時(shí)間：2023-09-28 16:01:51
導(dǎo)語：在保險(xiǎn)公司風(fēng)控服務(wù)的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】稅收籌劃；保險(xiǎn)業(yè)；納稅人
一、稅收籌劃概述
稅收籌劃是指納稅人在稅收法律許可的范圍內(nèi)，當(dāng)存在多種納稅方案可供選擇時(shí)，以稅收政策為導(dǎo)向，通過投資、理財(cái)、組織、經(jīng)營等事項(xiàng)的事先安排和策劃以達(dá)到稅后財(cái)務(wù)利益最大化的經(jīng)濟(jì)行為。
二、保險(xiǎn)業(yè)稅收籌劃的意義
保險(xiǎn)公司加強(qiáng)納稅籌劃，是增強(qiáng)保險(xiǎn)公司（以下簡稱：納稅人）實(shí)力的一個(gè)重要手段。尤其對于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，由于其所納稅收占其支出的比重較大，研究納稅籌劃的意義更加重大。
1.有助于抑制自身自覺和不自覺的偷、逃稅行為，樹立誠實(shí)納稅人的良好形象。
2.有助于優(yōu)化險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)和經(jīng)營方向。保險(xiǎn)公司根據(jù)稅法中稅基與稅率的差別、根據(jù)稅收的各項(xiàng)優(yōu)惠政策，進(jìn)行險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)和經(jīng)營方向的優(yōu)化，盡管在主觀上是為了減輕稅賦，但在客觀上卻是在國家稅收的經(jīng)濟(jì)杠桿作用下，逐步走向險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)合理和經(jīng)營方向正確的道路上來。
3.有助于提高公司的經(jīng)營管理水平和會(huì)計(jì)管理水平。資金、成本和利潤是公司經(jīng)營管理和會(huì)計(jì)管理的基本要素，節(jié)稅的目的就是為了實(shí)現(xiàn)資金、成本和利潤的最佳效果，以達(dá)到公司稅后利潤的最大化。
4.從長遠(yuǎn)和整體來看，節(jié)稅不僅不會(huì)減少國家的稅收總量，甚至可能增加國家的稅收總量，所以進(jìn)行稅收籌劃，既符合國家利益，又能增強(qiáng)公司實(shí)力。節(jié)稅有利于公司，也有利于貫徹國家的宏觀調(diào)控政策，實(shí)現(xiàn)國民經(jīng)濟(jì)有計(jì)劃按比例發(fā)展。
三、保險(xiǎn)業(yè)稅收籌劃的具體分析
（一）營業(yè)稅籌劃
目前財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司營業(yè)稅率為5%，節(jié)稅的重點(diǎn)在營業(yè)額。主要有三種方式：應(yīng)稅項(xiàng)目定價(jià)、擴(kuò)大免稅項(xiàng)目、分保業(yè)務(wù)。下文將詳細(xì)闡述各種方法的應(yīng)用。
1.應(yīng)稅項(xiàng)目定價(jià)。當(dāng)前，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率正逐步走向市場化，也就是說在保險(xiǎn)費(fèi)率的確定越來越多地采取保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人雙方協(xié)議價(jià)格的方式。這樣，就為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司以較低的價(jià)格申報(bào)營業(yè)稅、少繳營業(yè)稅提供了可能。如果保險(xiǎn)人采取較低的定價(jià)，就可降低應(yīng)納稅額。而且在此同時(shí)，還可以向被保險(xiǎn)人提出提前付款、簽訂長期合同等優(yōu)惠條件，從而使納稅人——財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司得到總體的、長遠(yuǎn)的利益。
2.擴(kuò)大免稅項(xiàng)目。目前，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的免稅項(xiàng)目主要有：出口貨運(yùn)險(xiǎn)種、養(yǎng)兩業(yè)保險(xiǎn)、開展保費(fèi)到期返還投保人業(yè)務(wù)、個(gè)人投資分紅保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。（1）對于出口貨運(yùn)險(xiǎn)而言，一方面加大投入，調(diào)動(dòng)出口貨運(yùn)險(xiǎn)展業(yè)人員的積極性，增加該險(xiǎn)種的保費(fèi)收入；另一方面通過條款的修訂，擴(kuò)大保障范圍或增加附加險(xiǎn)，從而在技術(shù)上促進(jìn)出口信用險(xiǎn)保費(fèi)的增加。（2）對于種、養(yǎng)兩業(yè)保險(xiǎn)而言，隨著入世我國的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平將得到較大的提高，屆時(shí)種、養(yǎng)兩業(yè)保險(xiǎn)將有較大的開發(fā)空間。（3）開展財(cái)產(chǎn)、人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，且該項(xiàng)業(yè)務(wù)具有保費(fèi)到期返還給投保人的特點(diǎn)。根據(jù)我國《營業(yè)稅暫行條例》的規(guī)定，保險(xiǎn)公司向投保人收取的保險(xiǎn)費(fèi)屬于營業(yè)額，而不是儲(chǔ)金的利息收入，所以該筆業(yè)務(wù)的營業(yè)額為2900萬元。（4）根據(jù)財(cái)政部、國家稅務(wù)總局財(cái)稅字[1994]002號(hào)文件，對保險(xiǎn)公司開辦的個(gè)人投資分紅保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，取得的保費(fèi)收入免征營業(yè)稅。
3.分保業(yè)務(wù)。初保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的營業(yè)額為全部險(xiǎn)保費(fèi)收入減去付給分保險(xiǎn)后的余額。但分保人的營業(yè)稅金由初保人代扣代繳。例如某保險(xiǎn)公司為衛(wèi)星發(fā)射業(yè)務(wù)提供保險(xiǎn)，根據(jù)合同規(guī)年：發(fā)射失敗，將賠償2000萬人民幣。全部保險(xiǎn)費(fèi)收入為200萬人民幣。該保險(xiǎn)公司以分保形式支付給另一保險(xiǎn)公司保費(fèi)100萬元，否則此項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)納營業(yè)稅為：（2000000-1000000）×5%=50000（元）， 代扣代繳分保人營業(yè)稅為1000000×5%=50000（元）。
（二）企業(yè)所得稅籌劃
企業(yè)所得稅在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營中從納稅總額上僅次于營業(yè)稅，且由于其與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營中的各項(xiàng)收支息息相關(guān)，特別是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營內(nèi)容是財(cái)產(chǎn)損失和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，在經(jīng)營上有其特殊性，所以搞好財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的所得稅籌劃，體現(xiàn)了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的整體經(jīng)營水平，對提高財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營管理水平，有著十分重要的意義。
企業(yè)所得稅納稅籌劃的重點(diǎn)一般包括準(zhǔn)予從收入額中扣除的項(xiàng)目、免于計(jì)入應(yīng)納稅所得額的項(xiàng)目和減免稅優(yōu)惠項(xiàng)目等三個(gè)主要方面，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也是同樣。
1.免于計(jì)入收入總額的納稅籌劃。保險(xiǎn)企業(yè)的下列項(xiàng)目，在計(jì)征企業(yè)所得稅時(shí)，允許在稅前扣除：（1）手續(xù)費(fèi)不超過8%據(jù)實(shí)扣除；（2）傭金不超過保費(fèi)5%據(jù)實(shí)扣除；（3）按不超過營業(yè)收入5%業(yè)務(wù)宣傳費(fèi)據(jù)實(shí)扣除。開業(yè)不滿3年的保險(xiǎn)企業(yè)，按不超過營業(yè)收入0.9%的，據(jù)實(shí)扣除；（4）按不超過營業(yè)收入0.3%招待費(fèi)據(jù)實(shí)扣除；（5）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，按不超過當(dāng)年自留保費(fèi)收入的0.8%據(jù)實(shí)扣除；（6）各種保險(xiǎn)賠款沖抵準(zhǔn)備金不足的部分準(zhǔn)予在稅前扣除；（7）國家規(guī)定允許從事信貸業(yè)務(wù)的企業(yè)借出的款項(xiàng)，由于債務(wù)人破產(chǎn)、關(guān)閉、死亡等原因無法收回或逾期無法收回的，準(zhǔn)予作為財(cái)產(chǎn)損失在稅前扣除等等。
2.擴(kuò)大免稅所得額的納稅籌劃。（1）選擇不同的股票長期投資核算方法進(jìn)行稅收規(guī)避、稅收滯納。這種辦法的依據(jù)是：企業(yè)的股票長期投資的會(huì)計(jì)核算是采用成本法還是采用權(quán)益法，在被投資企業(yè)處于低所得稅稅率地區(qū)時(shí)，對企業(yè)的所得稅繳納是有影響的。由于目前財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的可投資范圍很窄，故該辦法很少用到，但隨著國家允許財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司投資范圍的擴(kuò)大，該辦法將是一個(gè)可供選擇的納稅籌劃方案。（2）虧損彌補(bǔ)的納稅籌劃。《中華人民共和國企業(yè)所得稅暫行條例》第11條規(guī)定了虧損彌補(bǔ)政策，這一條例適用于不同經(jīng)濟(jì)成份、不同經(jīng)營組成形式的企業(yè)。但由于目前的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司基本都有盈利，所以都未從中得益。但隨著競爭的加劇，某些年度發(fā)生虧損不可避免，那時(shí)候充分利用這條政策，可以為企業(yè)降低不少稅收。
3.利用企業(yè)所得稅減免稅政策的納稅籌劃。（1）金融保險(xiǎn)企業(yè)購買（包括在二級市場購買）的國債到期（或分期）兌付所取得的國債利息收入，免征企業(yè)所得稅。但相關(guān)費(fèi)用不得在稅前扣除。金融保險(xiǎn)企業(yè)在二級市場購買的國債未到兌付期而銷售所取得的收入，應(yīng)征收企業(yè)所得稅。（2）出口信用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)先征后返。對中國進(jìn)出口銀行和中保財(cái)險(xiǎn)公司的出口信用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，企業(yè)所得稅實(shí)行先征后返。
（三）個(gè)人所得稅的稅收籌劃
1.雇員工資收入部分。（1）盡可能平均地發(fā)放員工的每月工資，避免一次性的大額獎(jiǎng)金發(fā)放，相對降低員工應(yīng)納所得稅的稅率。（2）捐贈(zèng)抵減的納稅籌劃。《中華人民共和國個(gè)人所得稅實(shí)施條例》規(guī)定：個(gè)人將其所得通過中國境內(nèi)的社會(huì)團(tuán)體、國家機(jī)關(guān)向教育和其他社會(huì)公益事業(yè)以及遭受嚴(yán)重自然災(zāi)害地區(qū)、貧困地區(qū)的捐贈(zèng)，金額未超過納稅人申報(bào)的應(yīng)納稅所得額30%的部分，可以從其應(yīng)納稅所得額中扣除。這就是說，個(gè)人在捐贈(zèng)時(shí)，必須在捐贈(zèng)方式、捐贈(zèng)款投向、捐贈(zèng)額度上同時(shí)符合法規(guī)規(guī)定，才能使這部分捐贈(zèng)款免繳個(gè)人所得稅。（3）由公司提供相關(guān)費(fèi)用，降低應(yīng)納稅所得。采取由公司提供一定服務(wù)費(fèi)用開支等方式，雖然減少了雇員的收入，同時(shí)也減少了雇員的應(yīng)納稅所得。比如，由公司提供通訊、交通以及其他方面的服務(wù)來抵頂一部分工資。對公司來說，開支并沒有增多，利益無損；對雇員來說，這些通訊、交通等開支是納稅人的日常開支，若由納稅人用收入購買往往不能在繳納所得稅時(shí)扣除。
2.支付給個(gè)人人的手續(xù)費(fèi)部分。（1）分次申報(bào)納稅。支付給個(gè)人人的手續(xù)費(fèi)屬勞務(wù)報(bào)酬，按稅法規(guī)定，勞務(wù)報(bào)酬屬于一次收入的，以取得該項(xiàng)收入為一次，屬于同一項(xiàng)目連續(xù)性收入的，以一個(gè)月內(nèi)取得的收入為一次。如果支付間隔超過1個(gè)月，按每次收入額扣除法定費(fèi)用后計(jì)算應(yīng)納稅所得額，而間隔期不超過1個(gè)月，則合并為一次扣除法定費(fèi)用后計(jì)算應(yīng)納稅所得額。所以財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司對個(gè)人人合理安排納稅時(shí)間內(nèi)每月支付手續(xù)費(fèi)的數(shù)量，可以使個(gè)人人多次抵扣法定的定額（定率）費(fèi)用，減少每月的應(yīng)納稅所得額，避免適用較高的稅率，使其凈收益增加。（2）同樣可以適當(dāng)采用對雇員的第（2）、（3）種辦法。隨著國家稅收體制的完善和保險(xiǎn)市場的健全，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司稅收籌劃將越來越成熟，將為我國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展做出越來越大的貢獻(xiàn)。
