時間：2023-09-18 17:40:16
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1.1一般資料
采用前瞻性隨機對照的研究方法，將100名將進入我院血管外科實習的臨床醫學專業五年制本科實習生，隨機為實驗組和對照組，其中實驗組為58人，采用循證醫學PICOS模式的PBL法進行教學，另外42人為對照組，采用傳統教學法（Lecture-BasedLearning，LBL）進行教學。兩組學生年齡、性別、以往成績等一般資料無統計學差異（P>0.05）。選取教學經驗豐富教師6人為帶教老師，根據教學目的培訓后帶領實習生。參加研究的實習生在教師指導下參與分管病床，學習并考核相同的內容。
1.2方法
1.2.1實驗分組對照組（LBL組）：
（1）上完一節課后帶教老師進行輔助授課（患者病史、臨床癥狀、輔助檢查等）。
（2）要求學生課后復習課上知識，下一節課上教師帶學生在病床邊做病例示范講解。
（3）組織學生針對病例的病史、體征特點、檢查結果等進行分析并討論。
（4）組織學生討論疾病的鑒別、診斷以及治療情況。
（5）結合患者的具體情況做出最終診斷以及治療方案等。
（6）血管外科實習結束后同時進行出科考試。實驗組（PBL+PICOS組）：即采用循證醫學PICOS模式結合導向式教學法（PBL）教學，主要方法如下：
（1）上完一節課后帶教老師依據PICOS模式構建臨床問題。
（2）要求學生依據該臨床問題進行文獻檢索，收集證據并匯總，在下一節課上按照PBL教學法的基本步驟進行小組討論。
（3）把匯總出的相關文獻與現有方案進行評價和比較，找出疾病的最佳證據。
（4）把當前的最佳證據應用于病患的診斷及治療決策。
（5）對循證實踐和結果進行后效評價。
（6）血管外科實習結束后同時進行出科考試。
1.2.2教學效果評估對兩組學生進行同期學習內容考核，包括理論考試、病例分析。教學主觀指標為學生研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力；教學客觀指標為學生對疾病的綜合分析能力、臨床應用能力。考試分為臨床病例分析及理論兩部分，每部分各50分。臨床病案主要評估學生對疾病的思維能力及綜合分析解決能力。理論部分主要考察學生理解掌握基礎理論的情況，考試內容為基礎與臨床試題。調查問卷主要涉及學生對PICOS＋PBL、LBL的評價及對學習的幫助情況。
1.2.3統計學分析采用SPSS10.0統計學軟件分析，計量資料以x±s表示，計量資料統計方法采用獨立樣本t檢驗；計數資料統計采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
在理論考試成績方面，兩組無顯著性差異（P>0.05），但實驗組在病例分析成績及研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力方面高于對照組，兩組相比差異具有統計學意義（P<0.05）。實驗組學生通過PICOS+PBL教學模式，對PBL、PICOS、循證醫學的作用和意義更為認可，提高了學習的興趣（P<0.05）。
3討論
1醫學留學生外科實習輪轉教學的困境
1.1相互國家文化差異 來我校學習的醫學留學生基本上來自于東南亞國家，而且分布幾個國家各自的語言結構以及文化背景差異性很大。在具體的教學過程中，直接的障礙就是很難尋找統一的教學模式，最為突出的是，學生的差異直接導致教學進度的差異性，直接影響到教學質量。簡單的說，醫學是一個倫理性很強的學科，在具體的醫療過程中，可能會牽涉倫理方面的抉擇，這個時候，往往決策的方向都取決于各自的文化底蘊和基本思想教育。
1.2教材的選擇問題 目前各個高校對于臨床醫學留學生的教材的選擇往往是自主選擇，選擇怎樣的教材，對于學生的領會和接受能力，有直接的關系。雖然國內的醫學教育相關的教材已經非常完善，但是，針對留學生的特征性的教材，還沒有系列的。所以，在具體的實習過程中，留學生們很難找到良好的學習方式去外科實習，更加不能跟上三甲醫院的日常的臨床任務。因而，具體的學習還是受到很大的約束。
1.3語言交流的差異 本校的留學生大多來自印度和印度尼西亞，本身也是以英語為基本交流語言，但是他們的英語都帶有很濃重的國家特色[1]，在具體的教學中，如果以全英文的教學模式，可能很難適應相互的語言方式，因而出現不必要的溝通障礙，嚴重影響授課質量。①兩國的文化背景不一致，對于很多的價值觀，尤其是醫學倫理學，都可能存在重大的差異，教學過程中，難免會出現實習過程中，不能很好的融入到具體的醫療實踐當中。②醫學的實習過程，其實最為重要的是與患者交流，患者的病情是我們最好的課本，如果留學生不能掌握基本的漢語基礎，就很難在具體的臨床實習過程中，將自己的所學通過實踐鞏固。
