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1 臨床資料
選擇2004年1月至2007年2月在我院診斷明確的慢性腎臟衰竭維持性腹膜透析患者30例，男20例，女10例，年齡25～70歲，平均49歲。入選標準：（1）透析時間＞3個月；（2）患者可以定期來門診就診；（3）除外伴有急性合并癥（如急性心肌梗死等）患者。原發病因：慢性腎炎24例，高血壓腎病2例，慢性腎盂腎炎2例，糖尿病腎病2例。透析開始時，患者均有嚴重的尿毒癥表現，尿量160～260mL/d，血清肌酐960.7±270μmol/L。患者行腹膜透析置管術。使用美國百特公司雙聯腹膜透析系統和專用透析液。在隨訪期持續行腹膜透析，均能有效預防腹膜透析并發癥。
2 觀察及護理
2.1 對患者進行評估 根據患者的生活方式、狀態、經濟條件、知識技能水平和學習能力制定相關護理，并對患者及家屬進行腹膜透析培訓，講解正常腎臟的功能，腎功能衰竭的原因、癥狀及治療方法，腹膜透析的原理和常用名詞，清潔與無菌的概念，洗手、帶口罩的重要性，換液環境、物品的準備，鑒別與檢查透析液、碘伏帽的使用及注意事項、加藥的目的和方法；導管并發癥，如導管移位、管路阻塞、出口感染、腹膜炎、接頭污染；體重與血壓的測量；記錄本的使用與方法，洗澡方法；居家所需物品；導管出口處的處理，換藥的重要性，腹膜管及短管固定的方法，操作換藥技術；定期復診的重要性。培訓效果的情況，直接影響著腹透的效果。
2.2 心理護理 講解腹膜透析治療的優勢，使患者獲知較好的腹膜透析療效，會使患者生活質量明顯提高，從而增強信心。以安慰、鼓勵、支持的態度對待患者，取得家屬的支持配合，使患者保持最佳狀態，提高透析質量。
2.3 飲食指導 根據患者的具體情況制定具體的食譜，合理安排飲食，保證每天足夠的熱量，高蛋白質、優質蛋白飲食［1］，讓患者根據食物成分配合飲食。盡量保持患者的正常食欲和消化功能。指導患者每月回醫院監測血清蛋白、血紅蛋白，測量體重。控制飲水，預防容量負荷過重。指導患者進食低鹽、低磷飲食。
2.4 居家環境 指導家屬安排好居家透析室，房間進行清掃和消毒，根據面積安裝紫外線燈，保持室內空氣流通，光線柔和。
2.5 預防腹膜炎等并發癥 操作前按要求洗手，戴口罩，減少細菌量，換液前按6步洗手法洗手可明顯減少接觸污染的機會。養成良好的生活習慣。避免穿緊身褲，徹底洗澡，沐浴液專用。勤換干凈衣服、被褥。工作、活動時注意透析短管的固定與防護，避免過度牽拉、扭曲造成出口的機械性刺激，引發局部炎癥等。保持大便通暢，便秘時腸內毒素可進入腹腔，誘發腹膜炎的發生。觀察引流液的顏色、流量，引流液混濁時應及時到醫院就診，以免延誤病情。
2.6 建立家庭隨防體系 每月上門家訪，每周電話訪問，及時了解患者腹膜透析治療動態變化，及早發現并解決透析中存在的問題，糾正不健康的生活方式和行為。家訪時為患者測量體溫、體重、血壓、心率，抽靜脈血監測血紅蛋白、尿素氮、肌酐、血鈣、血磷、血漿蛋白等，留取透析引流液做細菌培養，觀察透析液出入情況及顏色變化，記錄腹膜透析情況，綜合評定患者居家腹膜透析的效果［2］。
通過對患者進行腹膜透析流程培訓、指導心理護理、個人衛生、家庭透析室布局與消毒方法，做好家庭隨防及動態的護理，可降低腹膜透析患者并發癥的發生率，增加患者腹膜透析效果，提高患者的生活質量［3］。
【參考文獻】
［1］ 劉曉琴，趙新蓮，蔡國梅，等.家庭隨訪對腹膜透析患者生活質量的影響［J］.中華護理雜志，2006，41（8）：710-712.
關鍵詞：居家式老年公寓近居型居住社區居家養老無障礙
中圖分類號：TU241文獻標識碼：A文章編號：1672-3791（2012）02（c）-0000-00
據預測，2030年我國老年人口將達2.48億，2050年將達4.37億，屆時老年人口的比重將達到總人口的31．2％。聯合國將“60歲以上人口占總人口比例10%或65歲以上人口占總人口比重達7%作為判斷一個國家是否進入老齡社會的標準。我國在經濟基礎準備尚不充分，農村與城市以及各地區經濟發展不均衡的情況下于1999年進入老齡化社會，養老問題成為關系到國計民生的重大社會問題，也成為我們必須面對的歷史課題與嚴峻挑戰。
1國外老年人居住建筑模式對我國的啟示
國外的老年居住模式大體上可以劃分為四種：獨立式老年住宅、集合式老年住宅、護理院、養老院。
（1）獨立式老年住宅：在西方文化大背景下，歐美國家老年人的思想和經濟獨立性普遍較強，具備大規模實施獨立住宅的基礎。獨立住宅一般存在于規模大而獨立的老年社區，常常坐落在大城市的郊外，環境優美，儼然一座世外桃源。這樣的“桃花源”對于我國現狀下的老年人心理和經濟能力尚存在一定差距，大規模修建這樣的獨立老年社區目前尚不完全符合我國國情。
（2）集合式老年住宅：也稱老年公寓，是一種專為方便老年人居住的專用住宅，是一種居家養老與社區服務相結合的模式。總體布局常選擇交通方便、配套服務設施成熟完善的地段與普通社區結合布置，交通設施、醫療服務機構、娛樂休閑設施均可資源共享。老年公寓概括起來可分為四種形式[1 ]：居家型老年公寓、普通型老年公寓、養老院型老年公寓、醫護型老年公寓。 其中以居家型老年公寓和普通型老年公寓最為適合在我國大規模發展，符合我國國民的心理與經濟能力，是一條值得我們不斷探索與完善的兼顧傳統與滿足現實生活需求的可持續發展之路。
（3）護理院：提供全面的護理和醫療服務，建筑按無障礙設計。臥室、衛生間獨立，起居室和廚房共用。護理院的醫療護理設施最為完善，主要為一些生活不能自理，有嚴重病患的老人提供居住和生活幫助，對于生活、行動上沒有太大不便的老年人群該模式在國內外均不太受歡迎。
（4）養老院：在國外常帶有社會福利性，而在我國也存在著“硬件”等基礎設施不能很好滿足老人生活需求，“軟件”服務如人文關懷、情感交流上欠缺，使居住其中的老人常常不能感受到家的溫暖，這也是養老院在很多國人心中得不到認可的根源所在。
2兩種適宜我國的老年人居住建筑模式
根據我國的現實社會情況，我國養老應采取社會養老與居家養老相結合，以居家養老為主，以社會養老為輔的模式。
居家養老的概念在新的現實社會背景與新觀念的發展作用下，又有了更廣闊的含義。現在居家養老已不僅僅是指多代同堂，幾代人共同生活在一個單元內的居住模式，而是發展為更為現代人接受的分而不離的近居型居住模式和社區居家養老模式。
2.1提倡符合中國人思想生活習慣的近居型居住模式
