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【關鍵詞】神經科病人；失禁性皮炎；護理干預
【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）06-0212-01
失禁性皮炎是由于肛周和會常受尿漬及糞便的不良刺激而引起的皮膚炎癥，主要發生于會骶尾部臀部腹股溝男性的陰囊，女性的及后部[1]，出現瘙癢和不適感，甚至造成皮膚破潰及感染等并發癥。不僅給病人帶來痛苦，而且增加病人及家屬的負擔。神經科患者由于意識障礙，及尿道括約肌松弛，胃腸功能紊亂等原因，常發生大小便失禁，使肛周及會皮膚經常處于潮濕狀態，而潮濕會削弱角質層的屏障作用，使有害物質易于通過，且有利于細菌繁殖，皮膚本身對摩擦等機械性作用的防護能力下降[2-3]。有研究結果顯示，住院患者大小便失禁的發生率為17.6%，其中42.5%的失禁患者將出現不同程度的會皮膚損害。失禁患者皮膚損傷發生率的高低是反應護理質量的基礎，過程與結果好壞的重要指標之一[4]。為減少神經科住院病人失禁性皮炎的發生，提高其生活質量，我科對2011年1月～12月住院的病人實施了失禁性皮炎的護理干預，效果滿意。現報告如下。
1 臨床資料
選取在我科2011年1月～12月住院的患者64例，其中男51例，女13例，年齡37～83（63.1+11.7）歲，其中大便失禁的有32例小便失禁的有20例大小便均有失禁的有14例；長期臥床的有34例鼻飼的有10例。在干預跟蹤過程中合并其它并發癥死亡的2例。
2 護理干預
2.1 對患者的評估 ①對患者的病情，意識狀態，心理，情緒及合作程度進行評估②對患者大小便失禁的情況如失禁的次數進行評估。③對患者皮膚的評估，各班護理人員做好交接班，常查看病人皮膚的情況。
2.2 強化人員的培訓 定期組織護理人員進行皮膚專科知識的培訓，受過培訓的護理人員參與患者皮膚護理情況的評估和制定相應的護理干預措施。
2.3 保持皮膚的清潔干燥 護理中應做到勤軟涂蘸烤防[5]。要勤清洗，清洗皮膚的時候動作要輕柔，以蘸洗的方法，不要用力的摩擦皮膚，容易發生皮膚受損的部位涂劑或爽身粉，穿著柔軟的衣服，采取綜合預防措施。
2.4 飲食護理 根據患者病情情況，為患者制定飲食指導方案，宜食用一些易消化高蛋白，高維生素的食物，適當增加食物纖維可以刺激腸蠕動，恢復腸道功能。禁食辛辣刺激的食物，否則會加重病情。鼻飼患者飲食定時定餐，注意流質飲食的衛生，并且做好患者的口腔護理，防止發生口腔感染。
2.5 心理護理 護士應該與患者建立良好的護患關系，通過有效地溝通，消除患者的疾病羞恥感，減輕患者的心理負擔，消除顧慮，增強應對疾病的信心，來減少疾病對患者的困擾[6]，與患者及家屬共同制定皮膚護理干預措施。促進及早干預。
2.6 健康指導 目前大部分醫院使用一次性尿不濕護理失禁患者，它可以縮小潮濕污染的范圍，減輕皮膚損害程度，但不能避免皮炎的發生[7]。如果病人清醒，但虛弱無力，不自主地排泄大小便，這類情況可通過觀察病人的二便規律，再根據規律設定安排二便護理計劃，做到有目的、有準備的主動護理，減少在床上排尿便的次數。如果病人癡呆，小便失禁的處理也可參照上述方法，若效果不好，可在床上（對不穿內褲者）或內褲中的會放置吸水墊子，材料可選用海綿類吸水力強的物品，外用純棉布包裹，以吸附尿液。使用該墊應及時更換避免尿液刺激皮膚引發皮炎。如果病人上肢可活動，且神志清醒并能配合護理，可在心理護理中應用積極的語言向導、鼓勵病人自我護理，減少家屬或他人的照顧。具體方法：可在床旁放置病人伸手可以拿到的專用便器（小巧、便利）。完成自我護理會使病人產生自信，提高病人的生活質量和心理狀態，減少失禁性皮炎的的發生。
3 小結
皮膚問題，預防勝于治療，失禁性皮炎預防重點就是讓刺激性的尿液和糞便遠離皮膚，同時可以使用皮膚保護劑來幫助預防。對發生大小便失禁所致的失禁性皮炎的患者，護士不要單憑自己的經驗進行護理，應該要積極地需尋求方面的理論指導與技術支持。申請皮膚護理小組會診，提出綜合性的護理方案并指導落實。對一些皮膚護理小組不能確定的皮膚問題，申請皮膚科醫生會診，綜合醫生的意見制定護理的措施。結果顯示通過我們對失禁病人的及早的護理干預，會及肛周皮膚沒有發生損傷，減少了失禁性皮炎的發生。
參考文獻：
[1] 謝春曉，張靜，吳娟。皮膚保護預防失禁相關性皮炎的系統評價[J ]。護理學雜志，2013，28（3）：81-84。
[2] 谷文娟，張玉玲，管立云，等。壓瘡30例原因分析及預防[J]。齊魯護理雜志，2009，15（11）：30.
[3] 袁寶芳。1例回腸造口回縮伴周圍糞性皮膚炎患者的護理[J]。實用臨床醫藥雜志：護理版，2008，4（2）：20-21.
[4] 黃紫霞，黃麗芳。一件式造口袋聯合持續負壓引流用于大便失禁患者[J]護理學雜志，2013，28（1）：50-51。
[5] 王清贊。產后急性腹瀉的相關因素及護理[J]。中國實用護理雜志，2011，27（2）：39-40.