2加強實習輪轉的教學探索
2.1對留學生有個全面的摸查 所謂"知己知彼，百戰不殆"，最需要的解決的根本問題是，增加對本校留學生的認識。絕大部分的學生來自于東南亞，部分國家的官方語言是英語，但不同于我們日常所學習的英式英語或是美式英語，往往會有濃重的地方口音，因而在彼此的交流對話中可能會出現難以理解，需要相互的磨合[2]。另外，外科輪轉實習過程中，需要和患者交流，可以充分利用來自于少數印度尼西亞的留學生，他們有很好的中文基礎，可以再具體的問診過程中充當翻譯。同時，由于教師和學生之間的文化差異，需要教師在教學過程中增加交流，彼此尊重各自的文化，從而達到最佳的教學效果[3]。
2.2加強雙語教學和逐步加強教師隊伍建設 由于在外科的實習過程中，面對的都是中國的患者，我們的官方語言還是漢語。所以在這樣的語言環境下，就需要①學生能有很好的漢語基礎，以能夠與患者進行基本的溝通，幫助實習知識的鞏固；②也要求我們的教師隊伍，在加強英語功底的同時，多和外國的專家交流，提高自身的英語水平；其次，在允許的情況下，逐步開展雙語教學，基本要求是將基本的漢語與教學知識相結合，以最大程度的滿足留學生在實習過程中的交流。并就外科的相關基本操作，定期開展各種類型的技術操作培訓以及考核，以提高外科輪轉的手術技術的提高。針對教師隊伍，定期對留學生帶教老師舉行相關的英語授課培訓，制定統一的教學案例，并備課的形式，制定完善的教學計劃和教學任務。建立完善的聽課評課制度，鼓勵青年教師向有經驗的帶教老師聽課，學習良好的授課技巧和教學思路[4]。
3多種教學模式的探索
目前，國內醫學院校基本的教學模式還是以課堂講課為主，即以傳統的教師授課傳授知識的單一形式為主，意為1ecture-based learning，LBL，在此模式下，學生往往被動的接受知識的傳授，教學中師生間缺乏互動，甚至是討論的形式，無法充分調動學生學習的積極性和主動性[4]。為了提高最佳的教學質量，需要帶教老師充分利用各種教學手段，尤其是針對外國留學生外向積極的性格， 可以以教研室的集體備課制定相關的PBL教案手冊，在具體的年輕帶教老師，以多元化的教學模式授課，例如CBL，PBL，小組討論，案例分析，、計算機輔助教學（Computer Aided Instruction，CAI）等[1]，以充分調動留學生學習的積極性，主動學習的能力，通過網絡、圖書館、書籍、教科書等多途徑獲得所需要的醫學知識。例如，在普外科膽囊炎相關知識的教學過程中，可以采用標準化病例，選定某一患者或者正常人模擬患者，以供留學生進行病史采集以及體格檢查，從來完成教學任務[5]。標準化的病例，可以很好地解決了留學生由于語言的障礙不能很好的采集病史等實習任務，為留學生提供了良好的模擬環境，起到提高教學質量的良好途徑。
4完善教學評估機制
采用多形式的評估機制來評價學生的學習效果，將課程過程中不定期的抽查和檢驗作為平時成績的一部分，檢驗的形式可機動采用口試的方式，靈活機動的調動學生學習過程中的積極性，從而一定程度減輕期末考試的理論課程的壓力，真正督促學生在學習過程中表現積極和主動[1]。
留學生的教學已經成為蘇州大學醫學部教學中的重要組成部分，推動了學部傳統的醫學教學模式改革，有效促進教學質量的提高，同時某種程度上促進教學師資力量的發展。但是，我們也可以清楚的看到，在現有的教學條件下的針對留學生教學的困境。通過多方面的綜合探索，為了有效提高臨床醫學留學生的教學質量，首先需要不斷提高教師隊伍的建設，其次，需要讓留學生在具體的外科輪轉實習過程中，掌握良好的醫學基礎知識和臨床專業技能，并讓臨床醫學生具備良好的職業道德，不斷加強其人文素質的提高，最終提高臨床醫學留學生的整體素質，使他們為今后的醫學道路奠定良好的基礎。
參考文獻：
[1]鄭邈，鄭凱，周劍峰.臨床醫學專業本科留學生全英文教學問題及對策[J].中國科教創新導刊，2014，5：80-81.
[2]涂增，何永林，徐蕾，等.留學生醫學微生物學教學的實踐與探索[J].基礎醫學教育，2013，15（11）：1036-1038.
[3]杜瑾，穆瑞鋒.多元文化融合教育手段提高醫學來華留學生的教育質量[J].科教文匯，2014，1：102-102.
