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關鍵詞：耳鼻喉科；急性喉梗阻；臨床觀察；護理對策
耳鼻喉科疾病起病急，病情變化快，急性喉梗阻引起呼吸困難，窒息，直接危及患者的生命，護理人員在工作中及時解除引起急性喉梗阻的危急不安全因素，及時診斷和搶救患者，可以迅速緩解患者呼吸困難的癥狀，降低并發癥和死亡率。
1臨床資料
選取2009年1月～2013年12月在我院耳鼻喉門診就診及住院患者共96例，男53例，女43例；年齡3歲～80歲，平均52歲，其中呼吸道異物16例，鼻出血25例；急性會厭炎31例，喉癌，咽旁及頸部腫物行氣管切開后并發脫管阻塞24例，經及時對癥處理，均搶救成功。
2方法
急性喉梗阻患者入院后給予吸氧，半臥位，保持呼吸道通暢，使用抗生素、激素以及解痙藥物等達到抗感染、消除水腫、緩解呼吸困難。建立靜脈通道、備好氣管切開包、喉鏡、呼吸機、吸引器等急救用品。護理人員根據根據呼吸困難的程度，掌握喉阻塞分度，1～2度明確病因，密切觀察病情，3度應及早行氣管切開，4度應立即氣管切開，分秒必爭搶救患者，密切配合醫生采取正確的急救處理方法。
常見的引起呼吸道阻塞原因包括氣管切開，急性會厭炎，呼吸道異物，鼻腔大出血等疾病，現做如下原因分析和防范。
2.1氣管切開后套管脫出及內套管堵塞 氣管切開建立人工氣道后，吸入的氣體吸收了呼吸道水分，導致呼吸道粘膜干燥，自凈能力降低或消失。同時氣管切開改變了正常的生理狀態，不能產生有效效咳嗽，因失水量增加，分泌物粘稠而形成痰栓阻塞氣道：如患者活動后護理不當引起氣管套管系帶過松，患者頸部過伸，頸部皮下氣腫等可導致套管脫出形成氣道堵塞。 護理措施：護理氣管切開患者應保持病室內空氣清新，溫濕度適宜。床旁備有配套的消毒內套管，以防緊急情況下置入不合適的內套管而影響機械通氣，2次/d清洗消毒內套管，加強氣管套管的護理，采用霧化吸入加強氣道的濕化，給患者定時翻身、叩背、吸痰，保持呼吸道通暢，并注意觀察痰液的量、顏色、氣味和粘稠度，如痰液較稠，可增加霧化次數，根據痰液性質配制濕化液。氣管套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以能容2指為度，并且每日檢查套管固定是否牢固。氣管切開術后應抬高床頭30～45°避免頸部過屈或過伸，不過度扭轉頸部。給患者翻身時應使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉角度太大影響通氣，在清洗氣管套管后，要檢查套管內確無異物存留方可放回套管。當患者突然出現呼吸道阻塞癥狀時.要首先判斷套管是否在位，若套管固定在位，拔除內套管，給予吸痰；若為內套管阻塞，則癥狀緩解，如癥狀不緩解，則考慮外套管阻塞，需拔除外套管芯重新置管。
2.2急性會厭炎，急性會厭炎是發生在聲門上區的急性水腫伴有急性化膿性蜂窩織性炎癥，起病急.進展快，是耳鼻喉科常見危急重癥之一。接診患者首先要觀察患者的意識、面色，有無呼吸困難，入院時護士應細致地向患者及家屬做好健康宣教，消除患者緊張、焦慮心理，取得患者和家屬的的配合支持，該病可在幾小時甚至幾分鐘內突然阻塞上呼吸道而危及生命，常在夜間發作，病情發展快者應盡早行氣管切開或行會厭膿腫切開，以確保患者生命安全。本病有病情反復的可能，在未經喉鏡檢查證實炎癥明顯減輕之前，仍應嚴密觀察呼吸。做好氣管切開術前準備以防不測。對行會厭膿腫切開的患者應鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽排痰，防止急性呼吸道梗阻發生。
2.3呼吸道異物 呼吸道異物是耳鼻喉科常見的危急重癥之一，首先要保持呼吸道通暢，盡快取出異物，預防并發癥。接診后將患兒安排在搶救室。視患兒缺氧程度面罩給氧，準備好各種搶救器材及藥物。嚴密觀察患兒生命體征及全身情況，如患兒出現面色發紺、煩躁不安、呼吸困難.可將患兒抱起，叩擊后背使異物改變位置，以暫緩癥狀，為后續治療爭取時間。高流量給氧，迅速建立靜脈通道，必要時配合醫生行環甲膜穿刺或緊急氣管切開。讓患兒絕對臥床休息，減少心肌耗氧，按醫囑應用各種搶救藥物。加強術后的病情觀察，對術中取碎片的異物，特別要警惕殘余性異物的可能。
2.4鼻腔大出血是耳鼻喉科常見急診之一，許多患者起病急，出血量大，止血困難，病情反復.短時問大量出血可引起窒息，失血性休克危及生命，患者常表現為恐慌，焦慮。護士接診時要先安慰患者穩定情緒，使其信任醫護人員。指導患者吐出血液，判斷出血量。同時建立靜脈通道，讓患者取坐位或半臥位，頭部抬高，頭偏向一側以利于血液流出，防止誤吸同時有利于改善呼吸狀況，鼻出血患者應絕對臥床休息，可冰敷患者頭頸部，反射性地減少出血。注意觀察患者病情，如患者出現面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、脈搏快而細、血壓下降等休克癥狀時，應補充血容量，遵醫囑給予止血藥，應立即配合醫生進行搶救。對鼻出血患者，針對引起鼻出血的病因加強預防也很重要。
3體會
