時間：2022-06-09 00:50:17
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2012年7月1日，由北京友誼醫院率先開展了以“醫藥分開”為代表的公立醫院改革，是日零時，全院1670種藥品全部按照進價銷售（包括1007種西藥，292種中成藥、371種中藥飲片），取消了原有的掛號費、診療費，建立了醫事服務費，新設立的門診醫事服務費分為4個檔次，分別是普通門診42元/人次、副主任醫師60元/人次、主任醫師80元/人次、知名專家100元/人次，急診60元/人次，住院80元/人次/天。醫保基金對門診患者每人次報銷醫事服務費40元，急診患者每人次報銷醫事服務費60元，且不受醫保起付線限制；住院患者醫事服務費按比例報銷。將藥品的批零差價取消，實行進價銷售，同時將醫院掛號費和診療費取消，出臺醫事服務費。醫事服務費做為整個醫院醫療服務的代名詞，突出了診療過程中醫務人員智力勞動，知識勞動的結果。發改委出臺文件，對于改革醫院廢除批零差價，增設醫事服務費予以認可。財政部門對于醫改要求的六項投入，包括醫院基本建設、大型設備采購、重點學科支持、離退休人員工資、政策性虧損補償以及公共衛生服務購買給予足額到位。物價部門、財政部門、人力社保等多部門的協同，使公立醫院“醫藥分開”改革形成合力。繼友誼醫院之后，北京朝陽醫院、北京同仁醫院、北京天壇醫院和北京積水潭醫院分別加入以“醫藥分開”為代表的公立醫院改革試點行列，市醫管局對改革試點醫院每月的相關數據進行檢測，對患者而言，改革前后在同一家醫院看同一種疾病，次均總費用降低，其中藥品費用降幅突出，患者支出減少，負擔有所減輕。對于醫院，醫生的醫療行為在改革措施的引導下得到進一步規范，以往大處方、藥品濫用、過度檢查有所減少?？剂酷t生工作最根本的指標是診療的質量和效果，在這種情況下，獎懲制度就從以經濟核算為依據向以患者診療質量和服務效率為依據轉變。這五家改革試點醫院，對出現的不合格處方定期點評、處罰、通報，對于醫療服務質量不符合標準的，通過內部討論配合處罰措施進行規范。我們在進行“醫藥分開”改革之初的顧慮是，取消藥品批零差價后醫院是否還能正常運行，通過改革施行一年多的觀察，5家試點醫院沒有因為取消藥品加成出現醫院財務運行困難的情況，總體來看，改革后患者次均費用在下降，醫生的診療行為進一步得到規范。醫改的目標是讓人民群眾得實惠，醫務人員受鼓舞，醫療機構良性發展，同時政府財政可承受。5家試點醫院的年門診量均在150萬以上，門診量最高的朝陽醫院達到198萬，這幾家醫院位于北京市中心的核心區，建設問題基本完成，大型設備購買結束，財政投入主要用于重點學科建設、公共衛生服務、政策性補貼。據統計，5家試點醫院醫保病人占50%，在朝陽醫院和友誼醫院達到70%，同時醫保提高了報銷比例，經過這兩年來看，財政承受能力基本情況令人樂觀，說明取消藥品批零差價先期設計比較周全，結果也符合初衷。這就為下一步在更多醫院推廣醫藥分開改革打下基礎。
二、以“醫聯體”為抓手建立分級醫療服務體系
（一）確保“醫聯體”建設試點工作按目標推進
區縣衛生改革的核心問題是加強基層醫療機構能力建設，包括區縣級醫院和社區衛生服務站建設，對區縣級醫院，通過與北京城區三甲醫院以“結對子”的形式形成若干家市級醫院幫扶一家區縣醫院的格局，以此提高區縣醫療水平，目前這項工作已經持續推進了四五年的時間。
（二）在“醫聯體”框架下完善分級診療和雙向轉診機制
以最具代表性的平谷區為例，平谷區地處北京遠郊，區域內大部分處于山區，與市級醫院“結對子”前平谷區醫院服務能力較弱，大部分在區醫院診治病情較重的病人都要轉院，后來通過與安貞、同仁、婦產等市級醫院的優勢學科對口支持，經過幾年時間的支持，現在平谷區醫院已經可以開展心臟支架和腦瘤手術，醫院已發展成為平谷區的區域醫療中心，大多數病癥都能留在區域內治療，這就使平谷區到北京市區就診的患者大幅減少。2013年，平谷區醫院的病人轉出率為11%，醫院的水平提高也有力地帶動社區衛生服務中心醫療水平提升。平谷區醫院通過信息化建設將整個的區域內醫療機構聯接成網絡，網絡以視頻作為聯接途徑，平谷區醫院與上述4家醫院通過視頻完成聯合門診。北京市朝陽區地處城區，區別于平谷區的是朝陽區內有多家三級醫院。朝陽區結合自身特點摸索出一條以三級醫院為網絡核心的模式。朝陽醫院做為朝陽區中部的網絡醫院核心，朝陽醫院“牽手”轄區內共10家醫院,包括1家三級醫院、2家二級醫院和7家社區衛生服務中心成醫療網絡，使社區醫院和三甲醫院實現緊密連接，三級醫院醫生定期定時到社區醫院出門診，到二級醫院兼職做主任、副主任，定期定點查房，定點看病人?；鶎拥纳鐓^衛生服務站和社區衛生服務中心的醫生直接可以掛到大醫院的專家號，社區解決不了的疾病就可以轉到大醫院，病人到社區后首先經過社區醫生的初篩，這就避免了病人的盲目流動，這個設計就是要讓大醫院和基層醫院“有形有神”地進行互動，基層的病人可以轉到三級醫院，三級醫院一些需要長期住院的病人可以通過這個途徑轉到相適宜的二級醫院進行康復和恢復治療。