特點一:我校招收的臨床醫學留學生大多受到良好的英語教育,具有較強的英語閱讀和寫作能力,但是這些學生的英語發音普遍帶有濃重的地方口音,成為師生交流的一大障礙,針對這一問題我們采取的最簡單有效的方法就是多溝通,逐漸使得留學生和授課教師能夠彼此熟悉和接受對方的語音語調及表達方式。特點二:留學生思維活躍,喜歡課堂提問,自備許多原版英文教材,善于使用計算機并能充分利用豐富的網絡資源進行補充學習,因此知識面相對較廣,這也給我們授課老師帶來了挑戰,解決這一問題的方法是注重帶教老師的培養及各方面能力的提升,例如認真備課,制作圖文并茂,聲像俱佳,形象生動的教學課件。對于那些用文字難以表達的、動態的、要求直觀形象反映的對象,可以選擇或制作適當的動畫、視頻,讓留學生更為直觀的理解和把握。例如,在講述胸外傷所導致的反常呼吸時,我們引入了一小段動畫,使本來生硬難懂的反常呼吸過程,變得簡單易懂;在講授胸外科基本臨床操作時,通過小片段的胸腔穿刺和胸腔閉式引流英文版錄像,為學生直觀地展示了臨床操作的方法和注意要點,從而加深了學生的記憶。特點三:留學生普遍自律性比較差、缺乏對職業行為規范和責任感的認識,鑒此,除了醫學知識和臨床技能的教育,我們也非常注意留學生職業道德和職業自豪感的培養,制定嚴格的管理制度,由醫院醫教科的管理老師負責對學生的見習、實習進行嚴格的考勤,凡嚴重遲到、早退超過三次的學生將被禁止后續的見習、實習課程,為了避免給患者留下不好的印象或拒絕問診和試教,我們要求學生在醫院學習期間必須穿著白大褂,凡著便裝或穿拖鞋的學生禁止進入病房進行見習或實習。通過多年的嚴格管理,學生也逐漸意識到職業行為規范和責任感教育的重要性,態度也由原先的抵觸逐漸轉變為積極的配合。
二、參與《醫學漢語》教學的必要性
為了讓留學生更好的適應后期臨床見習、實習,學院為留學生設置醫學漢語課程的學習,并安排部分臨床科室醫生參與該課程的授課。《醫學漢語———實習篇》教材的內容主要是醫院住院部各科室常用的漢語,也涉及門診常用漢語,具體來說,包括醫院各個科室的中文名稱、常用藥物名稱、人體各個結構的中文名稱、常見病的中文名稱、各種常見病的癥狀及體征、實驗室檢查報告及病歷書寫、住院部醫生與病人的日常用語、實習醫生與指導醫生的日常用語。例如《醫學漢語———實習篇Ⅱ》第十四課是由我們心胸外科負責給留學生講授的,課文介紹了一例先天性心臟病患兒的診療過程,在授課過程中,我們要求學生掌握先天性心臟病典型癥狀、體征及實驗室檢查結果所涉及的中文,例如,涉及患兒癥狀的中文“身材比同齡的孩子小、容易出汗、咳嗽,有時伴有心慌、胸悶等”,有關體征的中文“收縮期雜音”,我們還會給學生展示典型先天性心臟病患者的X光片,讓學生更好的理解并掌握“右心室肥大、肺動脈段明顯突出”等先天性心臟病的影像學特點。通過參與該課程的教學、與學生的接觸交流,一方面逐步適應了學生的濃重語音,另一方面為學生后期進入心胸外科見習、實習過程對于心胸外科疾病的判斷力及疾病發生發展的理解奠定更為堅實的基礎。
三、標準化病人在胸外科教學中的運用
【關鍵詞】 教育,醫學,本科;教育改革
［摘要］ 筆者就醫學本科實施臨床醫學院“3+2”模式外科教學改革5年來的實踐進行簡要小結。教學改革與創新實踐的體會是：領導重視，理念先行，目標明確，計劃科學，組織周密，全員參與，機制及管理措施的全面落實，是推進臨床教學改革實施并取得成效的重要先決條件。
［關鍵詞］ 教育，醫學，本科;教育改革
臨床教學是醫學教育的一個重要階段，培養并造就符合時展要求、具有較高素質的醫學科學人才，需要轉變教育觀念，這不僅是實現“三個面向”的要求，而且也是時代賦予教育工作者的歷史責任［1~3］。臨床實習是醫學本科生在校期間化知識為能力的一個重要起步階段，也是醫學入門的關鍵階段。為此，我校自2001年起建立臨床醫學院教學模式，實施臨床醫學本科（五年制）教學改革，將原先的“4+1”模式改為現在的“3+2”模式，運作4年余，已初見成效。
1 外科教學改革與創新的基本理念與目標
教學創新改革是時代的呼喚，也是當今高等醫學教育自身發展的必然要求。教學改革必須以培養高素質人才為標桿，堅持以“科教興國”、“三個面向”為指導，注重“教書育人”，推進素質教育，努力探索臨床醫學教育（學）新模式。基本理念是：在繼承中穩步改革；在改革中力求創新；在創新中深化提高。總體目標是：針對傳統人才培養模式的弊端，根據臨床課實踐性強的特點，讓學員盡早接觸臨床，充分利用臨床醫學院充足的學習資源和良好的氛圍，貼近病人，培養學員的臨床思維能力和發現問題，分析總結、解決問題的實踐能力，提高學員的整體素質和臨床技能，引導學員開拓創新，促進全面發展。通過2年的培養，使學員掌握臨床醫生的基本工作程序和常見病、多發病的診治和急、難、重癥的處理能力以及從事科學研究和進行學術交流的基本方法，成為合格的醫學生。