（四）企業(yè)組建形式中利用受控保險(xiǎn)公司的稅收籌劃
受控保險(xiǎn)公司是指一家工商企業(yè)集團(tuán)建立起來的保險(xiǎn)公司，承保本公司集團(tuán)全部或部分風(fēng)險(xiǎn)事宜。如果這家從事保險(xiǎn)的子公司只限于某公司業(yè)務(wù)的范圍，它被稱為純粹的受控保險(xiǎn)公司。如果它還向企業(yè)集團(tuán)以外承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，便被稱為廣泛的受控保險(xiǎn)公司。受控保險(xiǎn)公司以一種特殊的身份替代了國際保險(xiǎn)市場上的一般保險(xiǎn)公司。除了經(jīng)營目的外，稅收目的也是著力追求的重要目標(biāo)。
其一，世界上絕大多數(shù)國家對母公司或集團(tuán)成員企業(yè)支付給受控保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)費(fèi)通常允許在計(jì)征公司所得稅中作為費(fèi)用扣除。算總賬便可得到一筆額外的稅收利益。
其二，受控保險(xiǎn)公司如果是設(shè)在低稅負(fù)國家或者設(shè)在不征所得稅的國家或地區(qū)，保險(xiǎn)費(fèi)收入除了可以少征或免征所得稅外，其稅后所得如不及時(shí)匯回公司，一般還可以遞延繳納母公司的所得稅。
當(dāng)母公司遇到有關(guān)獨(dú)立保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)費(fèi)率所引起的保險(xiǎn)成本問題時(shí)，可以在低稅管轄區(qū)組建受控保險(xiǎn)公司。在這以后，母公司從獨(dú)立保險(xiǎn)公司處購買保險(xiǎn)單，而受控保險(xiǎn)公司就母公司的保險(xiǎn)單與獨(dú)立保險(xiǎn)公司簽訂再保險(xiǎn)合同，條款明確雙方責(zé)任的比例分包關(guān)系。獨(dú)立保險(xiǎn)公司按受控保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任的比例把母公司的保險(xiǎn)費(fèi)付給受控保險(xiǎn)公司，后者按合同向前者支付稅額不大的分包傭金。合同使母公司把支付給獨(dú)立保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)費(fèi)從自己的所得中扣除，并且使受控保險(xiǎn)公司在無稅管轄區(qū)積聚保險(xiǎn)所得，從而減輕了跨國集團(tuán)的稅收負(fù)擔(dān)。
優(yōu)勢：（1）母公司把部分利潤從高稅管轄區(qū)轉(zhuǎn)到無稅管轄區(qū)，減輕了稅收負(fù)擔(dān)；（2）獨(dú)立保險(xiǎn)公司通過向受控保險(xiǎn)公司再保險(xiǎn)，減輕了自己的風(fēng)險(xiǎn)；（3）利用獨(dú)立保險(xiǎn)公司來轉(zhuǎn)移稅務(wù)部門對服務(wù)公司逃稅的嫌疑。著名的荷蘭飛利浦公司就是以這種形式將集團(tuán)的部分利潤轉(zhuǎn)移到位于牙買加的金斯敦受控保險(xiǎn)公司。
參考文獻(xiàn)
[1]楊文國.保險(xiǎn)業(yè)財(cái)稅操作與稽查實(shí)務(wù)[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2009年版
Abstract: China's auto insurance services in the Customer Satisfaction Evaluation exist some inevitable problems, and the paper analyzes the current situation of the development of auto insurance industry, and how to optimize the car insurance service system make specifically addressed, and the corresponding recommendations and countermeasures.
關(guān)鍵詞：汽車保險(xiǎn)理賠服務(wù)體系
中圖分類號(hào)： F84 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：
一、汽車保險(xiǎn)服務(wù)行業(yè)當(dāng)前形勢
汽車業(yè)在近二十年獲得了長足的進(jìn)步，成為擁有冗長產(chǎn)業(yè)鏈的國民經(jīng)濟(jì)支柱產(chǎn)業(yè)。隨之而來的，是一大批相關(guān)行業(yè)的出現(xiàn)和發(fā)展，汽車保險(xiǎn)，也從一個(gè)知之甚少的冷僻詞匯，走入了千千萬萬的有車家庭，并且在整個(gè)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營中占有舉足輕重的地位，通過發(fā)展車險(xiǎn)業(yè)務(wù)，能夠?qū)挝槐ＹM(fèi)的固定成本率降低，增大產(chǎn)險(xiǎn)公司的獲利空間，大大滿足公司的利益體系。
現(xiàn)如今，關(guān)于汽車的保險(xiǎn)產(chǎn)品項(xiàng)目可謂是五花八門，這里面有國家強(qiáng)制推行的“交強(qiáng)險(xiǎn)”，也有各保險(xiǎn)公司開發(fā)的其他商業(yè)險(xiǎn)種，比如盜搶險(xiǎn)、車損險(xiǎn)等等。而涉足汽車保險(xiǎn)行業(yè)的公司除了傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司以外，還有大批的專營汽車保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司。2009年，汽車銷量的爆炸式增長，給汽車保險(xiǎn)公司帶來了從未有過的市場機(jī)遇，營收大幅增長，業(yè)績?nèi)€飄紅。以專營汽車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的天平汽車保險(xiǎn)公司為例，2009年其保險(xiǎn)收入接近19億元，同比增長36.13%，一舉扭轉(zhuǎn)了2008年?duì)I收同比下降的頹勢。
然而，在目前車險(xiǎn)行業(yè)激烈的市場競爭情況下，商家為了追求個(gè)人利益，忽略客戶的真正需求，引起眾多汽車客戶的不滿。“2010年新車消費(fèi)者滿意度調(diào)查”項(xiàng)目中，消費(fèi)者對于保險(xiǎn)公司的服務(wù)作為一個(gè)獨(dú)立的考量項(xiàng)目，汽車保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)以3.21的平均滿意度位列倒數(shù)第二位。首次進(jìn)入滿意度調(diào)查范圍的保險(xiǎn)公司服務(wù)滿意度，獲得了較低的分值，大多數(shù)的消費(fèi)者都對保險(xiǎn)公司有不滿之處。
二、優(yōu)化汽車保險(xiǎn)服務(wù)體系的核心意義
汽車保險(xiǎn)正逐步成為與人們生活密切相關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，其重要性和社會(huì)性也正逐步突現(xiàn)。在汽車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，經(jīng)營管理與汽車維修行業(yè)及其價(jià)格水平密切相關(guān)。原因是在汽車保險(xiǎn)的經(jīng)營成本中，事故車輛的維修費(fèi)用是其中重要的組成部分，同時(shí)車輛的維修質(zhì)量在一定程度上體現(xiàn)了汽車保險(xiǎn)產(chǎn)品的質(zhì)量。保險(xiǎn)公司出于有效控制經(jīng)營成本和風(fēng)險(xiǎn)的需要，除了加強(qiáng)自身的經(jīng)營業(yè)務(wù)管理外，必然會(huì)加大事故車輛修復(fù)工作的管理，一定程度上提高了汽車維修質(zhì)量管理的水平。同時(shí)，汽車保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人從自身和社會(huì)效益的角度出發(fā)，聯(lián)合汽車生產(chǎn)廠家、汽車維修企業(yè)開展汽車事故原因的統(tǒng)計(jì)分析，研究汽車安全設(shè)計(jì)新技術(shù)，并為此投入大量的人力和財(cái)力，從而大大促進(jìn)了汽車安全性能方面的提高。
另外，汽車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營中占有重要的地位。全面提升經(jīng)營汽車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核心競爭力,始終是我國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的重心。
綜上，我們看到汽車保險(xiǎn)的重要性和意義，但隨著人們生活水平和國民素質(zhì)的不斷提高，車輛保險(xiǎn)的客戶對于保險(xiǎn)公司提供的商品服務(wù)要求也越來越高，“高保低賠”、“理賠難”等問題日益凸顯，多數(shù)消費(fèi)者對車輛保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)的環(huán)節(jié)存在不滿，并且問題不斷升級。因此，汽車保險(xiǎn)客戶服務(wù)評價(jià)體系的深入探索和研究，是當(dāng)下汽車保險(xiǎn)業(yè)刻不容緩的課題，對汽車保險(xiǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展起到深遠(yuǎn)的意義。
三、優(yōu)化汽車保險(xiǎn)服務(wù)體系的策略分析
1、優(yōu)化服務(wù)流程，提高客戶滿意度和續(xù)保率
當(dāng)前的車險(xiǎn)業(yè)務(wù)仍然存在保險(xiǎn)消費(fèi)不足的問題，從全國市場來看，承保比例約占車輛的50%左右。這種局面的形成除了人們保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)及費(fèi)率因素外，保險(xiǎn)服務(wù)不到位是抑制車險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的一個(gè)重要因素。
要提升客戶服務(wù)水平，必須對客戶的特性有深刻認(rèn)識(shí)。通常，客戶具有社會(huì)和經(jīng)濟(jì)雙重特性。從社會(huì)性來講，一個(gè)客戶的不滿意可以影晌周圍的人群。論經(jīng)濟(jì)性，一方面表現(xiàn)在客戶要對購買投人和獲得的回報(bào)進(jìn)行比較，期望以最低投人獲得最大的保障，另一方面又表現(xiàn)為客戶不愿輕易轉(zhuǎn)保。基于客戶的這兩種明顯特性，必須通過優(yōu)化客戶服務(wù)流程、提高服務(wù)質(zhì)量來提高客戶滿意度，以吸引更多的客戶擴(kuò)大業(yè)務(wù)量。
同時(shí)，保險(xiǎn)公司是一個(gè)服務(wù)性企業(yè)，客戶服務(wù)是一個(gè)永恒的話題，車險(xiǎn)服務(wù)的競爭最終體現(xiàn)在客戶服務(wù)的競爭。要有效開拓新客戶并維護(hù)老客戶，必須提高服務(wù)品質(zhì)，豐富服務(wù)手段，更重要的是要保證服務(wù)、信守承諾。提高服務(wù)水平必須做到高效率和以人為本，要建立起對客戶的回訪、拜訪、續(xù)保提示、咨詢、救援、理賠的整體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，讓客戶得到更加迅捷方便和全方位的服務(wù)。當(dāng)客戶服務(wù)品質(zhì)提升后，客戶的滿意度就會(huì)提高，客戶既會(huì)將這種滿意向社會(huì)廣為傳播吸引更多客戶加人，有效地提高老客戶的續(xù)保率。
2、轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，采取多種費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)
“2010新車消費(fèi)者滿意度調(diào)查”項(xiàng)目中，汽車保費(fèi)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)平均滿意度為2.82，客戶滿意度較差，分析其原因，一方面是因?yàn)椴煌南M(fèi)者對于價(jià)格敏感度不同。低收入人群對于價(jià)格較為敏感，保費(fèi)費(fèi)率稍微有所調(diào)整，就會(huì)造成其負(fù)擔(dān)的加重，提出不滿也在情理之中。另外，現(xiàn)行費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)有不合理之處，在一定程度上造成了購買微型車的低收入人群的不滿意。從年齡段來看，對保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率表示不滿最多的，是35-39歲的用戶群，他們之中，有34.21%的用戶對于保費(fèi)費(fèi)率表示不滿。而同樣作為購車生力軍的25-34歲的用戶群體，他們對于保費(fèi)費(fèi)率的不滿情緒就稍微緩和，表示不滿的用戶均不足四成。
通過以上的調(diào)查結(jié)果，應(yīng)該引起保險(xiǎn)公司的反思，長期的思維定勢，致使業(yè)務(wù)基層單位思想仍然停留在非理性價(jià)格競爭上，承保管理環(huán)節(jié)相對薄弱。面對業(yè)務(wù)發(fā)展和市場競爭壓力，“拾到籃子里就是菜”的思想普遍存在于各經(jīng)營單位，特別是基層一線，各部門應(yīng)積極分析當(dāng)前形勢，根據(jù)不同客戶采取不同標(biāo)準(zhǔn)，多種費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)共存無疑是適應(yīng)當(dāng)前車險(xiǎn)行業(yè)形勢的有效手段，也是緩和客戶抵觸情緒的重要措施。
3、加強(qiáng)理賠管控，建立長效管理機(jī)制