（三）將“醫聯體”工作與康復護理體系建設工作相結合
通過建設醫療聯合體促進患者有序就醫，解決患者看病難的問題除了增加床位，更主要的是通過不同的醫療機構間功能的緊密銜接，形成醫療聯合體，暢通轉診通道，引導患者有序就醫。使不同等級的醫療機構的床位和醫療技術在不同的疾病方面的診斷質量上都能夠達到最優的配置。緩解三級醫院壓床問題，朝陽醫院和平谷區醫院是醫聯體的代表。今年的計劃是在北京的城六區，每個區建設兩個醫療聯合體，十個郊區縣，每個郊區縣建設一個醫聯體。將來的康復醫院和護理醫院也要納入到醫聯體中。
三、完善醫療服務體系規劃的措施
目前北京市醫療服務體系還有進一步細化優化的空間，社會資本進入醫療市場在行政審批方面差異性比較大。北京市現有134家二級醫院，80家三級醫院，二級醫院中大多數為公立醫院，三級醫院全部為公立醫院。
（一）康復、護理院應大力鼓勵
目前綜合醫院和康復醫院以及臨終關懷的護理院沒有有機的規劃銜接，綜合醫院在整個醫療機構體系中所占比例過大。北京康復中心現有床位600張，處康復醫院床位800張，小湯山醫院床位450張。據統計，占北京市居民死亡率前3位的疾病分別是心血管病、腦血管病和腫瘤。以往的規劃偏重于治療，對于康復和護理資源投入不足，全市護理院床位僅400多張，從現行治療疾病的資源來看，二級醫院和一級醫院的空床率較高，使用率較低。全市范圍內一級醫院平均床位使用率僅67%，郊區的二級醫院床位使用率為85%，城區二級醫院平均床位使用率為82%，三級醫院平均床位使用率為92%。在醫療機構總數中，一級以下醫療機構所占比例最多，三級綜合醫院比例最低，呈現金字塔狀，但目前收治病人情況呈現倒金字塔狀，這就給病人在就醫上帶來不便。在下一步的規劃中既要考慮到醫院的合理分布、合理使用，還要考慮到不同類別醫療機構的設置和規劃。未來計劃每一個區都要安排一家醫院做為康復醫院，還要采取具體措施促進護理院發展。
（二）嚴格控制公立醫院規模分布要考慮就醫的可及性
公立醫院規模要控制。北京市政府在全市醫療工作會上明確提出，五環路以內對公立醫院規模嚴格控制，核定床位增加不再批復，公立醫院如果無規劃地發展對基層醫療機構起到了排擠的作用，整個醫療服務體系中如果基層被淘空，人民群眾就醫需求全部由大醫院來解決，那么醫療服務就要崩潰。任何一個地區和國家都不能指望通過大醫院就能解決人民群眾所有的醫療服務需求，多數的醫療服務需求需要在基層解決，下一步將著力將康復醫院和護理醫院的建設放到重要位置，今年要出臺關于康復院和護理醫院的建設要求，從更合理的布局和更方便解決病人就醫需求進行規劃。
（三）社會資本進入的空間得到支持
近幾年，隨著改革的深入推進，社會資本越來越多地進入醫療市場。據統計，截至2013年末，北京市社會辦醫療機構數量達3735家，占全市總量的37.47%，北京市醫療機構的總床位數約為11萬張，社會辦醫療機構實有床位占比達17.15%，2013年北京市醫療機構門診量約為2.2億人次，診療人次數占比達11.42%。均較上一年有所增長。我們迫切希望社會資本能夠投入到婦產科、兒科或者康復院建設上來，在規劃中我們為康復院、護理院留出的空間是每千人0.5張床，現在北京的常住人口和戶籍人口約2164萬，總計約需10000張床位，北京現有護理院床位400多張，康復院床位1800多張。單獨放開二胎政策后，每年將在現有基礎上增加三萬至四萬新生兒，下一步婦產醫院和兒童醫院的床位建設就是一個很現實的問題，我們解決問題的辦法是要求市屬二級以上綜合醫院必須開設兒科，兒科一定要開設病房。對于婦產醫院，一是鼓勵新建醫院，二是在現有的結構中，三級醫院和二級醫院中擴大婦產科床位。“十”中有關精簡下放審批內容的精神，我們將貫徹到社會資本進入醫療市場的準入審批上。關于行政審批，下一步將做到審批的標準統一、程序統一、時限統一，將醫療機構審批權力下放到區縣。以往規定中社會資本只能建設?？漆t院，中外合資的中方必須控股等規定為社會資本進入到醫療行業設立了重重障礙，將來這一局面將逐漸得到改善，政府將在政策環境上為社會資本創造條件。
四、緊隨國家戰略發展步伐
帶動京畿醫療事業協同發展今年提出的京津冀協同發展已經上升到國家戰略發展層面，這就要求以往我們按照北京1.6萬平方公里的醫療發展規劃要有序擴大，對現有醫療布局和服務提出新的要求，醫療改革在深化過程中要不斷豐富內涵。2013年北京市醫療機構的門診量約2.2億人次，其中約有8000萬人次為外地患者進京求醫，這一現象在知名醫院的知名科室尤為突出，這些醫院的重點科室的門診患者中有70%～80%來自外埠，外埠住院病人達到90%，患者主要來自華北地區，以河北、山西、內蒙古和東北三省居多。通盤考慮京津冀21萬平方公里，1.7億人口，協同發展就是要幫助河北省提高醫療水平，如何根據當地人民群眾需求發展重點學科建設是下一步的工作思路。
