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導語：在基層衛生院醫生的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0346-01
目前，在我國的醫療行業內，已開始廣泛的應用精益管理，精益思想指的是，最大限度的控制浪費，擴大價值。經過大量的實踐研究表明，通過精益管理的應用，醫療服務流程可以得到改善，醫療成本可以得到降低，醫療服務質量可以得到提高。
1 門診精益管理思路
門診就診患者的過程將直接反映醫院的整體運行水平，門診患者的滿意度將會對醫院的形象和效益產生直接的影響。我們將患者門診就診的過程（掛號-候診-就醫-收費-檢驗、檢查-取藥）視為一條流淌的“河流”，“河流”中出現阻礙流動的環節視為“石頭”。精益管理就是通過發現存在的“石頭”，并想辦法去除。同時對浪費進行控制，優化服務流程，提高服務質量，將醫療資源有效利用起來，促使運營成本得到降低，最大限度的擴大醫療服務效益。
2 基層衛生院門診就診患者中精益管理的應用
一是對門診就醫環境合理布局：要規范化管理各個診區，優化就醫流程，合理設置后勤作業順序，促使門診管理效率得到提高；對空間面積進行合理利用，要結合門診量來設置科室占用面積，對那些有著較大門診量的科室進行分散，同時，大力分流那些大的患者量。以我院為例比如：中醫和骨傷科專家門診進行分樓層設置，日常內外科進行分流科室設置。如果科室有著較強的協作性，就需要控制其距離。若科室有著相近的功能要求和醫療保障要求，那么就需要集中設置。在就診流線設置方面，需要將患者醫療流程需求充分納入考慮范圍，要促使通道足夠的簡潔和清晰。為了對門診大廳的擁擠現象進行緩解，就需要對收費窗口進行分散設置，同時發藥窗口也需要適當增加。
二是多元化預約掛號服務：主要可以采用的門診預約掛號途徑有這些，首先是電話預約，醫院可以在對外服務窗口設置電話預約服務專線，患者可以通過該專線進行撥打，同時會聽到相關的語言提示，只需要結合提示進行操作，就可以對普通門診以及專家門診進行預約。其次是網絡預約，患者可以借助于互聯網技術，登陸醫療公共平臺或醫院的預約掛號平臺，就可以進行網上預約，患者的預約信息通過網站的后臺服務器傳輸給醫院的信息服務器，對患者信息進行登記。再次是現場預約，患者可以到醫院的預約掛號窗口，就可以對掛號直接預約。還有就是自助掛號預約，患者的預約掛號還可以通過醫院門診大廳自助掛號機來完成。最后是診間預約，患者可以前往醫生工作站，直接預約復診掛號，有需要可以請求預約上級大醫院的專家門診。
三是分診與排隊叫號系統：門診的就診秩序、門診診斷質量和服務質量還會直接受到門診分診的影響，因此需要足夠的重視。可以將大屏幕電子分診排隊叫號系統應用到門診大廳和門診注射大廳，將那些危重患者直接向就診快車道中安排，如果患者病情較輕，就可以依次叫號，被呼叫患者的診室、診號等都可以清晰的顯示于顯示屏上，這樣就可以促使就診秩序得到維護，提高就診排序的透明度，對醫患矛盾進行減少，促使醫療服務質量和服務水平得到提升。
四是檢查申請電子集成：在基層衛生院門診中應用信息技術，以此來促使申請單電子化得以實現，進而實現門診的數字化流程。患者就診時，醫師將電子申請單開出來，系統馬上向相應的檢查科室自動發送相關的檢查信息，患者檢查之后專科檢查系統向檢查科室前臺發送生成的報告，打印給患者，同時門診醫生也可以通過數字化信息系統平臺查看患者的檢查單據。這樣就可以優化流程，縮短患者的等待時間，提高服務質量。
五是門診銀醫一卡通支付模式：為了對集中式繳費壓力進行分散，促使醫院整體運作效率得到提高，就需要改革醫院結算方式，可以和其他銀行構建合作關系，捆綁使用銀行卡和醫療信息卡，將相應的費用結算系統合理配置于門診以及住院結算處等。病人如果攜帶了現金，就可以采用現金支付方式；如果病人持有醫保卡，還可以對費用直接支付；同時，預付款的方式也可以應用進來，病人可以將一定的資金直接存入到就診資金卡中，完成了就診之后，可以刷卡進行結算。刷卡工序十分的簡單，只要輕輕點觸結算系統顯示屏，系統就會對操作指令自動播報，并且清單也可以被迅速打印出來；病人可以對付費方式進行合理選擇，既可以在就診過程中進行結算，也可以得到所有就診環節完成之后，一次性進行結算；通過這些措施的應用，患者看病時間就得到了較大程度的縮短，并且患者看病之前也不需要準備現金，方便了患者，也可以規避現金風險的出現，提高了門診服務質量。
3 結語
通過上文的敘述分析我們可以得知，將精益管理應用到基層衛生院門診就診患者中，可以優化門診流程，重新整合原來的流程，促使運營成本得到降低；還可以對病人排隊時間進行減少，促使病人有效就診時間得到增加，促使門診整體運作效率得到提高，讓患者享受到更高的服務質量，增強患者的滿意度。本文簡要分析了基層衛生院門診就診患者中精益管理的應用，希望可以提供一些有價值的參考意見。
參考文獻
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1.1領導不重視隨著鄉鎮衛生院的醫療水平提高，部分院方領導更多的關注于臨床治療效果而忽視醫院感染在醫院管理中的重要性。片面的認為對醫院感染的管理工作投入不能產生相應的經濟效益，只是臨時的應對檢查工作，未形成醫院感染的系統管理模式［2］。未能建立醫院感染管理的組織并制定相關制度。
1.2醫護人員對醫院感染的認識缺乏醫護人員未認識到醫院感染預防和控制的重要性，缺乏自我保護意識，對醫院感染的標準未形成正確認識，對醫院感染相關知識掌握不足，知識知曉率低。
1.3醫院感染的管理混亂殺菌消毒設施簡陋，器械消毒程序不明確，醫療器械殺菌消毒不徹底，操作方法不規范，甚至使用過期消毒劑殺菌消毒，盛放消毒液的器具未及時更換造成污染，不能保證殺菌消毒的有效性。無菌包出現過期及潮濕等情況。醫護人員在治療及護理過程中無菌操作規程不規范。未建立醫院感染臨床診斷標準，對發生醫院感染的病例監測不規范。高壓滅菌容器的操作需要專業人員，經過考核培訓，持證上崗，參與調查的衛生院的高壓滅菌容器的消毒人員均未進行專業培訓，不了解消毒的具體操作規程。醫護人員對手衛生重視程度不足，部分醫護人員對手部清潔的具體步驟不了解，部分醫院為了節約費用，甚至沒有洗手液及消毒劑。醫護人員在進行診斷、治療及護理過程中未嚴格洗手，造成感染。