車險(xiǎn)賠款支出作為保險(xiǎn)公司最大的經(jīng)營成本，賠付率過高，車險(xiǎn)經(jīng)營效益壓力很大。賠款未能及時(shí)兌現(xiàn)，造成理賠難的局面，直接影響保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)和客戶對車險(xiǎn)服務(wù)的滿意度。
同時(shí)，理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控不嚴(yán)，現(xiàn)場查勘過程的粗放管理，加上部分理賠人員素質(zhì)不高、原則性不強(qiáng)，把關(guān)不緊，增加了理賠水分。保險(xiǎn)欺詐行為不斷擴(kuò)散，道德風(fēng)險(xiǎn)有蔓延的趨勢。
這些問題的出現(xiàn)有悖于現(xiàn)代保險(xiǎn)公司注重經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益的最終目標(biāo)。車險(xiǎn)公司必需加強(qiáng)理賠管控與專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)，提升理賠工作水平與客戶服務(wù)能力，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得客戶。建立未決賠案長效管理機(jī)制，明確專人負(fù)責(zé)車險(xiǎn)未決賠款管理，防止車險(xiǎn)未決賠款估損過高或過低而影響車險(xiǎn)經(jīng)營效益。強(qiáng)化理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控，擠壓理賠水分，提升車險(xiǎn)盈利能力，使業(yè)務(wù)發(fā)展及服務(wù)與和諧社會(huì)的要求相匹配。
結(jié)束語：
汽車保險(xiǎn)正隨著汽車走進(jìn)千家萬戶，消費(fèi)者購車時(shí)、用車時(shí)都必須面對保險(xiǎn)公司的服務(wù)，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明晰化、保險(xiǎn)服務(wù)滿意化是目前汽車保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)急需解決的問題。
參考文獻(xiàn)：
[1] 馮憲民.汽車保險(xiǎn)與理賠一點(diǎn)通[M].北京：國防工業(yè)出版社,2006.
保險(xiǎn)理賠服務(wù)
[摘要]保險(xiǎn)業(yè)是金融行業(yè)，同時(shí)也是服務(wù)行業(yè)，而服務(wù)業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內(nèi)找到讓客戶滿意的方式，理賠服務(wù)是保險(xiǎn)業(yè)各項(xiàng)服務(wù)的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險(xiǎn)，就其理賠服務(wù)的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)的原則性與靈活性是做到保險(xiǎn)公司與客戶雙贏的關(guān)鍵。
在社會(huì)醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。但在目前，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場還處在初級階段，遠(yuǎn)未發(fā)揮出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問題是被保險(xiǎn)人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司為了控制賠付率，在理賠實(shí)際操作中，通過嚴(yán)格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項(xiàng)目和內(nèi)容一一列明。
其實(shí)，許多保險(xiǎn)公司都會(huì)很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項(xiàng)目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時(shí)候，客戶并不能完全接受保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)果，雖然保險(xiǎn)公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負(fù)責(zé)，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個(gè)問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價(jià)，如何把握好這個(gè)度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。
一、正確認(rèn)識(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)
經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)主要是疾病風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，前者是正常的風(fēng)險(xiǎn)，是厘訂健康險(xiǎn)費(fèi)率的精算基礎(chǔ)，通常保險(xiǎn)公司在開發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)還會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對該風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時(shí)期內(nèi)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對穩(wěn)定，保險(xiǎn)公司是能夠承受的，對于這樣一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的防范主要是前期制定條款和厘訂費(fèi)率時(shí)需要做的。而道德風(fēng)險(xiǎn)則是不正常的風(fēng)險(xiǎn)，該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控的好壞將直接影響到保險(xiǎn)公司的賠付率，進(jìn)而決定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否能健康地發(fā)展，所以道德風(fēng)險(xiǎn)才是保險(xiǎn)理賠時(shí)應(yīng)重點(diǎn)防范的。
各家保險(xiǎn)公司對健康險(xiǎn)賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險(xiǎn)值，50％以下是健康值為標(biāo)準(zhǔn)，但這并不意味著賠付率越低越好，因?yàn)檎Ｇ闆r下，賠付率主要是由疾病風(fēng)險(xiǎn)決定的，是一個(gè)肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會(huì)使理賠服務(wù)打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而可能影響到公司的新契約保費(fèi)，所以各家公司都提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那就是既不濫賠，也不惜賠。
二、理賠服務(wù)的目的是實(shí)現(xiàn)公司價(jià)值最大化
各家保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險(xiǎn)責(zé)任部份，其實(shí)這樣做的初衷并不是保險(xiǎn)公司想方設(shè)法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款的所有規(guī)定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據(jù)，所以對于一些有爭議個(gè)案的賠付考慮的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)評定，如果不存在或道德風(fēng)險(xiǎn)極小，那么這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就是在保險(xiǎn)公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險(xiǎn)公司接下來應(yīng)當(dāng)做的就是對條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個(gè)在原則性前提下的靈活性既不會(huì)給公司帶來風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)讓客戶感到理賠服務(wù)的滿意。
也許有人會(huì)擔(dān)心，過多的強(qiáng)調(diào)人性化理賠是不是會(huì)給公司帶來風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)大可不必，因?yàn)榈谝唬瑢Σ糠菘蛻艋虿糠蓓?xiàng)目的賠付進(jìn)行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了有效的管控和防范，比如，費(fèi)用型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分項(xiàng)賠付和分項(xiàng)限額的規(guī)定就是對某一個(gè)賠付項(xiàng)目的最大風(fēng)險(xiǎn)做了科學(xué)的限定，即使有時(shí)候靈活性掌握不準(zhǔn)，可能就某一個(gè)項(xiàng)目的賠付會(huì)使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險(xiǎn)業(yè)屬服務(wù)行業(yè)，在強(qiáng)調(diào)誠信服務(wù)與追求品質(zhì)的今天，客戶滿意是保險(xiǎn)公司經(jīng)營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務(wù)給保險(xiǎn)公司帶來的社會(huì)效益以及隨之而來的經(jīng)濟(jì)效益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險(xiǎn)公司每例案件都去做的。
實(shí)際上對理賠服務(wù)中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時(shí)間較短就出險(xiǎn)者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)大于費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)；投保檔次高的險(xiǎn)種其道德風(fēng)險(xiǎn)也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯(cuò)并且從未發(fā)生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風(fēng)險(xiǎn)也越小；反之，才是理賠時(shí)重點(diǎn)審查的對象。另外，就某一時(shí)期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴(yán)格把關(guān)；如果賠付率較低，則應(yīng)該創(chuàng)造一個(gè)較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應(yīng)成為這一時(shí)期理賠爭議的內(nèi)容。其實(shí)這樣做并不是沒有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。
其實(shí)在理賠實(shí)務(wù)中，主觀惡意的客戶畢竟是少數(shù)，如果一味僵守原則，結(jié)果卻可能得不償失。因?yàn)殡S著法制建設(shè)逐漸健全，人們的法制意識(shí)也在增強(qiáng)，如果保險(xiǎn)公司為了堅(jiān)持原則、守住一個(gè)“理”字，可能要花上很多時(shí)間、動(dòng)用許多員工輪流上陣和客戶溝通，最后客戶可能還是無法被說服，依然決定要訴諸法庭。這些過程所耗費(fèi)的成本，仔細(xì)算算可能已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過實(shí)際的理賠金額。所以無論從人性的角度出發(fā)，還是很實(shí)際地用成本來計(jì)算，對待一件理賠案件，不要只看到表面上的金額，還要想想付出多少代價(jià)，這個(gè)代價(jià)不僅僅是可以計(jì)算出的有形的損失，還包括公司的公眾形象這樣一個(gè)無形的資產(chǎn)。如果發(fā)覺兩者不成比例的話，那就要考慮原則性和靈活性的問題了。以刻板地固守原則性來縮緊理賠也許在短期會(huì)對保險(xiǎn)公司有好處，但長期看來，將影響健康險(xiǎn)乃至壽險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。
償付能力監(jiān)管是現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管的核心。2003年,中國保監(jiān)會(huì)實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)了償付能力監(jiān)管制度體系建設(shè)工作,頒布并實(shí)施了《保險(xiǎn)公司償付能力額度及監(jiān)管指標(biāo)管理規(guī)定》。到2007年底,基本搭建起具有中國特色的第一代償付能力監(jiān)管制度體系。2008年之后,該償付能力監(jiān)管制度又不斷完善。2012年4月8日,保監(jiān)會(huì)公布《中國第二代償付能力監(jiān)管制度體系建設(shè)規(guī)劃》。第二代制度體系將采用國際通行的“三支柱”框架。其中,第一支柱:資本重組要求。即定量監(jiān)管要求。第二支柱:風(fēng)險(xiǎn)管理要求。主要是與償付能力相關(guān)的定性監(jiān)管要求。第三支柱:信息披露要求。主要是與償付能力相關(guān)的透明度監(jiān)管要求。