五、深化擴大醫改成果
關鍵詞：城鎮職工；醫療保險；改革
進行城鎮醫療保險改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，為廣大城鎮職工提供基本的醫療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮職工基本醫療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。
一、城鎮醫療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。
3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
參考文獻：
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（中國醫科大學附屬第一醫院財務部遼寧·沈陽）
摘要：隨著中國醫療體制改革的不斷深入與推廣，醫院的績效考核改革也成為必然趨勢，各個醫院為尋求醫院自身發展與社會價值體現，醫院必然選擇通過績效考核的手段實現醫院的良性發展，形成醫院經濟效益與社會效益雙贏的長久發展的新格局。文章通過對中國醫療改革發展變化及趨勢的研究，總結在新醫改影響下中國公立醫院臨床科室的績效考核改革趨勢與未來發展的側重方向。
關鍵詞 ：新醫改：公立醫院：績效考核
伴隨著中國三十余年來的經濟改革開放，國內的公立醫院也不斷發展壯大，在學術、醫療、人才培養等領域做出了巨大的貢獻，同時公立醫院的醫療體制也在不斷轉變，醫院也由計劃經濟體制下的全額撥款單位走向市場經濟變為差額撥款單位，目前財政撥款占醫院經費的比例微乎其微，醫院的收入來源主要還是以醫療收入為主。另一方面市場化的進程促進了私立醫院的興起，國家也出臺了一系列的鼓勵多種辦醫方式的政策，同時大幅度降低私立醫院稅收扶持私立醫院發展壯大。在這種種改革之下，中國的公立醫院面臨著巨大的挑戰，為適應新的環境與市場，公立醫院的經營理念也隨之不斷改變，在提供服務質量、發展醫療新技術、培養后備人才的各個方面取得了很大的進步與提高。
近年來，中國的醫療績效考核也隨著國家與社會的關注度的提高，成為醫學院校、醫療管理專家、醫學會、國家醫務部門研究的重點內容，對如何建立和完善醫院臨床科室的績效考核體系做了大量的研究并發表了大量相關的學術論文，從國家的層面也制定了大量的改革意見和管理辦法。2009年財政部頒發了醫療機構會計制度改革，將醫院的固定資產納入成本核算體系，促進了醫院臨床科室提高效率、避免浪費、提高服務質量方面的績效考核的實施。
一、公益性對公立醫院臨床科室績效考核的影響
在經歷了將醫院推向市場化的改革后，公立醫院為謀求自身生存與發展不斷向企業化方向改進，擴大收入，尤其是提高藥品收入。新醫療改革首先明確了醫院公益性的前提，醫療作為一種特殊的產品不能像普通商品一樣僅僅追求高利潤。這在各個國家都已經進行過驗證，沒有哪個國家不強調公立醫院的社會責任。新醫改的目標也是希望通過醫院實現全民醫療，使所有人公平的享受到醫療改革的成果。醫院的績效考核也不能夠單純的追求經濟效益，需要更多考慮非經營性的指標如對藥品比例的控制、服務質量的監督，如何鼓勵醫療科室合理用藥、避免過度檢查、在資源緊張的不利條件下提高床位利用率、降低人均住院日為社會提供更多的優質資源。
隨著改革的不斷推進，國家在緊急救治，尤其在汶川地震后國家在各個省市設置了緊急救援中心，各省的大型醫院都擔負起緊急救援的義務；同時對于邊遠山區、村鎮各大型公立醫院常年肩負著派駐臨床醫師支援當地醫療，帶動當地發展的重任；對于低保家庭、殘障家庭也相應給予特殊照顧，減免費用。
其次公立醫院作為醫療改革中的主要組成部分要擔當起醫療技術發展的主力軍作用，同時也要為國家培養優秀的后繼人才，才能不斷的提高對全民醫療的質量的提升。這些都需要醫院對實驗室建設、科研資助、科研獎勵、教學培養、研究生培訓，大型的公立醫院還要負擔其對社區醫生、進修醫生的培訓工作。這些公益性的行為都要求醫療科室投入大量的精力和物力，甚至有很多具有豐富經驗的臨床醫生在專職的從事科研、教學的工作，從經濟收入的角度，這些付出并沒有直接的經濟回報。這就需要醫院在進行績效考核的過程中向醫療質量、科研成果、教學質量方向傾斜，而不是僅僅考慮財務指標。
二、新的財政補償機制對公立醫院臨床科室績效考核的影響