2 外科教學改革與創新的基本思路與實施
面向未來新科技革命的挑戰，注重在理論與實踐的交融中不斷轉變教育思想觀念，強化臨床能力培養，引導創新思維；不斷改進教學方法，根據外科特點，力求教學活動小型化，教學形式多樣化，教學手段現代化，教學效果直觀化；重視將知識傳授與臨床思維、語言交流、文字表達、綜合分析、信息選擇、解決問題及動手能力混為一體；根據教學內容，實施“以病例為中心”，且開展多樣并各具特點的現代教學方法，教學內容力求趨向前沿，反映現代，綜合交叉，堅持課堂教學與科研實踐參透融合；以活躍課堂、拓寬專業口徑與臨床實踐。堅持教育“以人為本”，因材施教，因人而異，教為主導，學為中心，設計為先，組織縝密，形式多樣，整體統一；教學方法與手段更新應用要富有時代創意。教學內容遵循教改的總體思路和要求，以學校臨床醫學專業大綱為藍本，結合臨床醫學院和外科各學科的發展實際，制訂切實可行的實施計劃，對部分內容和學時等進行了一定的調整；總的界定原則是：以素質教育為前提，以知識傳授及能力訓練為基點。
3 外科教學改革與創新的組織與管理
本學科共有8個專業科室，由教研室總體協調，各專業學科主任主管，同時確定了分管實施組織由教學組長、帶教導師和協理醫師協同具體負責。強化整體合力，統一籌劃，分工落實，實施“制度化、規范化、科學化、現代化”管理，建立質量考評與運作體系等，以保證教改的實施和教學質量的提高。實施臨床醫學院模式是我校為適應新時期教學改革的一項重大舉措，這對于強化理論與臨床的緊密結合、充分利用教學資源、促進學員的能力訓練，發揮教與學的雙重動能，全面提高并發展學員的整體素質等均具有十分重要的意義。我院的做法是：在學習和領會教改指導思想和目標的基礎上，根據學校下達的實施計劃和要求，要求做到：授課任務、計劃、人員“三落實”；課程表、進度表、周課表“三一致”；授課內容、時間、地點“三知道”；授課前2個月、2周、2日“三通知”；教研室、科室、臨床教學中心組“三軌督管”，以保證教學計劃的有序實施。筆者體會教研室總體協調是實施的關鍵；科室及全體教員的重視是落實的根本；領導重視、保障有力則是教改的前提。
為保證臨床醫學院運作的教學質量，教學管理由教研室+專業學科+教學組+導師制管理的“四位一體”的臨床教學網絡，確立了由外科教研室全程負責教學的安排、指導與協調，實施各專科主任及教學組負責制，成立以各專科主管教學的科主任、教學組長具體負責臨床教學的安排、落實、督管與質控；加強教學指導與管理，建立臨床教學與醫療有機結合體系，教學內容與各學科專業對口；專業組教學人員相對恒定；臨床查房及病例討論與教學同步并形成制度化；組織、人員落實，各司其職，帶教導師為高級職稱或講師人員；同時，充分發揮各專業學科住院總醫師的協調、實施及管理作用。建立“一體化”資源與后勤保障共享體系；強化教學競爭、激勵機制；加強教學指導、督查和出科考核、畢業綜合評估等，為此，擬定了臨床醫學院體制學科教學階段學員考核形式、組織方法、指標體系等及出科考核內容及畢業評估值：理論（書面）考試占總分40%，操作考試占總分20%，綜合評估占總分的40%。是臨床教學階段知識能力訓練并檢驗教學質量的重要環節和手段。
4 外科教學改革與創新的實踐體會
4.1 教改實踐體會 總結近5年來臨床醫學院在新模式運行下的教學改革實踐，筆者的體會是：領導重視，理念先行，目標明確，計劃科學，組織周密，全員參與，措施落實，督查與管理到位，這是臨床教學改革得以順利實施并取得成效的重要條件；臨床醫學本科“3+2”教學模式，對于強化基礎與臨床的緊密結合，充分利用醫學院的資源，發揮教與學的雙重動能，全面提高學員的整體素質和能力等均具有重要的實踐價值；只有深化教學改革，強化本科基礎教育與實踐教學，才能提高育人質量。下一步還應強化教改認識，積極營造并形成“人人是教員，處處是課堂”的良好環境和重教氛圍；引起競爭并加大激勵機制，充分調動全體教員的積極性和創造性，發揮他們各自的專長，強化奉獻教學的責任意識；逐步完善教學條件和設施，建立常效的“教學保障”和“資源共享”體系和機制；充分發揮學員的主觀能動性，強化“三基”訓練；堅持“三嚴”要求；強化“四化?即規范化、制度化、科學化、現代化”管理，定期分析、總結、不斷深化提高。
數字醫學技術存在的問題