二、現(xiàn)階段我國保險(xiǎn)業(yè)償付能力監(jiān)管的主要問題
中國保險(xiǎn)監(jiān)管的歷史較短,保險(xiǎn)監(jiān)管體系還不成熟,在理念、目標(biāo)、思路以及監(jiān)管實(shí)踐等方面還存在不少尚待探索與處理的問題。對比歐美發(fā)達(dá)國家對保險(xiǎn)業(yè)償付能力的監(jiān)管體系,我國的監(jiān)管體系還存在著如下不足。
(一)監(jiān)管機(jī)構(gòu)并未針對提供根本性解決措施
數(shù)據(jù)顯示,2011 年,部分壽險(xiǎn)公司償付能力充足率較2011年初下降近60 個(gè)百分點(diǎn),為此,保監(jiān)會(huì)督促保險(xiǎn)公司通過多種渠道提高償付能力水平,然而,保險(xiǎn)公司的融資方式長期以來僅限于股東增資、次級債等為數(shù)不多的幾個(gè)渠道。由于股票市場近期的持續(xù)低迷,次級債成為保險(xiǎn)公司補(bǔ)充資本的主要途徑。但顯然,發(fā)行次級債是融資渠道不暢情況下的無奈之舉,這并不能從根本上永久解決保險(xiǎn)公司的資本問題。因此,保監(jiān)會(huì)有必要研究建立更加完善有效的資本補(bǔ)充機(jī)制,為保險(xiǎn)企業(yè)拓寬融資渠道,以下一些方面可以納入考慮:提高次級債募集和轉(zhuǎn)讓的流動(dòng)性;開放可轉(zhuǎn)債、混合債等融資工具;開拓離岸市場等。
(二)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管不夠全面細(xì)化
1、現(xiàn)行監(jiān)管體制缺乏對保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)的全面分析
首先,根據(jù)《保險(xiǎn)公司償付能力額度及監(jiān)管指標(biāo)管理規(guī)定》,我國現(xiàn)行償付能力制度體系僅僅考察了保險(xiǎn)公司的承保風(fēng)險(xiǎn)。雖然承保風(fēng)險(xiǎn)是影響保險(xiǎn)公司償付能力的主要風(fēng)險(xiǎn),但是除了承保風(fēng)險(xiǎn),保險(xiǎn)公司還面臨著諸多其他風(fēng)險(xiǎn)因素,包括信用風(fēng)險(xiǎn)、投資風(fēng)險(xiǎn)、市場風(fēng)險(xiǎn)、資產(chǎn)負(fù)債匹配風(fēng)險(xiǎn)等,在當(dāng)今金融環(huán)境不斷改革波動(dòng)的背景下,這些風(fēng)險(xiǎn)對保險(xiǎn)公司償付能力的影響愈發(fā)明顯,已經(jīng)變得不容忽視。
再者,目前的監(jiān)管模式使用的是固定的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重來計(jì)算最低償付能力額度。這種方法固然方便,但卻不能很好地反映出保險(xiǎn)公司內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的構(gòu)成。不利于監(jiān)管機(jī)構(gòu)對癥下藥,采取準(zhǔn)確的措施提高保險(xiǎn)公司的償付能力。
2、現(xiàn)行監(jiān)管體制對保險(xiǎn)公司不同業(yè)務(wù)的監(jiān)管區(qū)分不夠
雖然我國現(xiàn)在對財(cái)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)有不同的監(jiān)管指標(biāo),但是,財(cái)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)又可以分為諸多種類,這些種類之間的風(fēng)險(xiǎn)水平也不甚相同。而目前我國并沒有更加細(xì)化的監(jiān)管方法,對風(fēng)險(xiǎn)的揭示程度還有所欠缺,不利于從根本上分析是哪種業(yè)務(wù)影響了償付能力。
3、監(jiān)管體系并未區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)等級的保險(xiǎn)公司
首先,我國目前的監(jiān)管體系采取的是統(tǒng)一的衡量與監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。但是,不同的保險(xiǎn)公司有不同的風(fēng)險(xiǎn)控制體系,那么,對于一些風(fēng)控體系較強(qiáng)的保險(xiǎn)公司來說,一視同仁的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)可能意味著受限的資本使用,從而降低其資本利用率,損害其盈利性。在這種情況下,保監(jiān)會(huì)應(yīng)考慮采取具體、細(xì)化的資本監(jiān)管要求。即對于風(fēng)控體系強(qiáng)的公司,對其資本監(jiān)管的力度可適當(dāng)放松;對于風(fēng)控體系較弱的公司,對其資本監(jiān)管的力度應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)。
其次,根據(jù)我國《保險(xiǎn)公司償付能力額度及監(jiān)管指標(biāo)管理規(guī)定》,直接保險(xiǎn)公司與再保險(xiǎn)公司關(guān)于償付能力額度的監(jiān)管有完全相同的標(biāo)準(zhǔn)。然而,二者在經(jīng)營范圍等方面存在顯著的差異,面臨的償付能力風(fēng)險(xiǎn)并不相同,所處的風(fēng)險(xiǎn)等級也有區(qū)別,因此,對直接保險(xiǎn)公司的償付能力監(jiān)管并不適用于再保險(xiǎn)公司。
(三)監(jiān)管指標(biāo)的適用性和前瞻性不足
第一,我國償付能力監(jiān)管體系及指標(biāo)的選取主要借鑒了美國保險(xiǎn)監(jiān)管信息系統(tǒng)(IRIS)。但是,我國保險(xiǎn)業(yè)與美國保險(xiǎn)業(yè)差異巨大。美國有著相對成熟的保險(xiǎn)市場,風(fēng)控體系相對完善,監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)相對豐富。而我國的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展尚在起步階段。美國保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管過程中遇到的問題可能目前中國還不會(huì)遇到,因此,現(xiàn)有的償付能力監(jiān)管指標(biāo)對我國保險(xiǎn)市場的適用性不足。
第二,我國的償付能力額度監(jiān)管是分析某一時(shí)點(diǎn)上認(rèn)可資產(chǎn)與認(rèn)可負(fù)債數(shù)量差異。償付能力監(jiān)管指標(biāo)的計(jì)算也同樣是利用過去一個(gè)會(huì)計(jì)報(bào)告期內(nèi)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營數(shù)據(jù)。因此,目前的監(jiān)管體系是一種靜態(tài)的監(jiān)管體系,它并不能對未來保險(xiǎn)公司可能遇到的償付能力風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)判,從而缺乏前瞻性和動(dòng)態(tài)性。雖然在2007年1月保監(jiān)會(huì)出臺(tái)了壽險(xiǎn)公司動(dòng)態(tài)償付能力測試的編報(bào)規(guī)則,明確規(guī)定壽險(xiǎn)公司必須測試基本情景下和不利情景下的償付能力額度。但保險(xiǎn)公司和監(jiān)管機(jī)構(gòu)仍然可能忽視某些風(fēng)險(xiǎn)。總體來說,其評估方法仍相對簡單。
(四)保險(xiǎn)公司信息披露機(jī)制尚不健全
我國目前保險(xiǎn)公司的信息披露主要是為監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供監(jiān)管依據(jù)的,具有強(qiáng)制性和非公開性的特征。除了這種信息披露方式之外,我國并沒有相關(guān)法律對保險(xiǎn)公司的信息披露機(jī)制進(jìn)行明確的闡述和規(guī)定。雖然我國有4家上市保險(xiǎn)公司會(huì)向廣大投資者披露信息,但是這四家上市公司并不能反映中國保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r。大多數(shù)中小保險(xiǎn)公司的信息仍然難以為廣大保單持有人、市場投資者和其他參與者獲得。保險(xiǎn)業(yè)信息披露不充分對我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展有直接的影響。廣大市場參與者不能有效地對保險(xiǎn)公司的經(jīng)營狀況和財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行客觀的分析評價(jià),使得市場這支重要的約束力量無處可施,不利于保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展,也在一定程度上阻礙了保險(xiǎn)公司償付能力監(jiān)管體制的發(fā)展與完善。
(五)缺乏行業(yè)組織協(xié)助實(shí)施監(jiān)管
我國目前的監(jiān)管制度體系主要是由單一的監(jiān)管機(jī)構(gòu)—保監(jiān)會(huì)進(jìn)行監(jiān)管。然而,完善有效的監(jiān)管體系也需要有行業(yè)組織的參與,獨(dú)立、有權(quán)威的行業(yè)組織將發(fā)揮巨大的作用。行業(yè)組織既能起到市場主體間聯(lián)絡(luò)、信息、技術(shù)咨詢和共享服務(wù)等作用,更重要的是它還能在某種程度上獨(dú)立充當(dāng)市場秩序的維護(hù)者和行業(yè)經(jīng)營行為的仲裁者。監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)極力扶植此類半官方的行業(yè)組織的出現(xiàn)和成熟,以行業(yè)的自律擔(dān)負(fù)起監(jiān)管的輔助作用。
【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn) 大病保險(xiǎn) 廈門模式
一、機(jī)制創(chuàng)新：全覆蓋、高保障
在面臨治療大病需要高額醫(yī)療費(fèi)時(shí)，居民擁有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償對少數(shù)患大病的人群只能是“杯水車薪”。廈門市人力資源和社會(huì)保障局借鑒運(yùn)行多年的城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，拓展延伸居民基本醫(yī)保功能，于2010年7月啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，建立起解決參保居民封頂線（從2012年7月起，基本醫(yī)保封頂線由7萬元調(diào)高至10萬元）以上的大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的長效機(jī)制。
具體而言，以市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心為投保人，以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員為被保險(xiǎn)人，集體參加商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人10元/年，全部由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，參保居民個(gè)人不需繳費(fèi)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)；參保居民發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付75%，個(gè)人自付25%，賠付的限額為21萬元。再加上居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額的10萬元，實(shí)際城鄉(xiāng)居民的保障限額達(dá)到31萬元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度人均純收入的26倍。至2012年7月，已有116位廈門居民（未包括城鎮(zhèn)職工）獲得了約近2000萬元的大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，有效降低了參保人大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基本解決了因病致貧、因病返貧問題。
二、模式創(chuàng)新：結(jié)算快、服務(wù)好
作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方，廈門平安養(yǎng)老突破傳統(tǒng)繁冗的費(fèi)用報(bào)銷模式，由事后理賠改為即時(shí)結(jié)算。通過把在農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目中運(yùn)行多年的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)移植到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，廈門平安養(yǎng)老開創(chuàng)了廈門大病保險(xiǎn)獨(dú)特的經(jīng)營模式，實(shí)現(xiàn)了廈門本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，大大減輕了患者就醫(yī)的資金壓力。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)施以來，醫(yī)院的住院量明顯上升，大病保險(xiǎn)使最沒有承受能力的城鄉(xiāng)居民成為最大的受益群體。