在財政補償機制上，國家財政對醫院的財政撥款也根據醫院的規模進行區分，部分城市的一、二級醫院實現了收入全額上繳，支出全額財政撥款的收支兩條線，但對于大型的公立醫院，國家采用的財政補償主要體現在對大型儀器的貸款的利息優惠，對于重點學科、重點實驗室的財政撥款資助。國家嘗試推行醫藥分家，并在南方的部分醫院試點，以圖解決以藥養醫的難題。同時多次探討提高醫生掛號收入、藥事服務收入，體現醫療科室的技術價值。由此不難看出，醫院在新的醫療改革趨勢下，必須努力推動臨床科室醫療新技術、學科建設的發展，必須通過技術與知識獲得相應的高回報。因此也必須在績效考核上考慮相關的指標影響，對于臨床科室發表有影響的文章的數量、醫療新成果、新技術等。
三、全民醫保模式對公立醫院臨床科室績效考核的影響
新的醫療改革中提到最終目標是實現全民享受基本醫療救治，目前享受城鎮職工醫療保險和新農村合作醫療保險待遇的人口人數占全部國民人口總數的90%以上并且享受范圍仍在進一步增大，同時國家不斷探索跨區域的醫療保險報銷制度，解決轉診治療醫?？鐓^域不能報銷的問題。可以預見住院患者使用醫療保險的比例會不斷增大并成為住院患者的主要支付手段，門診患者的醫保支付暫時在遼寧省并未實現，但是未來門診醫保報銷也是國家醫療改革考慮的范圍。在這種情況下醫院的收入很大一部分將由國家的社會保障中心替患者支付，某些病種采用單病種核算，將費用總額控制在一定范圍內，超過的部分由醫院自身負擔。這就要求醫院的績效考核上能夠控制醫療科室為擴大收入一味的開大處方、多開藥、多檢查，通過績效考核引導臨床科室合理用藥、控制醫療費用、在減輕患者負擔的同時減輕財政負擔，通過提供更優質的技術與服務增長醫院收入。
四、多元辦醫格局對公立醫院臨床科室績效考核的影響
隨著醫療改革對非公立性醫院的政策性的扶持，民營資本大量流向醫療領域，民辦的健康體檢中心、?？漆t院不斷涌現；某些頗具實力的醫藥公司也向產業鏈縱向延伸涉足醫療診治領域。結合醫療改革國家在稅收方面減輕了民營非公立醫院的稅收負擔，以稅收文件的形式明確表示民營醫院可以申請成為非盈利性醫療機構。這就意味民營資本和公立醫院一樣不必上交各項營業稅和所得稅有利于民營醫院的生存與發展。同時鼓勵醫護人員多點執業，鼓勵人才流動，這些都給在行業中處于壟斷地位的公立醫院帶來前所未有的挑戰。醫院需要通過合理的激勵政策調動臨床科室的積極性，通過合理的績效考核，合理分配留住人才，給予臨床科室更大的發展空間，將挑戰變為機遇為醫院的發展加油助力。
參考文獻
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論文關鍵詞：醫院，財務，管理
引言
隨著社會主義市場經濟的發展，醫療服務市場出現了新的格局。醫院經濟活動日益廣泛開展，各項業務收入顯著增加．醫院資金使用的自主權不斷擴大。醫院財務和會計制度，是把醫院作為主體從事經營服務活動的單位，促使醫院更加科學合理地遵循醫院啟身財務活動的客觀規律，借鑒企業財務管理改革的經驗和做法，按照統一的醫院財務制度和會計制度，更好地適應社會主義市場經濟和醫療服務市場的需要，規范醫院的財務管理，加強經濟管理，提高經濟效益。
1、醫院財務管理研究邏輯起點
醫院管理是全面系統的管理，在醫院的醫療服務活動中，必然要進行醫療管理、人事管理、財務管理、護理管理等多方面的管理，且這些工作是相互聯系而且又是互相支持的，但是卻都有各自的特點。其中，醫院的財務管理是處理關于資金的財務活動和由資金引起的財務關系的管理活動，它的主要特點可以歸納為以下幾個方面。1．綜合性強醫院的管理工作是有分工的專業管理。2．涉及面廣如上述財務管理論文，醫院中一切涉及到資金收支的經營活動都與財務管理有關。醫院的各部門資金的使用是由財務部門供應。
2、醫院財務管理存在的問題
2.1財務管理的觀念陳舊，影響醫院經濟效益
醫院管理者經營意識不強，管理觀念滯后，方法落伍，知識陳舊，缺乏創新精神與能力。在經營中，醫院普遍存在著對財務重預算輕管理的問題，單純的套用計劃經濟下的管理模式，增加經營風險與資金成本。長此下去，這種陳舊的財務管理管觀念不能讓全體人員自覺主動的參與到醫院決策和管理過程中，導致醫院人員、資金運行的惡性循環，嚴重影響醫院的經濟效益。
2.2內部控制制度不健全，造成財務監督失控
目前醫療衛生單位沒有建立完整的內部控制體系，內部控制制度的設計未覆蓋所有的部門與人員，致使各部門之間的崗位與權責不分明，與其他部門的工作銜接不明確。同時，由于醫院會計操作混亂、核算不實等造成會計信息失真，管理制度缺位造成各部門之間缺乏相互約束與牽制。醫院負責人的內部控制意識淡薄造成制度的執行不力。上述種種現象和問題在醫院中都普遍存在。
3、醫院財務管理存在問題的解決對策
3．1更新財務管理觀念，提高醫院經濟效益
隨著醫療改革制度的不斷發展，財務管理已經滲透到醫院管理的各個關鍵環節。醫院應從重財務預算， 輕管理轉變為以核算為基礎， 重管理的觀念。同時，還應優化創新醫院的管理模式，建立現代醫院財務管理制度，樹立以人為本觀念，將各項財務活動“人格化”，建立責、權、利相結合的財務運行機制.