【摘要】目的研究探討精神病人護理風險管理，提高精神科護理安全。方法學習掌握風險管理知識，研究精神病人護理中存在的護理風險，制訂相關風險管理預防措施，實施護理風險管理。結果通過實施風險管理預防措施，避免和化解護理風險，提高護理服務質量，保障護理安全。結論運用精神病人護理風險管理能減少和化解護理缺陷，提高護理質量。
【關鍵詞】精神病人護理風險管理研究
精神病人護理工作風險與利益在整個醫療護理過程相互并存[1]。相對滯后的精神科基礎醫學研究，使護理潛在更大的風險。由此可見，研究精神病人護理風險管理，加大監測醫療風險及預防措施具有重大意義。
護理風險也就是患者或醫院工作人員在護理過程中因不確定因素導致不安全事件發生的可能性。精神病人的特殊性，使之存在著更多風險因素。有效實施護理風險管理是精神病人護理工作的重中之重。護理過程中由于工作疏忽或認識不足都有可能造成護理缺陷或事故發生，從而引發護患糾紛。作為精神科護士應認識到護理過程存在的風險，積極采取相應措施使風險最低化。
1.資料與方法
1.1一般資料
選取我院2011年3月至2012年8月收治精神患者78例，均為男性，年齡在31至69歲之間，平均年齡56歲。
1.2精神病人護理風險因素分析
1.2.1病人自身因素
精神病人受精神癥狀影響，情感、行為等方面異常，易對自己或他人造成傷害。精神病人無自知力，不承認自己有病，拒絕住院和治療，大部分是被迫入院，因而對住院治療產生抵觸情緒，做出逃跑甚至自殘自殺等極端行為[2]。慢性精神病人病程長，精神衰弱，不能料理自己的生活，噎食、墜床等意外時有發生。
1.2.2藥源性因素
服用抗精神病藥物能起到一定的治療效果，但同時也會產生副作用，引起癲癇、性低血壓、心跳加速等癥狀的發生[3]；用藥劑量一旦控制不好許多不良反應就會引發；又因精神病需長期治療用藥且藥效慢，就會出現患者拒服或藏藥等現象。
1.2.3管理體制因素
①部分精神科護士經受不住繁重的任務與高風險、壓力大、待遇低等多種因素的制約而選擇調離，人員編制進一步減少。②一些規章制度沒有落到實處，有些護士缺乏責任感，法律意識淡薄。③一些護士缺乏經驗，專業知識掌握不夠，不熟悉常見的安全隱患，也不能預見潛在的安全隱患。④沒有端正態度，缺乏職業道德，不尊重患者，言語冷淡或粗暴。
1.3精神病人護理風險管理措施
1.3.1完善管理制度
制定相關責任制度，確定相關的工作職責，責任到人。病區成立安全管理小組，負責檢查各項護理工作制度是否落實，檢查要有側重點和針對性。嚴查核心制度的實施情況，對重點人員實施重點環節和時段的強化管理。規定巡視護士的職責要明確，加強其主動觀察患者病情和及時做記錄，避免按醫囑機械執行，并制定相關風險預案。對交接班制度進行修訂，重點監護對象的觀察及記錄不能錯漏。嚴格簽字制度，要家屬知曉患者的各項相關情況，必須告知家屬，并要求其簽字同意。
1.3.2加強環境及安全管理
①每天進行病房清掃，避免積水、潮濕，防止病人因地滑而摔倒，保持病房環境的清潔；確保病房的通風情況良好，空氣暢通；應及時修理、更換損壞的設施。②嚴格記錄給患者發藥、量體溫的時間及相關情況，避免出錯；對進餐、娛樂活動的安排要有序，出現秩序混亂的情況要立刻解決。③檢查新患者、外出返回患者的隨身物品，檢查是否攜帶危險物品。每天利用早中晚期間的護理對患者床單元進行檢查，每周至少1次進行系統的大檢查。
1.3.3加強患者管理
①觀察了解患者的風險因素如患者病史、家族史、癥狀、心理和用藥史等。安排專人負責重癥患者，確保其24小時不離開視線；安排人員加強和巡視重點時段，并嚴格做好記錄。②及時對患者進行合理的心理輔導，提高患者自身的健康意識。護士要多與患者進行溝通，用語親切自然，在患者面前多表現關心，以減少患者對住院的抵觸情緒，同時加強患者對精神疾病知識的了解。③鼓勵和安排患者參加適量的體育活動及對有益于身心的娛樂活動。④合理安排患者床位（如有跌傷風險的患者給其安排靠墻的床位，適當調整床鋪高度并加用床檔），浴室廁所要放置防滑墊和防滑扶手。
1.3.4加強護理監控
護士長要經常進行巡視，檢查護士工作及及有關制度是否落到實處。多與患者溝通了解護士的服務態度，聽取各方的意見和建議。對調查的各種信息進行綜合，及時找出潛在的安全隱患，對護理風險管理的效果進行評價。安全管理小組要定期召開會議，公布檢查結果，分析近期的危險因素，并找出改進措施的具體方案，盡可能避免護理風險的發生。
2.結果
78例精神病人有3例發生意外，均為跌傷，意外發生率占比為3.44%，無意外死亡患者。經加強對精神病人的管理，能夠很大程度地降低意外事件的發生。
3.討論
精神科病房的患者常受癥狀制約，行為具有不可預測性，因此進行風險管理的前提是能正確識別這些風險因素。醫療護理工作的主要特點是專業性強、個體差異大及處理的病情復雜。精神病人是特殊群體，護士要具有良好的素質、穩固的專業知識、豐富臨床經驗及強有力的觀察，才能及時發現存在的風險，對之進行有效防范，從而提高護理質量。
精神科病房病人多且病情復雜，需長期住院，無家屬陪護，而護理人員的編制缺乏。讓患者參加多種有利于身心健康的工娛活動，實行分組管理，倡導患者間互相交流，使病人的住院生活不單調，從中找到歸屬感，體會到親情般的溫暖，分散和緩解病人的消極情緒，病人之間建立友誼，住院環境和諧，對避免風險事件的發生起到非常重要的作用。
護理風險管理是護理質量改進的重要部分，實施護理風險管理，評價護理工作存在的不足與隱患，改進與完善各項管理機制和工作流程，有助于提高護理質量。
參考文獻
[1]熊麗，唐海蘭，蔣明珉.風險管理在產科護理管理中的應用[J].西部醫學，2009，21（5）：881-882.