（1）同樓居住：同樓居住可以是幾代人住在同層或不同層的不同單元內，其空間關系多分主、次空間，各家單元分門而入，可通過起居室相連通，各戶居室可分可合，既保持血緣的親密性又保持各自家庭的獨立。日本的“兩代居”、新加坡的“多代同堂祖屋計劃”就屬于這類住宅模式[2]，可以說在延續了亞洲人傳統文化觀念的同時又融入了時展的新需求，在我國對一些有較強經濟實力的家庭很有吸引力。
（2）同小區或近距離居住：同小區而住或兩家庭地理空間上相隔不遠（以步行、騎車、乘車人不疲勞為宜）的形式在我國比較多見，父母與晚輩容易相互照顧，又可避免產生不必要的家庭矛盾。要形成這樣的模式就要在合適的區域內建立適合老年人居住的公寓和社區，與普通社區進行合理規劃。
適宜老人居住的社區首要原則是無障礙的要求，不光是消除地面高差，臺階、樓梯的尺度安全，配置適合老人鍛煉或出行的設施及無障礙電梯（多層住宅也應盡量設置）等，還應從整體社區環境上加強可標識性，可通過建構筑物的造型、色彩、材質來突出空間的個性營造出鮮明的領域歸屬感。另外，尤其要考慮到要彌補老年人先天機能的消退，住宅區的道路系統、交通組織格應采用人車分流或部分分流的道路交通結構。比如地面為行車、停車區域，二層設置流暢的架空平臺作為人行空間，以無障礙坡道與地面自然相接，可以減少老人出行的緊張感，也增添了空間的獨特性、安全性。
近居型居住模式還是較多側重于家庭內部成員之間血親關系的表達，隨著現實生活的多元化，相對于“近居”[3]，必然出現“遠居”，那么興建普通型老年公寓也是解決現實問題的一條必由之路。
2.2積極推廣普通型老年公寓，逐步實現社區居家養老
對于那些子女長期不在身邊的或獨居的老人來說，既能在心底維系一份家的感覺，又能隨時得到全面而專業的照料，無疑是再好不過了，那么社區居家養老就是首選。其基本模式是：將老年公寓、住宅建在各社區內與普通住宅有機的結合起來，既是這個居住區的一部分，同時又可功能獨立自成一區。在各個社區建立養老護理服務中心，老人在自己的家里享受服務中心提供的生活和醫療護理以及心理咨詢。
這個過程的實現必然伴隨著老年住宅公寓的普通化、規模化、產業化，社區居家養老模式可以說也將構成我國城市未來服務業產業模式的主流力量。可以預見當現在的青年、中年人變為未來的老人時，經濟能力與祖輩父輩相比呈現增漲趨勢，知識結構與人生觀的改變也使之更加關心自己的生活質量，屆時有可能還將出現新型的老年公共建筑類型。當人類社會越來越體會到年齡結構的更迭問題，設計理念也會隨之發生變化。比如住宅區建成后的再規劃、可持續規劃問題也將得到進一步的重視[4]。現在的住宅區規劃建設問題常是靜態地考慮問題，而當居民在步入老年后原有的生活環境就會出現不適宜，那么在規劃初建時就應當考慮后續發展與改造的可能性，前瞻性是當今世界可持續發展與節能環保的標志，老齡化的問題在融入個人生活的同時還將改變人類今后的觀念與思維模式。
總之，老年居住建筑的模式必須與老年人居住模式相適應，要將“以人為本”的原則貫穿在設計理念始終，以實現小到一個社區大到整個社會的可持續發展，應當認識到每個人的生命價值與其居住建筑模式也是息息相關的。
參考文獻
[1 ]元育岱老年人建筑設計圖說山東科學技術出版社 2004.01
[2 ]武勇住宅平面設計指南及實例評析機械工業出版社 2006.01
相對于發達國家，我國為失智老人提供照護服務的專項養老設施出現較晚，2009年上海市第三社會福利院經過整體改擴建，成立了第一所失智老人照料中心。單從失智老人養老設施建設實施方面來看，目前失智老人養老設施可以分為兩種：一種是原有建筑的局部改造，另一種是新建失智養老設施。無論改造或新建的失智老人養老設施，在空間環境設計方面，多是從一般意義上的舒適出發，如無障礙設計，借鑒國外居家式的設計理念，但對失智老人的生理心理行為特征的關懷體現不足，主要表現為：醫院化、賓館化單調統一的空間環境布局，缺乏親和力；通廊式空間布局，空間形似且缺乏定位目標，老人易迷失；活動空間缺乏，現有活動空間不能吸引老人，使用率低；多人間設置，居室空間缺乏私密性，半私密空間少且單調。
2失智護理對空間設計方法提出新要求
總的來說，國內失智老人護理空間設計偏重于物質的空間環境，難以達到輔助護理治療的作用，甚至會加重其病情的惡化。究其根源，是國內建筑從業者在護理環境及失智老人生活行為方面的研究還很不夠,研究方法主觀性較強,缺乏實證研究基礎。因此，國內失智養老設施設計迫切需要一種基于失智老人生理心理行為特征與空間結構關系研究的客觀理性的設計方法。
3循證設計的概念與設計原則
3.1循證設計——失智老人護理空間設計新趨勢
循證設計（Evidence-basedDesign簡稱EBD）是西方醫療建筑設計中逐漸興起的，以實證研究為基礎的設計理論和方法。起初“循證”一詞的概念來源于循證醫學：“慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”[1]。受循證醫學的影響，建筑界開始了對循證的研究，最先被應用于醫療建筑設計中。2013年美國健康設計中心(TheCenterforHealthDesign．簡稱CHD)將循證設計定義為“基于可靠研究成果而制定的關于建筑環境的有據決策．以期達到最佳成果的設計過程”。其過程主要有八個步驟：確定循證目的和目標；尋找相關證據來源；批判性解讀相關證據；建立并創新循證設計觀念；提出假說；收集基線績效評估數據；監督設計與施工；進行使用后效果評估①。循證設計并為要求建筑師摒棄傳統設計方法，而是要將設計建立在以證據為基礎的研究上，跨越了學科界限，突破基于傳統經驗和感覺的主觀臆斷設計。醫療建筑的循證設計目標在于通過相關設計來保障患者的安全，減少患者心理應激以增強康復效果，提高員工的工作效率。這正與失智老人護理空間環境的治療目標不謀而合。它山之石，可以攻玉，循證設計無疑將為失智老人護理空間設計提供新的方法和工作思路。
3.2失智友好環境的循證設計原則
近年來，國外從業人員開始研究循證設計在失智老人護理設施建筑空間環境設計的應用，循證設計的失智老人護理空間設計研究跨越了建筑學科的界限,結合環境設計、護理學與醫學統計學等多個學科，在護理空間環境與失智老人生活行為的各個方面,進行大量研究理論的收集與實例研究。針對失智癥癥狀特點，將空間環境營造和護理服務組合成有機的整體，提出失智友好環境的循證設計原則[2]（表1）。
4失智老人護理空間設計探討
4.1空間結構模式