3．2提升財務人員素質，提高經營管理水平
當前醫院的競爭，歸根到底是人才的競爭，醫院財務人員素質的高低直接影響醫院的發展。針對財會人員存在的問題，提高財務人員的綜合素質和職業道德水平是關鍵。首先，要加強財務人員財務管理基本理論知識和會計制度的學習，讓財務人員熟悉和學習國家各行業各項相關的財經法規和政策，提高專業素質與職業技能，以適應現代醫院科學管理規范化的發展。
3.3完善內部控制制度，提高財務監督力度
科學合理的醫院內部控制制度，不僅能使醫院高效運轉財務管理論文，而且能堵塞管理上的漏洞，防止違法亂紀行為的發生。醫院領導應充分重視醫院財務管理，建立和完善財務管理機制和內部控制制度，進一步明確醫院內部各職能部門財務管理的職責和權限，根據國家相關政策制定醫院財務管理制度，建立責、權、利相結合的財務運行機制，使醫院的財務活動做到有法可依，有章可循，定期檢查落實各項管理制度的落實情況。同時，應嚴格分離互不相容的職務，建立科學規范的決策、執行和監督制衡機制，使不同部門和崗位之間權責分明，相互監督，相互制約，減少制度漏洞，保證醫院工作的機構及職責職權的合理劃分。完善內部控制制度的關鍵是加強財務內部控制。醫院要重視內部審計和內部考核，明確考核部門和考核責任人，授予考核人員獎懲權，使監督以及制約機制等能得到切實加強，提高財務監督力度。
參考文獻
近4年來，預防醫學專業學生的就業單位主要集中在縣區級和社區衛生服務機構，在省級和地級市衛生事業單位就業的比例除2011年外基本低于20%(見表2)。由表2可見，越來越多的學生到縣區級和社區衛生服務機構就業。國家新的醫療改革政策對基層衛生服務機構的發展十分重視和支持(衛辦科教發〔2011〕131號)，隨著基本公共衛生服務項目的推進，基層用人單位對預防醫學學生實施基本公共衛生服務項目的能力提出更具體、明確的要求。而我院現有的預防醫學專業培養方案中并沒有設置相關的課程，這導致畢業生在面對基層衛生服務機構的應聘時處于非常不利的處境。
二、預防醫學人才培養方案的調整
(一)設置“社區基本公共衛生服務”必修課程。由表1、表2的數據反饋，近年來去相對較基層的醫院或社區衛生服務中心就業人數逐年增加，根據衛生部的《疾病預防控制中心工作規范》和《衛生監督手冊》，基層衛生服務機構的工作主要是現場工作，這就要求業務人員除了具備較強的醫學理論知識外，實踐能力和綜合素質也非常重要，結合近年來我院畢業生的就業情況和用人單位的反饋信息，我們在人才培養方案修訂中增設“社區基本公共衛生服務”必修課程。該課程重點培養學生樹立社區衛生服務及全科醫學的基本理念，熟悉國家基本公共衛生服務項目的基本內容，掌握基本公共衛生服項目操作規范，具備獨立承擔起社區基層公共衛生服務工作的能力。
(二)增加實踐教學環節?！督逃巹澗V要》提出要“強化實踐教學環節”，結合我院的實際情況:越來越多的學生畢業后要到欠發達地區工作，參與到最基層的衛生服務工作中去，我們在修訂人才培養方案時對畢業實習、畢業論文這個環節作了延長學時的調整，增加學生在實踐環節的投入時間，增強實踐操作能力(見表3)。針對實踐環節的改革，我們深入到實習基地，就改革后的實踐方案是否可行，改革后的實踐時間長短，實踐時間跨度等細節問題與接收實習的單位作具體的溝通、商討。大部分的畢業論文是由我院的專業教師承擔，對于畢業論文時間的調整，我們召開系主任會議、教師座談會，對調整后實踐環節的可操作性收集意見及建議。經過反復商討，加上多家實習單位相關信息的反饋，培養方案幾易其稿，最終確定畢業實習、畢業論文的實踐時間由原來的10周增加到12周。實踐，在創新應用型人才的培養過程中是一個非常重要的環節，不僅有利于培養學生，而且有利于教師素質的提高，有學者曾提出可以在培養方案中設置特色實踐項目，讓學生盡早接觸公共衛生的實踐內容，強化學生的實踐技能和提升他們的創新能力［5-6］。在新版的人才培養方案中，我們新增了一個內容“公共衛生創新實踐”，這個環節是課堂教育的延伸、拓展，由學生在第三至第十學期的課外時間進行，完成形式多樣。我們增設這一內容的目的是希望能提高本專業學生創新、探索意識和實踐能力，使知識傳授、能力培養和素質拓展融為一體。
論文摘要：通過 文獻 資料分析等方法探討
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時 農村 地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有 企業 、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講， 醫院 補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場 經濟 體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立 醫院 或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三) 發展 社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康 教育 、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供 法律 保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的 經濟 賠償或停用的處罰。對 企業 和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
利率或人民幣急升可能使中國銀行業受壓標準