1.4醫療垃圾管理不規范醫療垃圾及生活垃圾未分類處理，醫療垃圾未進行妥善處理，增加再次流入市場的風險。多數衛生院存在醫療垃圾存放地點及醫療垃圾的處理記錄不完全。
1.5環境布局不合理部分衛生院的手術室、處理室、產房及供應室布局不合理，未嚴格劃分各個區域。
1.6消毒記錄不完善消毒記錄應真實、完整的記錄器械的消毒情況，同時消毒記錄也是在產生醫療糾紛時具有法律效率的依據。消毒記錄的規范化書寫是發生醫療糾紛時醫護人員對自我的保護措施。
2鄉鎮衛生院醫院感染的預防對策
2.1領導需提高重視衛生管理部門加強對各衛生院進行監管及交流，相互學習，相互補充，提高整體工作水平。衛生院領導及上級領導應提高對醫院感染的重視度，充分認識有效的預防和控制醫院感染是預防傳染病在院內爆發的重要措施。應加強消毒供應室的投入和建設。加大人力、物力、財力的投入，確保醫院感染防控工作的正常運行。
2.2建立獨立科室通過專業人員的管理模式，在院內設立消毒供應室，消毒供應室需專人負責，消毒過程及消毒標準需要嚴格遵照衛生部的規定進行規范化的消毒，消毒供應室人員分工明確［3］。
2.3提高醫護人員對醫院感染的認識定期組織全院醫護人員進行醫院感染相關知識的培訓和學習，提高醫院感染的防控意識，了解國內外醫院感染的新知識，針對在防控醫院感染過程中的問題及時同專家進行交流討論，及時掌握文件的精神、具體要求，并更新醫院感染相關知識，提高控制醫院感染的整體水平［4］。通過學習提高全院醫護人員對醫院感染的認識，定期組織考核，考核成績同職稱評比掛鉤。醫院感染的專職人員需要經培訓考核合格后，持證上崗。醫院醫務人員需要加強醫院感染相關法律法規的學習，將培訓學習的知識，應用于日常工作的各個環節。
2.4加強醫療垃圾的管理力度制定醫療垃圾的監管制度，明確醫療垃圾的分類及相關管理責任人，將生活垃圾同醫療垃圾分類。一次性醫療用品使用后需要及時毀型，防止再次流入市場。設立醫療垃圾儲存站，并定期對醫療垃圾儲存站進行消毒，對醫療垃圾的轉運及處理進行登記，妥善保管記錄。對醫療垃圾儲存站的工作人員需進行關于醫院感染知識的培訓，并提供相關防護措施。
2.5建立監督及考核制度加強醫院感染的監督隊伍建設，通過績效及激勵機制，提高監督人員及醫護人員工作的積極性。監督部門應定期進行全院醫院感染工作的檢查，針對檢查工作中發現的問題，組織學習及討論，避免類似問題的發生。
2.6加強病例監控加強醫院感染病例的監控工作，制定醫院感染診斷標準，在診斷及治療過程中發現醫院感染病例應及時上報，妥善處理，防止醫院感染的爆發［5］。醫護人員若出現遲報及漏報的情況應根據獎罰制度給予處罰。
2.7加強消毒隔離監管力度做好物品的清潔和殺菌消毒工作，嚴格執行無菌操作，掌握消毒劑的使用方法，配置濃度，合理使用紫外線燈進行消毒工作，做好高壓滅菌爐的監測，做好消毒隔離人員的知識培訓，需要定期檢查殺菌消毒的效果，保證殺菌消毒的效果。針對檢查中存在的問題進行分析，提高整改措施。醫護人員應嚴格執行手的規范化管理，手部衛生是預防衛生感染最有效的方法，對醫護人員進行手的正確清潔方法培訓，醫護人員需要及時合理的佩戴無菌衣帽及手套，有效預防醫院感染的發生。
2.8加強對一次性醫療用品的管理一次性醫療用品的監管是有效預防醫院感染的重要組成部分。醫院的一次性醫療物品需嚴格執行準入制，一次性醫療物品需核查三證，進貨時嚴格把關，防止偽劣物品進入醫療部門。
1 基層醫院醫務人員手衛生知識認知與手衛生現狀
1. 1 手衛生知識認知現狀 唐明輝的調查問卷顯示， 個體診所醫務人員對“手衛生的目的”的知曉率最高， 占73.7%， 其次為“正確的洗手方法”（七步洗手法）， 占51.2%；了解《醫務人員手衛生規范》的人數最少， 占26.2%， 其次為“手衛生的概念”， 占30.6%[4]。而魏愛榮等對精神病專科醫院醫務人員手衛生知識的調查顯示知曉率最高的是七步洗手法， 最低的是手衛生設施[5]。孔雙紅通過問卷調查和現場考核的方式， 對湖北省監利縣人民醫院醫護人員進行測試， 測試結果也顯示只有12.3%的醫護人員對七步洗手法掌握不夠；洗手后的干手方法正確率僅有69.8%[6]。
1. 2 不同職務醫務人員手衛生知識掌握情況 高衛華對湖北省蘄春縣第三人民醫院一線醫務人員手衛生理論知識考核結果顯示職稱由高到低分數漸降， 護士得分值高于醫師及其他人員。按高職稱平均分為86.3%， 中級職稱平均分為77.5%， 初級職稱平均分為69.3%， 護士平均分為83.1%， 醫生平均分為78.5%， 其他人員平均分為61.9%[7]。魏愛榮等對精神病專科醫院醫務人員手衛生知識的調查也顯示了同樣的情況， 護士對手衛生知識知曉率遠高于醫生[5]。
2 基層醫院醫務人員手衛生現狀
2. 1 洗手前后手帶菌情況 母紹瓊等對廣元市第一人民醫院醫務人員檢測結果表明， 醫生洗手之前手上污染菌數為68 cfu/ cm2 ， 洗手后手上帶菌數18 cfu/ cm2；護士洗手之前手上污染菌數為58 cfu/ cm2， 洗手后為8 cfu/ cm2[8]。而孔雙紅對對湖北省監利縣人民醫院醫護人員手部帶菌抽查結果發現， 醫護人員工作中手細菌攜帶率為100%， 洗手后細菌攜帶率為29.6%。手部細菌培養分離出的細菌多為條件致病菌， 在患者免疫力降低時可導致醫院感染， 對此不可掉以輕心[6]。
手衛生后手帶菌情況仍然未達到標準要求， 這與手衛生方法不正確有關系[9～12]，主要表現為：①洗手不用清潔劑， 僅用流動水沖洗；②洗手時間短， 徐光琴等[13]問卷調查顯示， 僅有34%的醫務人員對洗手時間回答正確， 另有14.28%的醫務人員認為可以小于5s；③洗手步驟不符合要求， 如漏洗指尖、大拇指、指間；④干手方式不對， 造成洗手后的污染， 如在白大衣上或共用毛巾上擦干雙手；⑤指甲過長影響洗手效果。
2. 2 不同職務醫務人員手衛生執行合格率 高衛華對湖北省蘄春縣第三人民醫院102名醫務人員手衛生依從狀況進行實地考核評分， 醫務人員手衛生依從性按職稱由高到低漸降， 職業依次排序為護士、醫師、其他人員漸降。（高級職稱執行合格率75%， 中級職稱合格率48.8%， 初級職稱合格率35.3%；護士合格率71.9%， 醫生合格率47.1%， 其他人員合格率44.1%）[7]。
