時間：2023-03-03 15:54:26
導語：在醫療服務的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
“我們現在看到的老齡化趨勢在接下來的3～5年還會有巨大的變化，60歲以上的人口會從現在的2億上升到4～5億，這就意味著老年人口對勞動人口的比例將從現在的38%上升到63%，這是對社會的巨大挑戰，特別是對服務行業。” 復星醫藥（集團）股份有限公司（下稱“復星醫藥”）國際部副主席黎兵在首屆國際物理醫學與康復醫學學會發展中國家峰會上如是說。
黎兵稱，中國的服務行業早在2012年就已占到GDP的45%，并預測2025年，服務行業將反超制造業坐擁GDP 67%的比率，與美國一樣，服務行業將成為中國經濟的主導力量。更勝一籌的是，中國在移動支付業務上已遠超美國成為全球移動支付領域的第一大市場。
在他看來，移動互聯網對醫療服務市場的影響也會逐步體現出來，而整個社會對醫生、醫療，以及長期的健康促進、康復、養老等將有更高的服務需求。康復醫療服務作為健康產業不可或缺的一個板塊，將在中國大健康產業中發揮舉足輕重的作用。
“種種跡象表明，未來會有更多的患者或健康人群對產品和服務提出主動需求，這意味著他們愿意以支付的方式，得到更好的技術和服務。因此，我認為整合醫療健康的趨勢會變得越來越明朗化，特別是醫療健康服務和養老院的高度結合，以及一些高端住宅與醫療健康服務的結合，甚至是一些度假設施與醫療健康的結合，并且這種結合的方式會越來越普遍。”黎兵強調，在未來的5～10年內，醫療服務產業將達到150～300億美元的市場規模。
然而，具體到康復醫療方面，如此大的需求卻并未推動其快速發展，部分原因在于康復醫療服務大多與大型綜合醫院結合在一起，其后期的康復醫院、康復中心乃至是社會家庭為主的康復服務幾乎不存在。黎兵表示，這個藍海市場的業務模式尚未理出一條清晰的脈絡。
2013年9月，國務院下發的《關于促進健康服務業發展的若干意見》中提及，鼓勵和支持社會資本進入康復醫療服務領域，無疑推動康復醫療產業進入了新的發展階段。
為了更為有的放矢地應對中國醫療服務市場的需求，復星醫藥在海外投資項目上更注重其跨境業務服務。“首先，有了成熟的服務模式和團隊，已經穩定運行但缺乏增長，亟需一個較強的國際化管理團隊作為支撐；其次，一些主流的服務、技術已經開始跨境嘗試，并具有較可觀的中國市場潛力。再有，一些新的移動技術和業務模式以及與康復有關的工具，包括穿戴式、便攜式的儀器等。”
20**年**市醫政工作將緊緊圍繞全市衛生中心工作，以實施醫療質量持續改進計劃為重點，以啟動醫院電子病歷建設為切入點，深化醫院內涵建設，提升醫療服務能力，努力提高人民群眾滿意度。
一、突出重點，繼續推進醫療質量持續改進計劃
進一步強化醫療服務監管，全面實施“**省醫療質量持續改進計劃活動方案”，結合我市實際，著重做好七項工作。
1、逐步健全質量管理組織、評價考核、信息報告分析和教育培訓體系。
一是在已調整各市級醫療質控中心的基礎上，健全區、縣、市醫療質控組織，充實醫院質控組織，完善全市三級醫療質量管理體系。
二是在有條件的局屬和縣（區、市）第一人民醫院試點建立醫療質量觀察員制度。制定醫療質量觀察員的入選、考評和退出機制，明確工作職責，開展相關培訓，逐步發揮其醫療質量監督的作用。
三是依托各市級醫療質量控制中心建立醫療信息報告、收集分析制度，并逐步實現信息網絡技術化。及時發現問題，加強質量信息的反饋、通報，督促整改，消除影響醫療質量的各種因素。
四是發揮各市級醫療質控中心作用，建立質量管理培訓制度。開展醫政管理人員培訓、民營醫院院感、檢驗、麻醉等質量管理培訓。
2、認真實施《醫療技術臨床應用管理辦法》。
醫療機構要建立健全本單位醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，包括管理組織、倫理委員會、準入條件、技術審核、評估方法、監督管理等機制和制度；建立醫療技術檔案；對開展的第一類醫療技術進行認真審核，嚴格管理；做好開展第二類、第三類醫療技術的準備和申請工作，依法開展醫療技術的臨床應用。
3、開展單病種質量管理和臨床路徑管理的試點。單病種質量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療技術水平的重要措施。根據衛生部和省衛生廳的要求，確定**市第一人民醫院等11家醫院開展臨床路徑管理試點，并適時總結，逐步推廣應用。
4、加強重點領域質量管理工作。
一是繼續加強重點部門的院內感染預防和控制工作。開展對血透室、重癥監護室、手術室、消毒供應室、各類鏡檢室、感染疾病科等的督查。
二是加強麻醉質量管理。建立麻醉操作主治醫師負責制，規范麻醉工作流程，實施全程的、規范的麻醉復蘇監護。加強縣級醫院及民營醫院麻醉科建設，規范麻醉工作。
三是繼續實行患者安全目標管理，確保患者安全；實施《手術安全核對表》制度，落實手術安全管理制度。
四是加強臨床藥事管理，落實和完善處方點評制度，加強臨床藥師工作；加強抗菌藥物管理，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制，積極開展三級醫院輸液減少試點。
5、加強護理工作，提升護理服務質量。
嚴格執行《護士條例》，繼續把床護比例列入目標考核，提高床護比。實施“優質護理服務示范工程”；完善護理制度，簡化護理書寫；加強專科護士培訓，提高專科護理水平。
6、積極推進建立醫療糾紛防范和處置新機制。主動配合司法部門建立我市醫療糾紛第三方調解機制；深化醫療爭議事件認定和責任追究評析制度。
7、繼續開展全市醫療機構崗位技能“大比武”活動。重點開展醫師規范執業、護士技能和素養、檢驗等項目大比武。
8、做好第三輪醫院等級評審工作，重點是三級綜合醫院，認真做好迎檢和評審工作。
二、啟動電子病歷建設，推進數字化醫院建設
電子病歷是構建區域衛生信息平臺的基礎，是醫院管理現代化的重要體現，是醫院臨床工作開展所需的業務支撐系統，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。依據衛生部電子病歷基本規范等要求，提出建立電子病歷的相關需求和規范，開展電子病歷建設工作。
三、加強監管不斷提高依法行政能力
1、根據**市醫療機構規劃和衛生部醫療機構設置規劃的指導原則，各級衛生行政部門抓緊制訂和修訂本地醫療機構設置規劃，依法審批醫療機構。
2、依法加強醫療機構、人員、技術準入管理，切實落實醫療機構設置審批備案制度、醫療機構校驗工作、執業醫師和護士的注冊管理等。
3、加強對管轄醫療機構的監管。定期或不定期開展醫政管理以及各項專項檢查，從嚴監管，規范執業行為。
4、加強對民營醫療機構的指導和監管。引導和鼓勵民營醫療機構向精細化、專業化發展，強化內涵、提升品質、樹立形象。
四、積極參與深化醫藥衛生體制改革
1、積極參與公立醫療機構改革，凸顯公立醫療機構的公益性。
2、繼續實施已出臺的解決“看病難”問題的各項舉措，進一步細化措施、強化落實、優化服務、惠及群眾。
3、抓好“愛心門診”、“惠民醫院”等各項惠民救助措施落實，進一步完善流程、簡化手續、方便群眾。
五、不斷創新推進無償獻血和臨床用血管理工作
1、創新無償獻血工作措施和機制。推進無償獻血宣傳常態化，應急獻血隊伍有效建立，固定獻血屋設置穩步進展，努力建立無償獻血長效機制。
2、依法加強采供血機構和臨床用血管理，科學合理用血，杜絕重大血液不安全事件。
六、強化內涵，提升院前急救能力
1、以全市院前急救指揮和通訊系統建成啟用為契機，進一步完善院前急救站（點）布局規劃，形成高效統一的全市院前急救網絡。
2、加強院前急救內涵建設。著重抓好院前急救人員的規范化培訓、院前急救機構的規范化管理。
七、全面完成各項醫政工作
1、深化“萬名醫師下基層”工程及對口支援工作。組織、協調三級綜合醫院支援貴州省縣級醫院工作，完成衛生部下達的工作目標。實施城市醫院對口支援縣級醫院工程，深化“萬名醫師下基層”工程。
2、繼續做好醫療衛生援川工作，完成三年援川工作目標。
3、做好創建省級“平安醫院”工作。
4、完成“光明工程”的困難殘疾人白內障復明目標。
5、完成**會等重大活動的醫療保障及突發事件應急醫療救援。
6、完成征兵體檢、高校招生體檢工作。
7、完成執業醫師資格考試、執業醫師及護士注冊、變更注冊等工作。
8、做好醫療投訴、及醫療爭議行政調解等工作。
【關鍵詞】居家醫療；服務模式；健康服務
人口老齡化是世界面臨的共同難題，我國是老年人口基數最大的國家。截至2018年底，我國60歲及以上人口超過2.49億，占總人口的17.9%［1］，成為目前世界上唯一一個老年人口超過2億的國家。居家醫療已被證實是為老弱失能人群提供高可及性醫療服務的有效手段［2］。近年來，居家醫療逐漸受到重視，國家衛生健康委指出，居家醫療是老年人需求較高的服務之一［3］，許多政策都在積極推動居家醫療服務。然而，國內的居家醫療服務尚處于起步發展階段，醫療服務機構都在積極推動，為發展適合我國國情的居家醫療服務模式進行了多種探索。本文總結目前我國探索發展居家醫療服務模式的經驗和存在的不足，旨在為國內居家醫療的從業者和推動者提供參考和借鑒。