紐倫堡失智護理中心的設計者針對以往養老設施的線性排列模式，在分析其優劣的基礎上，結合相關資料的研究，規劃了以護理單元為基本結構單元小規模居家式護理單元組合。以護理單元為核心，強調居家感受，并為老年人提供多種形式及內容的公共空間，促進老年人之間、與護理員之間的交流，減輕老人和護理人員的精神壓力，以達到形成穩定的人際關系、營造自律的日常生活的目的。4.1.1小規模居家式護理單元組合失智老人異常的精神行為，使其對環境變化更加敏感，調查表明，傳統養老設施采用幾十人乃至上百人的護理單元規模，類似于醫院賓館的空間環境，單調、劃一的集體生活，使失智老人入住后難以很快適應，導致病情的惡化。研究證明，小規模護理單元（12~15人）一方面能夠促進老年人之間、與護理員之間的交流，形成穩定的人際關系；另一方面，護理員工的壓力較低,促進他們與老人有更好的互動,提高其工作質量。居家般熟悉的氛圍有利于減輕老人對新環境的不適應，減少精神壓力。單間和單元式護理方式能有效減輕失智老人入住護理設施后所導致的空間、時間及規范認知等功能的退化，達到老年癡呆癥相關癥狀的減輕、溝通的增加、表達及參與意愿的提升等治療功效。基于這些研究依據，紐倫堡失智護理中心的設計者在空間布局上采用了小規模居家式護理單元組合形式：設施由三個獨立組團組成，每個組團的每一層都是一個滿足12人入住的小型獨立護理單元（圖1）。廚房、餐廳、會客室都面向走廊開放，進一步淡化了走廊的感覺。門廊、靠窗的座椅，老人居室內的布置進一步加強了居家的感受（圖2）。
4.2空間形態
4.2.1短循環游走路徑93%的失智老人存在空間定位障礙，并存在一條路徑上游走徘徊的習慣。傳統通廊式布局，其單調的環境，對稱的房間布局，使得失智老人定位更加困難。而小型開放式的空間布局，通過讓老人的視線與目標空間接觸，更有利于老人快速基于這一發現，設計者提出設計一種短循環路徑的假設——圍繞中央服務核，形成短循環路徑，將活動空間(如起居廳、露臺等)穿插在游走路徑之中，相較于其他區域形成更高水平的感官刺激（如聽覺，嗅覺），利于老人辨別方向的同時刺激老人參與到活動中來，從而減少無意義的游走（圖3）。4.2.2豐富的小尺度空間失智老人的生活主動性喪失，自主能力逐步下降，根據這一特點，在空間設計中應當提供多種活動場所，促進老人活動和自理能力的保持。研究表明，適度的感官刺激能夠促進失智老人參與活動，減少發呆等無為行為。在紐倫堡失智老人護理中心設計中，短循環游走路徑將單元內相互關聯的活動場所(如吃飯、起居、休閑)等多個小尺度空間串聯起來，促進老人參加相應的活動。在居室前設計如進門入口、走廊端頭休閑空間等半私密空間，使老人能夠自由隨意地選擇獨處或交流（圖3）。兩個護理組團的中心服務核分別布置一個開放式廚房，它直接通向用餐區（圖4）。居民可以按照自己的興趣參加一些家務勞動（簡單的烹飪、清洗餐具等），作為老人護理治療的一部分，對失智老人原有生活能力的保持起到了一定的促進作用。4.2.3親近自然的室內外空間康涅狄格大學的一項研究表明：自然環境能有利于失智老人身體機能的維持，減輕精神壓力，改善其睡眠障礙、游走和攻擊行為等。根據這項研究依據，項目設計了庭院、露臺等與自然交融的空間（圖5)，庭院提供了室外活動、感知四季、親近自然的場所。面向庭院布置的玻璃廊為老人提供毫無阻擋的花園景觀，鼓勵老人獨立探索室外空間。每個護理單元的露臺使不能下樓走動的老人能眺望花園景觀。4.2.4人性化的私密居室空間失智老人同樣需要私人空間維護自我尊嚴，同時為自立的生活行為提供必要的空間支持。設計在居室設置中采用單人間和雙人間兩種形式，分別滿足老人單獨入住和夫婦二人一同入住的需求（圖1），失智老人有了個人所屬空間，可以帶進自己的家具和物品（圖6圖7），創造熟悉的居家環境，延續原有生活方式。4.3細節設計4.3.1色彩、標識的應用紐倫堡失智老人護理中心每個組團入口都有特殊的標識，方便老人區別自己的“住宅單元”。居室門所在墻面，被賦予單獨的色彩，提示老人居室所在(圖9)。此外設計針對失智老人對年輕時期的記憶更深刻這一研究發現，將老人的房門口設置一個小木板，用來貼掛老人名字和年輕時期的照片，放置有代表性的紀念品等，用這種形式喚起老人內心的一些回憶和思考，找到自己的房間（圖8）。這在后期評價中顯示，這種定位策略是有益的，既告知老人他們的位置，也可促進歸屬感的形成。4.3.2安全細節設計失智老人隨著智力的下降,出現行動遲緩、動作準確度低，在日常活動中更容易受到傷害，因此其護理環境設計既要確保其安全，又要方便護理人員及時發現老人的突發狀況。失智老人因其病癥的特殊性，在空間安全設計中需要有別于一般的無障礙設計，根據其自身特點考慮。如在室外環境設計中，庭院邊緣用密集灌木木遮擋，防止老人走出去；院內的植物則不宜過高過密，以防遮擋護理人員的視線。在室內設計中，需要對除了老人居室以外的門進行弱化處理（如顏色與墻面相近），循環路徑上安裝圓角扶手，在家具布置中避免輕質家具等等。另外，在紐倫堡失智老人護理中心設計了一種上下能分別打開的居室房門（圖9），通過打開房門的上半部分，護理人員能觀察到老人房間內的情況，同時又給老人提供了一定的私密空間。
5結語
關鍵詞：長期照護 遞送體系 整合
隨著人口老齡化程度的不斷加深，失能老人的長期照護問題日益引起人們的關注，而我國作為一個發展中的人口大國，面臨的形勢也不容樂觀。根據調查預測，2010年末全國城鄉部分失能和完全失能老年人約3300萬，占總體老年人口的19.0%1，再加上家庭照護能力弱化，社會保障制度不健全，醫療衛生資源短缺等因素，要解決我國失能老人的照護問題更為困難。由于各方面條件的限制，大規模增加照護服務的供給也不現實，必須最大限度地發揮現有照護資源的效用，而對照護服務的組織遞送進行優化整合就是其中的關鍵，因此照護服務的遞送體系成為一個重要的研究對象。
一、照護服務遞送體系的概念及其重要性
長期照護這個概念是直接從英文Long- term Care翻譯過來的，所謂長期照護，就是“在持續的一段時間內給喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人提供的一系列健康護理、個人照料和社會服務項目”2。而長期照護服務的組織遞送主要解決如何借助不同層次的平臺將已有的照護服務項目組織起來，通過適當的渠道將服務遞送給消費者的問題，其中的主要消費者是老年群體。遞送體系之所以重要是因為它在很大程度上決定著長期照護服務的供給效率和效果，但并不存在單一的、最好的遞送模式，如何選擇受到一國經濟發展水平、人口結構特征、文化背景及長期照護內容的制約和影響。就目前的發展來看，長期照護的組織平臺一般有三種：以家庭為平臺組織的居家照護服務；以社區組織為平臺的社區照護服務；以專門機構為平臺的機構照護服務。遞送方式的分工在一定意義上可以更好滿足老年人的需求，但這并不意味著老年人需求滿足的分割。每種遞送方式都有其優缺點，也會側重于某一方面的護理內容，但又有很多重疊之處，所以構建照護服務的遞送體系不僅僅是發展三種平臺這么簡單，還要將平臺與不同的服務內容有機整合起來，保持統一協調，使它們不至于因為具體服務項目、專業、提供者的不同導致的分割影響到老年人的實際使用。