正確認識CT自帶三維重建功能的作用雖然CT自帶有3D的功能，但評估復雜、疑難型肝膽胰外科疾病時仍感不足。（1）重建質量的差異:不能將CT4期臟器圖像同時配準；（2）交互性的差異：CT機的3D必須由影像科醫師操作，限制了臨床醫師直接應用該系統分析評估病情，擬定手術方案；（3）CT機自帶的3D模型無法進行后續仿真操作；（4）圖像的配準、分割及3D是計算機圖像處理常用的方法，但是，上述軟件和CT自帶軟件都不能對肝膽胰等多臟器外科疾病的CT四期圖像數據進行同步的圖像配準、分割以及三維重建。亟待開發國產具有知識產權的三維重建軟件系統目前，在國內臨床上使用的軟件有法國MyrianXP-liver系統，美國EDDAIQQA-Liver系統，德國MEVIS系統等。這些軟件只能針對肝臟及肝內管道系統進行三維重建，形態逼真度也不夠；虛擬手術是單一切面，無力反饋感；未見其研究肝膽管結石、肝門部膽管癌、門靜脈高壓癥、腹部外傷、胰腺腫瘤等相關文獻的報道；另一方面，由于價格昂貴，國內基本呈現滯銷狀態。我國具有自主知識產權的三維重建軟件MI-3DVS系統實現：（1）廣泛應用于肝膽胰、腹腔血管等外科疾病的三維重建；（2）分別將臟器、血管及病灶設置為不同顏色，既可全方位、多視角地清楚同步顯示病變發生時腹腔內多臟器的整體狀況，亦可分解、獨立清晰顯示該病灶與器官、血管的侵潤、壓迫等特定解剖關系；（3）可將CT數據傳輸到任意一臺計算機上，便于臨床醫師自行觀察、分析、評估病情；（4）3D模型可以配合仿真手術系統進行仿真手術操作。原始的CT和MRI數據圖像質量是獲得高質量三位重建模型的基礎目前，上述使用的各種三維重建軟件都是以CT圖像數據為基礎，進行三維重建。在臨床工作中，根據不同的疾病對4期的CT圖像數據有不同的要求，如肝膽管結石病人重點要求保證CT平掃期和門靜脈期的圖像數據；胰頭癌病人主要是門靜脈期和延遲掃描期的圖像數據；巨塊型的肝臟腫瘤則重點要求門靜脈期和肝靜脈期的圖像數據等。只有這樣，三維重建的模型才能真正達到個體化的要求，輔助臨床醫生進行正確的診斷分析和選擇合理的手術方式。加強臨床推廣應用的力度和廣度數字醫學技術在普通外科疾病領域應用較廣泛，但在應用的廣度上仍局限于部分三級甲等醫院。因此，一方面要加強開展數字醫學技術知識的培訓，另一方面要加強數字醫學技術在臨床各疾病領域的推廣應用。
數字醫學技術的發展前景
臨床醫學中的肝膽外科的護理和治療是外科手術中較為重要的方面，包括急性肝膽胰腺炎、消化道出血、腹部外傷等等。這些病癥都較易發展和復發，合理的提高醫學臨床治療過程的治療效果控制，保證綜合性的護理質量過程，實現綜合性的護理水平管理，逐步改善患者與醫生護士之間的矛盾問題，提高護理的相關治療管理意識，實現患者醫療過程中綜合性的驗收控制，完成高效化的護理過程。臨床醫學肝膽外科的護理過程是一個涉及多種疾病、多種治療問題的過程，是術后發病較高的病癥，具有較高的并發癥發病性。在實際的護理過程中，通過對各類環境和醫療設備的認識，加深護理過程，保證綜合性的肝膽臨床醫學的護理過程。
1.采用合理的引流護理方法
加強臨床醫學護理人員的責任感，采用合理的專業技術控制，提高護理人員的整體素質，實現綜合性的醫療管理過程。加深肝膽手術的相關管理，保證合理操控控制，完善患者的肝膽并發癥的管理，防止產生并發癥控制，采取藥效的方法完成相關急性護理措施的有效控制，采用合理的護理完成綜合性的醫療設備管理，加強安全化因素控制，改善臨床治療肝膽外科護理技術，保證合理化的護理過程控制，實現肝膽科學化護理過程控制。增加護理人員的責任感、控制引流管、記錄護理數據、轉變護理觀念等綜合控制保證外科醫學護理過程控制。
在肝膽手術過程中，合理的引流護理是較為重要的。合理的引流過程可以提高醫療手術后續的控制和管理，從而有效的改善患者手術后的并發癥控制。肝膽外科的手術治療、護理是需要加深綜合性護理過程的無菌技術控制，實現綜合性引流管的切面出口，避免回流造成患者病情問題。防止引流出現扭曲或受損，注意觀察患者的病情和心理狀態，完善綜合性護理引流觀察過程控制，保證治療過程的合理化，對臨床引流治療過程中的各個步驟系統的分析，出現顏色不清的問題，應該立即告知醫生并采取合理的控制方法，完善綜合性的檢查，防止產生腹脹問題，造成引流管脫落等問題。
2.加深綜合控制護理管理過程
加深醫療護理的綜合治療過程，防止引流管過程的有效控制，改善綜合性肝膽疼痛，造成異位囊腫。逐步的減少引流管的引流速度，保證合理的控制過程，提高患者整體的防護意識管理，加強患者的有效溝通。提高護理的風險意識控制管理，加深安全性教育過程控制，采用合理的培訓過程，完善綜合性的護理人員安全意識控制，抱枕護理人員較高的安全防范過程，實現醫療設備的有效化管理，加強具有安全性的相關因素的控制，從而保證了臨床型合理護理的綜合過程控制，完成肝膽護理控制，加強護理工作人員的責任感，提高護理人員的整體嚴格流程控制，完善護理人員的控制導管的技術應用。