2. 3 不同科室之間手衛生依從性 涂巧云通過對武漢市江夏區紙坊街醫院的調查顯示， 兒科、婦產科、內科、急診科、外科各科室手衛生依從性分別為65.6%、60.0%、49.3%、37.0%、28.6%， 不同科室總體分析， 差異有統計學意義。兩兩比較顯示急診科和外科依從性較低， 兒科、婦產科較高[14]。而高衛華的調查顯示不同科室之間手衛生執行的合格率卻是手術室、外科較高， 內科、門診較低[7]。
2. 4 不同操作條件下手衛生依從性 涂巧云對106例手衛生醫務人員不同操作條件下依從性分析， 操作前為4.7%， 操作后為29.2%；如廁前后、下班前洗手比例為97.1%， 喝水、就餐手衛生依從性為98.5%；自身操作后手衛生依從性為36.7%[14]。這與母紹瓊等的調查結果一致， 接診前醫生的洗手率為28.30%， 護士為65.98%；無菌操作前醫生洗手率33.02%， 護士為73.20%；而非工作狀態醫生洗手率為83.02%， 護士為100%[8]。
3 手衛生的影響因素
3. 1 行為學因素
3. 1. 1 醫護人員的手衛生習慣 手衛生習慣與醫護人員的行為學有很大關系。文獻報道[15]大部分醫生在查房過程中從檢查開始， 到最后結束， 自始至終不曾洗手；門診醫生也是僅有少數在檢查個別患者后才洗手。護士在靜脈輸液、肌肉注射等操作中， 也往往忽略了兩例患者之間需要洗手這一環節， 經常是完成整個病區護理操作后才洗手。調查顯示[16]，部分醫務人員認為手部衛生質量對臨床治療影響不大， 原因是洗手與醫院感染之間在時間上沒有直接相關性， 當患者發生醫院感染時， 很少有醫生或護士會認為感染的發生是由于某個時間醫務人員沒洗手所致。
3. 1. 2 醫務人員手衛生依從性 影響醫務人員手衛生依從性的主要障礙：不重視， 洗不洗手關系不大， 占75.6%；戴了手套不必洗手， 占61.2%；洗手設備不足， 占33.8%；工作忙， 忽視了洗手， 占16.2%[4]。這個調查結果與母紹瓊的調查結果基本相同。影響手部衛生依從性的主要因素包括：①工作量太大， 太忙（調查顯示， 工作越忙， 洗手率越低）；②沒有時間；③醫院工作區域的洗手池太少；④擔心頻繁洗手產生對皮膚的過度刺激；⑤手看起來不臟；⑥缺少個人責任感；⑦不愿承認手部衛生對臨床治療結果有影響[17]。
3. 2 手衛生設施 汪備仙[18]對16所農村社區衛生服務中心及117家社區衛生服務站438個臨床科室手衛生設施進行調查， 顯示社區衛生服務中心感應式及長柄肘撞式水龍頭占70.6%；手清潔劑中瓶裝洗手液的配備率為100%；干手設備中擦手紙的配備為80.4%；快速手消毒劑的配備率為7.3%。主要集中在護理科室及婦產科。而社區衛生服務站的手衛生設施相當匱乏， 普通短柄水龍頭占79.3%， 同時還發現有4家衛生服務站與患者用同一個水龍頭；有62.8%的科室手清潔劑用肥皂， 而且肥皂未干燥保存；未配備干手用品及用非一次性毛巾的占76.8%， 且沒有一家科室配備快速手消毒液。
然而， 即使手衛生實施相對完善的地區， 其實際使用率也是非常低的， 選擇一次性干手紙巾作為干手方式的人數僅占16.19%， 而使用公用消毒大毛巾的人數占51.44%， 有20.81%的人仍然選擇在白大褂上擦干。究其原因是一次性干手紙巾太貴， 因此許多科室為控制成本， 選擇使用公用消毒大毛巾， 一次性干手紙巾只有在檢查時提供[19]。
3. 3 醫院領導不重視 醫院領導認為手衛生工作只有投入， 看不到直接帶來的經濟效益， 只是為了應付上級衛生行政部門檢查時才重視， 因此， 在手衛生的經費使用方面投入不足， 業務培訓、設備和用品的更新改造均受到限制， 導致與患者共用水龍頭， 肥皂不能干燥保管， 更談不上干手設備， 即使有也只是擺設， 而且領取快速手消毒劑又增加了科室的成本[20]。
4 加強手衛生執行的對策
4. 1 增強醫院領導的醫院感染控制意識 及時向他們宣傳國家的法律、法規以及《等級醫院評審評價的標準》要求， 使其從思想上充分認識到醫院感染的重要性。為科室配置安裝非手觸式水龍頭， 及快速手消毒劑， 且快速手消毒劑不計入科室成本， 在護理站安裝洗手設備， 一次性擦手紙巾不再是擺設， 真正投入使用， 提高醫務人員洗手的依從性。
4. 2 培訓與宣教 首先院領導要及時安排感染管理人員參加國家、省、市舉辦的感染管理培訓班和學術活動， 及時學習、更新知識。利用多媒體進行手衛生知識講座， 并進行考核， 考核結果與個人獎金掛鉤， 強化醫務人員控制醫院感染的意識。針對不同職務的醫務人員手衛生的掌握程度不同要采取不同的培訓力度和獎懲措施， 提高醫務人員手衛生整體素質。設計和制作內容豐富、圖案形式多樣、色彩鮮艷的宣傳圖畫張貼在病房的走廊， 每半年更換一次內容；通過在洗手池上方張貼洗手指征和“七步洗手法”圖片等方法。強化醫務人員、患者及家屬手衛生意識， 提高手衛生依從性， 從而達到有效控制病原體傳播的目的。
4. 3 減輕工作負荷 為改變醫務人員忙于臨床工作無暇洗手的局面， 醫院應增加醫護人員配置， 保證臨床科室充足的人員編制， 并通過科學排班和診療流程的改進， 減輕個人的工作負荷， 保證醫務人員洗手的時間。
4. 4 轉換管理模式 醫院感染管理科應改變目前單方面宣教監督的工作模式， 增加與臨床科室醫務人員的溝通及互動， 聆聽他們的意見和建議， 通過換位思考， 制定管理制度和監督措施， 多從臨床醫務人員的角度思考問題， 提出有效的解決辦法[21]。
5 展望
近年來， 人們和政府機構越來越重視基層衛生服務機構， 這也就對基層醫療衛生服務人員的醫學意識， 救死扶傷的責任， 技術水平， 職業能力， 有了更高的要求。消毒隔離， 是醫療服務的基礎， 是確保健康人群不被感染、保障病人之間不會相互傳染、減少醫療機構人員職業暴露的根本。更重要的是， 基層醫療機構是我國一級預防的關鍵， 起到對老百姓衛生知識宣傳普及， 進行健康宣教的作用。伴隨時代的進步， 人們開始對食物加以關注， 卻忽視了雙手。這就需要基層的醫護人員進行宣傳， 提高人們預防疾病的意識， 培養人們良好的衛生習慣。