二、服務遞送平臺的界定和發展
（一）居家服務平臺
就家庭平臺的居家照護服務來說，它不應再是那種傳統的所有照料護理都由家庭來承擔的模式，而是一種家庭照護模式與福利機構照護模式之間的折中方案，在這種模式下，國家雖然不直接承擔老年照護的責任，但卻提供各種支持性的服務，間接地幫助家庭承擔起照護其老年成員的責任。老年照護的主要場所在家庭里，但老人除了接受家庭成員的照護之外，還能在家中享受到來自家庭之外的照護服務體系提供的各種服務。這種模式極大地彌補了家庭在老年照護提供中的不足，提高了家庭照護的能力，使老年人居家養老變為可能。鑒于現階段的國情，我們應當將居家照護服務定位為我國主要的老年人照護模式，并為它提供多個層面的外部支持3。國家要在其職權范圍內制定相應的政策來為居家照護創造一個可持續的、適度并且有效率的制度環境。地方政府也要為居家照護改革和發展提供更多的實際支持，尤其是相關部門要改變以往的工作方式，向接受居家照護的消費者實際需求靠攏。社區層面的互助也在很大程度上決定了居家照護是否可能，因為與家庭最為接近的社區在其尋求外部支持時具有不可替代的重要性4。
（二）社區服務平臺
所謂社區照護服務，是指依托社區，組織官方或民間以及大量的志愿者為生活在社區內的受照護者提供的服務。一般地說，社區照護服務泛指以社區為單位組織的、可以在社區內獲得照護服務5。之所以需要社區平臺上的照護服務，是因為我國的老年群體有許多特征很集中，例如完全依賴他人照料的老人所占比例不大、很多年紀較大的老人無法承擔老年公寓甚至是普通養老院的費用等。而且對很多老人而言，離開熟悉的生活環境可能帶來在適應新環境中的風險，很多老人即使有能力和需要入住專門的老年照護機構，也更愿意留在自己熟悉的社區養老6。因此要明確社區照護服務的重要性，發揮社區組織平臺的作用，把社區建設成為適合老年人居住的能夠維系老年生活連續性并提供安全感的地方，在他們身體發生變化時能夠滿足他們需要，最大限度的維持他們的生活自理能力。比如，可以對老年居民比例較高的社區進行生活設施的改造，為一些失能老人提供輔助設施和器械，在社區內設置相應的生活服務機構等。
（三）機構服務平臺
機構照護也是老年人長期照護服務中一種常見的類型，曾經受到實行高福利制度的西方國家推崇，但70年代的經濟危機讓片面發展機構照護變成一件吃力不討好的事情，一方面，機構照護成本相當昂貴；另一方面，片面強調醫療照護，忽略了生活、交往和精神方面的需求，造成普遍的過度醫療與服務滿意度低同時存在7。雖然我們不能將機構照護作為老年人照護體系建設的主要方向，但機構照護在為那些重度失能老人以及經濟條件較好或是有特殊照料需求的老人提供服務時更有優勢，而且我國照護機構及床位數量相比失能老人規模相比還是相當少的，所以機構照護還需要長足的發展。也就是說除了發展那種大型的提供生活照料和醫療護理全方位服務的養老院，還要在更多的社區興辦一些類似的老年人照護機構，如社區養老院、托老所、生活護理院等8。我國發展老年照護機構還要考慮到收入水平的不同，這樣就可以根據消費者支付能力將照護結構分為兩類：滿足一般群體的普通老年照護機構和滿足高收入群體的高級老年照護機構。
一、居家養老服務相關概念
第一，居家養老。居家養老是指由民政部門牽頭，通過街道安排社會內的大齡下崗女職工以家庭養護員的身份實現再就業，進入生活有困難的孤老家庭，照顧老人的日常生活起居，以“家庭養老院”的形式幫助老人度過健康安樂的晚年生活。它最大的特點是解決了目前社會養老機構不足的困難，將大齡下崗女職工和缺乏生活照顧、需要居家看護的孤老這兩個困難群體的需要相結合，調動社會和企業力量出資建立家庭養老院，成為老人、養護員、政府和多方受益的良好模式。
第二，居家養老服務。居家養老服務是以家庭為核心、以社區為依托、以專業化服務為依靠、為在家養老的老年人提供以解決日常生活困難為主要內容的社會化服務。它不僅解決了某個家庭的困難，也解決了社會的困難。
二、開展居家養老服務的社會背景
按照國際通行標準，中國于1999年達到老齡化社會的標準，1999年年末，60歲以上老年人口所占比例是總人口的10％以上，更為嚴峻的是老齡人口以每年800萬至900萬的速度增長。21世紀以來，中國人口老齡化程度加深、速度加快。資料顯示，末，60歲以上老年人口接近1.44億，占總人口的11％，截至2040年，中國老齡人口數字將急速上升至4億。年末，老齡人口達1.67億，80歲以上的老人占1899萬，其中多數人逐步成為失能或半失能老人。銀齡浪潮的洶涌而至，以及計劃生育的實施，中國傳統家庭養老的力量呈現出比較薄弱的局勢。此外，伴隨著第一代獨生子女成人后在異地工作、結婚生子、安家落戶，致使越來越多的老年人在垂暮之年變成了空巢老人、獨居老人，還有一類老人，他們牽著子女的衣襟來到異地生活，成為寄居老人。對于寄居老人而言，融入陌生的環境，他們的生活狀況、內心世界以及情感世界都需要社會各界予以更多的關心和幫助，這就需要中國養老服務體系發揮重大作用，尤其需要作為其基礎的并且和傳統文化最具切合性的居家養老發揮重大作用，但目前，這一養老模式一直處于基本停滯狀態。
三、全面開展居家養老服務的重大意義
（一）居家養老是滿足老年人多樣化需求的人性化選擇
調查顯示，急需幫扶的老年人口日益增多，需求范圍日益擴大，大部分老年人都不愿意跟隨子女異地遷徙養老，也不愿意與子女合居養老。中國城市老年人空巢家庭所占比例已達49.7％，比提高了7.7％。，民政部部長李立國于11月7日指出，城鄉老人家庭中，空巢家庭所占比例超過50％，部分大中城市達70％。而發達國家老年人空巢家庭所占比例為70％-80％，與發達國家這一比例相比，中國老年人空巢家庭比例持續增加的現實將是不可避免的。為應對中國人口老齡化問題，政府投入了相當人力物力構建適應老齡化社會的為老服務體系，以形成以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的養老社會服務體系。這是應對中國人口老齡化問題的重要舉措。在這一社會養老服務體系中，有學者指出社會機構養老應發揮重要職能。不容樂觀的是，在社會養老機構養老的老年人幸福指數并不高。對于所占比例越來越高的老齡人口，他們有著物質和情感上的需求，而功能弱化了的家庭養老已經無法滿足他們的多樣化需求。具體來講，這些需求包括精神需求，醫療需求，社會需求，住房需求以及其他需求。社會養老機構無法滿足老年人這些需求的具體表現：