1居家醫療的探索模式
通過居家醫療培訓、居家醫療和養老論壇，以及居家醫療項目的考察，總結出我國目前正在探索的3種居家醫療服務模式，分別為以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務、以轉型期公立醫院為代表的上門醫療服務和以民營醫療為代表的居家醫療服務（見表1）。下面從發展背景、服務提供者、服務對象、支付方式等方面分析比較3種模式的經驗和不足，為了讓讀者對3種模式有更直觀的認識，對每種模式舉例說明。1.1以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務我國“十一五規劃”中提出“9073”養老模式，即90%的老年人居家養老，7%的老年人在社區養老，3%的老年人由機構提供養老服務。在“9073”養老模式下，如何為社區居家養老的居民提供連續性、可及性、方便性的基本醫療衛生服務是當前亟須解決的一個問題，而家庭病床是解決上述問題的理想途徑之一。另一方面，由于家庭病床涵蓋了基本醫療服務中的大部分內容，社區醫療衛生服務提供者可以通過家庭病床服務形式提高疾病診治、慢性病管理等專業技能，從而提高社區衛生服務中心的醫療水平，進而更好地為社區居民服務［4］，因此家庭病床服務是社區衛生服務的重要形式［5］。上海市于20世紀80年代開始在基層社區推廣家庭病床服務［6］，2010年在國內率先建立家庭病床地方標準，從家庭病床收治標準、服務內容、服務項目、人員資質等方面規范了家庭病床工作［7］，目前上海市已經建立了較為完善的以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務。1.1.1以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務模式內容（以上海為例）上海某社區衛生服務中心也在積極推進家庭病床服務，從而服務于需要連續治療，又需依靠醫護人員上門服務的患者。社區衛生服務中心通過開展家庭醫生簽約講座、門診、張貼宣傳海報等宣傳形式，進一步宣傳家庭病床服務，增強居民主動簽約家庭醫生的意愿，為社區內失能、半失能的居民辦理家庭病床，解決其居家醫療問題。社區居民可以向社區衛生服務中心提出建立家庭病床的申請，通過社區衛生服務中心上門評估和社保經辦機構評定符合家庭病床收治范圍的居民可在家辦理家庭病床服務。由社區全科醫生、醫院專科醫生和護士、家庭藥師、護理員等組成的家庭醫生團隊入戶訪視家庭病床服務對象，申請人或其家屬選擇家庭醫生團隊并與其簽約，協商制定醫療護理服務方案。以社區衛生服務中心為依托，家庭醫生、醫療車能快速接觸到患者并提供家庭病床服務，從而為患者提供連續性的便捷服務。上海市社區衛生服務中心的家庭病床服務以醫療、護理、康復為主。家庭醫生團隊可以提供的醫療護理服務包括生命體征監測、血糖監測、吸氧、吸痰、導尿、鼻飼管置管、靜脈血標本采集等醫療服務，以及洗發、手足部清潔、溫水擦浴、沐浴、協助更衣、協助進食水等生活照料服務。但是由于服務團隊人員緊缺、便攜式醫療器械不足、上門醫療相關法律法規不完善等原因，許多患者實際需要的醫療護理項目開展較少甚至難以開展。如由于專職護工人數較少，因此對患者的生活照料服務提供較少或由第三方公司提供。家庭病床醫療護理服務主要由社區衛生服務中心團隊家庭醫生、家庭醫生助理（護士）、康復師共同承擔，從而保證為患者提供診療、護理、康復等全方位、全過程的醫療服務。但是患者建立家庭病床后的家庭病床責任醫生是固定的，這樣服務相對會比較單一。根據上海醫療保險報銷指南，上海市家庭病床服務的報銷比例最高可達92%，較大程度上減輕了家庭病床患者的經濟壓力。1.1.2以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務模式存在的問題與挑戰由于國家對于家庭醫生簽約政策的鼓勵和引導，各地社區衛生服務中心為完成各自的家庭醫生簽約“任務”而積極推進家庭病床服務。以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務是以政府為主導的探索，但是這種模式也存在一些問題和挑戰：（1）上門服務費低。對患者來說收費低是好事，但同時無法激勵社區醫護人員開展服務，醫護人員反映勞動價值難以體現。例如，上海市制定的家庭醫生收費標準，醫生每次上門僅收80元錢。珠海各基層醫療醫生和護士上門開展家庭病床服務，僅能收取17元/次的上門服務費。北京家庭病床沒有建床費，醫務人員上門一次只能收10元出診費，而合肥的上門服務費甚至低至9元。（2）我國全科醫生、護理人才緊缺，無法滿足更多患者家庭病床服務的需求。當前社區衛生服務機構日常醫療和基本公共衛生服務工作負荷已經較重，隨著社區首診制的推進，居民首診意愿較高［8］，社區衛生服務中心醫務人員工作負擔進一步加重。而且作為基層衛生工作者，家庭醫生團隊人員還承擔著復雜的公共衛生工作，團隊中的醫務人員很多都身兼數職，分身乏術［9］，工作負擔重且缺乏有效的經濟激勵和完善的職位晉升制度，家庭醫生團隊難以獲得服務動力和服務熱情去提供高質量的居家醫療服務。（3）家庭醫生團隊工作量較大，難以有足夠的時間和精力去參加相關培訓提高自身服務技術和水平，而且我國目前對于家庭醫生團隊的專業化培訓較少，這也將大大影響我國居家醫療服務質量的提升。（4）發達國家的居家醫療護理服務體系有較為完備的醫療保險和長期護理保障制度作為支撐，以提供醫療護理服務為主，并協同生活照料服務和社會支持服務，為患者提供全方位的照護［10］。目前社區衛生服務中心提供的家庭病床服務基本停留在醫療護理服務提供層面，且由于我國居家醫療相關法律不完善［11］，以及適宜在居民家中開展的診療服務以安全有效為準則，服務項目有所限制，家庭病床服務模式提供的服務項目較少。考慮到醫療安全，許多藥物不得在家庭病床靜脈輸注，限制了家庭病床收治范圍，不能滿足更多患者需求。1.2以轉型期公立醫院為代表的上門醫療服務這種模式以公立醫院某個科室或多個科室為主體，為尋求轉型，增加上門醫療服務，創新服務模式，增加新的營收方式，同時提高知名度與社會認同。國內現在已有很多地區開展相關業務，如河北邯鄲某醫院急診科提供的上門醫療服務，濟南章丘某醫院燒傷科提供的上門慢性創面的服務，天津濱海某醫院營養科提供的上門醫療服務等。這種模式的服務主體是公立醫院的某個科室或某些科室，雖然種類千差萬別，但都是在一定的契機下，利用自身閑置的醫療資源，提供基本的上門醫療服務和特色服務。在此，筆者團隊選擇了極具代表性且已經發展相對成熟的邯鄲市某醫院進行詳細介紹與分析。1.2.1以轉型期公立醫院為代表的上門醫療服務模式內容（以邯鄲為例）邯鄲市某醫院是一家二級甲等醫院，隨著近幾年周邊各個醫院規模的擴大，急診科面臨診量少、競爭大、“吃不飽”的問題，而且年齡比較大的醫護人員身體已經適應不了急診科節奏快、突發狀況多的環境。在這種背景下，醫院充分利用急診科醫生知識面廣、機動能力強的優勢，逐步將急診醫生培養成全科醫生，利用二線救護車提供上門醫療服務。隨著近幾年全國各地都要求二級及以上綜合醫院積極開設老年病科，該醫院也開設了老年病科，利用急診科和老年病科密切合作的優勢，結合院前和病房，開展了以安寧緩和醫療為特色的服務模式。該醫院組建了一支由醫護人員、康復師、心理師、醫務社工、志愿者等在內的專業團隊，并形成老年病科、腫瘤外科、麻醉科、醫養結合中心、居家醫療組等多個科室（院區）協同為疾病終末期和老年患者們提供服務的模式。該醫院急診科的居家醫療組同時開展上門醫療服務，配備專業的醫護人員，實施在崗培訓，為長期臥床在家的患者提供上門醫療服務。團隊首先上門審視患者的自身狀況，為符合標準的患者建立檔案。根據居家患者的簽約檔案，為每位患者制定個性化的上門醫療方案，并為居家患者發放指導單，對每位患者的居家檔案進行質控管理。急診科的醫生和護士根據患者預約和規劃方案，攜帶便攜式移動設備，利用二線救護車去患者家中提供上門醫療服務。該醫院居家醫療組目前開展的上門醫療服務內容有傷口管理、管路維護、癌痛管理、體格檢查、用藥指導、康復指導、心理咨詢、照護指導等，讓患者在家就能享受專業的醫療服務。因為是利用閑置的急救資源提供上門醫療服務，所以目前采用的收費標準還是按照醫院院前急救的收費標準，包括救護車出車費用、醫務人員出診費和服務項目費。如副高級職稱以上人員15元，中級職稱及以下人員10元，項目主要是指上門服務產生的某項治療或檢查。目前這些費用都不能通過醫保報銷，只能患者自費。1.2.2以轉型期公立醫院為代表的上門醫療服務模式存在的問題與挑戰邯鄲市該醫院是一家二級醫院，相比于三級醫院和一級醫院，二級醫院在提供居家醫療服務上有著自身獨特的優勢。