急性喉梗阻塞是臨床上較為常見的疾病，患者易出現Ⅲ～Ⅳ度呼吸困難[1]，急性喉梗阻病情發展迅速，引起窒息缺氧，嚴重很快發展為呼吸心跳停止，缺氧時間長導致大腦不可逆的損害以及全身重要臟器缺氧，導致嚴重的并發癥甚至死亡[2]。護理人員在工作中對患者常見危急不安全隱患一定要有預見，及時發現病情變化，準備好急救物品，熟練掌握相關搶救技能，正確的處理和救治是搶救急性喉梗阻患者的關鍵。
參考文獻：
氣管異物是耳鼻咽喉科急癥之一，以1~3歲嬰幼兒居多，占到90%以上。因小兒咳嗽反射及喉的保護作用不健全，在進食時哭笑、逗玩、驚嚇等誘因，促使異物吸入氣管及支氣管內，可出現呼吸窘迫甚至危及生命。我科于2002~2005年經小兒氣管鏡取出異物42例，無一例死亡，現將圍手術期護理體會總結如下。
1 臨床資料
本組42例，男26例，女16例，年齡8~12個月11例，1~2歲21例，2~3歲10例。異物存留時間最短1h，最長42天，一般1~3天。異物種類：大頭針、花生米、葵花子、塑料球等。異物存留部位：右支氣管28例，左支氣管11例，氣管3例。主要癥狀為：咳嗽34例，呼吸困難及發紺16例，發熱11例。除12例為擇期手術外，其余均為急診手術。術后33例出現不同程度的發熱，18例出現肺部感染情況，2例出現心衰癥狀。經治療均恢復，無一例死亡。
2 圍手術期的護理
由于小兒氣管與食管交叉處的會厭軟骨發育不成熟，功能不全，咽反射弱，一旦異物嗆入，無法通過咳嗽反射咳出異物，導致異物吸入氣管。一旦吸入異物，較大的異物堵塞主氣管，出現呼吸困難、面唇發紺，短時間引起窒息危及生命。較小的則易進入左右支氣管引起嗆咳，繼而轉為劇烈陣咳、喘鳴、呼吸困難，引起患側阻塞性肺氣腫或肺不張。所以及時取出異物、保持呼吸道通暢是治療、護理中的關鍵。
2.1 術前準備 患兒入院后，應住在便于觀察和搶救的房間，嚴密觀察呼吸、咳嗽等情況，積極給予吸氧改善呼吸。做好術前準備工作，備好氣管套管、吸痰器、氣管切開包等急救物品。發生氣管異物時病情危急，呼吸困難，加之嬰幼兒好動，自制力差，而引起煩躁、哭鬧，家屬情緒緊張。在這種情況下，要認真、仔細地向家屬交代病情，穩定其情緒，以取得家屬的配合。同時，通過親切耐心的話語或用手輕輕地撫摸患兒頭部，輕拍患兒，給予患兒安慰，操作時做到輕、穩、準、快，以取得患兒的信任。
2.2 術后護理 嬰幼兒呼吸道黏膜松弛易損傷，由于異物的刺激及手術的直接損傷，喉、氣管往往有不同程度的水腫、炎癥，分泌物、痰液將會增多。另外，由于患兒年幼體弱、咳嗽無力，痰液常常不易咳出，而痰液的阻塞又會引起或加重肺部感染、肺不張等并發癥。因此，術后的護理重點是控制感染、保持呼吸道通暢、預防術后并發癥及術后恢復的護理。
2.2.1 環境 室內空氣要清新，保持合適的濕度。術后平臥休息，少說話，小兒應避免哭鬧，以防加重喉部水腫。
2.2.2 飲食 給予營養且易消化飲食，入量每天不足60~80ml/kg者，要靜脈輸液補充，根據麻醉方式不同，術后1~2天可進食流質飲食，逐步過渡為普通飲食。喂食要小心，不宜過快過急，以免食物嗆入氣管，誘發呼吸道感染，注意防止溢奶時誤吸引起吸入性肺炎。應多喂溫開水。
2.2.3 吸氧 氣管異物患兒多存在程度不等的缺氧情況，術后持續低流量吸氧有助于改善呼吸狀況。一般用鼻導管吸氧，嚴格掌握氧流量、氧濃度，護理操作要熟練，定時檢查氧氣導管是否通暢，在吸氧過程中如喂乳、喂水應在護理人員的指導下進行，防止因喂養不當而引起嗆咳。
2.2.4 超聲霧化吸入 呼吸道充分濕化是保持呼吸道通暢、防止肺部感染的重要措施。我院采用超聲霧化吸入，霧化吸入不僅能稀釋痰液，促進排痰，還具有減少滲出、減少炎癥黏膜水腫和血管擴張、抗菌消炎的作用。一般每日2次超聲霧化吸入，吸入15min后行翻身、拍背引流，以利于痰液的排出，并觀察護理效果。濕化液常用0.45%的鹽水20ml加慶大霉素8萬u、α-糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg，效果較為滿意。
2.2.5 吸痰 植物性異物可刺激呼吸道使其分泌物增加，合并呼吸道感染，吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施。術后注意觀察患兒呼吸音，聽到痰鳴音應采取吸痰措施，吸痰時嚴格執行無菌操作，吸引器負壓不宜過大，吸痰管插入深度以能刺激患兒咳嗽為宜，注意觀察患兒心率、面色。氣管切開的患兒，先吸氣管內分泌物，后吸鼻咽及口腔內分泌物。吸痰時動作要準、穩、輕，盡量減少不必要的刺激。
2.2.6 對癥處理 高熱時采用頭部冰袋、酒精擦浴、溫濕敷等措施。煩躁不安可用適量鎮靜劑，如復方冬眠靈肌肉注射。驚厥者可用適量安定肌內注射。
2.2.7 預防術后并發癥 術后24h內應密切觀察有無呼吸困難并備好氣管切開包、吸引器、氧氣及急救藥品等。
2.2.8 嚴格觀察病情變化 患兒年齡小，病情重，應嚴密觀察患兒的神志、面色、生命體征及周圍循環的變化，發現病情變化應及時報告醫師。密切觀察呼吸、脈搏和體溫，另外對患兒的分泌物也應注意觀察有無殘留異物。
3 健康教育
3.1 預防措施 （1）3歲以下小兒盡量不吃花生米、瓜子、玉米豆等小顆粒食品，如吃時一定有大人精心看管。教育孩子安靜進食。吃東西時不逗其嬉笑，避免哭啼進食。（2）在小兒的活動范圍內應避免存放小物品，如小紐扣、圖釘等，防止發生意外。