【摘要】 目的 探討精神病人飲食安全管理工作的方法。方法 回顧以往精神病人飲食安全管理的缺陷，分析影響精神病人飲食安全因素，歸類劃分飲食障礙類型，制定當前飲食安全管理工作計劃，加以實施并持續改進。結果 實施兩年來，沒有發生一例飲食安全意外。結論 精神病人飲食安全管理工作模式是有效杜絕發生飲食安全意外的方法。
【關鍵詞】 飲食；安全管理；工作模式
精神病人飲食安全是精神科護理的重點。由于精神癥狀和藥物不良反應導致的飲食障礙，會引發飲食安全意外。《醫療事故處理條例》實施后如何依法管理是當前護理研究的熱點之一。［1］在精神癥狀的影響下，病人會出現暴飲暴食、拒食、吞食；藥物副作用引起的吞咽困難、噎食，使病人的安全受到威脅，因此精神病人飲食安全管理應貫穿于醫療護理全過程，并列為醫院管理的重要內容。［2］我病區通過實施飲食安全管理工作模式，保證了精神病人的飲食安全，現將實施體會報告如下。
1 影響精神病人飲食安全因素分析
1.1 集體進餐時病人受幻覺妄想支配突然沖動傷人
集體進餐時興奮病人受幻覺妄想支配突然沖動傷人的情況發生率較高，若不加限制，幾乎每天都可以發生。我病區有66張床，日平均防沖動49人次，即75%的病人有隨時發生沖動的可能。
1. 2 電休克治療前后進食、進水的危險
電休克治療前病人進食、進水會導致治療中發生窒息死亡，治療后病人尚未完全清醒而倉促進食灰導致噎食。我病區 2年共有58例病人接受電休克治療，總計624人次，其中8人次發生夜間偷食零食而中斷治療，即因此情況發生窒息的危險是1.55%。
1. 3 強迫鼻飼時，因病人不配合而易發生意外
病人受精神癥狀支配，持續拒食，在強迫鼻飼時有可能誤插入氣管而發生意外，兩年來我病區共收治病人1580例，其中因拒食而鼻飼的158例，占住院人數10%。
1. 4 精神衰退病人有噎食、窒息、胃部急性擴張的危險
由于精神病人衰退存在不同程度自我管理缺陷，有隨時噎食、窒息的危險。比如：吞食食物、甚至不加咀嚼的吞食骨肉魚刺等。由于食欲亢進、不知饑飽，有胃部急性擴張的危險。
1. 5 抗精神病藥物的副作用有導致病人噎食、暈倒的危險
抗精神病藥物的副作用可以導致病人出現吞咽困難而發生噎食，741例中26例發生了明顯的吞咽困難（3.5%）。90%接受氯丙嗪或氯氮平治療的病人，會因無力、厭食、攝入不足，有發生低血壓突然暈倒的危險 。
1. 6 精神病合并糖尿病有發生高血糖后低血糖的危險
大部分精神病人缺乏主訴，病人有可能因為過量進食或進食不足發生高血糖或低血糖的危險；同時血糖不穩有可引起精神癥狀波動，如不能及時正確判斷與救治，甚至加用鎮靜藥會導致病人昏迷甚至死亡。2011年1～12月共收治965例，其中合并糖尿病診斷的13例（1.35%）。
2 護理對策
2. 1 飲食障礙分型
根據影響精神病人飲食安全因素的具體情況，結合我院制定的精神病人飲食護理常規，提出精神科病人飲食障礙類型：環境干擾型；電休克治療型；拒食型；暴飲暴食型（吞咽咀嚼障礙型；吞食魚肉骨刺型；糖尿病自我管理缺陷型）。
2. 2 針對不同類型，采取有效的護理措施
針對不同的類型，在護理中采用專人和集體看護，專人喂飯與鼻飼進食方式。我病區共有17名護士，包括護士長在內。護士長、主班護士及臨床班護士隨時評估每位病人的飲食障礙類型、飲食種類、護理方式并做好交班記錄。對安靜合作無精神障礙的病人，采取集體看護的方法，由巡回班護士來完成。集體進餐后安排個別進餐：對環境干擾型的病人，采取單獨進食的方法，由工療護士、主班護士、臨床班護士看護。對電休克治療型的病人，待其意識完全清醒后，采用集體進餐、專人看護的方法。對拒食喂飯型的病人，在集體進餐時，專人喂飯。對拒食鼻飼型的病人，根據醫囑，由3人完成鼻飼操作：即主班聽診、治療班操作、臨床班保護協助。禁止留置鼻飼管，必要時請主管醫生參與指導。對暴飲暴食型病人，集體進餐時應限制飯量。對吞咽咀嚼障礙型病人，集體進餐時給予流食、半流或軟食。對吞食魚肉骨刺型病人，給予脫骨去刺的普食并集體看護。對合并糖尿病自我管理缺陷型病人，給予糖尿病飲食，集體進餐，專人看護。
2. 3 持續質量控制的措施
護士長每天早、午交班時聽取各班護士對病人飲食管理匯總情況，控制當天飲食障礙病人護理質量，提出改進方法，主班負責在護理管理連續交班本上記錄，內容包括姓名、影響飲食安全因素，飲食障礙類型，護士長不在時由主班負責。護士長每周四與主管醫生共同討論病人飲食安全問題，每周五早晨交班時向病房全體醫生、護士宣布病人飲食安全措施。對特殊病人及時處理，隨時質量控制，連續交班。
2 .4 效果
實施精神病病人飲食安全管理工作兩年來，沒有一例因管理不當而引發的安全意外。
3 體會
3. 1 告知病人和家屬飲食安全危險因素可避免糾紛
當病人被確定存在飲食安全危險因素時，護士與病人及家屬及時進行有效溝通，使期了解存在的影響飲食安全因素和如何配合治療護理。當病人需要被強迫進食時，應提前向病人及家屬做好解釋工作，在爭取配合的情況下有些病人可自行進食而免去鼻飼的痛苦。護士不把鼻飼作為懲罰病人的手段，鼓勵病人自主進食。比如：集體進餐時病人自由排隊，自由選擇座位，在病情允許的情況下選擇飲食種類。在體現以人為本，維護病人尊嚴的同時，也避免了由于病人不理解而造成糾紛［3］。
3.2 認真、準確、及時做好護理記錄
精神科護理記錄具有專科的特點，當護士遵醫囑為病人鼻飼時，護士應明確記錄鼻飼的原因、鼻飼的內容、鼻飼的量及效果。重點記錄約束病人的原因、時間、部位、有無肢體的損傷。
環環相扣，注重細節是環節管理的原則。在醫療護理服務中，飲食安全管理的任何環節問題都可導致嚴重的后果。精神科飲食安全管理是對病人實施的從入院到出院的全過程。
參考文獻
［1］ 左月燃.對《醫療事故處理條例》實施后護理工作依法管理的認識與思考.中華護理雜志，2003，38（5）：347.