一般來說，三級醫院走的是高精尖的發展路線，業務量大，緊缺的衛生資源無法再去提供居家醫療服務；村衛生室和社區衛生服務中心走的是平民化的發展路線，受人才、技術、資源限制，短期內很難提供優質的居家醫療服務；二級醫院因為政策、資金、技術等原因，處在尷尬的“夾縫”中，為了生存亟須轉型，是可以提供居家醫療服務的良好選擇。此外，該醫院原來是一家鐵路醫院，許多患者是單位的職工或家屬，患者對醫院非常信任，有著良好的醫患關系，便于開展上門醫療服務，這也是這種模式的優勢。從2018年起，該醫院就開始對居家患者簽約建檔，定期開展上門醫療服務，已經有了3年相對成熟的經驗，同時結合老年病科和急診科密切合作的優勢，對老年病科達到住院時限不得不出院的慢性病患者實施轉介制度，在家中進行管理。此外，該醫院積極承擔社會責任，與養老院簽約，定期為養老院中的老年人提供上門醫療服務，值得學習借鑒。以轉型期公立醫院為代表的上門醫療服務是以醫院為主導的探索，其并不是以上門醫療服務為主業，上門醫療服務收入也只是總收入的一小部分，但除了收入之外，這種獨具特色的服務還可以為醫院提升社會美譽，增強責任感。但其自身也不可避免地存在一些問題：（1）收費方式復雜，上門醫療服務不能納入醫保。某些醫院居家醫療項目是通過吸引患者使用醫院門診及住院服務來實現收入，特別是缺患者的一些科室，而另外一些醫院的出診團隊是直接按次收取費用，例如天津某二級醫院某科室每次上門開展護理服務收取二百余元作為服務費。另外有公立醫院和私營護理機構簽訂合作協議，由私營機構收費之后進行分成。雖然目前醫院開展的絕大多數的上門醫療服務費用不能報銷，但是國內也有部分地區已經開始將上門服務納入醫保的嘗試，如2018年浙江省臺州市將居家醫療護理納入全市基本醫療保險中。邯鄲市也在積極探索，展開對上門醫療服務納入醫保的學習與探討。希望將來居家醫療服務能夠得到醫保的支持，真正惠及老年失能患者。（2）專業居家醫療服務人才缺乏［12］。以醫院為代表的上門醫療服務人員基本都是專科醫生，如營養科、燒傷科、急診科等，缺乏全科醫學思維，因此提供的服務也多是某些單一的服務，不是綜合性的醫療服務，因此筆者更愿意稱這種模式為“上門醫療”而不是“居家醫療”。基于我國國情及患者需求，亟須開展專業居家醫療各類服務人才的培訓，促進居家醫療人才隊伍規范化、專業化，從而更好地滿足患者高質量的醫療服務需求，尤其是為失能老人提供便捷高效的就醫渠道。（3）缺乏電子病歷系統。現在國內還沒有完善的居家醫療電子病歷系統，以公立醫院為代表的上門服務對患者仍采用紙質化的病案管理。完善的居家醫療服務不僅僅包括醫療，還應該包括家庭關系、適老化改造、藥物管理等，隨著患者人數的增多，紙質化病案的不便性會凸顯出來，迫切需要一套簡便有效的電子病案系統以便于管理。1.3以民營醫療為代表的居家醫療服務1.3.1以民營醫療為代表的居家醫療服務模式內容（以濟南市某民營醫療機構為例）公立醫院因其患者量大、醫生工作負荷重等客觀原因，部分醫務人員在對患者服務上存在一些短板，如看病過程中交流時間短、患者排隊等待時間長、專家號難掛、病房擁擠等。針對這些現象，民營醫療在醫療服務上，把對方的短處變成自己的長處，形成自己的高端服務品牌，為消費者提供高層次、多樣化、個性化的醫療護理服務。濟南市某民營醫療機構向老弱失能者提供自付型綜合居家醫療護理服務。該民營醫療機構的居家醫療服務團隊由醫生、護士和社工組成，跨學科團隊對患者進行生物-心理-社會全方面、連續性的護理和醫療服務。所提供的服務內容包括老年綜合評估、體格檢查、慢性病管理、用藥指導、康復護理、遠程醫療咨詢、社工照護、安寧療護等。其服務對象是繳納會員費或購買居家醫療服務包的消費者/患者，對于購買居家醫療服務包的消費者，居家醫療團隊會上門對其進行初期、中期、結案評估，準確了解消費者的身體狀況從而為其制定3種不同等級的服務包。不同等級的服務包也可以為該醫療機構進行接診人次分流，有助于提高服務效率。當消費者/患者需要服務時，居家醫療團隊通過打車、自駕或者公共交通等方式快速上門服務。此外在該民營醫療機構的居家醫療服務中，醫生和患者的初次溝通時間為40min至1h，護士和患者的初次溝通時間為30~40min，這樣充分的溝通交流也能保證醫患之間的充分了解，患者更能感受到人性化的關懷。因此民營醫療機構旨在提供更加優質、快捷、人性化關懷的醫療服務。1.3.2以民營醫療為代表的居家醫療服務模式存在的問題與挑戰以民營醫療機構為代表的居家醫療服務是以市場為主導的探索，其以營利性和非營利性兩種業態存在，高質量的民營居家醫療會針對老弱失能患者進行周全性評估，并針對評估的結果決定所需要的醫療服務、照護服務的種類和強度，目的是減少醫療及照護資源的浪費，并且減少患者及其家屬在就醫、經濟、心理上的負擔，筆者更愿意稱之為“居家醫療”而不是“上門醫療服務”，但同時民營醫療機構自身也面臨著一些問題與挑戰。低質量的民營居家醫療服務以快速、簡單臨床服務為主。這種模式的突出問題是缺乏廣泛惠民的支付機制，在醫保支付之前很難惠及廣大老弱患者。另外，周全的高質量的居家醫療服務也意味著更昂貴的價格，在一定程度上限制了服務對象，不利于服務的擴大。外資的居家醫療機構雖在歐美國家有成熟的運營模式，但在中國的發展卻并不容易，很難直接照搬在原有支付體系和人才體系下的運作方式。這一模式存在兩大特點和挑戰：（1）服務定價和支付。與公立醫院的上門醫療服務類似，民營醫療自主定價，由患者自費負擔。與“家庭病床”的服務定價相比，民營醫療提供的上門醫療和護理服務的定價相對比較符合市場生產要素價格，或者說能夠體現勞動價值，跟各地物價和上門服務時間及質量有明顯相關關系。如杭州居家護理服務收費近300元，而濟南收費200元，濟南全科醫生提供的周全居家醫療服務收費約500元。為了滿足中低收入患者的居家醫療需求，民營醫療機構也積極引入慈善捐款和梯度定價等方式來降低中低收入患者的經濟負擔。北京和杭州的居家護理及康復機構與慈善基金會合作成立了專項基金來為低收入患者募款，慈善資金交由民營醫療機構后，由其來提供義診。濟南的居家醫療團隊按患者家庭經濟狀況進行費用減免，相對于高收入家庭支付500元/次的費用，中等收入家庭可以支付200~400元的費用。（2）與急性期醫療和專科醫療的協作。居家醫療照顧的患者以老弱、共病、失能為主要特征，盡管居家醫療的初衷是盡量實現患者在家養老，但在急癥期仍然需要綜合醫院的服務，急癥、手術、專科、住院服務在必要的時候都會非常重要。民營醫療基本都沒有綜合醫院的急性期醫療和專科醫療，即使有些民營醫療建立了與綜合醫院的合作，流程上也難以實現好的銜接和轉診。但是，某些居家醫療服務者也提供遠程或線下陪診服務，比沒有接受居家醫療的社區患者的境遇還是要好一些。
2討論
年，在醫院黨總支的領導下，開發區醫院全體干部職工團結一心，堅持以“三個代表”重要思想為指導，認真貫徹落實黨的精神，強化“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，建立健全質量控制體系，深入開展衛生誠信建設和醫療人性化服務，優化醫療環境，提高服務質量和水平，取得較好的社會效益和經濟效益，在開發區樹立了衛生行業的良好服務形象。
1、加強領導，班子團結，明確責任，領導有力。醫院領導班子成員各司其職，對所分管的工作進行經常性檢查、督導，發現問題及時解決。始終把精神文明建設擺在突出位置，加強對全體職工醫德醫風教育和全心全意為人民服務的宗旨教育，引導廣大職工正確看待精神文明建設活動，并積極參與。
2、健全制度，科學管理，優質服務，文明行醫。特別是注重了規章制度的建立健全，制定了《員工手冊》，每人一冊，《醫院各類人員職責管理規定》，每科一本，加強對醫院職工的管理、規范職工文明行醫，進一步提高員工的自身素質和整體形象。完善了“《關于嚴格職業紀律的有關規定》、《廉潔行醫規則》、《關于嚴禁接受病人及其親屬宴請、禮品、紅包的規定》、《醫德醫風獎懲規定》”等，保證執行制度規范化，切實將各項制度落到實處。在醫療質量方面，著重抓好三級醫師查房、典型疑難病例討論、術前術后病例討論等基本制度的落實，確保安全行醫。縮短平均住院日，加快病床周轉。推行整體化系統護理服務制度，病人一入院即知曉自己的主治醫生、責任護士，加強對病人的心理護理和健康教育，讓病人了解自己的病情，主動配合治療。對出院病人實行回訪制度，即患者出院十日內主治醫生或責任護士須上門或電話回訪一次，了解治療效果及病人對醫院的意見。在檢查、用藥方面，規定各科室都要嚴格按照病情合理實施檢查，必要的檢查一項不能缺，不合理的檢查一項也不能查，既要保證檢查質量、又要減輕病人負擔。用藥要貫徹有效、質優、價廉，先國產、后進口，先一線、后二線三線的原則，合理用藥，切實為病人減輕負擔。由業務副院長牽頭的檢查小組定期或不定期對各科室檢查、用藥情況進行檢查，對違反規定的予以重罰。發現醫藥代表到臨床作“促銷”的，除處理相關責任人外，還要停止該藥品在醫院的銷售。加強外部監督。一是公開醫院各項收費、檢查及藥品價格，堅持藥品的集中招標采購，降低藥品成本，真正讓老百姓放心看病、明明白白花錢。二是定期發放門診、住院病人意見征詢卡，采納病人提出的各種合理化建議，對病人提出的各種問題給予解決或答復。三是將每周半天的院長接待日延長為一天，病人或家屬每周三都可以和院長面對面的座談，直接向院長反映各種問題。九是定期召開社會監督員會議，以便及時聽取社會各界對醫院的反映。九是由院領導牽頭組成行風聯絡小組，定期到區內各重點企業、外資企業、支柱企業等進行走訪。如17月分別到華潤錦綸有限公司、氨綸股份有限公司、正海電子網目板有限公司、首鋼東星公司進行了走訪，深入群眾，虛心聽取企業領導和職工給醫院在醫療服務工作中存在的不足提出寶貴意見。并發放200份了《開發區醫院醫療服務質量信息征詢卡》，主動接受社會各界監督。九是繼續落實社會服務承諾制，保證“120”急救通道暢通無阻。