3.2 發生意外時患兒家長應采取及時有效的緊張措施
3.2.1 倒立拍背法 對于嬰幼兒，家長可立即倒提其兩腿，頭向下垂，同時輕拍其背部。這樣可以通過異物的自身重力和嗆咳時胸腔內氣體的沖力，迫使異物向外咳出。
3.2.2 催吐法 用手指伸進口腔，刺激舌根催吐，適用于較靠近喉部的氣管異物。
【關鍵詞】 小兒；氣管及支氣管異物；支氣管鏡檢；手術配合
小兒呼吸道異物是發生于聲門裂以下的呼吸道異物，是耳鼻喉科急診之一。多發生于5歲以內的兒童。患兒多出現咳嗽，口唇顏色發紫，嚴重者可造成呼吸困難，危及生命。2009年以來我院共收治小兒呼吸道異物35例，其中5歲以下占90%，男的23例，女的12例。異物多為花生米、玉米、葵花子、黃豆、紐扣等物。在明確診斷后行支氣管鏡檢異物取出，手術順利，均治愈出院。
1 術前護理
1.1 心理護理 手術室護士在積極做好各種搶救工作和物品準備的同時，要認真、耐心、仔細地向家屬交待病情，安定情緒。語言和藹親切，以取得家屬的配合。護理操作要輕柔熟練，盡量減少患兒的恐懼感和哭鬧。
1.2 物品及高頻呼吸機的準備 手術室護士接到手術通知后，應迅速備齊手術所需物品。
1.2.1 根據異物的大小，部位和在氣管內滯留時間長短，患兒的年齡準備好適當管徑和長度的氣管鏡和其他手術器械，活檢鉗，冷光源。床邊備好吸引器，氧氣，氣管切開包，急救藥品。
1.2.2 高頻呼吸機的準備 將高頻呼吸機移置手術床邊，接好進出氣管，進氣管氧氣表相連，出氣管與噴射管頭相接。啟動電源，調節好驅動壓力和呼吸比值，一般呼吸頻率在100～300次/min，呼吸比值1∶1～1∶4，試機完畢后待用。
1.3 患兒的準備 患兒術前禁食6 h、禁飲4 h，防止術中因嘔吐物吸入氣管等意外患兒術前30 min注射阿托品0.02 mg/kg，由親近家屬陪伴人手術室，盡量避免哭鬧增加氧耗，盡量縮短手術等待時間。
2 術中護理
2.1 保持適宜室溫 術前將手術間溫度控制為24℃～25℃，濕度為40%～60%；手術時注意保暖，減少患兒身體不必要的暴露，避免出現低體溫。
2.2 建立良好的靜脈通路 由于術中患兒躁動，極易拔出針頭或穿破血管。對不配合的患兒麻醉師先肌內注射氯胺酮，等患兒入睡后再行穿刺。選擇易固定、少活動靜脈進行穿刺，妥善固定和確保其通暢，做到既不妨礙手術操作又便于搶救。術中輸液采用靜脈套管針（22號、24號），必要時接入延長管和三通轉換器，便于麻醉給藥。術中嚴格控制輸液量或使用輸液泵，液體選擇5%葡萄糖注射液。
2.3 手術 患兒取仰臥位，松開衣服上端鈕扣，暴露頸部及胸部至位置，肩下墊一小圓枕以伸展頸和頭，頭下墊頭圈，固定頭部，頭頸適當用力使患者的頭部后仰約45°，這樣便于觀察喉部。讓口腔、咽、 喉和氣管保持在同一軸線上。粘貼好患兒雙眼，避免角膜直接暴露于空氣中。妥善固定患兒四肢。小兒皮膚細嫩，固定肢體時要加棉墊保護，以免手術時間長擦傷皮膚和造成循環障礙。
2.4 麻醉配合 給予患兒充分的咽喉麻醉，術前應詢問有無過敏史，使用1%地卡因作鼻腔咽喉部間斷噴霧3～4次。協助麻醉醫生給予靜脈復合，麻醉深度以插支氣管鏡時患者無反應為宜，整個術中患兒均有自主呼吸。靜脈麻醉時注意給氧孔保持氧氣通暢，隨時觀察氧飽和度的變化準備搶救。巡回護士熟悉術中可出現的意外情況，掌握口對口呼吸和胸外心臟按壓等急救技術。
2.5 術中的配合
2.5.1 巡回護士妥善連接好光源及吸引裝置，確保術中運作正常，在患兒充分給氧后，協助醫生插入支氣管鏡。取異物時，巡回護士應守護患兒身旁，及時清除口腔及咽喉分泌物，密切觀察患兒的呼吸、口唇顏色、心率及血氧變化，應用心電監護及小兒血氧儀，監測術中心率、血氧變化情況。做好應急搶救供氧準備。應用高頻噴射裝置供氧，負責固定患兒頭部的護士在術中應隨時配合手術醫生調整患兒頭位，檢查左支氣管時頭偏向右側30°～40°，檢查右側支氣管時頭偏向左側15°～30°，始終使術者眼睛與支氣管及術野保持一軸線，以方便觀察及取出異物。護士還應熟練掌握活檢鉗的使用方法，配合醫生準確鉗取異物。
2.5.2 術中配合醫生使用高頻呼吸機。將高頻呼吸機的出氣管噴射頭對準小兒支氣管鏡的側孔直接氣道供氧，防止術中因嚴重缺氧，二氧化碳潴留和氣管鏡的直接刺激等誘發心跳驟停。嚴密觀察患兒的面色口唇變化，如發現：面色口唇青紫，紫紺、心率超過200次/min、血氧飽和度低于90%時，應及時提醒醫生退鏡，面罩加壓吸氧至血氧飽和度達95%以上方可再進鏡檢查，否則。如果血氧飽和度繼續下降，可因嚴重缺氧而誘發心跳驟停。
3 術后病情觀察
異物取出后，應觀察異物是否完整，并妥善放置好異物，吸盡患兒氣管內血液、痰液，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。患兒頭偏一側，以防誤吸。繼續給予吸氧，使患兒生命體征平穩，血氧飽和度維持在96%以上。患兒清醒后，病情穩定，再送回 病房。
參 考 文 獻
[1] 王海麗，蘇瑛.小兒氣管異物取出術的手術配合.醫藥論壇雜志，2007，28（3）：120-121.