首先，中國大部分社會養老機構的設施不完備，服務不周到，致使住在養老機構的老年人活動少，生活單調，與同伴相處困難，進而影響到老人的心情和幸福感。由于面積和周圍環境的限制，大部份養老機構娛樂設施不完善，能提供的娛樂方式很有限；為數不少的養老機構房屋有限，必須幾個老人合住一間房，而老人的個性、認知大多已經固化，適應能力不強，在再一次“社會化”的過程中需要學習、適應以及接受新環境對于老年人而言都具有相當的困難，這就導致了他們無法適應新環境，很難與周圍的人處好關系。此外，對于那些實行差異化管理和服務辦法的養老機構，老年人之間的攀比使經濟狀況不好的老年人很難保持平和心態。
其次，在設施相對完善，服務基本周到的養老機構養老的老年人，很難享受到來自于家庭的天倫之樂。針對老人入駐養老機構的問題，《東南快報》的調查結果顯示，90％的老年人不愿意住進養老機構，最重要的原因就是老人們要在家里享受天倫之樂，而所占比例為70％的愿意進養老機構的老年人表示，只有家庭不和才會考慮進養老機構。中國社會科學院老齡科學研究中心特別邀請的研究員伊密也發表過類似觀點，她曾經指出“家的感覺是任何一個養老機構都不能給予的，很多老年人因為不能照顧自己同時又不愿意給子女添麻煩，無奈之下才做出去養老機構的決定”，“但是離開家并不代表對家沒有了牽掛，他們的心仍舊留在了家里”。雖然設施相對完善，服務基本周到，但對家的思念和對子女的掛念始終困擾著很 多老人。
（二）拓展居家養老服務是擴大就業渠道和促進經濟增長的有效途徑
隨著老齡人口規模的擴大，需要社會提供服務的老年人口數量逐年上升；同時隨著中國社會經濟的發展、物質生活水平的提高，老年人的需求范圍日益擴大、需求水平日益提高，老年人需要社會提供的服務在種類、形式、質量上的要求也越來越高，并且朝著更加具體化的方向發展。這對于居家養老服務行業的發展而言是個良好的契機。另外，近年受到社會各界普遍關注的就業問題，政府投入了大量資金和熱情來解決這一困擾中國的難題，但這一問題仍然凸顯。若能把兩者有機對接，將會實現養老與就業雙贏的局面。“養老產業是一個很龐大的產業鏈，涉及到老年護理服務和設施行業，老年教育、老年旅游、老年金融等各個領域。僅僅培育專業的老年護理人才就可以創造一大批就業機會”，這是作為日本養老研究者的鞠川陽子曾經指出的有關國外養老服務蘊含的對于就業的良好機遇，對于中國而言，他指出“中國對此類人才的需求將會更加龐大，如果加上相應的培訓、考核機構所需要的人才，對于解決目前中國大學生失業嚴重的問題會大有幫助”。此外，根據權威機構測算的數據，中國城市居家養老、家政和護理服務，潛在的市場規模是1300億元人民幣，到2020年這一數值將超過5000億。這足以說明老年服務的市場化和社會化是發展的必然趨勢，且規模不容小覷，是擴大就業渠道、促進經濟增長的重要途徑。
四、中國居家養老服務現狀及存在的問題
第一，伊始，中國部分大中城市開展了社區居家養老服務的試點活動，各地服務規范細則上不盡相同，本文將最具有代表性的規定整理，如表1所示。
第二，現行居家養老服務存在的主要問題。
首先，政策支持力度不夠，服務對象太少，范圍過于狹窄，社會化程度低。從養老服務業起步至今，居家養老建設基本處于停滯狀態，在某社區開展的調查結果顯示，95％的老年人不知道居家養老的存在，他們對居家養老的理解與真正意義上的居家養老相去甚遠，而知道居家養老的5％的老年人認為居家養老服務僅包含家政服務及陪聊天。
其次，投資主體和服務主體單一，資源整合性差，相應的優惠政策激勵效果不明顯。
再次，居家養老服務業人才奇缺。中國居家養老服務業從業人員專業水平低，從業人員就業層次低，待遇不高，致使高校相關專業招生困難，已經在相關崗位工作的人才流失嚴重。拿云南省來說，目前所需要的養老護理人員近80萬名，但實際的情況卻是：全省養老護理人員不到5萬，其中持有護理人員資格證的不到2萬人次，與需求相比，所缺人才達70余萬。在云南省省會的昆明市常住人口中，老齡人口約80萬，是總人口的14.4％，而養老護理人員僅1萬人左右。
五、全面開展居家養老服務的建議
第一，政策層面的建議。政府要承擔重要責任，政府在開展居家養老服務這一戰略計劃中，應該扮演設計者、推動者和建設者的重要角色。在政策制定方面，應該進一步出臺相關優惠政策，為居家養老服務機構提供更多的支持和空間，以引導社會各界力量參與，解決投資主體單一化的問題，從而達到較好的整合資源、提升服務質量的目的；在政策執行過程中，應該學習和借鑒國外先進的管理技術，把優惠政策落到實處，同時應當加大財政投入，推進政府購買服務、為居家養老服務業基礎設施建設提供資金支持；在市場管理過程中，應加強監管體系的建設、維護老年人的合法權益。
第二，人才培養層面的建議。先行試點的經驗表明人才的稀缺是居家養老服務發展面臨的瓶頸，若能在未來的居家養老服務業中融入更多的專業化元素，居家養老服務必將所有突破。
首先，當前家居養老服務業服務員大多是4050下崗失業人員，他們的受教育程度普遍偏低，對職業的使命感和歸屬感有所欠缺，因而他們認為做這份工作是“生活所迫”，加之對老年人的心理特點不了解，在具體工作時不懂得如何甚至不愿意與老人溝通，導致與長者關系僵硬，長此以往，老年人容易對服務員產生不滿情緒。針對此問題，相關培訓機構對服務員的培訓內容必須具有針對性，如讓服務員對老年人的心理特點有一定了解并讓他們知曉怎樣與老年人溝通。也就是說，培訓的內容要源自于服務員在服務中可能會遇到的問題。
關鍵詞： 老年護理現狀 展望
世界衛生組織把60歲以上的老年人口占總人口數的10%或者65歲以上人口占總人口數7%稱為人口老齡化，人口老齡化是指老年人口占總人口比例不斷上升的過程。我國人口年齡結構已經進入老年型，正面臨著人口老齡化的嚴峻挑戰。人口老齡化也正席卷全球，老齡化社會的到來是現代社會發展的必然趨勢，是人類文明不斷提升（注重人口數量到注重人口質量）的體現［1］。老齡化社會的到來,必然給社會、家庭、醫療保健帶來巨大的壓力，同時也對老年護理事業提出了新的挑戰。本文就我國老年護理現狀與展望綜述如下。
1 人口老齡化現狀
2000年第5次人口普查顯示，我國人口為12.95億，60歲及以上達總人口的10.23％，65歲及以上達總人口的6.96％［2］。預計2000～2025年，老年人口會占到總人口的19.3%。2025～2050年，老年人口將占到總人口的25.2%。