總之，經過全院職工的不懈努力，開發區醫院年工作取得了較好成績。醫院將以此為契機，不驕不躁，繼續努力，在新的一年里，始終堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著對黨和人民高度負責的態度，各項醫療服務活動讓人民放心、滿意。
一、醫療服務均等化存在的問題
(一)城市與農村牧區醫療機構的規模之間存在差距
衡量醫療機構規模的一個重要指標就是床位數的多少。據統計局于2010年3月4日公布的2009年國民經濟和社會發展統計公報顯示：至2009年末，全區醫療衛生單位擁有病床7.84萬張，比上年下降3.7％。其中，醫院擁有病床6.21萬張，鄉鎮衛生院擁有病床1.56萬張。由此可以得出，鄉鎮衛生院與城市醫院的床位數相差4.65萬張之多。從這個角度來講，城市與農村牧區的醫療服務水平存在較大差距。
(二)城市與農村牧區醫療機構衛生技術人員的數量之間存在差距
至2009年末，全區擁有衛生技術人員11.69萬人，比上年末增長6.2％。其中，城市醫院擁有6.51萬人，鄉鎮衛生院擁有1.73萬人。兩地的衛生技術人員數量相差4.78萬人。
(三)城市與農村牧區醫療制度的報銷比例之間存在差距
2009年，城市居民基本醫療保險的住院報銷比例為50％。2010年，內蒙古將繼續提高醫療保險待遇水平，內蒙古將城市職工和居民基本醫療保險的住院報銷比例分別提高到75％和60％以上。相比城市居民而言，2009年，農牧民實際住院報銷補償比例為43.6％，兩者雖僅相差6.4個百分點，但這足以讓本不富裕的農村牧區居民在遇到重癥疾病時“因病致貧”、“因病返貧”。
二、醫療服務均等化存在問題的原因
(一)經濟發展方面
相比較而言，農村牧區經濟發展水平較低，其醫療服務水平也就自然與城市存在一定差距，導致其經濟發展水平較低的原因，概括起來主要有以下兩點：
1 歷史淵源。根據《中華人民共和國戶口登記條例》第10條第二款規定：“公民由農村遷往城市，必須持有城市勞動部門的錄用證明、學校的錄取證明或城市戶口登記機關的準予遷入證明，向常駐地戶口登記機關申請辦理遷出手續”，這標志著我國城鄉分割的戶籍制度，導致我國各地區城鄉二元格局的形成，從而使城鄉經濟發展差距愈來愈大。
2 收入來源。城市是一個集多種功能為一體的地區，社會分工細密，因此居民有多種收入來源，但農村牧區特別是偏遠地區的居民多以種植業、畜牧業等為經濟來源，體力勞動負荷較重，從而導致了二者收入水平之間的差距，進而使得農村牧區居民的身體健康得不到根本性保障。
(二)制度建設方面
構成組織的基本要素中，制度的建 設與完善是最基本的，而正如一個組織要得到持久的發展，必須要有一整套相配套的制度作保障一樣，政府在提供公共醫療服務方面，也需要有一套高水平、高效率的能夠保證城鄉居民享受平等醫療待遇的制度。既然不均等的源頭在于農村牧區的醫療服務水平低，因此，我們應當審視現行的新農合制度本身是否存在極大的缺陷。
1 “事后付費”的補償模式。目前，我區乃至全國的新農合制度采用的付費模式是事后付費，即病人只有自己先行支付醫療費用，出院后方可得到一定比例的補償，這樣的補償模式一方面使得新農合的保障力度大大減弱，農民參合與否幾乎沒有區別，這使得將要參合農民的參合意愿大大降低；另一方面，已參合農民不再愿意到醫院就診，農民的身體健康得不到保障，促成了醫療服務不均等的惡性循環。
2 “保大多保小少”的報銷模式。目前，我區的新農合制度多采取“保大多保小少”的報銷模式，即對于在醫院就診的費用報銷多，而對于門診服務卻報銷少，甚至不予報銷。呼和浩特市衛生局于2009年確定了34家新農合市級定點醫院，根據其公布的結果，2009年一季度全市住院補償資金占統籌資金支出總額的92.81％，而大額門診補償資金僅占統籌資金支出總額的7.19％。但現實情況是，農村牧區居民大多數情況下選擇去門診治療，這使得這樣的報銷制度形同虛設，同樣會形成惡性循環。
3 籌資金使用不當。在新農合制度中，政府的工作重點不在于利用現有資金最大限度地提高農村牧區居民的醫療服務水平，反而將工作重心著眼于提高統籌資金的結余率。2009年，在呼和浩特市的34家新農合市級定點醫院中，第一季度統籌基金的使用率為69.29％，統籌資金結余為30.71％。從長遠來看，政府的目的是為了保證統籌資金后續的正常運轉，但這卻是以降低農村牧區居民的醫療服務水平為代價的。
4 新農合定點服務點的局限性。近年來，醫療費用的增長速度遠高于農村牧區居民收入的增長速度，導致他們無法支付高昂的醫療費用，從而也就無法享受到與城市居民同等條件的醫療服務水平，而醫療費用快速增長很大一部分是因為新農合定點醫療機構的壟斷性。在目前的新農合制度中，一般選擇公立醫療機構作為定點服務點，將民營醫療機構排斥在外，加之政府在監管方面的缺位、失位，導致了醫療費用的不合理上漲。
(三)財政投入方面
首先，財政投入的不均等導致城鄉醫療服務水平的不均等。2007年，全區固定資產投資中，用于城鎮醫療衛生支出的費用為228211萬元，而用于農村牧區醫療衛生支出的費用僅為1354萬元。
其次，財政補貼方式的片面性同樣導致不均等。在新農合的財政補貼中，不論是中央補貼抑或是自治區補貼，采用的是“一刀切”的方式，但這種補貼方式卻沒有考慮到某些農業人口占極大比重的地區會因為財政補貼水平與實際需求不符，導致他們只能通過采取降低所提供的醫療服務水平來彌補，使得不均等的問題出現。
三、實現醫療服務均等化的對策
所謂均等化，即為逐步實現均等、公平的過程。但這種公平不能一概而論，在某種意義上，公平的真正含義并不僅指所有人一律平等，還
包括所有人一律平等基礎上的公民權利與義務的對等。真正的均等應當是為農村牧區居民提供與他們所繳納的參保費用相適宜的醫療服務水平，并積極引導農村牧區的經濟發展走向更高水平，這樣他們醫療服務水平的提高便自然水到渠成。相比于其他省市而言，實現醫療服務均等化的特殊之處就在于它是一個由多民族共同組成的民族地區，境內共有49個民族，少數民族人口約占自治區總人口的1／5，各民族風俗習慣迥異，少數民族人口分布呈不均勻態勢。因此，重點在于解決好農村牧區的各方面發展問題。
(一)提高農村牧區經濟發展水平，積極推進農牧業產業化，處理好“三農”和“三牧”問題。可憑借得天獨厚的地理位置以及自然條件優勢，大力發展“羊煤土氣”四大支柱性產業，實現農產品種植、加工、銷售產業化經營，大力發展風能、水能發電產業，為當地農牧民提供更多就業崗位，由“輸血”轉變為“造血”，為城鄉一體化的早日實現奠定基礎。
(二)改變公共財政支出結構，擴大財政支出中用于醫療支出的規模，尤其應加大對鄉村地區公共服務體制建設的投入，重點扶持農村牧區醫療服務事業的發展，平衡城鄉投入結構，完善縣、鄉、村三級醫療服務體系，并在此基礎上逐步提高農牧民住院費用報銷比例。
(三)充分認識到現有新農合制度中存在的固有缺陷，積極探索新農合制度的改革方向。首先，積極探索事前付費的補償模式。由第三方即商業保險公司負責管理農牧民個人的資金賬戶，當其住院需要繳納醫療費用時由保險公司出面，解決農牧民就醫的后顧之憂。其次，提高門診服務的報銷比例，并靈活根據各地實際需要制定報銷標準。再次，政府在管理統籌資金時，堅持提高農牧民醫療保障水平和提高資金結余率兩手都要抓，兩手都要硬。最后，鼓勵民營醫療機構及其他多種市場主體的參與，為其進入醫療服務市場創造條件。同時，政府應履行好自己的職責，恰當規范各醫療機構的行為，做到既不越位也不失位。
(四)擴大新農合制度的受益面，不僅考慮到農村牧區中的本土居民，同時也應考慮到各市農村牧區的進城務工人員及失地農民一旦回鄉之后的參合問題，為他們預留出足夠的保障資金，以解決其后顧之憂。
(五)鑒于目前在我區廣大農村牧區主要是由一批50歲以上的鄉醫苦撐局面，有志于農村牧區醫療衛生工作的年輕人越來越少的現實狀況，必須通過加強宣傳教育、提高薪酬待遇、擴大保障范圍等措施，鼓勵大批優秀專業人才深入農村牧區，實現農村牧區衛生醫療事業的可持續發展。同時，提高農村牧區現有從醫人員的專業素質，2009年，鄉鎮衛生院擁有衛生技術人員僅為1.73萬人，應逐步增加專業衛生技術人員的數量。