具體而言，參保人員進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，無需提前墊付大額醫(yī)療費(fèi)，而是直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行代墊賠付資金，之后由保險(xiǎn)公司同墊付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，整個(gè)理賠服務(wù)完全實(shí)現(xiàn)了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過在社保中心辦公大廳設(shè)立大病補(bǔ)充醫(yī)療的報(bào)銷窗口，廈門平安養(yǎng)老接受參保人的咨詢、報(bào)案、單據(jù)初審及醫(yī)療費(fèi)用理賠，并為異地就醫(yī)者提供面對面、零距離的現(xiàn)場服務(wù)，免去患者為了報(bào)銷來回奔波的時(shí)間。
三、破解保本微利的實(shí)踐難題
面對人身健康險(xiǎn)諸多不確定的因素以及缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用有效的管控手段，商業(yè)保險(xiǎn)公司想要在大病保險(xiǎn)上實(shí)現(xiàn)“保本微利”，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展仍是一個(gè)待解難題。廈門保險(xiǎn)業(yè)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的模式經(jīng)過十多年的實(shí)踐摸索，幾經(jīng)變更調(diào)整。2010年7月，廈門大病保險(xiǎn)項(xiàng)目主動(dòng)調(diào)整了之前社保中心與商業(yè)保險(xiǎn)公司按比例分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)模式，創(chuàng)造性地采用以合同約定盈利和虧損區(qū)間的經(jīng)營模式，統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，成功破解了“保本微利”原則的實(shí)際操作難題。
平安養(yǎng)老良好的風(fēng)險(xiǎn)管控措施也為大病保險(xiǎn)順暢的運(yùn)行增加了砝碼，確保公司能夠?qū)崿F(xiàn)保本微利、平穩(wěn)運(yùn)作。首先，建立了社保管理中心、定點(diǎn)醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方定期溝通聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，反饋并解決審核過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為。其次，根據(jù)醫(yī)保政策的變動(dòng)調(diào)整，加強(qiáng)與政府和相關(guān)部門溝通，不斷完善公司風(fēng)險(xiǎn)管控的規(guī)則和流程。最后，專門成立了一支由專業(yè)的健康管理和醫(yī)療管理人員構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)管控和巡查隊(duì)伍，在部分大型定點(diǎn)醫(yī)院派駐駐院代表，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核，嚴(yán)格剔除非醫(yī)保費(fèi)用，對大額理賠客戶進(jìn)行醫(yī)療全程管理等，減少了醫(yī)保基金浪費(fèi)。
四、廈門范本的成功經(jīng)驗(yàn)
作為先試先行的地區(qū)，廈門的大病保險(xiǎn)制度經(jīng)過15年的摸索，形成了商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化經(jīng)營、憑社保卡即時(shí)結(jié)算理賠、“保本微利”實(shí)現(xiàn)制度化等一系列的經(jīng)驗(yàn)與做法，真正實(shí)現(xiàn)了“參保居民得實(shí)惠、商業(yè)保險(xiǎn)得發(fā)展、人民政府得人心”的共贏局面。仔細(xì)梳理廈門大病保險(xiǎn)制度15年的改革發(fā)展歷程，有以下幾點(diǎn)值得借鑒與參考。
一是地方政府需要高度認(rèn)識(shí)建立大病保障制度的必要性，并給予財(cái)力上的大力支持。對于財(cái)力不足的地方政府，應(yīng)從調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)上想辦法，按照《指導(dǎo)意見》的精神，小步起步，逐步提高，只有保費(fèi)得到保證，居民的醫(yī)療保障才有穩(wěn)定的資金支持。
二是堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場化運(yùn)作的原則，由商業(yè)保險(xiǎn)公司向社保部門購買大額醫(yī)療保障服務(wù)的方式來建立長效機(jī)制。憑借信息系統(tǒng)建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)控制、服務(wù)創(chuàng)新等多方面的比較優(yōu)勢，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精細(xì)化、專業(yè)化的管理不僅能從根本上降低政府運(yùn)行成本，提高管理效率，而且能規(guī)范醫(yī)療行為，管控不合理的醫(yī)療費(fèi)用，真正能保障老百姓的利益。
三是保險(xiǎn)監(jiān)管部門的監(jiān)管引導(dǎo)是有效保證。一方面，為防止大病保險(xiǎn)招投標(biāo)過程中的惡性價(jià)格競爭問題，廈門保監(jiān)局對保險(xiǎn)公司投標(biāo)行為進(jìn)行了制度規(guī)范，要求提供精算負(fù)責(zé)人 “不以低于成本價(jià)或通過貼費(fèi)方式承接業(yè)務(wù)”的聲明，并在招標(biāo)前與廈門市財(cái)政、社保等部門溝通一致，不以價(jià)格作為招標(biāo)的決定性因素，以及在招標(biāo)過程中對投標(biāo)公司進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)提示談話等。另一方面，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司提升服務(wù)水平，將理賠糾紛處理、積壓賠案等作為重要監(jiān)管指標(biāo)，每年要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展排查，并積極整改，其目前尚未出現(xiàn)與大病保險(xiǎn)有關(guān)的理賠糾紛。
參考文獻(xiàn)：
[1]李俊.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式研究，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2012.
[關(guān)鍵詞] 商業(yè)保險(xiǎn)公司 企業(yè)年金市場 機(jī)遇 挑戰(zhàn)
一、各種企業(yè)年金治理結(jié)構(gòu)
在考察企業(yè)年金治理結(jié)構(gòu)時(shí)，一般根據(jù)企業(yè)年金基金是否具有獨(dú)立的法人地位，以及計(jì)劃參加者是否對計(jì)劃資產(chǎn)擁有處置權(quán)一般可以將年金計(jì)劃大致劃分成以下幾種模式：公司型、基金會(huì)型、信托型和契約型。
1.信托基金型。信托基金型是指企業(yè)年金基金獨(dú)立于舉辦企業(yè)的自有資產(chǎn),由受托人全權(quán)管理。受托人一般由勞資雙方組成的企業(yè)內(nèi)部理事會(huì)或者內(nèi)勞資雙方委托對計(jì)劃進(jìn)行管理的外部專業(yè)機(jī)構(gòu)充當(dāng)。
2.基金會(huì)型。基金會(huì)型與信托基金型相類似,也是要求養(yǎng)老金資產(chǎn)獨(dú)立于舉辦企業(yè), 一般由內(nèi)部產(chǎn)生的董事會(huì)作為治理主體。
3.契約型。契約型是指養(yǎng)老金計(jì)劃的參保人與某養(yǎng)老金管理公司簽訂書面合同,并繳納保費(fèi)。養(yǎng)老金公司以集合資產(chǎn)的形式運(yùn)營養(yǎng)老基金,并收取一定管理費(fèi)，其治理主體通常為保險(xiǎn)公司或銀行。
4.公司型。公司型是指參保人或參保企業(yè)與一公司制實(shí)體簽訂合同,繳納保費(fèi)并換回有待遇許諾的憑證，由內(nèi)部產(chǎn)生的董事會(huì)作為治理主體。
基金會(huì)型、信托型和公司型企業(yè)年金計(jì)劃中，日常運(yùn)營包括繳費(fèi)征集、賬戶管理、精算分析、資產(chǎn)負(fù)債管理、投資管理、信息披露和養(yǎng)老金發(fā)放等諸多環(huán)節(jié)的工作，治理主體可以承擔(dān)一部分工作，而將另外一部分的工作分包給其他外部機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。
二、保險(xiǎn)公司在企業(yè)年金市場的角色和定位
2004年5月出臺(tái)和實(shí)施的《企業(yè)年金基金管理試行辦法》規(guī)定了我國的企業(yè)年金市場以“信托模式”為基本運(yùn)作模式，保險(xiǎn)公司可以通過自身或者設(shè)立新的子公司形式承擔(dān)除了托管人以外的任何角色，即受托人、賬戶管理人和投資管理人。此外保險(xiǎn)公司也可以經(jīng)營通過經(jīng)營契約模式的企業(yè)年金（即商業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)），提供養(yǎng)老保障服務(wù)。
1.作為受托人，保險(xiǎn)公司已在長期的經(jīng)營過程中與商業(yè)銀行、基金公司和證券公司都結(jié)成了協(xié)作關(guān)系,對各機(jī)構(gòu)都比較了解，可以根據(jù)實(shí)際情況代表企業(yè)選擇、監(jiān)督、更換賬戶管理人、托管人、投資管理人及其他中介服務(wù)機(jī)構(gòu)。
2.壽險(xiǎn)公司的養(yǎng)老金賬戶管理起步較早、經(jīng)驗(yàn)豐富，擁有專業(yè)高效的年金管理系統(tǒng),可以為廣大客戶提供簡便快捷的賬戶方面的相關(guān)服務(wù)。同時(shí),利用其內(nèi)部網(wǎng)絡(luò),可以實(shí)現(xiàn)賬戶數(shù)據(jù)的全國集中管理,為企業(yè)提供準(zhǔn)確高效的賬戶結(jié)算服務(wù)，所以作為賬戶管理人也有其優(yōu)勢。
3.企業(yè)年金對風(fēng)險(xiǎn)的承受能力低,安全性和流動(dòng)性是進(jìn)行投資首要考慮的因素，這與商業(yè)保險(xiǎn)公司“審慎”的投資原則相符合。作為資本市場上重要的機(jī)構(gòu)投資者,商業(yè)保險(xiǎn)公司有著豐富的投資運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，具備程序化管理、規(guī)范化投資、市場化運(yùn)作的能力和風(fēng)險(xiǎn)控制能力,可以保證企業(yè)年金投資的安全性和穩(wěn)定性，比較適合做投資管理人。
4.商業(yè)保險(xiǎn)公司在養(yǎng)老保險(xiǎn)產(chǎn)品方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢，所以契約型模式是其發(fā)展企業(yè)年金最有利的方式。該模式成本低、投保簡便,可減少中小企業(yè)在信托模式下管理企業(yè)年金的成本壓力和市場風(fēng)險(xiǎn)壓力，對其具有很大的吸引力。
三、我國商業(yè)保險(xiǎn)公司在企業(yè)年金市場的機(jī)遇與挑戰(zhàn)
據(jù)世界銀行預(yù)測，至2030年中國企業(yè)年金規(guī)模將高達(dá)1.8萬億美元，成為世界第三大企業(yè)年金市場，所以，面對巨大的發(fā)展?jié)摿Γ虡I(yè)保險(xiǎn)公司有著良好的機(jī)遇。
1.保監(jiān)會(huì)給予商業(yè)保險(xiǎn)公司以政策上的支持。2007年11月12日，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)的《保險(xiǎn)公司養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，通過企業(yè)年金管理業(yè)務(wù)等多種養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為個(gè)人、家庭、企事業(yè)單位等提供養(yǎng)老保障服務(wù)。
2.商業(yè)保險(xiǎn)公司在企業(yè)年金市場上有著不可比擬的優(yōu)勢。保險(xiǎn)公司通過經(jīng)營退休金業(yè)務(wù)和其他長期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)，積累了大量經(jīng)驗(yàn),培養(yǎng)了經(jīng)營管理方面的優(yōu)勢,主要包括雄厚的精算能力;強(qiáng)大的銷售能力;產(chǎn)品設(shè)計(jì)的多樣性;管理長期資與長期負(fù)債匹配的能力;可以為企業(yè)提供包括年金計(jì)劃設(shè)計(jì)、賬戶管理、投資等在內(nèi)的一攬子服務(wù)等。
3.作為商業(yè)保險(xiǎn)公司在受托人角色上的競爭對手，信托公司參與企業(yè)年金市場面臨很大的挑戰(zhàn)。從信托業(yè)整體而言，在金融行業(yè)中的信譽(yù)度較差，而且信托投資公司大多從國有單位脫胎或轉(zhuǎn)軌而來，企業(yè)的運(yùn)作極不規(guī)范，缺乏科學(xué)合理的決策機(jī)制、經(jīng)營運(yùn)作與風(fēng)險(xiǎn)管控體系，加之經(jīng)營范圍非常廣泛，風(fēng)險(xiǎn)管控的難度加大，增加了風(fēng)險(xiǎn)的隱患。此外，信托機(jī)構(gòu)缺乏辦理企業(yè)年金業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和人才。所以，信托公司需要時(shí)間來重樹形象，打造自己的優(yōu)勢，這對于保險(xiǎn)公司來說，是一個(gè)相當(dāng)好的機(jī)遇。
在保險(xiǎn)業(yè)積極開拓企業(yè)年金市場的同時(shí)，也面臨著政策局限和激烈競爭的挑戰(zhàn)。
(1)商業(yè)保險(xiǎn)公司在提供契約型企業(yè)年金時(shí)存在政策性的障礙。在信托模式下，企業(yè)繳費(fèi)在一定范圍內(nèi)可免征企業(yè)所得稅。而在契約模式下，企業(yè)繳費(fèi)沒有稅收支持。這在一定程度上減少了企業(yè)對于購買補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)的積極性，保險(xiǎn)公司在契約模式上的優(yōu)勢難以體現(xiàn)。