參考文獻
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【關鍵詞】醫務人員；手衛生；醫院感染
隨著醫療質量管理不斷深入，醫學技術發展和醫學模式轉變，醫院感染管理是醫院質量的服務重要保障。它與整個醫院護理和醫院的工作有密切關系。預防和控制醫院感染發生，手衛生管理是關鍵，在醫院感染管理中占有重要位置。
1全員培訓
我院從2009年12月依據衛生部《醫院感染管理規范》，《醫療機構醫務人員手衛生規范》等。院領導非常重要重視制定“全院職工不同崗位進行相應教育，培訓與監督計劃，采取多樣化培訓方法，收到了良好的效果。
1.1培訓主要對全院職工不同崗位分層次培訓。
1.2培訓方法及宣教主要有消毒隔離基本知識。消毒劑選用，手衛生知識等，具體措施：是在科室的診室和病區的洗水池中張貼手衛生宣傳畫和六步洗手步驟演示圖，逐步養成促進手衛生習慣。其方法是：①在流動水下，使雙手充分淋濕。②取適量皂液，均勻涂在整個手掌，手背，手指和指縫。③認真揉搓雙手至少15秒中，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背，指尖和指縫中，具體揉搓步驟為：A、掌心相對，手指并攏，相互揉搓。B、手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行。C、掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。D、彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。E、右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。F、將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓。交換進行。G、在流動水下徹底沖洗雙手，用無菌巾或者是紙巾徹底擦干，取適量護手液護膚，必要時洗雙手腕部，搓手不少于10秒。注意：①在洗手前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。②取適量的清潔劑清洗雙手，前臂和上臂下1/3，并認真揉搓，清洗雙手時，應注意清洗指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。
2完善手衛生設施，改進洗手環境及設備，洗手用具帶來污染在臨床上也很重要
手衛生設施配置的合格，合格是手衛生執行前提和保證。具體是讓全院和各病床科室和治療室，處置室，檢查室，換藥室等，由過去易污染水龍頭洗水池改為“感應式”和長柄式肘碰式水龍頭，更加有效地避免污染環節。選擇合適的洗手液，洗手時取消以往的肥皂使用，因肥皂相易滋生細菌，在潮濕情況下污染嚴重，改為洗手液擠壓出液不易污染。
3快速手消毒液：在診療時來不及洗手可急用
4改善醫務人員對手衛生的認識的誤區
以往對手衛生是造成醫院感染傳播的主要途徑的認識不足，對工作中手部細菌情況了解不夠，在認識上有偏差，在工作中實行操作中沒時間洗手，直接造成醫護人員手衛生的認識重視不夠，不熟悉手衛生指征隨意性大。
5加強手衛生的監督，指導和反饋
我院感控部對手衛生監督定期抽查，進行采樣做細菌培養，并將每次檢查檢測結果及時反饋至被查科室，對不合格納入質控，從而促進對手衛生高度重視，其手細菌培養監測方法是：①采樣法：被檢查者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫水液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30M，涂擦過程中同時轉動棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。②檢測方法：將采樣管在混勻器上振蕩20秒或用力振打80次，用無菌吸管吸取1.0ml等檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，平皿中加入已溶化45℃-48℃的營養瓊脂15ml-18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±1℃溫箱培養，48小時計算菌落數細菌菌落數總數計算方法：細菌菌落總數（cfu/cm2）=平板上菌落數×稀釋倍數，/采樣面積）（cm2）監測細菌落總數≤10（cfu/cm2）。
手衛生是醫院感染一個重要環節，只有高度重視才能杜絕減少醫院感染發生率，確保醫療服務的安全。
參考文獻
【關鍵詞】 地震；精神衛生；心理社會；能力；橫斷面研究
中圖分類號：B845.67，R192 .3 文獻標識碼:A 文章編號：1000-6729(2011）002-0102-05
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Post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity of health
facilities in some areas in Sichuan:Questionnaire survey and key informant
interview with grassroots health professionals
LIU Jin1，GUAN Li-Li1，XIANG Hu2，WU Xia-Min1，MA Ning1，
LIANG Xiao-Qiong2，WU Bao-Ming1，MA Hong1
1Peking University Institute of Mental Health,Key Laboratory of Ministry of Health(Peking University)Beijing,1001912Sichuan Mental Health Centre,Mianyang 621000,Sichuan Province,China