“心臟驟停急救”
心臟驟停的搶救必須爭分奪秒，千萬不要坐等救護車到來再送醫院救治。要當機立斷采取以下急救措施進行心肺復蘇。
一手托病人頸后向上托，另一手按住病人前額向后稍推，使下頜上翹，頭部后仰，有利于通氣。用拳頭底部多肉部分，在胸骨中段上方，離胸壁20～30厘米處，突然、迅速地捶擊一次。若無反應，當即做胸外心臟按壓。讓病人背墊一塊硬板，同時做口對口人工呼吸。觀察病人的瞳孔，若瞳孔縮小（是最靈敏、最有意義的生命征象），顏面、口唇轉紅潤，說明搶救有效。
針刺人中穴或手心的勞宮穴、足心涌泉穴，起到搶救作用。
迅速掏出咽部嘔吐物，以免堵塞呼吸道或倒流入肺，引起窒息和吸入性肺炎。
頭敷冰袋降溫。
急送醫院救治。
夜鷹糾錯：
心臟驟停的判斷：對公眾來說，無反應且無呼吸（或僅有喘息）即為心臟驟停。即使是醫生也是從反應、呼吸、脈搏來判斷，而非去聽心跳。所有拿聽診器去判斷患者是否心臟驟停的醫生都是不專業的醫生。
心臟驟停最重要的搶救方式是心肺復蘇加除顫。胸前區叩擊在10年前就不再推薦使用。
至于針刺人中穴、勞宮穴、涌泉穴，全都不對。
心臟驟停發生，必須馬上撥打急救電話，即刻心肺復蘇，直到急救人員到達，盡量不要自己送醫院。
溺水急救
溺水的癥狀因溺水程度而不同。重度的溺水者1分鐘內就會出現低血糖癥，面色青紫色，雙眼充血，瞳孔散大，困睡不醒。若搶救不及時，4～6分鐘內即可死亡。必須爭分奪秒地進行現場急救，切不可急于送醫院而失去寶貴的搶救時機。立即清除口鼻內的異物，保持呼吸道暢通。
迅速進行控水。方法是：把溺者放在斜坡地上，使其頭向低處俯臥，壓其背部，將水控出。如無斜坡，救護者一腿跪地，另一腿屈膝，將患者腹部橫置于屈膝的大腿上，頭部下垂，按壓其背部，將口、鼻、肺部及胃內積水倒出。
對呼吸已停止的溺水者，應立即進行人工呼吸。方法是：將溺水者仰臥位放置，搶救者一手捏住溺水者的鼻孔，一手掰開溺水者的嘴，深吸一口氣，迅速口對口吹氣，反復進行，直到恢復呼吸。人工呼吸頻率每分鐘16～20次。
如呼吸心跳均已停止，應立即做心肺復蘇搶救。方法是抬起溺水者的下巴，保證氣道暢通，將一只手的掌根放在另一只手上置于胸骨中段進行心臟按壓，垂直方向下壓，下壓要慢，放松時要快；成人保持至少100次/分的頻率，下壓深度為至少5厘米。
夜鷹糾錯：
溺水者一律不能控水，控水無益且有害。對呼吸心臟驟停者耽擱心肺復蘇實施。對昏迷者會造成返流甚至窒息風險。
“對呼吸停止者給予人工呼吸每分鐘16～20次………直到恢復呼吸”也是錯誤的。對于溺水呼吸停止者（作為公眾應視為心臟驟停），應該給予心肺復蘇，從人工呼吸開始，可以首先給予人工呼吸5次，然后開始胸外按壓，后續的按壓與人工呼吸的比例是30：2，即30次按壓后2次人工呼吸，循環往復。
魚骨刺喉急救
用手指或筷子刺激咽后壁，誘發嘔吐動作，以幫助排除咽部異物。
實行腹部擠壓（如病人懷孕或過肥胖，則實施胸部壓擠）。如患者無法站立，將其平放在堅固平面上，跨坐在病患腿上作腹部推擠五次，再檢查有無將異物咳出。
若發現異物，可用長鑷子或筷子夾住異物，輕輕地撥出即可。
夜鷹糾錯：
由于醫療保健事業的發展，診療技術的不斷進步，氣管異物死亡率已經明顯下降［1］。近年果凍成為氣管異物不時發生，危害性大，死亡率高，應引起臨床醫生的重視。2005年3月～2010年7月收治氣道果凍異物患者5例，報告如下。
病歷資料
例1：患兒，女，1歲3個月。在喂食果凍時誤吸，出現呼吸困難15分鐘急診入科。來診時患兒精神萎靡，面色蒼白，口唇紫紺；吸氣時有明顯的“三凹征”。聽診兩肺呼吸音弱，R 36次/分，P 180次/分。急行支氣管鏡檢術，在主氣管中段約隆脊上方有不規則果凍塊，于11點有裂口。將異物鉗自裂口處放入，向對側輕壓果凍塊，擴大原有裂口，接通氧氣，患兒呼吸困難立即緩解。口唇紫紺消失，呼吸幅度減弱，“三凹征”消失，R 25次/分，P 100次/分。取1具一次性輸液器。均剪去首端過濾閥，并各用直的鐵絲貫穿輸液器管保證平直。將輸液器管緊貼異物鉗下方并行越過果凍塊放入氣道，越過果凍塊2～3cm，抽出鐵絲。輸液器管后端留于支氣管鏡外用膠布固定，輸液器管接氧氣，建立臨時呼吸通道。將異物鉗輕輕打開并帶動果凍塊緩緩前拉直到鏡口處停止。用最粗的吸引器管吸取（吸引器負壓達到最大），當阻力增大到抽不動時，抽出吸引器管，更換新吸引器管（盡量多配幾根，有助手隨時清理掉吸引器管內的果凍碎塊以保證隨時更換）。取異物過程中注意呼吸情況，保證異物鉗周圍有一定空隙，防止臨時氣道關閉。在累積吸出碎塊0.3～0.4cm時（共9次），已經能感覺到支氣管口有氣體呼出，取出異物鉗，見左側支氣管開口處有果凍碎塊，占據管腔橫徑約2/3，臨時通氣管位于右側氣管。向前推進氣管鏡接觸到碎塊后同法用吸引器抽吸，邊抽吸邊觀察，3次后已經見不到異物，見左氣管開口處腫脹，觀察右支氣管未見異常，結束手術。肺部聽診兩肺均有呼吸音，并基本對稱。術后給予地塞米松5mg肌注，胸部X線透視顯示左、右肺野透亮度一致，未見縱隔擺動征象。留院觀察，同時給予青霉素480萬U肌注，3天后肺部聽診兩肺呼吸音對稱，胸部X線透視未見異常，患兒出院。