結果：入院時乞討精神患者不同于其他精神病人，多數表現為赤身、衣衫不整或蓬頭垢面、行為紊亂、語言不同或智商障礙，甚至一些女病人懷有身孕，一些患者合并軀體疾病，一些合并攻擊行為。
結論：流量乞討精神患者作為社會的弱視群體，安全隱患具有多發性、隱匿性，針對這種情況，應實施周密的病區安全管理，可有效減少護理差錯發生，保證患者的安全。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.520
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0307-01
為更好貫徹我國構建和諧社會的目標，我國各地開始廣泛開展綜合性治療，武漢市人民政府武政規[2011]17號文，《武漢市生活無著的流浪乞討人員精神障礙患者醫療救治工作暫行辦法》各大精神病醫院響應市政府號召，紛紛開始收治流浪乞討精神病患者。但在具體護理治療過程中，存在一系列的護理安全隱患。本次研究中，重點分析流浪乞討精神病患者的護理安全隱患問題，并提出相應的護理管理對策，總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料。分析我院從2011年12月到2014年2月收治的150例流浪乞討精神病人，男99例，女51例，年齡為19-53歲，平均年齡為36±1.2歲。單純性醉酒2例（1.3%），旅途精神病5例（3.3%），智力障礙19例（12.7%），躁狂抑郁癥5例（3.4%），精神分裂癥119例（79.3%）。
1.2 入院方式。警察接受報警后，110出警將疑似為精神病患者送入我院98例，所占比例為65.4%；市民報案120急救中心收治的街頭病例，急救中心疑似為精神病患者送入到醫院11例，所占比例為7.3%；救助站收治的疑似為精神病患者將其送入到我院41例，所占比例為27.3%。
1.3 入院檢查。
1.3.1 安保檢查。管制刀具3例，身上小刀14例，鐵片18例，玻璃片10例，繩索16例。
1.3.2 體格檢查。骨折3例，皮外傷15例，女病人頭虱28例，身孕3例。
1.3.3 精神檢查。行為紊亂、赤身或衣衫不整、蓬頭垢面92例。用手抓飯吃、隨地大小便、不講衛生、生活懶散、弱智或語言不通24例，不能明確說出家庭住址70例，生理自理能力差、到院后拒食78例，存在偷竊行為15例，思維內容貧乏、言語貧乏、交談欠合作、接觸比較被動15例，有毀壞公物行為、襲擊行人50例。
1.3.4 化驗或其他輔助檢查發現。檢查可見肝腎功能異常8例，乳糜尿2例。
2 分析護理安全隱患
2.1 流浪乞討精神病患者入院評估意識不強。流浪乞討精神病人因多數長期在街頭流浪，生活環境較差，且存在嚴重的營養不良情況，合并多種身體疾病且病因比較復雜。巡警將其送入到醫院后，因不能正確提供患者的病例資料以及生活情況等，給之后診斷治療增加了困難。一些醫護人員并不重視對流浪乞討人員的入院評估，未認真進行安全檢查、未高度重視患者軀體疾病等情況。
2.2 醫護人員與患者未進行有效溝通。流浪乞討精神病人因來自各個地方，地域以及文化差異較大，醫護人員較難進行有效的溝通交流。這一定程度上增加了醫護人員與患者溝通交流、觀察方面的困難。這樣極易導致患者因沖動而發生傷人事件。
3 護理管理對策
入院時，觀察可見流浪乞討精神病人多存在智力障礙、溝通障礙，多表現為蓬頭垢面、赤身等不正常行為，一些人甚至有攻擊行為，嚴重影響社會安全。一般來講，他們難以管理或家人不了解去向，即便他們治愈或身體情況好轉后，也難以出院。因此，為了保證流浪乞討精神病人的健康，臨床護理實施時，應該注意：
3.1 認真進行安保檢查。一些流浪漢應長期流浪，包裹里面可能什么都會攜帶。為了保證其他患者的安全以及精神病人自身的安全，在流浪漢入院后，首先應對其進行認真檢查，消除任何存在的安全隱患。
3.2 認真對精神病人進行體格檢查。注意檢查患者四肢活動情況，查看是否合并骨折以及外傷；女性患者尤其應該檢查是否有身孕，頭虱等，詳細記錄患者的身體情況，防止醫患糾紛發生。同時應該注意，盡管患者為流浪乞討者，家屬也不重視，醫務工作者仍應堅持職業操守，認真做好各項檢查，防止任何意外發生。
3.3 入院后對患者進行必要的肝腎功能、血常規、心電圈、血糖、電解質以及大小便檢驗，一旦發現患者身體異常，及時轉送到綜合醫院對其進行治療。觀察患者若合并傳染性疾病，入院后有必要對其先進行篩查，肺結核患者要轉院給予其綜合性治療，乙肝患者有必要做好相應的隔離措施；合并梅毒患者，給予其對癥治療。
3.4 對患者進行必要的衛生打理，洗澡、剪發、更換衣服、修剪指甲、刮胡須，若條件允許，盡量將他們設置在單間，考慮到流浪人員長期流浪，不習慣病房管理以及病房環境，可先讓患者適應一段時間，待其接受后，再將其安排到病房，服從病房條例以及病房管理。同時有必要督促患者或輔助患者進行個人衛生，預防并發癥發生。
3.5 采取措施預防精神病人出現意外損傷、偷竊行為，行為紊亂，正確引導患者，若有必要，可采取強制措施進行約束，防止發生意外沖突。