普爾公司研究論文2006年7月6日
由于中國企業部門負債水平高企，部分產業依賴外需，利率走勢和外匯風險都會對企業部門造成較大影響，這將使商業銀行受到牽連。在人民幣急速升值或基準利率急升的情況下，企業的利潤將大幅削減，許多利潤微薄的企業將面臨財政壓力，銀行被拖欠還款的情況也將會增加。
研究顯示，在一定假設下，人民幣升值5％，利率上升54個基點，企業利潤將下跌約9％，銀行的不良資產比率上升約2個百分點；假設人民幣升值10％，利率上升100個基點，企業利潤將下跌約16％，銀行的不良資產比率上升2－3個百分點；在最惡劣情況下，人民幣升值25％，利率上升200個基點，企業利潤將可能下跌約34％，銀行的不良資產比率上升約6－9個百分點。
中國信用風險管理人員大多沒有經歷重大的經濟不景氣，與成熟經濟體的同業相比，對風險的警覺性較低。在中期內，內地銀行業將可能與其他處于起步階段的業界一樣，需要付出昂貴的代價以在摸索中換取經驗教訓。銀行業需要加快腳步，發展必要的技巧和產品來管理風險。
（詳見《財經》網絡版省略“財經文萃”）
社會
農村醫療改革兩策
世界銀行首席衛生經濟學家
亞當瓦格斯塔夫
北京大學中國經濟研究中心報告會
2006年6月28日
中國農村醫療衛生改革有兩種可行的方案。第一種，由政府通過稅收預算補貼醫療機構，保證基本醫療服務的提供，而新型農村合作醫療只保大病。第二種方案，新型農村合作醫療既保大病也保基本服務，提高補償水平，降低共付比例。
要讓新型農村合作醫療有效運作，應通過加大政府投入力度或提高農民繳費水平，大幅增加新型農村合作醫療的預算，同時，中央和省級轉移支付要更多地向貧困地區、貧困人群傾斜。具體做法是，通過醫療救助制度，確定貧困的或處于貧困臨界線的農民。但這需要解決可能存在的“逆向選擇”問題。如果問題無法解決，則要盡量減少或完全取消農民的繳費，通過稅收支持新型農村合作醫療制度。
宏觀
“雙軌”貨幣政策面臨轉型
國務院發展研究中心金融所研究員 巴曙松
國研報告“‘雙軌’特征
的中國貨幣政策及其轉型”
2006年6月30日
當前中國貨幣政策呈現十分明顯的雙軌特征，即在信貸市場維持較高的信貸利率，在貨幣市場維持較低的利率水平，從而抑制投資增長和投機壓力。這種操作取得了明顯成效，但也面臨新的制約。
首先，直接融資的快速發展，特別是短期融資券等替代銀行貸款的融資形式的發展，對雙軌措施構成了直接挑戰。其次，通過貨幣市場低利率應對升值壓力的前提是，外資流入中國金融市場后，主要滯留在貨幣市場套利。但外資很可能會流入房地產、股票等收益率較高的資產市場。第三，國有銀行在改革上市之后，充足的流動性以及相對充足的資本金，會推動商業銀行更積極地發放貸款，資本約束面臨軟化。
緩解貨幣政策壓力，需要更積極的擴大內需的政策和相關政策的配套，進一步改革外匯管理體制。
政策
中國農村發展深層因素
亞洲開發銀行高級專家 尼瑪爾費爾南多
“中國與亞行合作20周年研討會”發言
2006年7月6日
經合組織許多成員的轉型都經歷了與中國類似的挑戰――城鄉差距懸殊，地區之間和農村部門內部發展不平衡。已有的經驗顯示，中國應注意農村發展的一些深層次因素。
――農業用地面積小。由于生產越來越復雜化和市場化，在擴大農田面積的條件下才能使用新技術，規模經濟越來越重要，農民必須用能夠對市場信號作出反應的機械技術替代人工。
【論文關鍵詞】科學管理；醫院財經管理；效益
醫院財經管理作為醫院管理重要組成部分，其在醫院發展中有重要作用。不僅能對醫院的資金籌集、分配、使用等相關活動進行計劃、協調和組織，也能為醫院作出正確決策、實現效益管理提供有效依據。如何用科學的管理方法提高醫院財經管理效益，已經成為醫院管理的關鍵。
一、醫院財經科學管理概況
隨著醫療事業的不斷發展，特別是醫療事業改革的不斷深入，對醫院提出了新的要求。要求其在保證醫院功能的基礎上，還要融進科學、和諧理念。這里的和諧就是醫院是不以盈利為目的的并能承擔一定福利職能的社會公益事業單位。和諧醫院是以病人為中心的防病、治病場所，醫院能夠以最少成本向社會提供更多優質的服務，讓廣大人民群眾享受價格合理、質量優良的醫療服務，以保證人們的身體身體健康，提高人們身體健康水平。醫院作為防病治病的場所，在滿足人們日益增長的物質文化需要的同時，也要將和諧理念融入醫藥市場經濟中。畢竟醫院的經濟命運與醫院市場經濟是密切相關的，市場已經成為醫療資源基本配置的主體。醫院要想在競爭激烈的市場競爭環境下占有優勢，就應該在政策允許的范圍內，對醫療資源進行合理化配置，這是新形勢下市場對醫院醫療管理提出的新的具有挑戰性的問題。管理是財經的根本，醫院在財經管理上出現問題，就會使醫院的經濟效益下降 。醫院要想更好的發展，就必須加強財經管理，按照財經管理相關內容，進行有計劃的財經管理計劃，特別是制定和實施和醫院自身發展相一致的成本核算制度。但是一些醫院在發展過程中，常因監管力度不到位，對財經管理認識不夠深入等一系列問題，而影響醫院的正常管理。在激烈的醫療市場競爭環境下，醫院的醫療管理水平在不斷的提高，財經管理水平也在不斷的提高，藥品收入已經實現了分開核算，分類管理的新形式。這種科學有效的管理，不僅能對醫院醫療財經管理體制進行適當的調整，同時也能提高醫院醫療水平，實現醫院財經管理效益。
二、提高醫院財經管理重要性