Corresponding author：MA Hong,mahong@bjmu.省略
【Abstract】 Objective:To explore post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity by psychiatric hospitals,and township health centers and village clinics in some extremely hit and severely hit areas in Sichuan.Methods:Referring to definition and levels of mental health and psychosocial support defined by the Inter-Agency Standing Committee of UN,a questionnaire consisting of basic information and current services of health facilities,MHPSS training and teaching materials in the past two years,and willingness and feasibility to provide MHPSS was developed,and 30 doctors from 1 county-level psychiatric hospital,1 town-level psychiatric hospital,5 township health centers,and 5 village clinics were surveyed.Ten of them were interviewed to explore their occupational experiences,the earthquake influence on the health facilities,the experiences and feelings of learning and providing MHPSS.Result:There were 0.68 psychiatrist/100,000 population and 0.83 psychiatrist/100,000 population in county level and town level respectively.There had been no pre-quake training on MHPSS,11 doctors got(1~7)days(median=2 days)of post-quake training,but unleveled,with insufficient teaching materials or reference books.Only 19 doctors could have time to provide MHPSS,and possible hours would be(6.9±2.5)hours/week.The county-level and town-level psychiatric hospitals had to manage the pre-quake inpatients,and admitted post-quake new cases.The county-level psychiatric hospital conducted some patterns of public mental health education.Only 2 township health centers provided 20 persons/month outpatient psychological counseling.Psychiatrists had not been trained in psychological crisis intervention,and had not had experience to deal with post traumatic stress disorder before the earthquake.Non-psychiatric physicians felt that their capacity of providing proper MHPSS was quite limited.The township health centers only had valium as the basic psychotropics.Buildings in health facilities were damaged by the earthquake,which was especially reflected by collapse of a whole ward building in the town-level psychiatric hospital.Conclusion:Post-earthquake MHPSS capacity by health facilities in county and lower levels is extremely limited in Sichuan.It is suggested that in the future the relevant professionals be trained in more practical and specific ways in different levels,the township health centers and village clinics be authorized to use basic psychotropic medications,and disaster-resistant level be strengthened while building new or altering old psychiatric hospitals.