摘要：目的了解精神病人春節期間入院情況以及存在的醫療護理安全問題。方法對2007--2011年春節期間入本院的精神病人的性別、年齡、人口性質、入院方式、疾病診斷、是首次或再次入院、入院時是否有攻擊行為等進行統計分析。結果102例入院精神病人中，入院男性病人占多數(59%)；以20-59歲年齡居多(82%)；以精神分裂癥為最多(81%)；首次入院的病人占58%，再次入院病人占42%；急診、出診入院者占61%；入院時有攻擊甚至暴力行為的男性病人占80%。結論春節期間入院的精神病患者絕大多數為精神分裂癥，屬于重癥精神病患者，有明顯的攻擊甚至暴力行為，存在醫療安全問題；春節期間由于值班人員相對減少，工作任務繁重等因素，加上入院病人有明顯的攻擊甚至暴力行為，護理管理者重點加強節前的安全大檢查，加強病房安全管理，合理排班，必要時參與值班。值班護理人員集中精力，熟悉重點病人，嚴密觀察病情，做好重點時間工作，加強自我安全防護和病人的安全措施等對策。
關鍵詞：精神病；春節期間；攻擊行為；護理安全；對策
在節假日期間，由于護士相對減少，工作任務重，加之部分精神病患者心理問題多，給護理崗位責任制的落實和管理帶來一定的難度，也容易發生醫療糾紛[1]。本文調查分析102例春節期間入院的精神病人，發現急診、出診入院的病人占多數，精神分裂癥居多，屬于重癥精神病患者，有明顯的攻擊甚至暴力行為，存在醫療安全問題。
針對這些特點和春節期間工作時間的特殊性，作出相應的護理安全對策。現報告如下：1資料與方法1.1對象2007-2011年春節期間（7天長假期）本院精神科入院住院治療的病人共102例。其中男性60例(59%)，女性42例（41%）。年齡15-67歲，平均為35歲。農業戶口80例(78%)，城鎮戶口22例(22%)。
1.2方法采用自制調查統計表對全部在春節期間來本院3個精神科入院治療的病人的個人資料進行歸類統計分析，內容包括年齡、性別、人口性質、入院方式、疾病診斷、是首次或再次入院、入院時是否有攻擊行為等進行統計分析。疾病診斷按《中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)》標準診斷。
2結果
2.1在102例的入院病人中，以精神分裂癥83例(81%)為最多，酒精所致的精神障礙為14例（14%），躁狂癥3例（3%），其它引起的精神障礙2例（2%），說明絕大多入院病人為精神分裂癥，屬于重癥精神病人。
2.2從入院病人的年齡段來看，19歲以下的12例（12%），20-59歲84例（82%）居多，60歲以上者6例（6%）。男性占59%。說明精神分裂癥以青壯年中發病為多。從人口性質來看，以農業戶口占78%居多。
2.3從病人入院方式看，急診和需要出診入院的62例（61%），正常入院的40例（39%）。首次入院者59例（58%），再次入院者43例（42%）。
2.4 60例男性病人中，入院前發生傷人48例，自傷者3例，毀物3例，言語性攻擊行為4例，出走2例。42例女性病人中，發生傷人行為者13例，自殺未遂或自傷者18例，言語性攻擊行為者7例，毀物、出走分別為2例。女性病人中發生自殺未遂或自傷行為占43%，相對比例較高，應特別加強防自殺行為。男性病人出現攻擊行為甚至暴力行為，傷人(80%)占多數。
3討論及護理安全對策 3.1討論3.1.1從本文的調查統計分析結果看，春節期間入院的病人以精神分裂癥（81%）為主，青壯年中發病居多。男性病人的主要癥狀中出現攻擊行為甚至暴力行為居多，其中傷人、自傷占85%。這與范某報道的精神病人由于受其精神癥狀的影響或其它誘發因素的影響，常常發生攻擊行為，目前較為一致的結論是精神分裂癥病人攻擊行為發生率最高，達49.38%-80%相一致。病人攻擊行為的對象多為與其有密切接觸史的醫護人員、病友、家屬或陪護、病房工勤人員等，尤其以醫護人員受攻擊的頻率最高，居攻擊者首位，資料顯示：醫護人員占攻擊對象的41.66%-68.3%、上夜班（21.4%～49.32%）[2]。
3.1.2精神病人在春節期間以急診和出診(61%)的入院形式為主要方式，首次入院的病人(58%)占多數。說明由于環境和節日氣氛因素，病人情緒波動過大，家屬疏忽監管，容易誘發疾病，春節期間屬于精神病人的高發期和誘發期。
3.2護理安全對策針對上述特點，本文從護理管理者、值班護理人員等二個方面談護理安全對策，消除醫療安全患隱，盡量避免醫療事故的發生。
3.2.1作為護理管理者如科護士長、護士長，在建立健全各項規章制度，確保醫療安全應急預案順暢的基礎上，一是節前要做好安全大檢查，加強病房安全管理。如檢查急救藥品物品是否處于完好備用狀態；危險物品是否有帶入病房內；病房的門窗、桌椅板凳、水電是否安全使用等，消除病房安全隱患。二是以人為本，合理安排班次，鼓勵彈性排班，做到新老搭配，能力強弱的搭配[3]。針對春節期間急診、出診入院的病人較多，病人攻擊時間以上夜班居多的特點，有必要增排一個卡班（12：00-15：00，18：00-22：00），以應對病人出現攻擊行為、突發事件的緊急處理；護理部、科護士長、護士長參與排班，在處理突發事件中走到指揮、協調、指導的作用[4]。三是節前開展多樣化的安全教育和應急技能訓練，特別是低資護理人員，增強護士節假日護理安全意識，提高應急能力，保證節日期間護理安全[4]。