通過對臨床醫學肝膽的外科護理控制，改善肝膽患者在身心上負擔，逐步完成治療過程中的心情治療，完成相關的臨床性治療過程，以便于醫生進行安全化的治療過程控制，保證肝膽治療過程的成功性。對護理過程中的相關內容進行規范控制，保證患者的病情管理，記錄要保證真實性、有效性、客觀性和合理準確性。實現醫療設備的有效化管理，加強具有安全性的相關因素的控制，從而保證了臨床型合理護理的綜合過程控制，完成肝膽護理控制，加強護理工作人員的責任感。肝膽病人的有效護理可以保證合理的醫學外科技術，合理的糾正護理過程控制，實現綜合性的臨床護理，保證合理化的臨床醫學過程。提高自身的綜合技術水平，優質安全化護理過程質量控制，保證最低范圍的醫患糾紛，防止產生誤會問題，讓患者更加滿意與自我價值管理。逐步的轉換護理的觀念，完善綜合性新型的操作控制，改善患者的自尊心，實現綜合性的多治療方法的合理的臨床過程控制管理，保證相關手術過程的合理性，加深綜合性護理過程控制，改善相關設備的應用效果，改善臨床醫療護理者與患者之間的關系的有效控制。
3.結束語
[關鍵詞] 手術演示 神經外科 臨床教學
外科學是以實踐為基礎的學科,其特點是以手術為主要治療方法。如果要培養學生的學習興趣,同時提高學習效果,必須利用生動的教學資料和靈活的教學方法,在有限的時間內最大限度地向醫學生展示外科疾病的特征,以便于其掌握外科疾病的特點。由于神經外科疾病的發病機理較復雜,需要扎實的神經解剖學基礎及豐富的空間想象力才能掌握,如果單純進行理論教學,必將使教學顯得枯燥無味,降低學生的學習興趣。如果在教學中采用手術演示這一現場教學方法,可以直接展示顱腦外傷、顱內及椎管內腫瘤、腦血管疾病等神經外科常見病的特點及處理方法,可以將最新的手術設備及精細的器械展示給醫學生,使其獲得直觀而深刻的印象。因此,該教學方法可以培養醫學生的創新思維,明顯提高學習效果。
一、重視基本知識、基本理論及基本技能的教學
在神經外科的理論教學中,應重點介紹神經外科解剖學基礎知識、神經系統的基本生理及病理特點,疾病的發生機制、演變規律、臨床特點、診斷治療原則、與手術相關的并發癥及可能的預后。微創外科以手術創傷小、療效佳、患者痛苦少為特點,已成為現代外科的必然發展趨勢。隨著顯微神經解剖學、醫用材料學及計算機技術等科技的發展,神經外科手術創傷越來越小,已自顯微神經外科階段進入微創時代。在神經外科的理論教學中,既要向醫學生講述神經系統疾病的基本知識,又必須結合CT、磁共振、DSA等現代影像學科技,將現代神經外科微創理念及最新診療技術進展介紹給學生。神經外科的診療規范中有腦室穿刺、腰椎穿刺、腦血管造影等基本技能,是臨床工作中重要的診療手段,通過錄像、圖片等生動的教學資料,讓醫學生重點了解與掌握。通過讓學生學習腰椎穿刺等相對簡單的技術操作,獲得對基本技能的掌握,并對神經外科基本操作的精確性、復雜性及風險性有較為具體的感受。
二、手術演示病例的準備
手術演示前,應針對教學目的,精心選擇病例。顱腦損傷的教學,可選擇亞急診手術如慢性硬膜下血腫、凹陷性骨折以及沒有腦疝形成的硬膜外血腫等病例,術前準備時間比較充裕,病例亦較直觀,有利于學生熟悉頭皮、顱骨、硬腦膜血管的解剖,并對暴力致顱腦外傷的機制產生感性認識。顱內腫瘤的教學,可選擇大腦凸面膠質瘤、腦膜瘤等病例,這些疾病可以充分暴露顱腦活體解剖,可以讓醫學生對相當于生理狀態下的腦結構有深刻的印象。脊髓腫瘤的教學,應選擇脊膜瘤、神經鞘瘤等脊髓髓外腫瘤,在手術進程中可以看到棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、脊髓蛛網膜、脊髓血管及組織等結構,使得醫學生對硬脊膜外穿刺及腰椎穿刺有更加具體更加感性的認識。針對腦血管病的教學,可選擇顱內動脈瘤的介入手術及顯微外科瘤頸夾閉手術,在介入手術的過程中,醫學生可以詳細了解腦血管的影像學表現并建立三維立體概念,在顯微外科手術過程中,有助于其理解并感知腦血管及蛛網膜池的顯微外科解剖,從而使得學生對腦血管病的發生發展過程及造成的病理生理變化有系統而全面的認識。
三、手術演示的現場講解
由于大多數醫學生對顱腦及脊髓的解剖知識(特別是顯微解剖)缺乏系統的了解,沒有經歷尸體解剖的訓練,對手術過程及相關應用解剖結構知之甚少。因此,在手術演示現場,應由經驗豐富的醫師對手術步驟進行由淺入深、循序漸進的仔細講解,教學設備最好配備大體攝像頭及顯微攝像頭,以便于講者從宏觀方面延伸至微觀方面,講解應從手術前的準備到手術中解剖結構、病變組織的辨認,直至手術結束。特別值得一提的是,對于專科醫師非常熟悉的解剖結構及手術操作步驟,也應詳細地進行講解,可以結合神經外科歷史上生動的事例盡可能說明每一步操作的要點及意義。對神經外科相關的設備如手術顯微鏡、神經內鏡、神經電生理監測、手術床、頭架固定系統、神經導航等應仔細介紹,說明這些設備應用于神經外科有何好處,對手術器械如吸引器、雙極電凝器、顯微器械、動脈瘤夾及夾持器、腦自動牽開系統也應介紹使用要點及其優勢。否則,學生們會對手術過程的印象不深刻,教學效果也會大打折扣。