(2)在信托模式下，商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨的競爭加劇。企業(yè)年金的供給主體有保險(xiǎn)公司、銀行、證券公司、基金管理公司、信托公司、資產(chǎn)管理公司，各具所長，這對于保險(xiǎn)公司來說，是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。此外，隨著今年第二批企業(yè)年金資格的公布，市場競爭日趨白熱化。
綜上所述，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)準(zhǔn)確定位自己在企業(yè)年金市場中的角色,把握住發(fā)展企業(yè)年金的難得機(jī)遇,充分發(fā)揮自身優(yōu)勢,使自己成為企業(yè)年金市場上最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)商。
參考文獻(xiàn):
機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)作為我國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的重要支柱險(xiǎn)種, 2006年以來，車險(xiǎn)保費(fèi)收入占產(chǎn)險(xiǎn)保費(fèi)收入比例一直維持在70%左右，且車險(xiǎn)賠付率直線上升，且仍有繼續(xù)上升的趨勢(見表1)，經(jīng)營效益卻持續(xù)下滑，其經(jīng)營 發(fā)展 狀況直接關(guān)系到我國非壽險(xiǎn)業(yè)做大做強(qiáng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。全面提升經(jīng)營機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)的核心競爭力,始終是我國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的重心。如何防范和控制車險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，提升車險(xiǎn)盈利能力是目前各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的重要任務(wù)。本文將從承保風(fēng)險(xiǎn)、理賠風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、新《保險(xiǎn)法》對車險(xiǎn)的影響等方面進(jìn)行分析機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)經(jīng)營中的風(fēng)險(xiǎn)防范。
2006年-2009年5月江蘇省揚(yáng)州市車險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展情況表1
年份
2006
2007
2008
2009.1-5
財(cái)險(xiǎn)總保費(fèi)（億元）
5.54
7.11
8.18
4.52
車險(xiǎn)保費(fèi)（億元）
3.83
4.98
5.64
3.11
車險(xiǎn)保費(fèi)占比（%）
69.2
70.07
68.99
68.86
車險(xiǎn)簡單賠付率（%）
82
50
60
54
一、車險(xiǎn)承保風(fēng)險(xiǎn)的防范
承保管理是保險(xiǎn)公司經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的總關(guān)口，承保質(zhì)量如何，關(guān)系到公司經(jīng)營的穩(wěn)定性和經(jīng)營效益的好壞，同時(shí)也是反映保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理水平高低的一個(gè)重要標(biāo)致。目前市場上的絕大部分保險(xiǎn)公司都以追求規(guī)模、追求保費(fèi)為目標(biāo)，在保源有限增長、競爭激烈的情況下，各公司迫于業(yè)務(wù)壓力，展開非理性價(jià)格競爭，導(dǎo)致車險(xiǎn)“高返還、高手續(xù)費(fèi)、低費(fèi)率”現(xiàn)象愈演愈烈。為了搶占更多的市場份額，一味地追求業(yè)務(wù)規(guī)模和發(fā)展速度，向保戶開出諸多優(yōu)惠條件，甚至不惜犧牲公司的整體利益和長遠(yuǎn)利益，對承保質(zhì)量的高低漠然視之，不僅增大了承保標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，降低了車均保費(fèi)，同時(shí)也為以后的理賠工作帶來諸多隱患，致使承保效益進(jìn)一步降低。主要存在以下幾個(gè)個(gè)問題：
一是業(yè)務(wù)基層只要數(shù)量不問質(zhì)量。長期的思維定勢，致使業(yè)務(wù)基層單位思想仍然停留非理性價(jià)格競爭上，承保管理環(huán)節(jié)相對薄弱。面對業(yè)務(wù)發(fā)展和市場競爭壓力，“拾到籃子里就是菜”的思想普遍存在于各經(jīng)營單位特別是基層一線。不符合承保條件的車輛仍可按正常標(biāo)準(zhǔn)承保，部分車輛“套用條款”現(xiàn)象屢禁不止，保戶為了“節(jié)省”保險(xiǎn)費(fèi)，往往采取“套用條款”投保的行為，變相改變車輛使用性質(zhì)，從而改變車輛條款適用類別。如：人為將營業(yè)用車作為非營業(yè)用車性質(zhì)承保、家庭用車作為非營業(yè)用車承保，由此雖然實(shí)現(xiàn)了保費(fèi)收入的增長，但業(yè)務(wù)質(zhì)量參差不齊。
二是承保政策執(zhí)行力不夠。目前核保工作基本上局限于要素核保，不驗(yàn)車承保。基層展業(yè)單位對驗(yàn)車承保重視不夠，對投保車輛根本不進(jìn)行檢查驗(yàn)車，片面輕信投保人的表述，而核保人員又無力顧及，造成諸多風(fēng)險(xiǎn)漏洞。
因此，車險(xiǎn)迫切需要在經(jīng)營上實(shí)現(xiàn)由大到強(qiáng)、由量到質(zhì)的轉(zhuǎn)變。要求我們必須提高精細(xì)化管理水平，合規(guī)經(jīng)營，防范風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行有效益的承保政策，提升風(fēng)險(xiǎn)選擇能力，提高保費(fèi)充足性，推動(dòng)業(yè)務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改善。
一是合規(guī)經(jīng)營，嚴(yán)控違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。開展合規(guī)經(jīng)營 教育 ，樹立效益第一的意識(shí)。隨著保險(xiǎn)市場主體不斷增多，保險(xiǎn)競爭日趨激烈，競爭手段單一、經(jīng)營數(shù)據(jù)不真實(shí)、市場秩序不夠規(guī)范等問題逐步暴露出來，影響了保險(xiǎn)業(yè)的 科學(xué) 發(fā)展，為止，保監(jiān)會(huì)以保監(jiān)發(fā)[2008]70號(hào)文件下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)市場秩序工作方案》，要求合規(guī)經(jīng)營，規(guī)范市場秩序。江蘇保監(jiān)局貫徹落實(shí)全國保險(xiǎn)監(jiān)管工作會(huì)議精神，推出五項(xiàng)監(jiān)管新舉措，重拳規(guī)范車險(xiǎn)市場秩序，實(shí)施了“四高”（業(yè)務(wù)非正常增速高、展業(yè)成本高、綜合賠付率高和市場不良反映呼聲高）指標(biāo)為核心的產(chǎn)險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)分類監(jiān)管辦法，建立了保險(xiǎn)公司月度監(jiān)測指標(biāo)制度。根據(jù)月度監(jiān)測獲取的數(shù)據(jù)將各產(chǎn)險(xiǎn)分公司分為低成本擴(kuò)張型公司、低成本收縮型公司、高成本擴(kuò)張型公司、高成本收縮型四類，并采取不同的監(jiān)管措施，通過檢查式調(diào)研、約見談話等方式，進(jìn)一步分析其成本偏高的根本原因，對存在違法違規(guī)和惡性競爭行為的公司，堅(jiān)持從嚴(yán)從速查處，有效防范了系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。江蘇省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也從6月20日起降低手續(xù)費(fèi)用，商業(yè)車險(xiǎn)10%-12%。保險(xiǎn)公司要自覺遵守行業(yè)自律，特別是在市場中起主導(dǎo)作用的公司要引領(lǐng)市場，降低違規(guī)經(jīng)營成本，規(guī)范市場秩序。
二是提升承保定價(jià)能力，是要通過業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的加強(qiáng)，提升定價(jià)體系的精確度，不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，主動(dòng)甄別風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行選擇性承保。解決業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)問題，首先要進(jìn)行動(dòng)態(tài)盈利性分析，通過分析，甄別客戶的盈利水平，配合承保政策、銷售費(fèi)用和服務(wù)資源，形成對風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)選擇能力，推動(dòng)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)改善。首先是制定科學(xué)的承保政策，目前人保財(cái)險(xiǎn)公司按業(yè)務(wù)盈利能力高低，將業(yè)務(wù)分為a、b、c、d、e、f六個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分類，結(jié)合對各客戶群具體險(xiǎn)別業(yè)務(wù)的盈利分析，明確各客戶群的效益險(xiǎn)種，根據(jù)客戶類別有針對性地加大效益險(xiǎn)種的營銷力度，限保虧損險(xiǎn)種，提升業(yè)務(wù)整單盈利能力。全力鞏固a類業(yè)務(wù)，積極發(fā)展b類業(yè)務(wù)，有效提升c類業(yè)務(wù)，控制d類業(yè)務(wù)，重點(diǎn)管控e、f類業(yè)務(wù)，提高優(yōu)質(zhì)業(yè)務(wù)續(xù)保率。通過精細(xì)化分析對險(xiǎn)別進(jìn)行細(xì)分制定差異化的承保策略。江蘇省目前商業(yè)車險(xiǎn)理賠賠信息共享平臺(tái)已建立，各公司承保轉(zhuǎn)入業(yè)務(wù)（f類）時(shí)通過平臺(tái)逐單查詢商業(yè)險(xiǎn)上年出險(xiǎn)次數(shù)，并嚴(yán)格根據(jù)費(fèi)率規(guī)章使用系數(shù)。出險(xiǎn)一至二次不得使用無賠款優(yōu)惠系數(shù)，出險(xiǎn)三次上浮10%，四次上浮20%，五次及五次以上上浮30%。二是要嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一核保制度，加強(qiáng)核保力量，樹立核保工作的權(quán)威性，防止病從口入。三是確保原始數(shù)據(jù)錄入真實(shí)可靠，強(qiáng)化數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，加強(qiáng)考核，落實(shí)責(zé)任制，為業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和業(yè)務(wù)分析奠定基礎(chǔ)。四是做好數(shù)據(jù)分析，對公司的車險(xiǎn)經(jīng)營情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，做好業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，以提高承保政策制定的前瞻性，并通過費(fèi)用差異化配置，有效進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，在競爭中贏得主動(dòng)。
二、車險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)及防范
車險(xiǎn)賠款支出作為保險(xiǎn)公司最大的經(jīng)營成本，賠付率過高，車險(xiǎn)經(jīng)營效益壓力很大。賠款未能及時(shí)兌現(xiàn)保險(xiǎn)公司規(guī)定時(shí)間內(nèi)結(jié)案賠付的承諾，造成理賠難的局面，直接影響保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)。車險(xiǎn)理賠工作中存在以下主要問題：
一是近幾年汽車走進(jìn)了普通家庭成了代步工具，隨著車輛的巨增和新駕駛?cè)说牟粩嘤楷F(xiàn)， 交通 事故也隨之而增，當(dāng)前有效報(bào)案數(shù)增速和已決賠案數(shù)量增速已達(dá) 歷史 最高水平。2008年人保財(cái)險(xiǎn)公司處理已決案件呈高速增長態(tài)勢，每月平均處理賠案超過100萬件，出險(xiǎn)率不斷增高。
二是三責(zé)險(xiǎn)賠付率持續(xù)上揚(yáng)，其中人傷案件賠款占比逐年增大，案均賠款居高不下。涉及人傷案件的訴訟也呈上升趨勢。
三是理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控不嚴(yán)，現(xiàn)場查勘過程的粗放管理，加上部分理賠人員素質(zhì)不高、原則性不強(qiáng)，把關(guān)不緊，增加了理賠水分。
四是保險(xiǎn)欺詐行為不斷擴(kuò)散，道德風(fēng)險(xiǎn)有蔓延的趨勢。