【Key words】 earthquake; mental health; psychosocial; capacity; cross-sectional studies
（Chin Ment Health J，2011,25(2):102-106.）
人為或自然災難后的救援是復雜的工程。聯合國機構間常委會（The Inter-Agency Standing Committee,IASC）于2007年制定出《緊急情況下的精神衛生和心理社會支持指南》［1-2］（以下簡稱《指南》），為救援人員和社區計劃、建立并協調最基本的多部門救災工作提供指導。《指南》將災后的精神衛生和心理社會支持（mental health and psychosocial support，MHPSS）定義為旨在保護或促進心理社會安寧和/或預防或治療精神疾病的所有當地或外部支持。列出的服務范圍包括四個層次，即①基本服務和安全（如食品、帳篷和防疫措施）；②社區和家庭支持（如尋人和幫助家庭團聚、正式或非正式的教育活動）；③有針對性的非專科服務（如由初級保健人員提供的心理急救、基本精神衛生服務）；④專科服務（如治療嚴重精神疾病）。災后救援是多部門合作、分層次的服務，其中③和④層次的服務需要衛生部門人員參與［1］。在《指南》中，建議對于衛生部門MHPSS能力的評估需包括初級保健和精神病院的能力和基本精神科藥物。為了解四川5.12地震后部分極重及重災區醫療機構提供MHPSS的能力，2009年2月本項目組調查了安縣、什邡市和三臺縣、綿陽市的部分醫療機構和醫生的情況。
1 對象與方法
1.1 對象
采取方便抽樣的方法。 以極重災區（綿陽安縣、德陽什邡市）和重災區（綿陽三臺縣、綿陽市游仙區）的醫生為目標人群。共分級調查來自縣級精神病院1所、鄉鎮級精神病院1所、鄉鎮衛生院5所和村衛生室5所的醫生。并對其中愿意并有時間交談的醫生進行深入訪談。
1.2 工具
參照聯合國機構間常委會對MHPSS的定義和分級自編問卷，內容包括衛生機構基本信息及目前提供服務的情況，近2年接受MHPSS培訓及教材和參考書的情況，提供MHPSS的意愿及可行性，目前存在的問題及建議。
訪談提綱內容包括個人從業經歷、地震對醫療機構的影響、學習和提供MHPSS的經歷及感受等。
1.3 實施過程
在臨時板房醫院內，研究者去醫生的辦公室或診室，經過醫生的口頭同意后請他們填寫自編的問卷。
深入訪談是由同一訪談者完成所有訪談。每次訪談持續約1小時。如果辦公室或診室里不方便訪談，則在院子里訪談。研究者在訪談中做筆記。
1.4 統計方法
采用SPSS 13.0進行統計分析。針對計量資料，進行正態分布檢驗，對符合正態分布的應用均數和標準差進行描述，采用t檢驗比較兩組間的差異；對不符合正態分布的應用中位數（M）描述，采用秩和檢驗比較兩組間的差異。針對計數資料應用具體例數進行描述，因總例數＜40，采用費歇爾精確檢驗比較兩組間的差異。針對定性訪談，將筆記中的每句話進行編碼，歸入從業經歷、地震對醫療機構的影響、學習MHPSS的經歷和感受、提供MHPSS的經歷和感受等類別。然后按照研究目的，著重分析醫療機構所受地震的影響，以及提供MHPSS的能力，包括所受培訓的數量和內容、人力資源、基本藥物、服務需求、工作量等因素之間的關系和對能力提供的影響。
2 結 果
2.1一般情況
共計30名醫生參加了問卷調查，其中男性23名，平均年齡(39.4±13.3)歲，從業年限1~42年(中位數（M）為12年）。極重災區組和重災區組的醫生在所有變量上的差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。共對10人進行了深入訪談，包括縣級精神病院的院長1名（男性，從事精神衛生專業25年），鄉鎮級精神病院院長1名（男性，從事精神衛生專業6年，原為外科醫生，近6年從事心理咨詢工作），鄉鎮衛生院醫生8名（其中男性7名，從事精神衛生相關工作，即災后心理咨詢共1年）。
2.2醫療機構提供MHPSS的能力
2.2.1精神科醫師在轄區內的人口比例
縣級精神科醫師的人口比例為0.68/10萬人，鄉鎮級精神科醫師的人口比例為0.83/10萬人（表2）。
2.2.2已接受的培訓
在地震前，所有人員均未接受過任何與災后心理變化及處理相關的培訓。截至2009年1月，共有11人接受過1~7天（中位數2天）省、市或區級的培訓，培訓內容為災后心理干預、災后創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）的干預、如何應對有遇難家屬的人或放松技巧等。全部11人均有興趣看培訓教材。有4人列出記得住的教材或參考書名稱，并評價其適用性：《災后心理衛生服務技術指導要點》（大部分適用或完全適用）、《災后兒童心理救援》（完全適用）、《精神衛生核心信息和培訓手冊》（完全適用）和《醫學心理學》（少數內容適用）。
2.2.3提供災后MHPSS的主觀意愿
有27名醫生表示在條件允許時愿意為受災群眾提供災后服務。
2.2.4提供災后MHPSS的現狀
個人可投入的時間：有19人表示有時間為受災群眾提供服務，其中有7人列出每周可提供服務的小時數，平均為（6.9±2.5）小時/周。
醫療機構提供災后服務的情況：縣級和鄉鎮級精神病院除繼續管理地震前的住院患者，還收治震后的新發病例，包括應激相關障礙患者。縣精神病院通過心理衛生知識講座、義診、發放宣傳資料、新聞報道等方式開展心理健康宣傳教育。只有2所鄉鎮衛生院提供災后心理服務，目前門診量約為20人/月，方式為心理咨詢。開展心理健康宣傳教育的主要方式為發放宣傳資料。
2.3 深入訪談中反映出的主要問題
2.3.1醫療機構也受到地震的影響