四、手術演示后的教學總結
手術演示后應及時組織學生進行總結。教師在備課時應做出教學預案,圍繞教學重點,從手術中的所見所聞出發,啟發學生提出問題,并耐心而仔細地解釋,可以結合神經外科解剖基礎知識、疾病的臨床表現、診斷處理原則、手術指征、術中注意要點、圍手術期處理等,引導醫學生思考,從而建立對神經外科學的總體直觀認識。讓學生通過模擬書術記錄,加深對系統知識的認識,形成記憶猶新的印象。
五、展望
神經外科學是發展最快、要求最高的醫學三級學科之一,盡管其臨床教學是外科學專科教學的一部分,所占課時數較少,而且大多數醫學院校將神經外科學作為考查課,但是該專科與醫學影像學、材料科技、人工智能科技等世界前沿科技結合最為緊密,可以讓醫學生感受高科技給醫學帶來的技術進步,激發他們樹立科研和創新思維,為從事醫學工作奠定良好的基礎。在歐美國家,已開始應用神經外科手術模擬系統對醫學生及住院醫師進行教學及培訓,取得了良好的效果。相信在不遠的將來,我國也會逐步推廣該系統,結合手術演示,必將為培養具備系統知識及科學創新思維的神經外科臨床工作者及其他學科醫師提供新的方法。
參考文獻:
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關鍵詞： 中職畜牧獸醫專業 《動物臨床外科》課程 教學改革
近年來，隨著社會主義建設的飛速發展，人民的生活水平逐漸提高，對肉食品及寵物等的需求日趨擴大，對畜牧獸醫科技人才的要求也越來也高。多數畜牧獸醫本科專業側重科研型人才的培養，造成專業的實踐能力嚴重不足，滿足不了社會需求；而傳統中職畜牧獸醫專業教育以理論為主，不能滿足社會對實踐經驗豐富畢業生的需求［1］。因此，我們在教學內容上及教學手段上對臨床外科教學進行了嘗試性探索。《動物臨床外科》課程是畜牧獸醫專業開設學科中的主干專業課程，在中職畜牧獸醫專業培養方案中具有重要地位。該課程將畜牧獸醫專業其它基礎課程綜合為一體，構造了該專業學生將理論應用于實踐的基本技能平臺。所以，該課程對畜牧獸醫專業中職學生的培養具有非常重要的作用。以往傳統的教學方式，不僅影響教學效果，而且不利于畜牧獸醫專業臨床外科學科教學的發展。因此，在臨床外科教學中，教師要充分利用現代教學手段并結合傳統授課方式，在課堂教學中以學生為主體，結合學生的實際情況，因材施教，使學生愿意動手，主動學習，增強教學效果［2］。本文對具體做法和已取得的初步成果進行了分析和總結，對該課程目前在改革中出現的主要問題作了討論，對相關課程教學改革具有較好的示范意義。
1.興趣的培養
興趣是最好的老師。心理學研究表明，興趣能夠激發學生的好奇心和興趣，在濃厚興趣的支配下，學生能將全部的精力放在具有好奇心的事物上，極大地提高學習效率。因此，培養中職畜牧獸醫專業學生學習臨床外科課程的興趣，激發他們學習的積極性顯得很重要。要使學生對特定事物產生興趣，教師需要去引導。那么，如何激發學生對臨床外科課程的興趣呢？首先，質疑設問，引發興趣。學起于思，思源于疑。學習新知識，實際上就是設疑、解疑的過程。教師要有意識地提出問題，把它擺在學生的面前，使他們先感到“山重水復疑無路”，帶著問題，由因及果。其次，因材施教。教師應該根據學生實際，用別出心裁、平中有奇的導語來激發學生的學習興趣［3］。然后，創設“實景”場所，讓學生知道學習的知識和技能可以解決哪類實際問題，體會到學習的樂趣，從而達到激發學生學習興趣的目的。
2.教學內容的改革
2.1教學內容模式化
中職學生年齡偏小，個人邏輯思維能力及知識面較狹窄，對偏重理解的教學內容的掌握很吃力。因此，我們根據學生的實際水平，提出了“三段一考核”的教學模式，側重學生實踐能力的培養。第一階段，教師對學生進行理論知識的傳授，側重基本技能及基本操作的講述；第二階段，實景階段，老師指導學生進行基本的動物臨床外科手術，加深學生對抽象知識的理解；第三階段，老師聯系寵物醫院、獸醫院，讓學生去生產中實習，進一步鞏固所學知識；第四階段，考核階段，在動物臨床外科課程結束時，對學生進行理論與實踐考核［4］。
2.2教學課時分配
傳統的動物臨床外科教學，理論講授時間安排占本課程總學時的80%，學生主動學習的時間極少，不利于學生學習主動性的充分發揮，導致學生臨床實踐經驗的不足，并導致培養學生能力的低效性。因此，我們對理論課時進行壓縮，減少至總學時的40%，加大實踐課時，并調整到總課時的60%。由于中職學生的學習能力及知識解釋能力比大學生稍差，因此，對他們的教育應該以技能教育為主，將相應的實踐教學安排到每一個理論課之后，強化學生的學習。