醫院完善和落實醫療制度：加強關鍵性醫療制度強化了環節管理，細化，完善門診工作制度，工作流程，為病人提供優質服務：積極開展醫療質量管理年基礎上，做好門診工作，方便病人就診，設立了病人康復知識宣傳欄;調整門診室的設置，增設特色門診;在節假日，我們與媒體合作開展青少年心理健康門診咨詢：修訂門診各崗位工作人員職責。方便病人夜間就診，制定門診搶救流程及門診應急處理程序，在門診設立服務處，對蓋章，醫保政策咨詢，評殘實行"一站式"服務，方便了病人及家屬。力求門診工作無縫隙，零缺陷。門診各項制度的落實正在向規范化方面進行，并取得了一定的成效。
醫院加強門診質量控制：門診病歷書寫規范及要求;修訂門診質量控制標準;門、急診的工作流程;修訂門診各崗位的人員職責;制定門診糾紛處理預案及流程;并實行定期檢查和隨機檢查相結合的方式，以便隨時發現問題和解決問題，促進門診工作質量的提高。
二，強化基礎質量管理，提高醫務人本文來自員整體素質
臨床心理科是我院的特色科室，許多工作都具有特殊性，臨床心理學科面臨許多新知識需要我們掌握，我們堅持科學發展觀，高標準，按照相關法律法規，技術操作常規，各規章制度及規范以及專業相關的專業理論及醫學進展要求建設心理科。全面提升醫務人員的理論水平，醫務人員實際工作能力的提高與應急能力綜合素質是保證基礎質量的關鍵之一，因此，今年則重抓了相關法律法規學習，增強法制意識和醫療安全意識，加強工作責任心，提高醫務人員的醫療安全意識及防范措施。抓醫務人員有關基本知識，基本技能的培訓學習，規范各項診療行為。今年我院承辦山東省臨床心理學年會，承辦國家級繼續教育項目《精神疾病神經科學研究進展》。邀請南京市著名心理危機干預專家張純主任對社區危機干預工作者進行了危機干預知識培訓。
三，加強醫療保險管理，合理收費，減輕病人負擔。
醫保工作的好壞，對醫院工作有著舉足輕重的影響。今年我院的醫保工作目標就是爭創誠信醫保單位，圍繞醫保工作我們重點做了以下工作：
1，加強與醫保溝通，嚴格規章制度，20*年度被評為醫保誠信標兵單位，補貼84。38萬元。在去年獲得醫保誠信a級單位及門診大病管理服務最佳窗口單位基礎上，今年獲得醫保誠信標兵單位。今年終醫保檢查中也得到醫保辦領導的肯定。
根據工作要求，制定并貫徹好"新農合"各項工作制度及住院流程圖，用藥目錄協議書等。在工作檢查中幾近滿分，給予高度評價。
2，每月抽查門診醫保大病病歷及住院醫保病人病歷，按醫保中本文來自心要求及時送檢，發現問題及時匯報，反饋處理。
3，整理上報醫院定崗醫師信息統計上報工作。根據icd—10標準，完成精神科醫保準入病種界定，并與財務科一起調整網絡，啟用新住院病人病種目錄管理，目前運行良好，發現問題及時與醫保聯系處理。
4，全年新增辦門診大病650余人次，目前醫院門診大病病人已達2217人，結算門診大病1471余人次，門診統籌金結算5*。2余萬元，比去年翻了一番。
5，安裝了門診大病證年審程序，全年共年審門診大病證810人次，減少了病人報銷的等待時間。
四，精神疾病社會防治工作
一，完善*市精神疾病防治體系，積極開展精神疾病社區防治工作
1，社區精防人員培訓：組織專家對全市的社區衛生服務精防人員80人進行了為期三天的重性精神疾病患者社區管理的技術培訓。
2，社區指導和建檔：安排專職人員分別
負責市內四區精防工作，定期對社區精神衛生服務中心(站)進行精防工作指導，基本做到每月對全部社區指導1次。
二，積極開展心理健康教育，提高市民的心理健康水平
1，充分發揮心理健康教育基地作用
20*年每周均安排了市民講座(46次)，并為參觀團體進行專題講座3次，聽課市民1200余人。定期為市民進行免費的心理咨詢，每周一次，全年已開展46次，咨詢市民320人次。全年開展免費心理測評1320次。生物反饋治療：120人次;沙盤治療110余人次。到基地免費參觀學習的人數達6200余人次。免費發放心理健康文字宣傳材料(20種)9萬余份。
2，積極開展心理健康教育"五進"活動
(1)講座和咨詢：已開展社區，學校，機關等講座142場，參與市民23000余人。在社區，學校開展免費的心理健康咨詢活動68次，安排專家146人次，咨詢市民580人次。
(2)世界精神衛生日宣傳：10月10日邀請北京著名心理專家唐登華教授在*日報社陽光大廳舉辦了親子關系講座，參與市民500余人。
3，精神衛生科教宣傳
組織專家對生活中常見的精神健康問題進行分析，點評，并對市民的精神健康知識和行為進行指導。每周固定在*人民廣播電臺，*早報，財經日報宣傳心理健康知識。1-11月共開展媒體宣傳430次(報紙305次，電視臺8次，廣播電臺91次，網絡26次)。面向市民發放健康折頁，健康處方20萬份。
三，針對突發公共衛生事件，開展心理危機干預工作
20*年連續舉辦地震救援，海上救援等危機干預演習6次，加強了危機干預隊伍建設，提高了干預能力。20*年7月，*駐軍某部發生一戰士自殺事件，中心安排四名專家前往，為200余名戰士進行了干預講座，開展心理問卷調查，解答了他們提出的各種心理問題，并連續2天對30余名戰士開展了個體干預。針對甲流在高校造成的心理恐慌，中心安排專家深入理工大學，恒星學院校園進行心理干預，并對*多所大學輔導員們進行了甲型h1n1流感心理防護的培訓。防治甲流期間共發放心理干預宣傳折頁4萬余份，對緩解市民對甲流的恐懼心理起到了重要作用。10月2日，受市公安局的邀請，隨同市公安局領導到新疆對維穩*特警進行心理疏導。我們的工作得到了社會的認可，是我們最大的快樂。
五，醫技科室等其它：
藥房，檢驗，特檢科進一步強化服務意識，樹立良好窗口服務形象，樹立為臨床服務，為病人服務意識。藥劑科抓藥品質量，堅持藥品質量第一，加強管理，改變既往藥品盤虧現象，做到帳物相符，杜絕假劣藥品事件發生，保障臨床用藥安全。檢驗，特檢科愛崗，敬業，堅持"質量第一，服務第一"的原則，始終以為臨床和病人提供良好服務為目標，下收下送，保障臨床需要。
本文來自
關鍵詞：醫療保險；醫療服務；制衡；監管
作者簡介：申曙光，中山大學嶺南學院、中山大學政治與公共事務管理學院雙騁教授，博士生導師（廣東 廣州 510275）
魏珍，中山大學政治與公共事務管理學院博士研究生，中國人民軍事經濟學院軍隊財務系講師（廣東 廣州 510275）
一、引言
醫療服務市場同時具有不確定性、信息不對稱、外部性、政府干預及非營利性五個特征。①為克服這些天然缺陷，在醫療服務市場中引入醫療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫療保險作為第三者，不僅內在地具有對醫療服務供方和需方的制衡作用，而且可以對醫療服務行為與就醫行為主動地進行監管。與普惠制的福利型醫療保障服務模式相比較，社會保險模式具有更強的適應性，因此不管是在發達國家還是在發展中國家都有實踐。
在1998年之前，中國長期實行的是公費醫療和勞保醫療為主體的醫療保障模式。隨著經濟體制的轉型，醫療保障體制也由國家承擔主要責任的公費醫療與勞保醫療轉向了國家、企業和個人共同承擔責任的社會醫療保險模式。1998 年中國建立起統一的城鎮職工基本醫療保險制度以覆蓋城鎮就業人員；2003 年開始建立新型農村合作醫療保險制度，以覆蓋廣大農村居民；2007 年建立起城鎮居民基本醫療保險，以覆蓋城鎮非從業人員。再加之醫療救助制度，中國用三大社會醫療保險制度以及醫療救助制度實現了全國絕大多數人口的制度全覆蓋。可見，我國醫療保障的發展之道在于“全民醫療保障”②。
全民醫保大大拓展了國民醫療保障的覆蓋面，且醫保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫保的發展，醫藥費用快速增長；并且在醫療衛生費用快速增長的同時，醫療服務的質量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫療保險基金會入不敷出，全民醫保體系將遭遇嚴峻挑戰。因此，在全民醫保制度框架基本建成的今天，我國醫療保障與醫療衛生發展的一個重要的問題就是如何協調好醫療保障之需求方、供應方和支付方三者之間的關系，③使醫療保險作為支付方起到制衡和監管醫療服務行為并控制醫療費用的快速增長的作用，以促使醫療機構和醫生作為供應方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫療服務。換言之，從醫療保險的發展階段來看，我國醫療保險建設的重點應發生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設重點，轉向以強化管理、提升服務為重點，以加強醫療保險對醫療服務供給方的制衡與監管。由于理論上缺乏對醫療保險制衡作用機理與機制的系統研究和探討，難以對實踐形成指導意義，使得醫療保險管理機構盡管采取了一些監管醫療服務的措施，但效果有限，且缺乏持續性。因此，探討醫療保險如何通過完善第三方制衡與監管機制、以達到控制醫療費用的快速增長并同時保證醫療服務質量的目的，具有重要理論與實踐意義。