管理是財經的關鍵，要想使醫院更好的發展，科學的財經管理手段是必不可少的。隨著醫院改革的不斷深入，醫院原有的財經管理方法已經很難滿足現實醫療市場的需求，在這種情況下，要想更好的醫療市場的需求，與市場經濟相適應，醫院就應該采用科學的方法對醫院進行相應的管理，特別是在財經管理上。隨著醫院各部門在經濟、人事方面自主權的不斷擴大，醫院必須注重理財工作并進行科學理財。對這醫院與醫院之間的合作及經濟往來越來越多，對財經管理的專業性要求也越來越高。在新形勢下，要想提高醫院財經管理效益，就應該建立專門的管理機構，對醫院的財經工作進行全面的控制，并認真貫徹集體理財原則，最大限度的避免不必要的財經風險，減少重大決策失誤，以保證資金的合理分配及安全使用。加強醫院資金科學管理，只有對醫院資金進行科學管理，才能確保醫院各項資金的正常使用。在重大資金使用上，醫院相關領導部門應該對其進行把關，以避免因資金管理上的失誤而影響醫院作出有效的決策，同時也能避免財經違規現象的出現。醫院在做重大的決策的時候，應該實行公開透明制度，可以利用醫院例會或是以局域網的方式對相應內容進行公示，以實現資金管理的民主化、科學化；要想實現醫院財經管理的科學化，提高醫院財經管理效益，就應該重視法律制度，將相關的法律法規落實到實處并按照相應的法律法規辦事，事實上這也是財經的根本依據，是財經管理的基本標準。一些醫院已經先后制定了財務經管理制度、醫療設備及藥材采購規定等，并實現了藥品收入分類管理，這對醫院資金的合理使用，提高財經管理效益有重要作用；醫院加強資金統一管理，不僅能提高資金使用效益，同時也能利用有限的資金實現最大化利益。對于醫院來說，醫院的資金管理是比較分散的，很多時候因為資金分散問題，而使大量的資金處在閑散狀態。對醫院資金進行集中管理，可以有效的避免這一類現象發生，通過規模性、全局性的資金運作，統籌安排好各方的資金需求，以便更好的實現醫院財金管理效益。
三、提高醫院財經管理效益策略
1.加強成本管理
成本管理能最大限度的實現醫院的經濟效益。成本管理畢竟不是簡單的成本核算，而是多方位對各種成本進行考察，實行全過程控制。這里全成本管理的最終目的是為了更好的控制支出、節能減耗，以便更好的降低運營成本及服務成本。成本管理在醫院財經管理中有重要的作用，其成本核算不僅僅是計算資金，更重要的是利用這一手段，為醫院醫療服務及管理提供可靠、準確的成本信息。通過對相應信息的分析評價，對成本進行控制，以優化服務流程，構建最低成本優勢，實現醫院科學化管理；成本控制最大的好處就是能根據額定的成本或標準對材料的消耗、人員支出、公用支出及設備購置等進行提前控制，以實現盤活存量資產，優化增量資產的目的，為開展項目成本核算和單病種成本核算提供相應的依據，為醫院價格競爭及相應的決策提供智力支持。此外，全成本管理還能提高醫院內部管理效率，是實現醫院內部管理效率的有效方法，對醫院財經管理職能的轉變，也有重要的作用，能為其提供相應的依據。同時全成本管理也能為醫院財經管理制定有效的成本核算方法和成本管理辦法。其主要表現在核算組織和成本管理網絡， 規范核算單位的收入費用項目和收支范圍，建立成本考核指標上。這些內容的實現，不僅能提高醫院的科學管理水平，同時也能同構對相應數據的分析、評價，實現醫院財經管理效益，以促進醫院的持續發展。
2.加強預算管理
要想實現醫院財經管理效益，就要加強預算管理。預算管理在醫院發展中有重要作用，不管是年度預算，還是各級部門的預算，其都是為了增強預算的可比性，實現不同部門之間各環節的有效銜接，以便更好的適應醫療市場的需求。合理的預算不僅能提高醫院的科學管理水平，同時對財務監控及醫院經濟效益的實現，有重要的促進作用。醫院通過預算編制，可以對醫院潛在的困難進行預測，采取相應的措施，將潛在的醫療風險降至最低；在醫療市場激烈化的今天，預算管理作為衡量醫院業績標準，其管理效果如何，已經成為制約醫院發展的關鍵。在現實生活中，醫院的歷史數據還有很多不足之處，使用預算可以使醫院管理者在新的市場環境下，對醫院可能產生的醫療收入、醫療成本及效益進行相應的掌握，同時也能為管理者作出正確決策提供相應依據，使管理者能更好的了解醫院經營管理水平，以便更好的作出下一步部署。此外，預算管理還能加強醫院內部不同部門之間的協調與溝通。預算管理的實現，使醫院各部門及相應的人員對本部門有了明確的目標，使各部門及相關人員時刻以醫院的目標和部門目標為基礎進行工作。在一定程度上加強了各部門相互溝通及協調，在提高各部門工作效率的同時，也實現了財經管理效益。
3.實現財經信息化管理
網絡化的發展，為醫院財經管理帶來了方便。醫院實行財經信息化管理，不僅能避免繁瑣的手工核算工作，也能克服傳統運行模式管理下的諸多弊端，相應的會計和統計人員不必為相應的工作奔走，也減少了信息統計不準確現象，實現了信息共享，能保證信息的準確性、真實性，以保證為醫院作出正確決策提供有力依據。醫院財經管理信息化，不僅是醫療改革的需要，也是現代化醫院發展的必然趨勢。醫院財經管理信息化實現后，不僅實現了成本核算的合理化，也減少了財經工作人員的負擔，對調動員工的積極性和開源節流有重要作用。同時財經管理信息化也促進了醫院財經管理信息化模式的轉變，提高了醫院綜合管理水平，醫院也加強了對財經和資產調控監管能力，規范財經管理秩序，提高了醫院管理的科學化，也提高了管理效率和精確度。財經管理效率的提高，實時性的增強，避免了醫院收入透支和財經漏洞。信息化預算管理的實現，使得財經人員為醫院作出正確的決策提供有效依據。財經管理的信息化對成本控制也有重要的作用，能夠使醫院更好的利用醫療資源，實現財經管理效益。此外，財經管理信息化也給相關工作人員帶來了方便，不僅節省了其工作時間，同時也提高了其工作效率，也提高了醫院效益。
[關鍵詞] 院前搶救；醫患糾紛；醫患溝通；搶救人員；患者
[中圖分類號] R459.7[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）04（c）-0150-02