3.2.2值班護理人員一是在當班人員相對減少，工作任務重的情況下，要集中精力，提高警惕，加強責任心，積極配合。二是要全面掌握病房的情況，熟悉有嚴重自殺、傷人、毀物和逃跑等病情的重點患者，嚴密觀察病情，重點交班，做好四防護理工作；對有攻擊行為史或現有暴力行為征兆的病人安置于安靜、寬敞的隔離室內，遵醫囑及時給予保護性約束，病人的活動在工作人員的視線范圍內[2]。三是加強重點時間的工作。所謂重點時間，就是患者容易出事的時間。如開飯時、發藥時、洗澡時，對重點時間應安排好充足的工作人員[5]，醫護工作要配合協作好，同時善于爭取恢復期病人的幫助；四是節日期間住院的精神病人的心理情緒復雜多變，容易激惹，護理人員要了解病人的心理狀態，掌握與病人接觸的技巧和良好溝通方式，注意說話態度語氣；進行護理操作時要多留意周邊環境是否安全，加強自我防護意識，確保病人安全和個人安全。
參考文獻：
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[關鍵詞] 精神病； 急性期； 接觸； 技巧
[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] B [文章編號] 1005-0515（2012）-01-236-01
2010年1月至2010年12月我院共入住精神病人2541例，其中在入院初期即疾病的急性期發生攻擊行為267例，這些病例資料為：男152例，女115例，年齡16-36歲，平均22.1±1.8歲。職業：工人98例，農民143例，干部15例，學生11例。文化程度：大學6例，高中54例，初中192例，小學及以下者15例。診斷：精神分裂癥195例，躁狂狀態53例，癲癇所致精神障礙6例，酒精中毒伴精神障礙9例，與文化相關精神障礙4例。
上述資料均來源于本院的護理記錄、護理交班報告和院內工傷記錄。急性期病人攻擊對象包括住院醫生、病房護士、家屬和其他人員及物品；攻擊原因為被害妄想、命令性幻聽、腦部功能障礙、不承認有病(不愿住院)、對醫護人員態度反感等；攻擊方式包括：言語攻擊、身體攻擊、損壞物品等。急性期精神病人行為的嚴重性和不可預測性，已引起精神病學、心理學及法律工作者的重視[1]。因此，及時應用接觸技巧對急性期病人進行護理并加強自我防護就變得越來越重要[2]。結合我院的管理經驗，現將精神科急性期病人的接觸和管理技巧報告如下：
1 建立良好的護患關系 必須牢固樹立全心全意為病人服務的思想，視病人如親人。全心全意為病人服務應該是忠于職守、堅持工作崗位責任制的具體表現。要把精神病人當正常人對待，要做到親切、友愛、講文明，尊重病人。還要照顧好病人的衣、食、住、行，這都是建立良好護患關系基礎。
2 做好入院評估全面了解患者病情 詳細評估患者現在或潛在的危險癥狀，對既往有沖動行為、傷人行為或幻覺、妄想明顯的患者應加強防范，在詢問病史和護理體檢的同時也要注意安排好患者，避免出現沖動傷人行為。并進行重點記錄與交班，使其他護士隨時處于警覺狀態，避免危險的發生。
3 嚴密觀察病情,實施個性化的接觸方式 護士應多觀察病人的言行舉止，對不同病情的急性期病人采用不同的接觸方法。如對興奮、躁動患者，醫護人員要保持冷靜，以親切耐心的態度、鎮靜而溫和的語言友善地引導和全面教育，減少一切激惹因素，避免激起患者更大興奮沖動而傷人；對于躁狂病人，應多表揚他們的優點，然后安排一些事情讓他們做，他們就會很愉快的接受；對灰心傷氣、悲觀失望、抑郁情緒的病人應該給多與病人溝通，給予同情和鼓勵，使其感到世界還有溫暖；對淡漠少語、不愿暴露思維內容的精神病人，除要進行耐心的勸導和做解釋工作外，還要采取旁敲側擊、聲東擊西的辦法，以誘導出我們需要的內容。在日常工作中，對病人的一般要求應盡量給予滿足，對因條件所限目前不能滿足的，也不應正面拒絕病人，可采取暫時妥協的辦法或委婉的語言，既回答了病人的問題，又不刺激病人，以免引起沖突。
4 身體攻擊的防護 急性期精神障礙患者癥狀常常是突然發作，特別是安靜狀態下由于突然的刺激而發作。因此，在患者安靜狀態下，特別是睡眠狀態下，應避免進行各種檢查和治療。護士在各值班時段均應保持警覺，特別是夜班期間。任何時間都要避免背對患者，遇患者出現傷害他人行為時要立刻確定逃離路線，不可被患者堵在房內。不要貿然阻止患者的過激行為，同時要善于尋求各種自救方法。
5 完善各種防范預案,做到有的放矢 近年來，我院加強了精神科各種預案的制定和實地演練。如《精神科重大意外事故護理急救預案及程序》、《暴力攻擊應急預案與處理程序》、《住院患者發生躁動的應急預案及程序》等預案的制定，在很大程度上減輕了急性期患者的攻擊行為導致的后果，使損失減少到最少。
6 工作中注意進行自我心理調控 文獻報道受到病人攻擊后的工作人員有委屈、憤怒、逆反、報復、回避及寬容等心理反應[3]，對患者的語言攻擊和身體攻擊，護士應自覺運用心理學知識，科學地進行自我心理調節，以增進自身的心理健康，或通過其他對健康有益的宣泄方式平衡護士的正常情感需求，并獲得更多的自尊。
7 建立醫護人員支持系統 我院除了對受到身體和言語攻擊的工作人員及時進行心理安撫和工傷認定外，率先在精神病專科醫院設立了委屈獎，上述措施有效的起到了調節醫護人員情緒、提高工作積極性的作用。這樣醫護人員便會更好地以飽滿的工作熱情投入到精神病患者的管理工作中去。
總之，在精神病院工作的護士與急性期精神病人接觸是一件非常艱苦的工作，護士面臨的法律問題越來越多[4]。因此，關注精神科病人急性期的表現，掌握與精神病人接觸的技巧是很重要的工作。
參考文獻
[1] 黃丹,孫策平.精神科護理和管理工作中涉及的法律問題[J].上海精神醫學,2006,18(3):189-190.
[2] 孫素珍,劉福喜,孫玉璽.精神疾病護理常規[M].哈爾濱:哈爾濱出版社,1998,1.