二、醫療費用支付方與醫療服務提供方之間的關系
一個國家醫療衛生體系的模式決定著醫療衛生體系功能的發揮。從世界范圍來看，根據政府和市場在醫療衛生體系中的作用范圍及其具體實現形式，各國醫療衛生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優勢，也有自己的缺陷。④由于醫療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導需求”或“過度醫療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫療體系中將醫療付費者與醫療提供者分開，然后讓政府專門設立的付費者模仿商業醫療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫療服務提供者（包括家庭醫生和醫院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫療保險機構和醫療服務提供者分離得比較清晰，兩者是合同關系。二是從服務提供方來看，醫院所有權清晰，分為公立醫院、私立非營利性醫院、私立營利性醫院。且其醫院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫療保險經辦機構是公益法人，實行社會化的專業管理，在堅持政府主導之下引入市場競爭機制，加強醫保經辦機構之間的競爭。醫保經辦機構為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫療保險資金，就會為參保人選擇優質的醫療服務供方，有動力加強成本的控制，降低衛生費用的支出。德國的醫保經辦機構已經達到專業化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛生體系模式，厘清費用支付方和服務提供方的關系，通過內在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質量保證的雙重目標，是國際上醫療衛生體制改革的核心。
反觀我國，2009 年的新醫改明確規定我國將采取社會保險的衛生體系模式。而當前，國內無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調其醫療費用支付功能。然而，從比較衛生體系的角度來看，社會醫療保險是一種代表性的衛生體系模式，其制度設計不只是包括資金籌集，還有服務提供與管制方面。并且，更為關鍵的是，社會醫療保險實際上對服務提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫保時代已經到來，并形成了基金管理人、醫療服務提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫療保險作為衛生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規制特點，為其在信息不對稱的醫療市場發揮獨特作用提供了基礎。⑨而要發揮醫療保險的這種作用，實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管，必須建立起長效機制。2010 年5 月，同志在全國深化醫藥衛生體制改革工作會議上強調，“建機制是保障醫藥衛生體系有效規范運轉的關鍵。必須建立有激勵、有約束的內部運行機制，推動提高服務效率和運轉效能。”⑩2012年5 月，同志在醫改領導小組第九次全體會議上再次強調，醫改的核心就是轉換機制、建立機制。也正因為如此，新醫改方案從談判機制、支付機制等方面規定了如何加強醫療保障對醫療服務的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。11
醫療保險對醫療服務的制衡與監管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協調功能。要具備這些功能，有效發揮醫療保險內生的制衡與監管作用，應該構建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統、全面的機制體系，以平衡各方利益關系，達到有效控制醫療費用和保證醫療服務質量的目的。12
三、談判機制的構建
如前所述，醫療保險談判機制的建立被納入新醫改方案之中。這為醫療保險和醫療服務提供方建立制度化的談判機制，開展醫療服務談判提供了良好的政策環境和重要契機。13可見，談判機制的構建是必要的，今后的醫保改革要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，在綜合考量各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導入參與者相協商、平衡和討價還價的過程。14同時，談判機制的構建也是可行的。當前，醫療費用的補償者（提供者）主要由醫保機構來承擔，這為買方主導奠定了“資本”及“話語權”優勢。此外，經辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎，醫保信息優勢為買方主導提供了較多的知情權。因此，為了實現醫療服務適度讓利的經濟效應，從而在一定程度上降低醫療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫療保險有必要也有可能與醫療服務及藥品提供方進行服務質量、服務價格等方面的談判。實質上，醫療保險的醫療服務購買過程是一個市場交易過程。市場性質的平等協商談判應該成為處理他們之間利益協調的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。
一是部門權力的鉗制。目前醫療保險的管理體制還沒有理順，有些地區醫療保險有人社部門和衛生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現了管辦分開。15而我國的醫療服務提供機構和醫療保險經辦機構都未成為獨立的法人，仍然是行政主導。他們還不能適應角色和管理理念的雙重轉換，開展醫療保險談判的動力不足。推進醫療服務機構和醫療保險經辦機構法人化是改革的方向，但這在短期內難以實現。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。16由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務提供方進行談判，以抵消政府部門權力干預導致的利益偏向。因此，在衛生體制改革中，要實現醫療保險管理職能與醫療服務管理職能分別由人社部和衛生部兩個部門分管，形成部門間權力制衡機制。
二是部門利益的協調。談判機制的建立涉及多個部門，包括發改委、物價部門、衛生部門和社會保障部門。醫療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現行的醫療服務（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫療服務（包括藥品）價格的制定的行政部門是發改委與物價部門，如果全面開展醫療保險談判，勢必會弱化物價部門醫療服務價格制定權力。另外，醫療機構的藥品采購實行由衛生部門主導的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛生部門的一項權力。而如果通過醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛生部門的權力。因此，要加快醫療保險談判機制構建的進程，必須適當改變現有的政府組織結構，以協調好相關部門的利益關系。
在談判機制構建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫療保險經辦機構和醫療服務提供者應以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協調者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內容。談判一是圍繞醫療服務支付方式、價格以及服務質量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫療服務整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫療服務范圍和質量，以及對醫療服務的評價標準；二是具體的分擔機制，醫保機構的拒付標準以及拒付依據的監測方法，均是醫保機構與醫療機構談判的內容，而且都應該載入協議。
四、支付機制的改革
