保險管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫療保險管理缺乏統一的政策
實現醫療保險管理的統一化、制度化，是異地醫療保險能順利進行的關鍵，但由于我國各地不同的經濟社會發展狀況，所以各地在制定本地的醫保政策的時候，保險費征繳比例、醫療標準、待遇標準等各不相同，這些差異的存在嚴重制約了醫保制度運行過程中對參保人員異地就醫情況進行科學有效的管理。因為各地醫保政策的不統一，造成了各地醫保定點醫院、定點藥店無法實現政策聯動，從而無法對參保人員的異地就醫進行科學有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫者的自身利益。
(二)異地就醫參保人員的個人經濟負擔較重
目前我國現在實行的醫療保險大都為市、縣統籌，這使得各醫保統籌區的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫療費用常常出現無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫者自己來承擔，這就使異地就醫者的合法權益因地區差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫療費用，待病愈后或指定時間內再到參保地進行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫者病情的治療。
(三)異地醫療保險申辦、核算程序異常繁瑣
當前各地異地醫療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫的參保人員需從原參保地醫保經辦機構領取異地醫療保險人員安置申請表，并填寫完相關內容后，再到現工作、生活、居住所在地的醫療機構及當地醫保經辦機構蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構進行審批及備案，待手續辦完以后異地醫療保險才能生效。
(四)異地醫療保險管理、監督成本極高
由于各地醫療保險地區政策上的差異，同時，地區之間又缺乏必要的溝通和協調，這使得原醫保經辦機構很難對參保人員的異地就醫境況進行有效的監管，導致異地就醫者合法權益很難得到有效的保障，也容易產生醫療監管漏洞，出現造成虛假、亂報現象，造成國家醫保基金的嚴重損失。
除此之外，異地醫療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關醫療機構和醫保經辦機構間也缺乏必要的溝通和協調，這使得醫療費用的發生往往缺乏真實性，容易出現虛假、亂報現象，從而造成了國家醫療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫療保險管理中，為了加強對異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通及協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。
(五)異地醫療保險信息網絡極不暢通[2]
目前我國各地的醫療保險管理系統和數據庫還沒有形成統一的規范和標準，而只能依據各地經濟社會發展實情自行進行開發研究，從而造成了各地醫保信息網絡的不暢通，相關的醫保信息和醫保數據也無法實現共享。因為參保人員的醫療保險信息只保存在了原參保地的數據庫中，這樣參保人員在異地就醫時就無法按照實際情況控制醫療費用，將給醫保結算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續惡化，從客觀上制約了我國醫療保險制度的健康發展。
三、異地醫療保險管理所存在問題的原因分析
(一)醫療保險統籌層次仍然偏低
當前我國普遍實行的是市、縣統籌的醫療保險制度，各醫保統籌區的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫療保險的參保人員在就醫、報銷時常因地區差異而遭受許多不必要的損失，也給醫保經辦機構在異地醫療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫保工作的正常開展。
(二)異地醫療保險管理的各個環節缺乏溝通
當前各地醫療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協調才能得到有效解決，才能使異地醫療保險工作得以順利開展。但當前不論是地區間的醫保經辦機構還是醫療衛生機構都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫療保險的參保人員和醫保經辦機構帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現象的普遍存在，在異地醫療保險管理中，為了加強異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通與協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。
四、完善異地醫療保險管理的對策和建議
(一)逐步提升醫療保險統籌層次
逐步提升醫療保險統籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫和異地結算的有效途徑。實現醫療保險在更高層次上統籌，就能在更大范圍內實現自由就醫，能從根本上減少了異地就醫的發生。目前我們可以將縣、市級統籌逐步提升至省級統籌，從而實現省內參保人員流動就醫實時結算。目前，省內各地的醫保經辦機構應建立并開放省級統一標準的異地就醫人員的管理系統，形成異地就醫人員的信息歸集和統計匯總，實現省內異地醫療保險的統一管理，異地就醫時可以執行就診地的醫保管理規定，享受參保地的醫保政策待遇，并早日實現全省的醫保定點醫院監管資源的共享，從而將目前的縣、市級統籌提升至省級統籌。
(二)建立異地就醫費用結算平臺
目前，我國成都、江蘇等地區已經建立起來的“省醫保結算中心”就是建立異地就醫費用結算平臺的一個有益嘗試，為我國進一步建立異地就醫費用結算平臺指明了方向。現階段我們可以省為單位，建立異地就醫費用結算平臺，對省內各市醫、縣保結算部門進行統一管理，并在有條件的情況下逐步實現與省外的醫保結算部門間的統一管理。這樣，病患在異地就醫時，其就醫的醫保定點醫院就可憑借省級結算平臺，將病患的醫保信息傳輸至參保地醫保經辦機構，實現兩地醫保經辦部門的定時費用結算，以減輕異地就醫參保人員的個人經濟負擔。
(三)統一異地醫療保險管理流程
制定統一的異地醫療保險管理流程，簡化異地醫療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫療保險的參保流程進行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環節，最大限度地減少異地就醫者“跑腿”和“墊資”行為的發生。
(四)完善異地醫療保險的監管體系
完善異地醫療保險的監管體系，不斷提高醫保監管水平是規范異地醫療保險的必要措施。充分利用各種信息渠道，建立并完善從中央到地方的各級監管體系，進一步規范醫療保險行為，加大異地醫療保險的監管和懲處力度，并定期派專業人員對異地醫療保險情況進行調查核實，以降低異地醫療保險的監管成本，減少虛假、亂報現象的發生。同時，隨著經濟社會的不斷發展，還可以將定點醫院、定點藥店和參保人員的醫保行為納入到社會誠信系統中，利用社會的力量來預防和制約欺保、詐保行為的發生。