1950年，全世界60歲以上的老年人約有2億，1970年達到3億，2002年達到6億多，占全世界總人口的10%。聯合國預測，到2050年老年人數量將增加到世界總人口的21%［1］。中國甚至于全世界都正面臨人口老齡化的嚴峻挑戰。
2 人口老齡化對健康的影響
隨著年齡的增長，機體功能的下降，患急慢性病的幾率增加，就診率、住院率因此上升。老年人由于生理上的衰老變化和外界環境的改變，在思想、情緒、生活習慣和人際關系等方面，往往不能適應而產生不同程度的心理變化。老年人也常出現腦衰弱綜合征、焦慮、憂郁癥、離退休綜合征、空巢綜合征、高樓住宅綜合征等心理和精神問題［3］。
3 老年護理的現狀
3.1 老年護理的概念
3.1.1 傳統觀念 人們往往將老年護理與老年病護理相提并論。長期以來，人們認為老年護理是針對老年人的某種疾病而采取的相應護理措施，大多數疾病對老年人的影響與對其他年齡組人群的影響并沒有太大的區別。然而，實踐證明，對老年人群的護理有別于對其他年齡段人群的護理。這些因素包括老年人對疾病的反應，各種疾病癥狀在這類人群中的不同表現，以及這些疾病所導致的身體、心理的反應及所產生的后果等。目前老年護理工作的重點在于幫助老年人應付實際或潛在的健康問題。因此老年護理有別于傳統觀念的老年病護理［4］。
3.1.2 新的觀念 老年護理是以老年人為主體，從老年人身心、社會、文化的需要出發，去考慮他的健康問題及護理措施，解決老年人的實際需要。讓老年人及其照顧者共同參與護理活動，以護理程序為框架，滿足老年人的護理需求，適時給老年人及其照顧者以護理知識技能的教育及監督指導，而不是讓老年人被動接受護理，從而避免心理上產生“無用”的壓力，由于老年人及其照顧者的參與，使老年人出院回歸社會后仍能獲得連續的自我護理及家人的護理。研究表明，絕大多數老年患者（非臥床者）表示不需要護士提供更多的生活護理，充分反映了老年人自我護理的需要，經由自我照顧而滿足自身生活需求則有助于老年人生理、心理及社交的健康。因此，老年護理應重視強化個體自我照顧能力，在盡可能保持個人獨立及自尊的情況下提供協助，適時給予全補償、部分補償的護理服務［5］。
3.1.3 沒有統一的概念 老年護理在德國沒有統一的概念，其特點是尊重老年人的宗教信仰、生活習慣及個性，注重老年人的心理護理。使老年人的精神、心理、身體三者合一，強調回歸自然、貼近自然；對護理人員強調更多的是耐心與獻身精神［6］。
3.2 國內外的老年護理機構發展史 1870年荷蘭成立了第一支家居護理組織，以后家居護理在荷蘭各地相繼建立起來［1］。德國的老年護理始于18世紀，1900年老年護理成為一種正式職業［6］。英國1859年開始地段訪問護理，19世紀末創建教區護理和家庭護理，1967年創辦世界第一所臨終關懷醫院。日本1963年成立了老人養護院。我國于1985年在天津成立了第一所臨終關懷醫院，1988年在上海建立了第一所老年護理醫院，1996年5月中華護理學會倡導要發展和完善我國的社區老年護理，1997年在上海成立老人護理院，隨后深圳、天津等地成立了社區護理服務機構［7］。截至2004年底，全市共有養老院（老年福利院）439家。根據醫療保險部門統計數據，2004年我市家庭病床共有2.1萬，根據市民政局調查數據，上海市有95%的街道（鎮）開展了居家養老護理服務，每月接受服務的老人有2.6萬［8］。目前上海市的老年護理機構主要有：老年護理院、養老院、家庭病床和居家養老4個方面。
3.3 老齡化所帶來的觀念轉變
我國腦卒中的發生率每年以8.7%的速率上升，發病者中約70%的生存者多有偏癱、失語等功能障礙。循證醫學研究證實，恰當的康復治療可最大限度地促進腦卒中患者功能障礙的恢復，但康復療效受多種因素干擾，老年腦卒中患者尤為顯著。而且腦卒中患者的康復鍛煉時間較長，一般需要1～2年。對于存在功能障礙的老年腦卒中患者，在1～2年的康復鍛煉期發生跌倒等安全問題的風險非常高，所以在對其進行康復鍛煉的同時加強安全護理顯得非常重要。
健康管理就是通過有機地整合自身和醫療機構、保健機構、保險組織等醫療保健服務提供的資源，為每一位加盟的社會成員即醫療保健服務消費者提供系統、連續的個性化醫療保健服務，使消費者能夠以最合理的費用支出得到最全面而有效的服務，并且能有效地降低健康風險和醫療費用支出。運用健康管理理念對養老機構內的老年腦卒中康復期患者進行安全預測評估，采取應對措施，能有效地降低安全風險事件的發生。
本文從健康管理的視角對老年腦卒中患者的康復期護理安全問題進行綜述，以期使家庭、社區及養老機構內的老年腦卒中患者康復期所存在的安全問題得以有效預防和解決。
一 老年腦卒中患者康復期常見的安全問題
1.腦卒中患者康復期
對于腦卒中患者的康復期并沒有明確的時間點去限定，腦卒中患者病情平穩后甚至是在患病的急性期即已經開始實施康復護理措施，所以，在康復護理中將腦卒中患者的康復期分為急性期康復、恢復期康復和后遺癥期康復。腦卒中患者在不同時期的康復中，存在不同的安全護理問題，尤其是老年腦卒中患者，在進行治療、康復的同時進行預見性的安全護理將起到事半功倍的作用。
2.老年腦卒中患者康復期常見的安全護理問題
腦卒中患者大多會或多或少的留下一些后遺癥，如：偏癱、失語、吞咽障礙、認知障礙或癲癇等，而這些不同程度的后遺癥使得他們在漫長的康復過程中會出現各種安全隱患，尤其是老年腦卒中患者，如果護理不當，甚至任何疏忽均可導致嚴重后果，給患者、家庭、醫院及社會養老機構帶來很大的負擔。對腦卒中患者在康復期出現的安全護理問題的研究是非常廣泛和深入的，根據相關文獻研究發現，腦卒中康復期患者所存在的安全隱患有跌倒、墜床、走失、誤吸、皮膚受損，特別是吞咽障礙，如：吞咽障礙患者如果護理不當可引起吸入性肺炎、脫水、營養不良、支氣管痙攣、氣道阻塞等并發癥，以及抑郁、社會隔絕等負性社會心理，嚴重影響患者的身心健康。常州市第七人民醫院的王玉華提出居家老年腦卒中患者存在用藥安全隱患，并提出相應的預見性和聯動性的管理措施，以提高老年腦卒中患者用藥風險認知和依從性，促進居家老年腦卒中患者安全用藥。同時，在老年腦卒中患者群體中有一部分老年人存在不服老、不想依賴別人、不容易接受別人意見、固執己見的心理特征，在自身軀體功能狀態不佳的情況下仍不尋求幫助，容易發生各種意外。所以，對于老年腦卒中患者有針對性地制定安全意外等不良事件的預見性護理措施，加強呼吸道、墜床與跌倒和燙傷等安全隱患問題的預見性護理是非常有必要的。
二 健康管理理念
1.健康管理的概念