地震對醫療機構有不同程度的破壞。尤其是極重災區的鄉鎮級精神病院受到極大破壞，除門診外，整個醫院的其他建筑全部倒塌。醫務人員顧不上自己的家庭，先在臨時搭建的帳篷后在板房中繼續治療原住院病人95人，同時還不斷收治與地震有關的新發病例。由于臨時住所及周邊環境中存在大量的木棍、鐵絲、繩索等物品，造成沖動攻擊和自殺自傷的危險性加大，加上臨時板房不夠高，病人很容易上到房頂后外走，給護理工作帶來極大壓力。
2.3.2服務能力有限
縣級精神病院有精神科醫師10名，基本沒有受過心理危機干預培訓，沒有治療PTSD的經驗。鄉鎮級精神病院的精神科醫師數量嚴重不足，4名精神科醫師面對100多名患者的診療及值班任務，感到壓力過大。地震后曾有1名來自外院的大學畢業兩年的住院醫師每周來一次作為外援，但并不能起到實際作用。由于床位有限，不得不對某些需要住院的新發病例僅進行門診處理。鄉鎮衛生院的精神科藥品單一，除地西泮外無其他精神科藥品，肌注氯丙嗪僅用于麻醉前用藥，不作為精神科處理用藥。基層醫生雖然看到有大量的受災群眾需要MHPSS，從醫務人員的天職出發也愿意幫助他們，但是由于學歷普遍偏低，在地震前沒有受過心理危機干預的培訓，缺乏災后危機干預的教材和參考書等諸多因素，覺得自己能力有限，無法給受災群眾提供到位的服務，甚至害怕由于自己的理解錯誤或處置不當，反而給受災群眾造成二次傷害。另外，由于基層醫生承擔醫療網底的工作，工作內容多，工作量大，在客觀上難有較多的時間用于提供MHPSS。
3 討 論
本研究發現的縣級精神科醫師的人口比例（0.68/10萬人）和鄉鎮級精神科醫師的人口比例（0.83/10萬人）均低于2008年全國精神科醫師的人口比例（1.35/10萬人）［3］。在沒有災難時，按這樣的人口比例提供常規精神衛生服務尚且人力資源不足。在地震后，如果按照震后3個月PTSD患病率為7.2%［4］推算，縣級和鄉鎮級精神病院需要分別診治PTSD患者10.6萬和3.5萬。面對如此數量龐大的患者，14個精神科醫師的力量是遠遠不夠的。
MHPSS是分級服務，各級所涉及的人員和服務內容不同，需要的培訓也不同。為了提供優質服務，最好在災前做好人員的技術準備，即需要充分的備災［1］。本研究發現醫療機構人員在災前未接受過任何相關的培訓，在災后僅有11人接受過培訓，但培訓時間短，且未按照內容進行分級培訓，屬于無計劃的培訓。另外，教材和參考書嚴重不足，基層人員不得不將針對性不強的《醫學心理學》作為參考書。
按照MHPSS的服務分級，本研究中的對象應該承擔的是有針對性的非專科服務（如由鄉鎮衛生院的醫生和村醫提供的心理急救和基本精神衛生服務）和專科服務（如精神科醫師對嚴重精神疾病的診治）。但是因為培訓嚴重不足，非精神科醫生并不具備提供心理急救和基本精神衛生服務的能力，縣級精神病院的精神科醫師也缺乏診治PTSD的技能。少數鄉鎮衛生院只提供20人次/月心理咨詢，這種工作量也反映出基層供方的服務有限。
醫院作為治病救人的場所必須具有高度的抗災能力，包括硬件條件，以及接受過培訓的人員和應急程序等軟件條件。面對全球日益增多的自然和人為災難，世界衛生組織（WHO）號召各成員國建設可以抵抗地震及其他災難的醫療機構，并將2009年世界衛生日的主題定為“挽救生命加強醫院應對緊急情況的能力”［5］。本研究中也見到精神病院病房全部倒塌、造成住院護理工作壓力極大的情況。WHO西太區辦公室已發行了相關手冊《醫院應該免受災難侵害：降低風險，保護醫療設施，挽救生命》，對各項建筑指標提出了明確的要求。
4 未來研究方向
本研究僅調查了醫療機構和醫生的情況，未涉及其他供方的服務能力現狀、不同部門間的合作現狀，亦未涉及醫務人員自己作為受災群眾的因素，已發現人員數量不足、培訓嚴重不足、提供的服務有限及醫療機構的抗災能力差等問題，說明地震后醫療機構提供精神衛生和心理社會支持的能力極為有限。建議今后對縣級及以下精神衛生機構人員、基層衛生工作者和社區服務人員開展實用的和有針對性的分級培訓；采取措施改變基層衛生機構缺乏基本精神科藥品的現狀；在新建或改造精神病院時，加強硬件的抗災強度。
參考文獻
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預防和控制醫院感染管理貫穿于醫院工作的各個環節，醫院感染管理也是一門科學性、技術性強的涉及多學科的組織管理科學，特別是現在越來越多的社區衛生服務站成立，醫院感染管理工作就更為重要。通過對我院及周邊地區基層社區衛生服務站的調查了解發現他們確實存在諸多不安全隱患，特別是院內感染管理工作。存在很多不足之處，只有加強這項工作的管理，才能提高醫療護理質量，確保醫療安全。
1基層社區衛生服務站的現狀
1.1基層社區衛生服務站制度不健全
基層社區衛生服務站的院內感染制度不健全，無專人管理，未能引起領導的高度重視，人力物力配置也未能滿足衛生服務站的需求，同時院內感染管理工作給社區帶不來直接的經濟效益，這也是社區管理人員對這項工作不重視的主要原因。
1.2基層社區衛生服務站存在濫用抗生素、醫療廢物分類不清、一次性醫療用品的使用不合理現象
濫用抗生素產生細菌耐藥性，給病人帶來經濟損失和痛苦。醫療廢物未能按規范嚴格進行分類，存在僥幸心理。一次性醫療用品用后回收不合理等。
1.3缺乏必要的監測管理工作
基層社區衛生服務站往往不做必要的監測，對消毒滅菌效果無從得知。監測工作是控制院內感染最重要一部分。合理必要的監測工作是阻斷院內感染的主要措施。
1.4基層社區衛生服務站的人員院內感染知識培訓不到位
社區的人員往往很少參加院組織的相關知識的培訓，以至于相關法律、技術操作法規知道不多，工作中未能嚴格執行規程標準，特別是手衛生不規范，存在交叉感染的安全隱患。