上述問題的出現(xiàn)有悖于 現(xiàn)代 保險(xiǎn)公司注重 經(jīng)濟(jì) 與社會(huì)效益的最終目標(biāo)。加強(qiáng)理賠管控，提升理賠工作水平，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得客戶，強(qiáng)化理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控，擠壓理賠水分，提升車險(xiǎn)盈利能力，使業(yè)務(wù) 發(fā)展 及服務(wù)和諧社會(huì)的要求相匹配。
1、加強(qiáng)理賠專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)，提升客戶服務(wù)能力。一是把好隊(duì)伍的入口關(guān)，強(qiáng)化培訓(xùn)。選擇高素質(zhì)人員充實(shí)理賠隊(duì)伍。強(qiáng)化理賠專業(yè)技能建設(shè)，提高理賠人員的綜合素質(zhì)。實(shí)行專業(yè)崗位任職資格制，初中高定損員的權(quán)限管理和初中高核賠人員的專業(yè)化管理。二是完善理賠人員的激勵(lì)和約束機(jī)制，建立健全理賠業(yè)績量化考核體系，提高理賠人員的責(zé)任心和工作積極性。三是持續(xù)開展理賠人員職業(yè)道德 教育 和和警示教育。
2、加大車損險(xiǎn)查勘定損力度，把好理賠第一關(guān)。車險(xiǎn)的經(jīng)營好壞與現(xiàn)場查勘力度有直接關(guān)聯(lián)，提高現(xiàn)場查勘率，加強(qiáng)查勘定損環(huán)節(jié)時(shí)限管理，強(qiáng)化第一現(xiàn)場查勘要求：一是對單方事故采取快捷服務(wù)程序處理的案件，第一現(xiàn)場查勘率包括復(fù)勘事故第一現(xiàn)場查勘率必須達(dá)到100%。二是出險(xiǎn)后未及時(shí)報(bào)案和有疑問的案件必須查勘第一現(xiàn)場，對于汽車修理廠代辦的案件必須和被保險(xiǎn)人或事故當(dāng)事人聯(lián)系，核實(shí)出險(xiǎn)情況和復(fù)勘事故第一現(xiàn)場。三是對關(guān)鍵時(shí)間和關(guān)鍵車型出險(xiǎn)的車損案件，當(dāng)場報(bào)案的必須查勘第一現(xiàn)場，如未當(dāng)場報(bào)案的，要復(fù)勘第一現(xiàn)場。關(guān)鍵時(shí)間如：下午一點(diǎn)半左右，晚上七點(diǎn)半左右；關(guān)鍵車型如使用年限8年以上的老舊車型等。四是建立健全理賠后監(jiān)督機(jī)制，定期開展定損復(fù)查。查勘案件復(fù)查率不低于10%，核損案件復(fù)查率不低于3%。五是加強(qiáng)對異地代查勘案件的授權(quán)，車損超出一定數(shù)額的案件要派出高級別定損員前往出險(xiǎn)地查勘定損。六是規(guī)范定損標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化報(bào)價(jià)和核損管理，堅(jiān)持能修不換，不能修則換的原則，區(qū)分合作與不合作4s店，嚴(yán)格理賠定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，努力提高定損的準(zhǔn)確性。
3、建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)對疑似虛假案件的調(diào)查，嚴(yán)控通融案件，建立支公司賠案反制性監(jiān)督機(jī)制。進(jìn)一步完善公安駐保險(xiǎn)公司警務(wù)室的建設(shè)，加大打假防騙的工作力度，提高打擊效果。對有疑問的人傷賠案中的戶口性質(zhì)、被撫養(yǎng)人的情況及有明顯傷殘?jiān)u定不合理的認(rèn)真調(diào)查，申請重新進(jìn)行傷殘?jiān)u定。對重大欺詐騙賠案件的查獲給予特殊獎(jiǎng)勵(lì)。
4、加強(qiáng)人傷案件的管理，擠壓不合理賠付。近年來人傷案件賠款逐年增大，其中醫(yī)藥費(fèi)、死亡傷殘賠款也是逐年增大，人傷案件的案均賠款居高不下，1-5月江蘇人保財(cái)險(xiǎn)人傷案均賠款22411元，同比增加4261元，增長率為23.48%。如何擠壓人傷案件的水分是今后理賠工作的重點(diǎn)。一是要成立由理賠部負(fù)責(zé)人、醫(yī)療專家、醫(yī)療跟蹤人員組成的醫(yī)療跟蹤、審核小組。對涉及人傷的案件進(jìn)行跟蹤服務(wù)，提前介入，對醫(yī)療及用藥方案、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等與 醫(yī)院 進(jìn)行溝通，并及時(shí)告知保戶。并要示跟蹤人員在第一時(shí)間到達(dá)醫(yī)院，詢問傷勢和傷者的職業(yè)及工資收入情況，掌握第一手資料。二是對涉及人身傷殘和死亡案件的被撫養(yǎng)人、傷者收入等相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查。重點(diǎn)加關(guān)注10級傷殘的。三是嚴(yán)格按照《道路 交通 事故受傷人員臨床診療指南》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)審核，嚴(yán)格剔除賠案中不合理費(fèi)用，對醫(yī)療專家進(jìn)行相關(guān)考核，提高其工作積極性。
5、增強(qiáng)車險(xiǎn)未決賠款管理能力，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。未決賠款的準(zhǔn)確于否直接影響到公司的綜合賠付率、利潤率等指標(biāo)，直接影響車險(xiǎn)經(jīng)營成果。建立未決賠案長效管理機(jī)制，明確專人負(fù)責(zé)車險(xiǎn)未決賠款管理，定期與保戶聯(lián)系，了解案件進(jìn)展及時(shí)對車險(xiǎn)未決賠款進(jìn)行修正，使其與賠款相近，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，防止車險(xiǎn)未決賠款估損過高或過低而影響車險(xiǎn)經(jīng)營效益。
三、車險(xiǎn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范
車險(xiǎn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為：應(yīng)收保費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)、成本歸集不合理的風(fēng)險(xiǎn)。防范財(cái)務(wù)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)要從源頭抓起，降低車險(xiǎn)經(jīng)營中的各項(xiàng)成本，將綜合成本率作為重要考核指標(biāo)。
1、強(qiáng)化分險(xiǎn)核算工作，確保車險(xiǎn)經(jīng)營成本的準(zhǔn)確歸集。目前直接費(fèi)用間接化、間接費(fèi)用平均化的問題仍不同程度存在，各險(xiǎn)種間費(fèi)用分?jǐn)偛痪猬F(xiàn)象仍未得到根本解決。要從源頭提高費(fèi)用歸集的準(zhǔn)確性、合理性，真實(shí)反應(yīng)經(jīng)營情況。一是實(shí)行銷售費(fèi)用的差異化配置，以增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)選擇能力，將費(fèi)用向優(yōu)質(zhì)業(yè)務(wù)、優(yōu)質(zhì)客戶群傾斜，切實(shí)提高銷售效率。二是推進(jìn)車險(xiǎn)理賠的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化操作，提高理賠效率，降低理賠成本，提高理賠資源利用效率。要重點(diǎn)解決在車險(xiǎn)賠案中不合理列支各種行政管理費(fèi)用問題。
2、全面推廣車險(xiǎn)“見費(fèi)出單”，加強(qiáng)應(yīng)收保費(fèi)管控，集中清理存量應(yīng)收。嚴(yán)格管理和考核機(jī)制，全面規(guī)范應(yīng)收保費(fèi)管理。
四、新《保險(xiǎn)法》對車險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防范
將于2009年10月1日起實(shí)施的新《保險(xiǎn)法》，關(guān)于被保險(xiǎn)人利益保護(hù)的條文有了明顯的增加，這既是 法律 對當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)主體關(guān)系地位的調(diào)整，也是當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營中尤其是理賠過程中諸多問題的體現(xiàn)。因而如何順應(yīng)《保險(xiǎn)法》的要求，規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的內(nèi)部理賠流程，提升理賠服務(wù)能力和速度，降低理賠過程中發(fā)生的訴訟風(fēng)險(xiǎn)，是車險(xiǎn)理賠所面臨的新課題。
隨著交強(qiáng)險(xiǎn)的實(shí)施，目前涉及交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)的訴訟案件正在急劇攀升，已經(jīng)對保險(xiǎn)公司的經(jīng)營帶來了很大的壓力和挑戰(zhàn)。對于受害人的起訴，目前法院多是判決保險(xiǎn)人承擔(dān)交強(qiáng)險(xiǎn)項(xiàng)下的賠償責(zé)任，對于商業(yè)三者險(xiǎn)則礙于民事訴訟法和舊保險(xiǎn)法的規(guī)定，判決保險(xiǎn)人直接向第三人賠償?shù)陌讣允巧贁?shù)。但新《保險(xiǎn)法》第65條第2款規(guī)定責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請求，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險(xiǎn)人請求賠償保險(xiǎn)金。傳統(tǒng)上車險(xiǎn)三責(zé)險(xiǎn)理賠方式有兩種，一種是先由受害第三者向被保險(xiǎn)人請求賠償，被保險(xiǎn)人向受害第三者賠償后，被保險(xiǎn)人再向保險(xiǎn)人請求賠償；另一種是受害第三者向被保險(xiǎn)人請求賠償，保險(xiǎn)人得到被保險(xiǎn)人的通知后，直接向受害第三者賠付保險(xiǎn)金。新保險(xiǎn)法第65條第2款對第二種賠付方式進(jìn)行了明確，以法律的形式賦予了第三者保險(xiǎn)金請求權(quán)。可以預(yù)見的是，在司法審判實(shí)務(wù)中對于道路交通事故人身損害賠償糾紛案件，受害人直接起訴被保險(xiǎn)人請求賠償?shù)模袡?quán)申請追加承保第三者責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司為共同被告，由保險(xiǎn)公司直接向受害人賠償，從當(dāng)前法院判決的趨勢和人傷案件在理賠業(yè)務(wù)中的占比看，保險(xiǎn)人的賠付成本面臨陡升的壓力，會(huì)嚴(yán)重影響財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營基礎(chǔ)。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險(xiǎn)公司
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險(xiǎn)公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的社會(huì)管理功能。
一、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險(xiǎn)公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報(bào)支付等工作。利用保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報(bào)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時(shí)核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，縮短了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，便于保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險(xiǎn)市場，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對農(nóng)保基金的監(jiān)督，真正做到農(nóng)保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)保基金的運(yùn)作和結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險(xiǎn)公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗(yàn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識(shí)，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財(cái)政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財(cái)政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險(xiǎn)公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個(gè)尚未打開的潛在市場，保險(xiǎn)公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)必然可讓保險(xiǎn)公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險(xiǎn)公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險(xiǎn)公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險(xiǎn)公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險(xiǎn)公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，有利于規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，是目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。