在基本醫療保險制度走向全民覆蓋之后，醫療保險將成為參保者醫藥費用的主要支付者。正因為醫保付費是醫院的主要補償資金來源，醫保付費機制事實上就成為了醫療服務和藥物的定價機制。醫保支付方式改革的重要性日益顯現，被賦予合理使用醫保資金，甚至監管醫療機構行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫保付費方式改革的方向，并強調改革的原則：在不增加參保人員負擔的情況下，規范醫療服務行為，控制醫療費用增長。182012 年的醫改政策，將醫保付費方式改革放在了相當重要的位置。國務院的《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫院改革的切入點，同時明確把“發揮醫療保險補償和控費作用”作為改革公立醫院補償機制的首要措施。19
所謂社會醫療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫療保險機構，代替被保險人支付因接受醫療服務所花去的醫療費用，并對醫療機構因提供醫療服務所消耗的經濟資源進行一定補償的支付方式。20當前國際通行的醫保支付方式主要有：項目付費、總額預付、按人頭付費、按病種付費以及按服務單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內外均表現出單一支付方式向多元化混合支付發展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調動醫療機構的積極性，引導醫生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務或遏制過度醫療，另一方面確保醫療服務的基本品質，這正是醫保機構的專業服務內容。具體到哪種類型的醫藥服務應該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫療機構與醫保機構的反復博弈并談判才能最終確定。
支付方式改革的核心是在協商談判、科學測定的基礎上，通過經濟杠桿的調節功能，達到促進醫院加強內部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導轉變醫療機構和醫務人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫保機構采用“按項目付費”方式主導，必然會導致供方誘導過度消費的概率大增。但項目付費也有其優勢，對于一些費用較高的特殊醫療服務，醫保機構可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預付在實現控費的基礎上，并沒有進一步形成其對醫療機構長效的激勵機制，醫療機構迫于控費壓力，在其醫保基金剩余不足的情況下，容易出現推諉醫保患者的現象。當前，國際上公立醫院醫療保險支付制度改革，主要將預期付費支付方式尤其是總額預算制結合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。21我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫藥費用。其中最主要的是：一是采取 “預付制”（prospective payment system）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標準可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫療服務。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫療機構提供一筆協商好的費用，醫療機構超支自理，結余歸己。總的來說，當前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學組合，建立激勵與制約機制，引導醫療機構向參保者提供高成本效益比的醫療服務。
五、評價機制的建立
由于缺乏專業知識，參保人員很難對醫療服務提供方提供的醫療服務進行評價，醫療服務提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫療保險機構則可以憑借其信息、規模、專業優勢建立對醫療服務提供方的考核評價機制，發揮醫療保險制度的監督功能，引導醫療服務供給方提供合理診療，從而達到控制醫療保險費用，并保證服務質量的目的。22評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標及標準。具體可包括控制醫療費用的評價指標、醫療質量的評價指標以及參保人員滿意度評價指標等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標及標準。具體可包括醫療服務質量的評價指標、控制醫療費用的評價指標及參保人滿意度評價指標等。二是建立定點機構醫療保險信用等級制度。定點機構醫療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫院自我管理的空間，促進醫院間的良性競爭，以達到促進醫療服務質量提高，控制醫療費用不合理增長的目標。它依據考核指標標準，對定點機構遵守基本醫療保險政策和執行談判協議的情況進行考核與評估，再將定點機構劃分為不同等級進行分類管理。相關研究證明，醫療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫院的經濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。23三是建立定點機構的獎懲機制。對于合格的定點機構，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。
其次，醫療保險對醫療服務的制衡監管不能僅僅停留在醫療機構，還應該延伸到醫療服務人員。醫保不能決定醫生的行醫資格和行為，但醫保可以從“是否及如何付費”的角度對醫生的服務行為和質量進行監管，由此，醫療保險應該能做到引導醫生的醫療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國務院印發《深化醫藥衛生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”24。目前已有8個省、57個統籌地區探索建立“醫保醫生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監控醫生醫療行為，這樣就不會因為個別醫生行為而處罰整個科室乃至醫院，一定程度上緩解了醫療保險機構和醫院的關系緊張態勢。25這說明醫保管理部門不僅有將監管延伸到醫保醫師的理念，更要有監管醫療行為的能力和經驗。26而要真正達到對醫保醫生行為的有效監管，實現費用和質量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責分工，使衛生部門、社保部門以及物價部門協同工作；對醫生行為評估體系建立起具體考核標準，落實醫生信用管理的有效性；建立信息化監測手段，引入社會力量參與監管，全方位監測醫生的醫療行為等。
再次，加快完善醫保信息系統建設，以實現醫療保險精細化管理是實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管的技術支撐。必須有一個能夠支持全天候對就醫和記帳數據進行大規模和全面處理并能夠進行醫療費用控制和財務管理等的信息系統為依托，才能使醫療保險經辦機構在保費結算、支付監控等方面發揮重要作用。
六、結語
在我國醫療衛生體制改革過程當中，如何處理好醫療保險與醫療服務的關系，是必須面對的核心問題。在目前實行的社會保險型衛生體系模式下，醫療保險內生地具有制衡與監管醫療服務的職能，而全民醫保的推進，更對這一職能的實現提出了戰略要求。它要求醫保的制衡與監管能達到合理控制醫療費用、保證醫療服務質量以及確保參保人就醫滿意度的目標。在其中，更要處理好費用控制與醫療服務質量控制的關系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發揮醫療保險的這種職能，必須加強長效機制建設，以確保制衡與監管的科學性與高效性。如構建合理的談判機制、支付機制、評價機制、醫保醫生的管理機制以及精細化的信息系統管理等，使醫療保險對醫療服務的制衡與監管貫穿于醫療行為的全過程。此外，這些機制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調整與之配合；其發展也并非一蹴而就的，需要在醫療保險與醫療服務提供方之間的不斷互動與博弈中日益完善。
注釋：
①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.