作為一門新興的學科，國內目前還沒有統一的定義。北京大學醫學部主任韓啟德教授曾經提出健康管理是“對個人及人群的各種健康危險因素進行全面監測、分析、評估、預測及預防的全過程”；中國工程院院士陳君石和公共預防醫學專家黃建始在《健康管理師》中將健康管理定義為“健康管理對個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。健康管理的宗旨是調動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。健康管理的具體做法就是為個體和群體（包括政府）提供有針對性的科學健康信息并創造條件采取行動來改善健康”。在南京醫科大學徐文君的研究中將健康管理視為符合當今醫學模式（生物―心理―社會）的一種健康管理理念，全面調動個人、集體和社會的積極性，對個人及人群的健康危險因素進行全面管理，有效利用有限資源實現最大化的健康管理效果。其內容包括對個人健康狀況的評價，對危險因素的分析、監測和預測，從而有針對性地進行指導和干預，實現預防疾病、緩解癥狀、提高生活質量、控制醫療費用之目的。
2.健康管理的對象
健康管理理念不僅僅限于患病人群的健康管理，同時還包括亞健康人群及健康人群，而且針對不同人群都有相應明確的健康管理目標，如：以保持健康狀態的健康人群的管理、以疾病預警為目的的亞健康人群的管理、以降低患病風險為目的的高危人群的管理、以緩解病情為目的的已患病人群的管理。
那么作為康復期的老年腦卒中患者，他們當然屬于已患病人群，在健康管理理念中對已患病人群治療的同時更需要積極參與自身健康改善。不僅需要在生活和行為方式上進行全面改善，更是要監控危險因素，尤其是老年腦卒中患者在康復期所存在的各種安全隱患，在新鄉醫學院第三附屬醫院穆榮紅等的研究中曾經提及社區居家腦卒中患者開展以家庭為中心的健康管理模式可提高社區慢性病患者的服藥和遵醫行為。由此不難看出，運用健康管理的理念對老年腦卒中患者進行服藥安全護理的管理可以降低老年腦卒中患者服藥安全的風險水平。
3.健康管理理念在老年腦卒中康復期的實施
健康管理的內容主要是建立在對目標人群健康信息的知曉、健康危險因素的評估、監測和干預的基礎上，以期達到預防的目的。老年腦卒中患者康復期的安全護理過程可分四個步驟實施：第一步，老年腦卒中患者患病信息的收集和管理，即發現護理安全危險因素，形成個人健康檔案并進行動態管理；第二步，老年腦卒中患者康復期的健康護理評估，即認識護理安全危險因素，通過第一步所得信息對老年腦卒中患者康復期所存在的護理安全問題進行評價，預測其在一定時間內發生某種護理安全問題的可能性；第三步，老年腦卒中患者康復期的安全護理咨詢與干預，根據評估結果，有針對性地制訂康復護理及安全護理計劃，提供健康教育與指導；第四步，老年腦卒中患者康復期的安全護理隨訪和監測，即對整個康復期安全管理流程的質量控制。內容主要是檢查健康管理計劃的實施情況，對主要的護理安全危險因素的變化情況進行檢查。
高鵬：溝通是養老服務最關鍵的技能
大家都說給老人一個家，但是這個家怎么建造？這個家不僅需要硬件，更需要軟件，即從業人員的服務意識和思維方式。一線人員的專業標準，并不是常規理解的某一方面，而是對關于老年人生理學、心理學、精神學等科學知識的全方位運用。
比如，養老行業里有人說自己的機構護理得非常好，這個我不太認同。護理不是狹義的一個概念，不能只指醫療護理和生活行為的照料。首先，要評估每一位老人的身體、心理、精神、社交等實際需求。要針對他的生活習慣、價值觀念、生活愿望等進行綜合評估，個性化、科學地制訂服務計劃，并對服務計劃執行的過程不斷進行評估，以不斷完善、接近老人對生活的目標。
養老服務的最關鍵技能是什么？溝通。溝通是所有服務的基礎和前提，它需要技術、技巧、技能。因為老人存在各種不同的障礙，如語言的、聽力的、心理的，只有成功的溝通才能了解老人的內心世界，排除內心的焦慮、顧慮、擔憂與不安。所以，要有合格的服務，就要有合格的員工。合格的員工得對情商、對老人心理學都有所了解；而要做一個優秀的員工，則要看“心”，有無“老吾老以及人之老”之心。（來源：京華網）
養老服務業：亟須專業護理人才和設計創新人才
最為缺乏的是專業護理服務人才。據中國老齡科學研究中心的調查，全國失能老人愿意入住養老機構的比例為16.6%，這意味著現在至少有597.6萬失能老人需要入住養老機構。按照發達國家的經驗，2個失能老人至少需要1個照料人員。我國各地的社區日間照料中心和居家養老方式，目前對專業護理及服務人才的需求量也越來越大。
其次，缺乏專業設計創新人才。記者走訪過多家養老機構和敬老院，發現他們普遍開始注重各種配套設施和細節的處理，比如，走廊扶手的高度和寬度便于老人抓握，拐角處安裝圓角扶手等等。但令人遺憾的是，這些設施及用品有相當一部分來自國外，并且沒有太高的技術含量，他們只是通過細節創新使之更適合老年人的日常生活，更體現對老年人的關愛精神。要做到養老配套設施及裝備國產化，就需要專門的設計人才和創新人才。（來源：經濟日報）
烏丹星：產業對人才的需求是由服務決定的
養老產業中有一些經營性的實體，如社區、醫院、老年公寓等，這些實體依托的上游是什么？是研發。實體依托的下游是產業鏈對接。現在，我們首先需要的是研發人員，因為中國沒有現成的經營管理模式，還需要相應的經營人員和市場營銷人員。實際上在這個結構中，我們看到現在開發商重點做的是“中游”，重點討論拿地建設，將來跟醫院對接。所以，我個人認為大家更應該關注上游，就是研發模式的問題，還有下游市場的啟動，我們發現很多項目是“臥城”，因為和市場對接得不好。
在國內，上述三種人才目前是非常缺乏的：重點解決商業模式和盈利模式的研發人員，重點解決運營模式的經營人員，解決市場啟動機制的營銷人員。否則，你靠什么去拉動市場。
關鍵詞 非營利組織 社區養老 對策
隨著老齡化進程的加快，養老問題越來越受到人們的關注，社區居家養老成為解決我國現實養老問題的一個重要選擇。對于這個問題，有學者提出社區居家養老的概念，[1]其觀點是社區居家養老的核心是家庭，平臺是社區，主體是居住在家的老年人，內容是專業化的社會服務。也有學者提出非營利組織參與社區居家養老的概念，[2]其觀點是非營利性組織依法成立，采取多種方式參與社區養老，通過提供專業化服務，帶來社會效應。相對于傳統的養老方式，非營利組織參與居家養老服務，具有眾多獨特的優勢。[2]本文通過文獻綜述法，結合X街道的個案訪談，對目前非營利組織參與社區養老的現狀進行分析，并提出具體的對策和建議。
一、非營利組織參與社區養老服務的現狀分析