近年來我國的醫療衛生事業取得了巨大的成就，醫療衛生改革取得了很大的成績，醫療衛生機構的活力不斷增強，醫院的硬件建設、診療技術、服務能力、管理水平有了一定的改善和提高[1]。但同時醫療糾紛數量也不斷增長，醫患關系日趨緊張，醫患矛盾有激化的趨勢，這種日趨緊張的醫患關系不僅嚴重沖擊著醫療服務市場，而且已成為影響社會和諧的重要因素[2]。而醫患溝通貫穿于醫療活動的全過程，是醫療活動的重要組成部分，醫患溝通不良不僅影響醫患關系、醫療質量，而且會引發醫療糾紛[3]。本文為此通過探討了院前搶救醫患糾紛的常見隱患及防范對策。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用便利抽樣的方法，于2011年11～12月，對本院科室的一些醫生與住院3 d以上的患者以匿名方式完成調查問卷。
1.2 調查問卷內容
本研究使用的自行設計調查問卷（2份問卷：搶救人員和患者），（1）醫生問卷內容。基本情況：年齡、性別、學歷、職稱、從事醫生工作時間、所在科室。醫患溝通認知：目前的醫患關系現狀、醫患溝通的重要性、對患者的信任程度、是否相信醫患溝通的效果、醫患溝通的作用。（2）患者問卷內容?；厩闆r：年齡、性別、學歷、職稱、家庭人均月收入、費用類別、現居住地、住院科室。醫患溝通認知：目前的醫患關系現狀、醫患溝通的重要性、對醫生的信任程度、是否相信醫患溝通的效果、醫患溝通的作用。
1.3 統計分析
所有資料經過嚴格復核后，雙人雙份錄入Excell 2010，保證數據庫準確無誤。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 搶救人員與患者情況
本次共調查了28名搶救人員，其中，男12名，女16名。年齡主要分布在24～50歲。本次調查的搶救人員的從醫時間10年以上者3名，5～10年者18名，1～5年者7名。在250例患者中，女性患者有110例，男性患者140例，年齡18～78歲，平均48.6歲。
2.2 醫患溝通得分
醫生和患者在醫患溝通認知和醫患溝通技巧維度得分方面差異有統計學意義（P < 0.05），患者在醫患溝通認知方面得分高于醫生，而在醫患溝通技巧方面得分低于醫生。具體情況見表1。
2.3 影響醫療糾紛的因素
從調查中可見，在搶救人員方面，選擇最多的是工作繁忙（78.6%），其次是缺乏溝通技巧（67.9%）。在患者方面，選擇最多的是不信任搶救人員（72.0%），其次是期望值過高（64.2%）。
3 討論
醫療工作的直接成果是挽救人的生命，增進人的健康，而人的生命健康從來無法用金錢衡量。不過在相應的市場機制和法律規范還沒有健全的條件下，盲目地把醫院推向市場難免不發生災難。事實上，醫療紅包、藥品回扣、不必要的重復檢查等已經明顯地昭示了金錢潮的深深烙印。醫療服務對商業的貪婪消解著醫患之間的關愛和信任，使醫學進一步失人性化[4]。另外長期以來，我國的醫療單位形成了以藥養醫的普遍模式。由于醫院可以按藥品進價的一定比例加價零售給患者，加成費自留，一定程度上使“以藥補醫”變為“賣藥求生”。醫療機構和藥品營銷之間有著直接的經濟聯系，這種賣藥越多收入越多的醫療服務補償機制，助長了靠藥創收的不良經營行為[4]。本文結果顯示，醫生和患者在醫患溝通認知和醫患溝通技巧維度得分差異有統計學意義（P < 0.05），患者在醫患溝通認知方面得分高于醫生，而在醫患溝通技巧方面得分低于醫生。
醫患關系緊張與溝通不好的原因是多方面的，首先政府醫療改革滯后，醫療保障制度覆蓋面不夠，有部分人沒有任何醫療保障。其次，民眾對個人健康越來越重視，對醫生的期望值越來越高。第三是媒體的介入，當弱勢群體的利益受到損害時，媒體報道時有失公允，更容易在社會上產生較大影響。另外，專業“醫鬧”的增加也是醫患關系惡化的重要原因。近年來醫患糾紛雖大幅度增加，但醫療事故率并未同步上升，這說明目前的醫患糾紛并不只是醫療技術的問題，而往往是人文性醫療服務的問題，有調查顯示，在頻發的醫患糾紛中，80%都是由醫患溝通不暢造成的，由于醫療技術原因引起的不到20%，而這20%中也大都與溝通方式、方法不合適有關。
在防范對策中，筆者認為，加強醫患互相溝通和信任是構建和諧醫患關系的關鍵。醫生要尊重患者，不僅要在頭腦中考慮他們的病情，更要讓患者知道你在為他們思考，為他們著想，主動和患者討論病情，治療方案等，讓他們知道醫生不僅有繁重的體力勞動，更需要大量的腦力勞動，讓他們了解醫生的價值，體會醫生的辛苦。比如某醫院在外科診療前、診療中、診療后，集體討論患者的相關病情，制訂具體的診療計劃，交由主管醫師去具體實施[5]，從而成功完成了一個又一個外科手術。二是將學習心得匯編成冊，組織干部、職工進行再學習。完善醫療法制體系是構建和諧醫患關系的保障。衛生部部長陳竺日前提出，要建立健全專門機構接受和處理患者投訴，要充分發揮社團組織維護醫患和諧的作用，要創造條件普遍建立第三方調解、建立醫療責任保險等處理醫患關系新機制。通過建立健全包括醫療事故處理法、患者權利法在內的規范醫患關系、解決醫療糾紛的法律法規體系，將醫患關系的發展納入法制化、制度化的軌道。同時建立醫患溝通制度時應注意以下三個方面的問題，一是制度要明確溝通的內容、方式、時間、注意事項和由哪些人來和患者進行溝通；二是要將醫患溝通制度的實施情況納入醫院的質量管理體系，對不按照規定執行的科室進行相關的處罰；三是機關管理部門要加強醫患溝通制度的監管，要不定期地深入臨床一線檢查督導，定期進行問卷調查，征求患者的意見和建議，及時發現問題，及時給予糾正[6]。
總之，醫患關系緊張與溝通不好的原因是多方面的，搶救人員和患者在醫患溝通認知和技巧評價方面存在差異，需要從多方面加強防范與管理
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