例2：患兒，男，3歲。吃果凍時發生誤吸，一度呼吸急促來診。來診時呼吸平穩，不時咳嗽，聽診兩肺呼吸音清并對稱。追問病史，得知發生誤吸時患兒立即出現窒息，面色紫紅，患兒叔父（衛校畢業學生）急將患兒頭下腳上抱起，猛壓胸腹部，果凍自患兒口中吐出，呼吸立即緩解。此后不時咳嗽，因其家屬擔心有果凍殘留來診。胸部X線透視未見異常，給予抗炎及抗過敏藥物，以防止果凍汁液滯留氣管引起炎癥。
例3：患兒，男，11歲。于玩耍時將果凍誤吸呼吸窘迫20分鐘左右。來診時患兒面色蒼白，瞳孔散大，口唇紫黑，小便失禁。急行直達喉鏡檢查，見喉腔內有果凍嵌塞，無空隙。用異物鉗自前聯合處放入并輕壓果凍使形成縫隙，自口角處放入氧氣管，施行心肺復蘇術。同時用吸引器吸取果凍，經10次吸取暴露出聲門裂。放入支氣管鏡，見到主氣管內有殘留果凍塊，約占管腔橫徑的一半，給予抽吸取出。檢查左、右支氣管未見異物。該患兒經半小時心肺復蘇搶救，心跳及呼吸均未恢復，終止搶救。
例4：患兒，男，5歲。因距離醫院較遠，來到時距誤吸發生時間約1小時。患兒面色蒼白，瞳孔散大，已無心跳和呼吸，大、小便失禁。雖然經心肺復蘇搶救，心跳及呼吸未出現。該患兒果凍異物位于聲門下約2cm處，果凍與氣管壁之間無縫隙。
例5：患兒，女，3歲。入科時心跳及呼吸已經停止，體溫已經下降。詢問得知距氣管異物發生時間約2小時。經其父母要求搶救。實行氣管異物取出術及心肺復蘇，搶救無效。該患兒果凍異物卡于聲門，果凍與周圍喉腔黏膜之間無縫隙。
討 論
小兒氣管異物是耳鼻咽喉科常見急癥。本組死亡率高達60%，值得認真總結教訓。
氣管異物多發生于兒童，由于兒童咳嗽反射功能不健全，吃零食時愛嬉鬧，易誤吸造成氣道異物。異物種類以瓜子、花生米為多［2］。瓜子形狀不規則，患兒誤吸整粒花生米的機會較少，瓜子及碎花生米致使小兒即時窒息死亡的發生率較低。果凍具有一定的彈性及易變形性，口感極好，小兒可不經過咀嚼或稍加咀嚼便可咽入腹中。一旦小兒發生誤吸，果凍便隨吸入氣流進入呼吸道，易嵌頓于聲門及氣管隆脊以上主氣管的任何部位，迅速導致患兒窒息死亡，收治的5例除1例僥幸現場搶救成功，只有1例在醫院搶救成活。
一旦患兒入院要分秒必爭，急行直達喉鏡及支氣管鏡檢查。見有果凍塊，速將其輕輕壓向一側，恢復部分呼吸通道，給予吸氧緩解呼吸困難癥狀。并盡可能自該處放入臨時氧氣管道，為吸取果凍異物爭取時間，同時防止在抽取果凍過程中，果凍塊向下滑動再次堵塞已經開放的臨時氣道。自一側放入異物鉗時動作要輕柔防止壓碎，并盡可能將果凍塊靠近支氣管鏡口。多備幾根較粗的吸引器管，以便及時更換。吸引器的負壓要開到最大，以便吸取更大體積的果凍碎塊，減少抽吸次數，縮短搶救時間。配備技術精湛的高年資醫務人員，力爭心肺復蘇同步進行，提高搶救成功率。
現場急救應作為首選的方法。5例中有4例經過證實異物位于主氣道，1例現場搶救成功的患兒果凍異物所在位置不詳，根據病史推測其部位應位于下咽、聲門處。位于聲門處的果凍可經過頭下腳下猛壓胸腹部，靠肺內沖出氣流或可將其沖出。例2經過上述現場急救使患兒脫離了危險。這說明只要懂得急救常識，及時搶救，果凍異物患兒的死亡率是可以下降的。所以，普及急救知識有著重要的意義。
呼吸道異物也是一種可以完全預防的疾病。應加強宣傳教育，提高人們對此病危險性的認識，了解預防及急救知識，以減少呼吸道異物的發生，提高救治水平。尤其是果凍，醫務人員應大力宣傳，告誡人們不要向5歲以內兒童喂食；呼吁社會和相關主管部門的關注并制定相關的政策及法規，督促廠方改善果凍性狀、增加產品警示標志，以減少類似悲劇的發生。
參考文獻
1資料與方法
1.1一般資料選擇在我院選擇2010年5月到2013年2月在我院進行嚴重胸部外傷護理的48例患者，其中女性患者有20例，男性患者28例。年齡在20歲到50歲的范圍內，平均年齡是31歲。48例患者中有5例患者是因為鈍器擊打而總成胸部外傷，有7例患者是因為在施工現場工作不慎從高處墜落而受傷，31例患者因為車禍而造成胸部外傷，還有5例患者是因為其他原因而造成外傷。
1.2方法
1.2.1急救護理
1.2.1.1保證患者的呼吸道保持通暢，防止呼吸道出現阻塞在接到患者的第一時間內，應該對患者進行較為簡單的處理，處理掉患者身上的衣物，防止衣物給患者的胸腔帶來一定的壓力，立刻把患者咽喉部和口腔內的異物清除掉，如分泌物、泥土、嘔吐物和血塊等，在必要的時候還應該利用拉舌鉗托起患者下頜或是把后墜的舌根牽出，使呼吸道保持通暢。對于胸部外傷較為嚴重的患者，特別是嚴重氣管斷裂或肺挫傷的患者，禁止側臥，防止因為傷側出現積血流入到健側支氣管導致患者窒息。患者口腔內的一些異物，比如口腔血塊和嘔吐物等，都會導致呼吸道出現阻塞，造成呼吸道窒息、乏氧和受阻等，所以應對患者進行氣管插管或是快速的清除患者呼吸道里面的異物，在必要的時候可以把氣管切開，使得患者的呼吸道保持通暢。在給予患者吸氧治療的過程中，應進行高流量吸氧，因為吸氧可以在一定程度上使患者肺泡內的氧濃度得以提高，促使肺部的氣體能夠更好的交換，維持器官和組織可以正常的進行血氧供應，尤其是腦組織的氧供應，更好的保持患者能夠進行正常的生命活動。另外，胸部的開放性外傷應該立刻用無菌紗布進行封閉，使開放性氣胸轉換為閉合性氣胸。