(二)“風(fēng)險(xiǎn)管理”模式。完全按照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報(bào)銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的主動(dòng)性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個(gè)別地區(qū)進(jìn)行初期探索。
(三)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險(xiǎn)。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動(dòng)雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險(xiǎn)公司面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。
三、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項(xiàng)制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，由于制度設(shè)計(jì)的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺(tái)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵(lì)性稅收優(yōu)惠制度安排。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)對保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險(xiǎn)法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。首先，目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累和儲(chǔ)備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面建立，沒有詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)儲(chǔ)備，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險(xiǎn)公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動(dòng)力支持。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險(xiǎn)市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險(xiǎn)公司無法真正做到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險(xiǎn)公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗(yàn)，對保險(xiǎn)公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個(gè)特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報(bào)及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺(tái)。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報(bào)道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)加強(qiáng)對保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)對保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。
2015年，安徽、江蘇、福建、青海等省份一并被確定為國家綜合醫(yī)改試點(diǎn)省；2月6日，安徽省人民政府印發(fā)《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》；4月23日，政府辦公廳發(fā)出《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，要求從2015年7月1日起，在全省25個(gè)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“居民醫(yī)保”和“新農(nóng)合”兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行的地區(qū)（含4個(gè)市、21個(gè)縣區(qū)），要啟動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的試點(diǎn)。
破冰基本醫(yī)保管辦分開
此次試點(diǎn)首先在安徽省政府設(shè)立“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心”。該中心的主要職責(zé)是歸集和管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并負(fù)責(zé)安全運(yùn)行；經(jīng)主管部門授權(quán)，與經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)合同；參與制定基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)管理規(guī)則，以及對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束辦法；參與藥品、耗材、設(shè)備集中采購和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)監(jiān)管。
目前，已有國元農(nóng)保、中國人壽、太平洋人壽、人保財(cái)險(xiǎn)、人保健康、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)六家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，經(jīng)招標(biāo)獲得經(jīng)辦基本醫(yī)保的資格。據(jù)悉，中標(biāo)的六家公司還需在安徽全省實(shí)行居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌運(yùn)行的地區(qū)，取得2015年下半年基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦資格――各試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)通過競爭性談判等方式，自主選擇一家參與經(jīng)辦本地基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。
由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的目的何在？真實(shí)意圖在于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“管辦分開、政事分開”，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評價(jià)，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，提高服務(wù)水平和參保群眾的滿意度。
商業(yè)保險(xiǎn)公司該如何經(jīng)辦？“與大病醫(yī)保經(jīng)由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦不同，經(jīng)辦基本醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)把關(guān)和審核，目前還無需介入基金運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中，這實(shí)際上只相當(dāng)于把醫(yī)保辦的營業(yè)大廳搬到了保險(xiǎn)公司。”程進(jìn)軍如是解釋。
此前，已有業(yè)界專家表示，現(xiàn)在放開基本醫(yī)保經(jīng)由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的時(shí)機(jī)不成熟。對此，程進(jìn)軍表示，商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦費(fèi)用納入同級財(cái)政預(yù)算，不會(huì)動(dòng)用基本醫(yī)保的資金池。目前商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦剝離的業(yè)務(wù)仍在，并不涉及實(shí)際的基金運(yùn)作，因此不存在時(shí)機(jī)的問題。
“保險(xiǎn)公司繼續(xù)按照原有的報(bào)銷原則運(yùn)行醫(yī)保基金，政府在不高于原經(jīng)辦成本原則下支付運(yùn)行費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)公司雖不承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn)，但必須要在審核醫(yī)療保險(xiǎn)和核算經(jīng)費(fèi)方面充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢。如果商業(yè)保險(xiǎn)公司通過科學(xué)精算、嚴(yán)格審核、精細(xì)管理節(jié)約了醫(yī)保基金，還可以得到一定比例的獎(jiǎng)勵(lì)。”程進(jìn)軍進(jìn)一步闡釋，“保險(xiǎn)公司是市場化運(yùn)營，而醫(yī)院也有一定逐利機(jī)制，實(shí)際運(yùn)行的效果就是醫(yī)院想盡可能多報(bào)銷，保險(xiǎn)公司想盡辦法多審細(xì)審，從而形成相互制約。”
作為此番的試點(diǎn)城市之一，合肥市人社局醫(yī)保管理中心主任程光勝認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)介入經(jīng)辦后，也能在一定程度上彌補(bǔ)原經(jīng)辦部門人力物力的不足。“2008年合肥全市城區(qū)參保人員130萬人，2015年已經(jīng)達(dá)到270萬，可幾年來經(jīng)辦人手基本上沒有增加。商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入在一定程度上能有效緩解人員壓力。”
商保搶食或致未來隱患
“這次競標(biāo)異常激烈，我覺得原因也是多方面的。”某中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人分析了個(gè)中原因：首先，經(jīng)辦基本醫(yī)保后，商業(yè)保險(xiǎn)公司有可能拿到居民的健康數(shù)據(jù)，這對于商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)和管理大有裨益。其次，在經(jīng)辦發(fā)展的后期，繳費(fèi)業(yè)務(wù)、核查業(yè)務(wù)，甚至基金的運(yùn)作都可能放在商業(yè)保險(xiǎn)公司，這對保險(xiǎn)公司來說誘惑是巨大的。此外，獲得經(jīng)辦資格本身也是對商業(yè)保險(xiǎn)公司品牌的一種肯定。
這位負(fù)責(zé)人也認(rèn)為，將基本醫(yī)保交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，可以讓政府把工作的重點(diǎn)放在制定政策、考核經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量等方面，“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的服務(wù)質(zhì)量肯定要大大優(yōu)于原來政府‘管辦不分’的體制”。但他對有些大的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“為了搶占市場，把經(jīng)辦成本故意壓低”也表達(dá)了疑慮。“短期來看，政府可以降低成本支出，但是這會(huì)構(gòu)成未來的隱患。例如保險(xiǎn)公司片面壓低價(jià)格，進(jìn)入市場之后會(huì)導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的不可持續(xù)。”他建議，政府不該太短視，而應(yīng)從維系模式可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的角度，準(zhǔn)確核算保險(xiǎn)公司的成本，加強(qiáng)對保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量的考核。在選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司之時(shí)，政府應(yīng)該把考量的重點(diǎn)放在專業(yè)服務(wù)是否到位、對不合理醫(yī)療費(fèi)用的管控是否到位、專業(yè)化信息系統(tǒng)是否完備等方面，而不是單純考量公司的經(jīng)辦成本以及資產(chǎn)規(guī)模。“只有政府的定位清晰了，才能把經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管好。”