X街道目前共有15家社會組織，通過政府購買服務的形式，街道委托愛心共助會、老年協會、居家養老服務中心、祥光老年事業發展中心、文體團隊聯合會、老年日間照料站等6家社會組織參與為社區老服務工作。社會組織圍繞“六個老有”目標，通過多年運作，呈現出受益面廣、認可度高的特點，一定程度上滿足了社區老年人的基本需求。
（一）發揮愛心慈善類社會組織基本保障功能，切實滿足老年人基本生活需求
X街道社區愛心共助會以高齡無業老人、孤老、特困老人為幫扶重點，為他們提供愛心理發、愛心補牙、愛心義診，幫助老年人購買銀發無憂保險等系列愛心服務項目。愛心共助會現行運作的助老項目有10個，每年有6000余人次的老人受益。老年日間照料站為130名老人提供日托服務，堅持做到管理模式規范化、工作隊伍職業化、服務項目需求化、活動內容多元化，解決部分高齡老人的日間生活照料問題。
（二）發揮公益服務類社會組織凝心聚力作用，構筑老年人共有精神家園
街道老年協會推進鄰里點建設，為老年人搭建守望互助、溝通交流的平臺，吸引老人走出家門、融入社區，進一步增強社區歸屬感；以低齡老人為高齡老人服務為工作理念，開展獨居老人看發展等活動，切實滿足老年人了解新上海的愿望；通過福利彩票公益招投標項目，為社區老年人提供心理咨詢和法律咨詢，加強對老年人的心理疏導和精神關愛。街道老年協會已連續三年承接助老服務項目，每年受益老人3000余人。老年協會還聯手街道文體團隊聯合會、愛心共助會，每年為金婚伉儷舉辦金婚慶典活動，切實豐富老年人的精神文化生活。
（三）發揮專業服務類社會組織專業優勢，實現個體需求與服務對接
2012年，街道老年協會與祥光醫院投資管理有限公司共同開展公益招投標項目子項目，依托其專業的護理人員，完成了50名大病老人的上門護理和康復鍛煉指導服務，開始了老年個體需求服務的探索。2013年，基于老年人居家護理需求的增多，祥光老年事業發展中心注冊成立，入駐街道社會組織服務中心，為社區內行動不便的老人提供上門護理和康復鍛煉指導。
二、非營利組織參與社區養老服務工作存在的主要問題
（一）居民對非營利組織參與社區養老的認識不足，缺乏足夠信任度
目前，社會組織往往是開展一個項目或活動再去尋找服務對象，而非老年群體進行主動選擇。在社區中開展為老服務的社會組織較為零星分散，服務資源缺乏有效整合，影響了為老服務的實效性。社區居民特別是老年居民對社會組織的認識還不夠深，面對新入駐的社會組織，須依靠居委、志愿者等引導并給予解釋才能順利開展項目，反而多費一番口舌與曲折。社區居民思維定式強，一提社區為老服務即認為是免費的、政府運作的，故對收費或稍有自費的服務項目尚未認知與接受。
（二）社會組織自轉能力不強，缺乏一定的專業技能
目前，為老服務社會組織大多對政府依賴性強，在專業性、創新性方面缺少自主意識和能力，提供的服務大多是打掃衛生、送餐上門等較為簡單的服務內容，且提供服務的主要為“4050”人員、外來務工人員等，他們學歷層次普遍較低，難以提供專業化、個性化、差異化的為老服務。
（三）非營利組織資金來源不暢，籌集渠道單一
目前，非營利組織參與社區養老的資金仍主要依靠政府提供。在訪談了X街道3個非營利組織負責人后發現，街道城市愛心共助會是由十來家民營企業家共同發起組建的，其每年的自籌資金比例相對較高，但仍主要依靠于街道提供的資金。資金的嚴重不足限制了非營利組織作用和能力的發揮，使養老服務的質量受到影響。
（四）政府對非營利組織缺少政策法規的支持，組織監管不足
目前，我國與非營利組織參與居家養老相關的法律有《老年人權益保障法》《社會團體登記管理條例》《民辦非企業單位登記管理暫行條例》等，但大部分還未出臺有時效性的各項法律法規。同時，還缺乏對登記成立后的非營利組織的評估和社會監督機制，缺乏法律約束，導致非營利組織發展參差不齊。
三、完善非營利組織參與社區養老服務的對策
（一）加強社區養老服務宣傳，增強認同感和信任度
首先，作為政府，應向公眾正確地宣傳非營利組織，讓公眾可以深入了解，提高對社區養老的接受率和認同感。其次，將社區內開展為老服務的各類社會組織統一納入街道社會組織服務中心這一平臺，在街道的指導下，綜合規劃、統籌協調為老服務項目，設置為老服務菜單供老年人選擇，進行雙向互動。最后，根據老年人的實際情況，將社會組織提供的為老服務分為有償、低償和無償三類，對低保、低收入、困難老人提供無償或低收費服務，在滿足基本需求的情況下，通過諸如增加服務時間、服務頻次等“增值服務”手段，由社會組織提供專業服務。對于社區內有經濟能力并愿意購買服務的老年人，采取略低于市場價格的有償服務方式，通過試用服務、滿意度反饋等方式，不斷改進和提高社會組織的服務水平。
（二）引入專業性社會組織，提高針對性和實效性
一方面，嘗試引入具有專業能力和資質的社會組織參與生活照料支持系統和醫療護理支持系統等養老服務模式的運作，通過定向委托、項目發包、公開競標在內的多種形式開展專業化、個性化為老服務項目；另一方面，加強社會組織的專業人才配備和培養，暢通高校與社區人才輸送通道，為社區長期發展儲備人才。同時，建立和完善短期社工培訓體系，保證所有服務者都掌握必要的老年人病理知識和專業的社工知識，不斷助推社會組織向管理專業化、服務專業化方向發展。
（三）加大政府扶持力度，提升穩定性和持久性
一是拓展資金來源，積極發揮社會的作用，鼓勵社會力量為非營利組織提供資金支持。同時，對非營利組織給予一定政策支持，如稅收優惠、政策傾斜等。二是注重陣地建設，為社會組織提供場地，并在初期進行經費、項目支持，吸引為老服務專業化程度較高的社會組織參與社區為老服務事業。三是完善制度建設，規范購買社會組織服務過程中的預算編審、信息、合同管理、評估兌現等保障機制，梳理政府需要社會組織承接的項目，加快推進政社分開、管辦分開，進一步理清關系、明確職責，實現資源合理優化，推進社會組織自主發展。
（四）制定相關政策法規，實現規范化和自主化
要充分發揮非營利組織在社區養老服務中的重要作用。[3]首先，政府要建立健全相關法律法規，并進一步落實地方政策制度，不斷完善社會保險、工資體系等方面的制度，為非營利組織工作人員的提供基本保障。其次，加強對非營利組織的監督考核和科學評估，對運營情況、服務結果等各方面進行綜合評價，對不合格的組織進行相應的處罰。
（作者單位為上海交通大學國際與公共事務學院）
[作者簡介：楊淑妍（1986―），女，就讀于上海交通大學國際與公共事務學院2014級MPA研究生3班。]
參考文獻
[1] 金艾裙，孫計紅.非營利組織參與居家養老服務――日本的經驗及啟示[J].皖西學院學報，2012（6）.