1.2.1.2快速的建立起多條的靜脈輸液通道嚴重的胸部外傷著或者是合并傷者，大部分的傷情都較為復雜，所以應該幫助患者快速的建立起多條的靜脈輸液通道，在開通外周靜脈的過程中，還應該準備好需要輸血的血漿，并且要保留一定的血漿作為相關的血液標本。1-2條靜脈輸液通道作為止血等搶救藥物滴注，同時還應該建立起較為常規的中心靜脈壓通道，特別是對于心肺功能較差、神智混亂和意識不清等老年患者，老年患者可以經過中心靜脈壓通道的監測而進行安全的擴容治療和抵抗休克。同時使用正確的中心靜脈壓測量手段，利用打呼吸機輔助通氣的患者，必須注重患者在脫機狀態下的測量結果，不能離開呼吸機的患者必須要用所測量得出的值除去在呼吸末的正壓值，避免出現錯誤的數據，給治療方式造成一定的影響。
1.2.1.3迅速補充血容量，建立靜脈通路患者的胸部外傷在較為嚴重的情況下，會存在微循環障礙和血容量的不足，快速和早期的給予患者補充血容量是保障患者生命安全和搶救成功與否的關鍵。因此應該幫助患者建立起兩條或者是兩條以上的靜脈通路，在必要的情況下對患者進行深靜脈置管，進而大量并且快速的為患者補充體液。輸血、配血、保證患者能夠及時的補充有效的循環血量，通過心電進行監測。血流動力學監測能夠準確和及時的調整補液的速度，糾正酸堿的失衡，為后續的治療有效的贏得更多的時間。
1.2.1.4嚴密的觀察患者的生命體征在急救的過程中，要嚴格的遵守搶救和診斷的原則，除了對體溫、瞳孔、意識、血壓、血壓、心律和呼吸等六聯進行常規的監護外，還必須加強監測尿量、中心靜脈壓、SP02和血壓等。胸部外傷嚴重的患者血氣胸行胸腔是閉式引流的患者，應該維持引流管的通暢狀態，并且還應該對引流液的形狀進行密切的觀察，如果引流管所引出的血性液體>110ml，則應注重胸腔內出血量的表現；如果引流液>200ml/h，則應該及時的向醫師進行匯報，并且做好進行手術準備。
1.2.1.5急救護理措施在進行急救護理時，應該遵循護理的措施，具體做法如下：①臥位：患者應該斜坡臥位，時引流保持在通暢的狀態，定時擠壓大約15-30分鐘。②密閉引流裝置。③嚴格進行無菌操作。④密切的觀察并且記錄號在24h之內引流的量、性質和顏色。⑤在拔管之后觀察病人的傷口有無滲液，病人有無體溫上升和呼吸困難的現象。⑥咳嗽和深呼吸等肺功能的鍛煉。
1.2.2基礎護理在急救時，不但要注重急救的護理方法，還應該遵循基礎的護理方法。患者在受到傷害后體質和精神都相對較差，機體的免疫力也會出現整體下降，所以應該鼓勵患者多進食高蛋白和高熱量的飲食。保持患者床鋪和房間的整潔，使患者在較為舒適的環境下進行治療，盡量確保患者的叩背和翻身等，防止患者發生褥瘡癥狀。同時還應注重患者的口腔護理，保證患者的皮膚無異味、清潔。使得患者在良好的精神情況下接受治療。
2結果
48例嚴重胸部外傷的患者經過急救護理之后，全部患者都轉入到正常的治療，其中有28例患者經過護理之后痊愈出院，但是有一名患者的病情反復，治療無效而死亡。
【關鍵詞】創傷性窒息；急救護理
【中圖分類號】R472.2 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0252-02
創傷性窒息也可叫做外傷性紫紺、胸部擠壓傷、擠壓傷紫紺綜合征，因上腹部或胸部受到重力擠壓后出現的臨床綜合征，此類情況在臨床上比較少見[1] 。創傷性窒息患者大多表現為頭部、頸部、面部、上胸部呈紫紺或腫脹、皮下黏膜可呈現大面積出血及瘀斑、腹腔內壓升高、腹腔靜脈血倒流等，少數出現消化道出血、血尿、蛋白尿。創傷性窒息發病急，病情變化快，沒有在第一時間進行合理有效的救護，就會造成較高的死亡率，依據上述事實，本文將我院兩年內收治的20例創傷性窒息患者進行研究，目的在于更多地了解此類疾病的急救方法和護理內容，更好地實現臨床作用，為創傷性窒息患者的妥善治療打下基礎，相關報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組選擇我院于2011年1月至2013年1月收治的創傷性窒息患者共20例，將其隨機分為觀察組、對照組各10例，其中男性占有13例，平均年齡45.5歲，女性有7例，平均年齡43.2歲。這些患者致病原因包括車禍、重物撞擊、砸傷、高處跌落等，患者頭部、頸部、面部、上胸部均表現為不同程度的青紫與瘀斑，出血點為散開的針尖樣。所有患者入院后，均經CT、彩超、X 線等檢查診斷，血壓正常者5例，休克者5例，意識不清者6例。
1.2 一般方法
觀察組：當患者入搶救室后，應及時開放其呼吸道，建立多條靜脈通道，給予高氧流量吸入，清理患者口腔、鼻腔異物，當患者出現多發性肋骨骨折時，應對胸部其進行臨時固定，當患者出現血氣胸時，應給予胸腔閉式引流，改善患者呼吸情況。當患者出現呼吸受阻或低氧血癥時，應給予及時氣管插管，必要時可利用呼吸機幫助患者通氣。氧氣吸入中，在濕化罐內加入百分之三十至百分之四十的乙醇，可有效避免出現肺水腫，根據患者病情需要，幫助患者吸痰，使其呼吸道保持通暢狀態[2]。一旦患者出現大量出血，機體血容量迅速減少，易于發生創傷性休克，因此，只有機體保持充足的血容量，血液循環、血動力流速才能得以維持。為隨時觀測到患者休克情況，在條件允許下可使用動脈壓監測和建立中心靜脈壓，有助于實時監測擴容速度。