②申曙光：《中國醫療保障體制的選擇、探索與完善》，《學海》2012年第5期。
③何佳馨：《法、美健康保險法之模式及中國的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。
④⑥張錄法：《醫療衛生體系改革的四種模式》，《經濟社會體制比較》2005年第1期。
⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國新醫改中的醫保付費改革》，《經濟社會體制比較》2012年第7期。
⑦顧昕：《走向有管理的競爭――醫保經辦服務全球性改革對中國的啟示》，《學習與探索》2010年第1期。
⑧彭宅文：《衛生體系模式之社會醫療保險》，《中國社會保障制度》2013年第4期。
⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場規則――探索合理化醫療服務的監管之路》，《中國醫療保險》2013年第7期。
⑩見，2013-08-05。
19資料來源：《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，，2013-08-06。
徐莊生院長的工作很有特色。他介紹自己的管理經驗時表示，我每周一上午開一次例會，稱之“理事”；周二下午集中批條，稱之“辦事”；周四下午召開院長辦公會，稱之“管事”。通過“理事、辦事、管事”，建立起醫院管理的長效機制。
全面提升醫療質量
為全面提高醫療質量及醫政管理，潛山縣醫院采取了一系列措施。
開展了“以病人為中心，以提高醫療服務質量”為主題的醫院管理年活動，使醫院內部管理再上新臺階。管理年活動中，全面規范醫療服務行為，改進醫療服務質量，重點整治醫療機構的非執業醫師、非執業護士和非衛生技術人員行醫情況，整治亂用藥、亂收費現象。通過完善監管制度、公示醫療服務費用和質量信息、公開投訴電話、實行責任追究制等措施，提升了醫院管理科學化、規范化水平。通過此次活動，進一步改善了醫院就醫環境和服務態度，構建了和諧的醫患關系。
為了更好地服務于患者，醫院建立健全了醫療質量控制體系。根據醫、護、藥各部門技術質量管理的要求，制訂了具體內容、要求，使各科質量管理目標責任明確。經常組織醫療質量考評，并對住院病歷、歸檔病歷、處方及各類登記本進行檢查，及時公布檢查結果并進行獎懲。在此基礎上，醫院強化了管理約束機制。徐院長介紹說，醫院重點加強了防范措施，先后制定完善了三級查房制度、首診負責制度、危重病例會診討論等數十項管理制度，完善全院各類人員服務質量標準，還向社會公開推行承諾服務，公開藥價、醫檢價，公開接受群眾監督，得到了患者的廣泛認可。
同時，醫院積極強化護理工作，從職業道德建設、規范技術操作入手，重點加強了危重病人護理、生活護理、心理護理等，樹立了“一切以病人為中心，滿足病人需求”的臨床護理工作理念。多年來，護理部堅持崗前綜合知識培訓，每年進行兩次護士理論和技能測試；全面開展了“模式病房、整體護理、責任制護理”，強化五種護理文書書寫，逐步建立了一支結構合理、醫德醫風優良、技術過硬的護理隊伍。
此外，醫院集中有限財力優化診療設備。為提升整體診療水平，潛山縣醫院先后購置了全自動生化分析儀、血細胞計數儀、尿液分析儀、鉀鈉氯鈣測定儀、麻醉呼吸機、心電監護儀、嬰兒保暖箱、微波治療儀、腹腔鏡等一批科技含量高的國內外先進設備，為患者提供了先進的診療設備。
全力破解看病難問題
為解決百姓“看病難”問題，縣醫院從改善住院條件入手，把建設住院大樓做為近幾年的重點工作。目前，住院大樓已成為潛山縣的民心工程、陽光工程、樣板工程，也成為現今潛山縣城的標志性建筑。
徐莊生院長介紹說，大樓內設感染性疾病科、手術室、麻醉科等高標準手術室，全面滿足了心胸外科、顱腦外科等高難度復雜手術對空氣的滅菌無塵要求。住院大樓除高標準的手術室外，還設置了中心供氧、中央空調、微機智能化網絡、電視、電話、人流和物流電梯、備用電源系統、消防自動噴淋系統等。病房實行人性化設置，購置了全新的床上用品，病室均設有衛生間，還有儲藏柜、陪護床可供患者家屬選用。
現在這個時點談論醫療服務業，很多投資者可能覺得是不是太晚了，投資者普遍感覺醫療服務類的股票估值太高了。其實如果回顧下以前醫藥的白馬股就知道行業趨勢遠比短期估值重要，上一輪大牛市云南白藥、天士力、片仔癀等為代表的中藥股在2007年估值也很高，即使經歷了2008年的大幅度調整，現在股價仍然是2007年高點的數倍，2007年貌似高高的山峰，現在看來不過是山腳的小山丘，連山腰都還沒到。所以看行業大趨勢更加重要，只要行業前景廣闊，行業內的領先企業，即使現在看來的高位買入，到未來看也是相對的低位，當然如果能在回調低點買入更好。
歷史上我國醫療服務市場被嚴重的壓制，以美國為例，美國醫療服務市場與藥品市場的比例是8：1，而我國2011年這一比例僅為5：4，2011年我國醫療服務市場規模8296億元，而當年醫院終端藥品銷售收入規模6639億元。2011年民營醫院床位數占整個市場比例僅9.72%，按照國家要求到2015年，民營醫院床位數將占到整個市場20%。從國家政策層面，2009 年4月《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和2013年10月《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》中明確提出的“非禁即入”，我國新醫改政策明確鼓勵社會資本進入醫療服務領域并提高診療服務收入，我國醫療服務將出現類似于美國70年代的爆發式增長。
醫療服務價格長期看漲，長期以來，我國醫院的醫療服務“社會公共產品色彩濃厚”，醫療服務價格由國家發改委制定，上海2012年率先在4家公立醫院試點調整醫療服務價格，醫療服務價格處于上升通道中。同時醫療服務的量也在持續上升，一直以來，三甲醫院人滿為患，二級、一級醫院則門可羅雀。浙江省將從今年4月1日起，在全省推行“基層首診”、“分級診療”和“雙向轉診”，這將大大提高基層、一級、二級醫院的醫療服務量。照此趨勢，全國基層醫院的醫療服務量都將上升。另外隨著醫生多點執業逐步推開后，醫生群體的整體工作時間增多，將促使醫療服務總量上升。
目前民營資本開始大量進入醫院，很多民營資本是盲目的投資，他們缺乏管理經驗，大量資本涌入抬高了醫院的收購價格；醫院投資周期長、平均利潤率在10%～15%，我國民營資本應該選擇性地進入利潤豐厚的、有特色有壁壘的中高端醫療服務市場，而不是盲目投資投機，未來民營醫院分化是必然，收購醫院風險與機遇并存。
A股醫療服務類公司有，做專科醫院的愛爾眼科、通策醫療，另外馬應龍也有部分專科醫院資產；醫療器械的新華醫療、魚躍醫療；另外復星醫藥、信邦制藥、恒康醫療均有涉足醫院的并購；還有做移動醫療的九安醫療。目前這些公司估值均不便宜，但只要醫療服務類大方向沒問題，其中能跑出來的競爭優勝者，長期看股價還有拓展空間。