精神科暴力行為是指精神因素或精神癥狀影響下，突然發生的自殺、自傷、傷人、毀物等行為，以攻擊行為較突出[1]。由于精神癥狀的支配，精神病人的暴力行為往往難以預料，常導致嚴重傷害與后果，為此，筆者對38例住院精神病人的暴力行為進行臨床分析并制定恰當的護理對策。
1 臨床資料
1.1一般資料 38例均為男性，年齡18-52歲，平均28.7±7.08歲，以青年人居多。病種分別為：精神分裂癥24例，躁狂癥8 例，分裂情感性精神病4例，癲癇性精神障礙2例。
1.2暴力行為發生原因 38例中，受幻覺妄想支配21例，易激惹10例，出于報復2例，過度興奮2次，錯覺2例，癲癇人格1例。
1.3暴力行為攻擊的對象及方式
1.3.1 暴力攻擊對象 主要是醫務人員、病人、損毀物品等。
1.3.2 暴力攻擊方式 在攻擊醫務人員及病人時，拳打腳踢14例次，持物或用拳頭擊打頭面部8例次，咬人6例次，卡勒頸部3例次，企圖女性1例次，砸壞玻璃門窗10例次，損毀病床、桌椅8例次。
1.4 暴力行為發生的特點 暴力行為多發生在患者被迫或被騙入院的青壯年，受教育年限少的病人中。導致暴力行為發生的因素是多方面的，精神癥狀是最主要的原因，而受精神癥狀影響者主要發生在疾病的急性期，而暴力行為高峰在入院后1-2月內，偏執型精神分裂癥病人在入院早期更易發生沖動。但不容忽視的是長期住院的慢性精神病人中發生暴力行為的潛在可能性并不比新入院的病人少。病人的居住擁擠及工作人員的態度對暴力行為的發生也是不容忽視的。良好的服務及暴力行為的妥善處理無疑會減少暴力行為的發生。
1.5 治療及處理 暴力行為發生后，首先應了解暴力的原因，針對不同原因進行處理：（1）短期應急可采用隔離約束措施，但應嚴格掌握適應癥。增加抗精神病藥物的治療，也可用碳酸鋰，對慢性精神分裂癥攻擊行為進行治療。
（2）更換居住環境和說服教育。總之，暴力行為的治療應從生理、心理、社會等方面進行研究，以便更好的找出原因，進行針對性治療及護理。
2 討論
2.1對暴力行為的預測 精神病人暴力行為雖有突發和難以預料的特點，但認真觀察，不難發現一些事件發生前的端倪，從而找出一些規律來，預見暴力發生的可能。其中住院病人的敵意行為是重要的預測因素，關系妄想、被害妄想嚴重及易激惹的病人，以及既往有暴力行為史的病人發生暴力行為的可能性最大。而攻擊對象多以醫護人員及病人為主，這顯然是與醫務人員與病人接觸不當及不良的服務行為有關。
2.2對預測有暴力行為病人的防范 （1）創造精神病房良好的總體氣氛，這是穩定病人情緒的主要問題。良好的總體氣氛是由許多成分構成的，如：寧靜怡人的環境，優良的服務等。這一切無疑會改變病人的心境，改變病人心目中形成的不良影響，消除病人的疑慮，緩沖敵對情緒。總體氣氛是由全體工作人員創造的，同時它也反映著一個病房的整體素質。（2）精神科護士要有豐富的專業知識、心理學知識和熟練技巧，對不同類型的病人采取相應的預防對策。如對易激惹者，要沉著冷靜，言語溫和親切，以柔克剛。對有豐富幻覺妄想的病人，注意不要與其爭辯，不要當著病人的面議論他人或低聲耳語，以免引起病人的猜疑，強化或擴展其妄想。當同室病人被某病人作為妄想對象時，應及時調離病室。將預測中有可能出現暴力行為的病人放在重點房間，持續動態觀察。對極端粗暴、過度興奮而無法控制的病人，則應采取積極的治療及適當的保護性約束，以防其傷人、毀物或自傷。此外，要定期對患者進行有關心理預測和開展談心活動，了解病人的心理動態及外顯性行為情況，做到及時防范。定期不定期的做好健康教育，及時糾正病人不良的行為念頭，避免可能的暴力行為發生。
2.3 控制暴力行為的具體護理對策 暴力行為關鍵是預防，如暴力行為正在進行應該采取以下對策：（1）讓病人最信任的人進行說服、誘導，切不可強行奪取其手中的什物，以防意外。（2）病人正在持物沖動傷人，說服無效，要采取轉移注意力的方法，從背后、側面阻止病人的行動，不可迎面阻攔。也可就地取材，如棉被抵擋，等他第一次出手后，不待他第二次還手，迅速將其制止，進行妥善處理。（3）加強治療措施和心理疏導。可選用鎮靜作用強的藥物如氯氮平等，而心理治療要貫穿在住院的全過程。這樣幾種方法互相配合以控制病人暴力行為。
總之，精神病人的暴力行為既受生物、心理因素的影響，也受社會環境的影響[2]，只要護理人員充分掌握病情，及時預見暴力發生的可能，積極采取有效的護理措施，加之良好的服務態度，是完全可以減少或控制精神病人暴力行為發生的。
參 考 文 獻
【關鍵詞】精神病病人 危機狀態 原因 護理
危機狀態是指突然發生的，威脅人身生命安全或損壞物體的一種危急狀態。對精神疾病患者危機狀態的防范和護理是精神科護理中非常重要的一部分。現將我院2005年1月至2010年6月期間住院精神病人發生的121例危機狀態進行回顧性調查分析，有關資料報告如下。
1 資料與方法
1.1臨床資料 本組資料121例，其中男性76例，女性45例；年齡16—63歲；診斷符合CCMD-3診斷標準，其中精神分裂癥65例，躁狂狀態21例，分裂科精神病15例，抑郁癥12例，酒精信賴所致精神障礙8例。
1.2方法 查閱各科室及護理部2003年1月—2007年12月危機狀態登記本，根據登記本上的病人資料再從病案室中抽取相關病人的病歷121份進行分析，研究發生危機狀態的原因與精神疾病癥狀因素、環境因素、病房管理因素、藥物因素的關系，并探討針對具體情況采取相應的護理措施。
2 結果
121例中自殺行為51例，暴力行為32例，出走31例，噎食7例，其中由精神癥狀支配發生的73例，病房管理引致的32例，治療因素引致的16例。
3 討論
3.1原因分析
3.1.1精神疾病因素的原因 精神疾病的危機狀態在精神癥狀的支配下，躁狂狀態的患者受幻覺妄想的支配，認為某人是來陷害自己的，伺機置他于死地，結果先發制人以攻擊和傷害；有自殺觀念的患者因醫院防范嚴密，達不到目的而尋找機會離開醫院后自殺；抑郁癥病人在情緒低落影響下，產生無助無用感，覺得自己是社會和家庭的負擔，生不如死，在此基礎上產生自殺企圖或行為。