對照組：所有患者均按照常規急救護理流程，依次進行監理靜脈通道、采血、配血、上導尿管，根據醫囑對其用藥處理，由責護給氧，必要時予以吸痰，維持患者呼吸道通暢，監測其各項生命體征并進行記錄。
1.3 統計學方法
應用SPSS16.0統計學軟件對上述治療進行數據的分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料進行X2檢驗對比，檢驗標準為α=0.05，P
2結果
本組選取的創傷性窒息患者共20例，通過給予積極的搶救和治療后，觀察組1例患者搶救無效死亡，9例患者得到及時的治療及手術，搶救有效率為90%；對照組有2例患者搶救無效死亡，8例患者得到及時的搶救和治療，搶救有效率為80%。兩組患者搶救有效率差異有顯著統計學意義（X2=4.324，P
3 結論
當患者入院后，首要將其頭部抬高二十度至三十度，保持呼吸道通暢，對休克患者行去枕平臥位，清理患者口腔、鼻腔等呼吸道內的異物。并及時給予高氧流量治療，氧流量以 5～8L/min為宜。本組20例創傷性窒息患者伴有合并休克5例（25%），若沒有中心靜脈壓監測時，通過建立多條靜脈通道，及時給予藥物和血液，對機體進行補償，可以獲得理想的治療效果[3]。當患者出現創傷性濕肺伴有休克時，對其進行大量液體補償，易于加重肺水腫情況，若得不到有效控制，甚至會出現急性呼吸窘迫綜合征。所以，在搶救創傷性濕肺伴有休克時，應將補液量控制在二十四小時低于兩千毫升以下，輸液速度最佳為每分鐘四十五滴左右，根據病情需要采用利尿劑，切記使用晶體溶液。相關研究表明，五毫克地塞米松快速滴入一百毫升、二百五十毫升氯化鈉注射液中，不僅可以有效防治顱腦外傷后發生的繼發性腦水腫，還可減輕毛細血管內皮細胞、肺泡上皮的損傷，改善其通透性，使非特異性炎癥得以降低，有助于改善肺水腫，進一步預防患者發生休克癥狀。
參考文獻
[1]孫梨萍，周守志.11例創傷性窒息患者的急救護理[J].中外醫學研究，2013（28）：83-84
1資料與方法
1.1一般資料
選取2010年12月-2012年11月筆者所在醫院收治的創傷性休克患者90例，均符合衛生行業標準中關于創傷性休克的相關診斷標準，其中，男52例，女38例，年齡26~78歲，平均47.5歲。按照致傷原因可分為：交通事故傷31例，擠壓傷24例，高空墜落傷13例，重物砸傷11例，其他原因11例。
1.2護理方法
1.2.1病情評估
創傷性休克搶救的黃金時期為傷后的第一個小時，搶救成功率高達90%，隨著就診時間的推移，搶救成功率也呈現逐漸下降的趨勢，超過8h之后，搶救成功率在25%左右。因此，準確及時的評估患者的綜合情況，對于搶救患者具有重要的臨床意義。接診護理人員需要根據以下方式對患者病情做出準確評估：首先對患者的呼吸道進行仔細的觀察，注意患者的呼吸道是否有殘留物；觀察患者的呼吸、脈搏、傷口情況、大出血情況、腦部及脊柱的損傷情況以及有無四肢骨折的情況出現。
1.2.2保持呼吸道通暢
由于異物、分泌物等堵塞呼吸道可以引起患者呼吸困難，因此，護理人員必須及時將患者的口腔內的異物、分泌物等清除干凈，部分患者由于各種原因出現喉頭水腫的情況，護理人員可以用舌鉗將舌頭夾出，防止阻塞呼吸道；根據患者的病情可以采取氣管插管、吸氧，及時改善患者的缺氧狀態。對于吸氧的患者要加強護理，按照相關操作規定，及時更換鼻導管、濕化瓶中的蒸餾水，清潔患者的鼻腔，保持患者鼻腔的通暢。
1.2.3恢復有效循環
由于患者的創傷比較嚴重，可以造成大量的失血，嚴重的患者可以引起失血性休克。醫護人員要綜合評估患者的病情，密切監測血壓、脈搏，并盡早建立靜脈通道，用于快速補充血容量。可以建立2~3條輸液、輸血靜脈通路，以便各種藥物和血液制品的及時輸入。對于發生創傷性休克患者可以采用留置針，穿刺困難的患者，應果斷進行靜脈切開，置管補液。
1.2.4心理護理
創傷性休克患者在接受急救之前，各方面的生理狀態、身體特征等比較虛弱，難以盡快康復和適應，需要及時采取必要的心理護理措施。醫護人員要詳細了解創傷性休克患者的姓名、年齡、疾病狀態、用藥史以及過敏史等情況。對于意識清醒的患者，護理人員要給給予患者做好心理疏導，緩解患者緊張、焦慮、恐懼等負性情緒，讓患者對治療保持良好的信心，讓患者了解各種護理過程、方法等，主動的配合治療和護理，以取得更加有效的搶救效果。
1.2.5生命體征護理
對患者的各項生命體征進行密切的監測，包括呼吸、脈搏、心率以及血氧飽和度等，如出現異常情況，需要及時向醫生報告，以便給予及時治療和處理。同時，對患者的血壓、顏面以及四肢水腫等情況也要進行密切的觀察，以免出現各種異常情況。
2結果