3.教學手段的改革
傳統通過掛圖與板書相結合的教學方式使學生感到枯燥無味。中職學生年齡多在14―17歲之間，活潑好動，意志較薄弱，學習自制力差，易產生厭學情緒。隨著現代網絡科技的蓬勃發展，多種現代教學手段，如多媒體、網絡互動系統等教學輔助工具紛紛進入教學領域，已經成為教學的得力助手。多媒體教學圖文并茂、生動鮮明、動畫演示和音像示教的特點，非常符合中職學生求知的需求，能充分調動學生的感官，激發學習興趣。另外，對生產實踐第一線的畜牧獸醫相關知識進行攝像、編輯、整理，加入課堂教學，既能豐富學生的知識面，又能拓展學生的專業眼界，同時，還能促進他們對畜牧獸醫專業知識的學習和掌握［5］。此外，將實景場所的相關知識搬到課堂上，讓學生提前熟悉，利于他們從潛意識中養成良好的專業習慣，能在動物臨床外科課程實踐環節的教學過程中高效學習，較快適應畜牧獸醫臨床工作，培養個人專業技術能力［6］。
4.考核手段的改革
目前，多數學校對學生的考核手段主要以試卷成績和實驗報告為依據。這種考核方式存在諸多弊端，如只能考核學生對課程知識點的記憶程度，許多學生平時不認真學習，僅靠考前一周的突擊記憶就可以考試過關了，不利于學生對基本技能的掌握和個人專業能力的培養。畜牧獸醫專業中職學生的培養目標是不同于大學本科生的，因此，本課程組根據社會對畜牧獸醫的需求，調整了考核手段［7］，將理論課程的考試成績調整為總分的40%，實驗成績為20%，課程社會實踐環節為20%，現場技能考試為20%。通過對考核手段的調整，改變了過去重理論輕技能的局面。
5.結語
根據現在的教學條件，經過近年來的實踐，本課程組逐漸形成了一套系統教學方法，適應了當前教學改革的需要，改變了以往用人單位對畢業生評價不高的局面。總之，通過對動物臨床外科課程教學的改革與探索，該課程內容安排更加合理、科學，更能調動學生的學習積極性，具有較好的推廣價值。
參考文獻：
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[中圖分類號]R291.8；R681 [文獻標識碼]B [文章編號]1007-8517(2008)12-0067-01
肱骨外上髁炎，又稱肱骨外上髁綜合征，或“網球肘”，多發于中年。臨床上表現為肱骨外上髁及肱橈關節附近疼痛，尤其在前臂旋轉、腕關節主動背伸時疼痛更為明顯，同時，延伸腕肌向下放射，握物無力，手掌向下不能負重平舉。筆者自2005年4月～2008年4月采用壯醫藥線點灸合穴位封閉治療肱骨外上髁炎105例，取得了顯著的療效，現報告如下。
1 臨床資料
本組肱骨外上髁炎病人105例，其中男39例，女66例。年齡22～68歲，平均年齡39歲。病程2d～19個月。診斷標準：①有前臂伸肌的慢性牽拉損傷史；②肘外側痛，可波及肘兩側或前臂；③橈側腕伸肌起點處(或肘外側)壓痛；④前臂內旋、屈腕伸肘時引起肘外側痛；⑤肘關節活動正常，部X線片顯示正常。
2 治療方法
2.1 壯醫藥線點灸取穴
患側肘曲池、尺澤、消濼、天井、外關、小海、后溪。采用壯醫藥線直接灼灸在選定的穴位上，一點為1壯，一般每次每穴灸1～2壯，每天1次，10次為1個療程，停3～4天后。再行下一個療程。
2.2 穴位封閉取穴
取網球肘穴，位置在在肱骨下1／4，曲池穴上約3寸處；阿是穴，在肱骨外上髁壓痛點或肱橈關節處的壓痛點。取患側網球肘穴及阿是穴，拇指按壓兩穴，有酸脹感后，做常規消毒6號或6.5號5ml注射器，抽取醋酸曲安奈德20mg、維生素B12注射液500Ung[1ml]、1％利多卡因2ml混合液，采用平補平瀉法進針2cm左右，待得氣后，回抽無血時，方可緩慢推藥，每穴推藥1.5ml，療效不佳時可下一周按上法再封閉一次，1～2次后可收到滿意療效，無副作用(本療法操作應嚴格無菌，手法輕緩，以防感染及刺傷神經)。
3 治療結果
痊愈：肱骨外上髁部疼痛消失，局部無壓痛，患肢活動自如，能勝任日常勞作；顯效：癥狀、體征明顯減輕，但未完全消失，仍需繼續治療；無效：治療后癥狀、體征無改善或改善甚少。
105例病人經過壯醫藥線點灸1個療程，穴位封閉2次治療后，痊愈97例(占92.38％)，顯效8例(占7.62％)患者，總有效率為100％。
4 典型病例
黃××，男，40歲，農民，右臂長期提重物，肘關節疼痛半年加重兩周，以肘后外側疼痛為重，得熱則舒，得寒則重，提物時患側疼痛加重，無法做投擲運動，抗阻力伸腕時疼痛明顯，肱骨外上髁壓痛明顯，診斷為右肱骨外上髁炎(網球肘)，患者曾經痛點多次封閉及針灸治療，效果不顯，筆者采用上法壯醫藥線點灸1個療程，穴位封閉治療2次，諸癥消失而愈，隨訪兩年未復發。