3.1.2管理方面的原因
①精神病房大多采用封閉式管理，病人不能自由出入，生活單調。
②工作人員責任心不強，離崗、忘記關門、丟掉鑰匙等，給患者可乘之機。
③工作人員服務態度生硬，給患者以劣性刺激。
④病房設施有漏洞或損壞未及時修補，造成患者外出、自殺等。
3.1.3治療方面的因素
①對治療感到恐懼和痛苦。
②大劑量抗精神異常藥物導致副反應，讓病人難以忍受或引起噎食。
③高效價藥物或突然加藥導致病人出現藥源性焦慮不安，極度興奮、沖動攻擊行為。
3.2護理措施
3.2.1加強基礎護理 對重癥精神病人，新入院病人、有三防行為的病人，首先要了解其病史，掌握病情動態，做到心中有數。對有暴力行為，幻覺、妄想癥狀豐富的病人應盡量避免觸及其病理體驗，適當組織病人參加體力勞動和體育活動，使其精力得到發泄。對不安心住院病人，應多關心體貼，使其盡快熟悉并適應住院環境。對有自殺、自傷企圖的病人，護理人員要經常主動與其接觸，了解其思想動態及心理活動，因勢利導地做好心理護理，使其積極配合治療。對興奮激動的病人，要耐心細致的護理，盡量減緩激動情緒。對有自殺觀念和藏藥企圖的病人，要嚴格監視病人服藥，杜絕病人積存藥物集中吞服自殺。對有以上特殊行為的病人要安置于護理人員的視線范圍內或在群體環境中活動，實行重點監護。隨時觀察病情變化，及早發現意外先兆，及時采取積極有效的防范措施。
3.2.2 對年老體弱、藥物不良反應嚴重的病人 做好飲食護理，注意觀察病人的進食情況，進食時護理人員應在旁看護，不宜催促病人，囑病人細嚼慢咽。
3.2.3改善住院環境 為病人創造一個安靜、安全、舒適、溫馨的住院環境，改造現有鐵門鐵窗的病房設施，消除病人對住院的恐懼心理。
3.2.4增加病房的娛樂項目鼓勵病人參加工娛療活動，豐富住院生活，分散其注意力，使其安心配合治療，促進病情早日康復，防止意外行為的發生。
3.3加強病房管理
3.3.1 加強護理人員的工作責任心 平時要注重護理人員良好職業素質和業務能力的培養，養成嚴肅認真的工作作風和勤于思考問題及獨立解決問題的習慣。護理人員要有良好的服務態度，避免用簡單生硬的語言刺激病人；自覺遵守各項操作程序和規章制度，能及時發現病情及早妥善處理。減少因工作失誤而發生意外事件。
3.3.2嚴格執行護理常規制度 病人外出活動返回病房時要認真清點人數，嚴防病人走失。要加強巡視護理，活動結束后應檢查門窗是否關閉，有無病人躲藏。夜晚和清晨是意外事件多發時刻，護理人員必須精神集中，不得麻痹大意，以防意外事件發生[1]。
3.3.3加強安全管理 ①要經常檢查病房的門窗、鎖、瓷磚等設備，有損壞時要及時維修。②病房內的危險物品要嚴格管理，如有丟失要及時查找。③加強安全檢查，嚴防危險物品帶入病房。④病人外出活動須經醫生或護理人員同意，并有護理人員陪同。⑤做好病人和家屬安全知識的宣傳教育[2]。
參 考 文 獻
[關鍵詞] 老年精神科; 實施安全管理
[中圖分類號] R194 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-268-01
隨著我國老齡化不斷增加，越來越多的老年人患上精神疾病。據統計我院老年精神科從2004年至2009年，由四十幾個住院老年精神病人增加到一百四十多個病人，增長率達67%。而老年病人除了患有精神疾病外大多伴有心、腦、血管等多種疾病，病情復雜變化快，很易發生意外。因此怎樣抓好老年精神科的安全管理，是我們護理工作的核心，是減少差錯和護理糾紛的關鍵環節，同時也是擺在精神科管理者面前刻不容緩的任務。現將在老年精神科從事護理管理工作，對老年精神病人實施安全管理，談幾點體會供探討。
1 強化安全管理、提高護理人員安全意識
1.1 安全是護理工作的核心，要想搞好老年精神科安全管理。首
先加強護理人員安全意識培訓，尤其是新分配的護士及年輕護士，工作時間短，缺乏臨床經驗。除了進行崗前安全意識培訓外，平時注重對她們進行職業安全教育。結合科內發生的安全問題組織討論、分析，總結經驗教訓，提高安全防范意識，減少不安全意外的發生。
1.2 安全意外的防范 我科收治的老年精神病人平均年齡在70歲以上，大多病人思維混亂、記憶障礙、情緒激動、哭鬧、打人、隨地大小便，加上長期服用抗精神病藥物，出現藥物副作用如步態不穩等，更易發生跌倒、摔傷。給護理帶來的難度大，為了減少安全意外，加強巡視病房、嚴密觀察病情，床旁掛醒目的防意外標示等設施，經過有效的管理，科室無重大安全意外發生。
2 建立建全各種安全管理制度
2.1 制度是我們護理工作的保障，違反或疏漏制度中的任何一項都有可能引發安全隱患，結合本科的特點制訂具體的安全管理考核細則，并落實到每個人。每周對責任護士及護工進行安全檢查，每月作一次安全評比，安全管理好的給與表揚，差者批評教育并與考核掛勾。
2.2 對科內護理人員采取多種形式強化安全管理意識，使她們轉變觀念，由被動管理轉為主動參與管理。
3 病區安全管理
3.1病區環境管理 病房地面隨時保持清潔、干燥，廁所、洗手間應有防滑措施，門窗、電線及開關定期檢查，有損壞及時維修處理。
3.2 危險物品的管理 新入病人要仔細檢查，每天晨間護理對床墊及床頭柜進行檢查，發現危險物品及時收繳，床單元盡量簡單化。
3.3 病人的安全管理
3.3.1 具有沖動傷人、激惹躁動的老年病人，防止傷及其他病員，爭得家屬同意給與保護性約束，并注意約束部位的觀察和管理。
3.3.2 長期臥床病人，加強翻身、拍背、擦洗、更換、觀察，防止壓瘡及墜床等意外。
4 護士長在科室應作好表帥作用，樹立全局觀念
護士長是科室的領導者，也是安全管理的執行者、督促者，病房的安全管理好與壞，與護士長的管理密切相關。因此對科室的安全管理要做到心中有數，隨時加強檢查、督促，嚴格把關，發現問題及時與相關部門協調解決，不留如何安全隱患。
5 作好節假日的探視管理