通過對2010年12月-2012年11月以來收治的90例創傷性休克患者進行早期、有效的急救護理措施，其中，84例創傷性休克患者存活，6例患者死亡，搶救成功率達到93.3%。
3討論
1．1研究對象
組織兩所中學初一和初二年級的中學生2112人分班級開展培訓，其中男性1023人占49．33%，女性1078人占50．67%;最小年齡11歲，最大年齡15歲，平均年齡(12．76±1．48)歲。培訓前發放《銀川市中學生急救知識技能培訓效果測試卷》2112份，回收2112份，回收率100%;培訓后發放《銀川市中學生急救知識技能培訓效果測試卷》2112份，回收2112份，回收率100%。
1．2培訓內容
培訓內容包括如何撥打“120”急救電話，心肺復蘇技術(2010版)，創傷急救技術(止血、包扎、固定、搬運)現場急救方法(燒燙傷、溺水、觸電、煤氣中毒、狗咬傷、火災現場逃生、氣道異物阻塞)。
1．3培訓方法
抽調高年資急救醫護人員組建中學生參與式急救培訓團隊。培訓導師具有“中國青少年急救參與式教學導師資格證書”“急救導師資格培訓證”“基礎/高級生命支持導師證書”。培訓采用中學生參與式教學方式，通過情景再現模擬傷害現場，使同學們在身臨其境的場景中主動學會避險、自救、互救的知識和技能。通過現場自然分組法把學生分成4個臨時生存小組，每位同學在導師的指導、示范下練習和體驗急救操作技術，并開展小組之間的操作競賽，鞏固學習成效;通過重點突出、活潑生動的PPT演示課件，把復雜的急救理論講解變成簡單的視覺演示，使學生易于理解和記憶。
1．4定量評價
培訓團隊根據授課內容討論制定了《銀川市中學生急救知識技能培訓效果測試卷》(全部為單選題)，統一用于培訓前后效果的定量評價。培訓前后測試使用同一試卷，測試時間相同，且當場收回。總分100分，＜60分為不及格，≥60分＜80分為及格，≥80分為優秀。
1．5質量控制
“急救場景設計、多媒體演示課件和現場演示道具”均由培訓團隊的導師共同制作完成，培訓導師在正式培訓前完成多次試講，確保培訓的內容統一、方式統一、技能操作手法統一、評價方法統一。所有數據采取雙人錄入法，保證數據錄入的準確性。每次4課時的集中培訓，只安排一個班的全部同學參加，每班40～50人。
1．6統計學方法
采用Epidata3．1進行數據錄入，所有需要統計處理的數據均采用SPSS13．0軟件進行統計分析，計數資料用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1培訓前后測試成績比較
培訓前不及格人數為1911名(90．48%)，培訓后不及格人數為22名(1．04%)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=0．56，P＜0．05);培訓前及格人數為201名(9．52%)，培訓后及格人數為1768名(83．71%)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=8．09，P＜0．05);培訓前優秀人數為0名(0．00%)，培訓后優秀人數為322名(15．25%)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=89．73，P＜0．05)。
2．2急救培訓的必要性
2045名學生(96．84%)認為有必要，16名學生(0．74%)認為沒必要，51名學生(2．42%)認為無所謂。
2．3心臟驟停、創傷、呼吸道異物阻塞、中毒、溺水、電擊、燒燙傷等急救試題的結果
心臟驟停、創傷、呼吸道異物阻塞、中毒溺水電擊燒燙傷的急救知識培訓前不及格人數分別為2112(100．00%)、1759(83．28%)、2090(98．96%)、1682(79．65%)，培訓后不及格人數分別為19(0．92%)、34(1．60%)、16(0．75%)、19(0．90%);兩者比較差異有統計學意義(χ2值分別851．82、4．82、17．10、607．73，P＜0．05)。對培訓前后及格人數進行比較差異有統計學意義(χ2分別為495．85、1．505、668．53、3．46，P＜0．05;);同樣，對培訓前后優秀人數進行比較比較差異有統計學意義(χ2分別為78．93、116．69、51．61、106．46，P＜0．05)。
2．4培訓前后急救技能操作考核情況
培訓前胸外心臟按壓術、人工呼吸術、創傷急救術及氣道異物阻塞急救術考核的不合格率分別為100．00%、94．29%和96．36%，培訓后分別為2．47%、4．63%、1．24%和3．19%，對培訓前后不合格率比較差異有統計學意義(χ2分別為52．32、2．64、175．75、66．92，P＜0．05)。培訓前胸外心臟按壓術、人工呼吸術、創傷急救術及氣道異物阻塞急救術考核的合格率分別為0．00%、5．71%和3．64%，培訓后分別為97．53%、95．37%、98．76%和96．81%，對培訓前后合格率比較，差異有統計學意義(χ2值分別為566．38、553．94、538．74、154．68，P＜0．05)。
3討論