2如何改進基層社區衛生服務站醫院感染的管理工作
2.1各級領導要加以高度重視，建立、健全各項規章制度，加強院內感染的控制工作，做到有法可依、有章可循。
2.2做好合理使用抗生素的監測工作，醫療廢物處理及一次性用品的管理工作要落實到每位職工，加強醫院感染病例監測工作，切實提高院內感染的控制水平。
2.3做好必要的環境學監測及生物學監測工作，醫務人員手、物表、空氣細菌的培養監測工作是控制院內感染最直接的措施，各種工作監測到位是切斷院內感染的主要手段。
摘要：以馬斯洛的需求層次理論為模型，按照不同的需求層次歸納出我國公立醫院衛生技術人員需求產生的原因，為進一步分析工作滿意度提供理論依據。目前，公立醫院的衛生技術人員在五個層次里均有需求，且主要集中在精神需求層次上。在初級需要層次中雖存在較少，但會對衛生技術人員職業的忠誠度造成巨大影響。從需求形成原因方面來看，工作內容、社會態度是需求產生的直接原因，而其根本原因是我國醫療衛生體制改革中政府在人力資源方面投入跟不上政策變革速度造成的。改革的均衡推進將有助于這一現狀的改善。
關鍵詞 ：需求層次理論 衛生技術人員 需求
衛生技術人員是醫院人力資源的核心部分，各級醫療機構的衛生技術人員的技術能力是醫院綜合水平的內在體現。維護衛生技術人員的穩定是醫院人力資源管理工作的首要任務。目前國內外很多研究都已證實，職工的穩定性與工作滿意度直接相關。而研究工作滿意度的前提就是對員工的需求情況的了解。按照中國公立醫院現行的崗位劃分，衛生技術人員一般包括：醫療人員、護理人員、藥學人員和醫技人員四類。在醫院，各崗位的衛生技術人員由于性別、年齡、學歷、崗位、工作內容、家庭狀況的不同，需求各異，對醫院制定的維穩、激勵政策能否覆蓋全部或大部分覆蓋造成一定困難，效果也會大打折扣。另外，2014年7月1日施行的《事業單位人事制度管理條例》（以下簡稱《條例》）出臺后，事業單位人員全面推行聘用制。隨著這一條例的不斷深入，聘用制人員的不斷擴大，員工自主選擇工作的機會增多，會導致人員流動性不斷加大，維持職工隊伍的穩定特別是衛生技術人員的穩定成為醫院在事業單位人事制度變革中的重要任務。通過了解員工的需求，提高工作滿意度和忠誠度，成了穩定員工隊伍最有效的手段。因此，分析公立醫院衛生技術人員的個人需求對穩定衛生技術人員隊伍，提高激勵效果都有積極意義。
目前，國際上較為成熟的以需要分析為切入點的激勵理論較多，比如：雙因素理論、ERG理論、需要層次理論等，各理論各有優勢。其中馬斯洛的需求層次理論可以將需要按照不同層次逐一歸類，對根據當前情況逐步提出維持職工穩定性措施有一定優勢。該理論將人的需求由初級到高級分為：生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我實現需要。其中生理和安全是人們為了生存而產生的初級需要，隨著初級需要的滿足，個人需要逐漸向社交、尊重、自我實現等中、高階需要轉移，當得不到滿足的時候就會產生需求。依據此理論，可以較為準確地分析出當前衛生技術人員首要需求的層次，從而有步驟、有針對性的設計維穩或激勵政策。
第一，生理需求。生理的需要包含了飲食、居住、睡眠、健康等滿足人類生存和繁衍所必須的、客觀存在的物質和精神要求，任何人都會有此需要。但相對其他行業和崗位，醫院的衛生技術人員，由于工作性質和患者流量等原因，在目前的工作條件下此需求依然存在。以三級醫院病房護理崗位為例，病房一線的護理人員一般實行排班制，全天24小時一般分為3-4班，這對于護理無縫銜接具有重要意義，可對于護理人員特別是具有夜班的病房護士和急診護士來說，工作時間的不固定，夜班的頻繁導致了作息時間的不規律，生物鐘處于混亂，精神萎靡、工作疲潰的狀態長時間存在。此外，低年資的護理人員薪酬普遍不高，在中國個別一線城市，扣除房租飲食的開銷外結余極少，甚至無法滿足最低生活保障。加之購房壓力，很多護理人員不得選擇離職去二線城市或轉行。就目前來看，護理人員的薪酬偏低主要有以下原因：（1）護理人員學歷總體較低導致薪酬水平低，而大部分醫院都以入職學歷，作為評定薪酬起點的依據；（2）排班制使得工作時間不固定，不能有其他兼職收入；（3）薪酬受事業單位工資體制管制不能自由調整。
第二，安全需求，是人在生活工作等方面處于安全、穩定考慮而產生的需求。該需求可以是物質上的支持，如金錢、安全防護。也可能是生存、穩定的保障，如社會保險，勞動關系等。還可能是心理上的感覺，如免除威脅、恐嚇等。當前醫患關系不夠融洽，醫護人員被患者侮辱、襲擊甚至致死事件在各類媒體屢見不鮮。醫患矛盾突出，衛生技術人員特別是醫療護理人員作為臨床一線工作者，人身安全受到威脅。而且醫療屬于易受疾病感染的高風險行業，在接觸感染了傳染性疾病的患者過程中，存在受感染風險，對于風險規避的需求較高。這些都促成了人身安全需求。家庭安全是安全需求里的一個特例，雖然它一般不涉及人身安全，但家庭是維持個人生活和感情存在的一個基本單位，是情感的依托，所以家庭安全與人身安全從社會的角度來說同樣重要。一般家庭安全是指維持家庭穩定的各類需求總和。從崗位角度來看，護理人員對此需求力度較大，一方面是由于從事護理崗位的女性，除了孕育子女外，多數還承擔著照顧家庭的重任。另一方面，多數醫院臨床護理人員實行排班制，與大多數行業工作時間不同，使得與家人團聚的時間減少，使得與繁忙的工作進一步沖突。
此外，還有一種在合同制職工這一特定人群中的需求，就是對編制的需求。它涉及了很多深層次的原因：（1）在很多人眼中，認為事業編制人員工作穩定性較合同制人員高，不會被解聘；（2）一段時期內合同制職工待遇較編制人員有顯著差別，即使現在某些單位也未能完全實現編制和合同制人員的同工同酬；（3）事業編制人員養老由財政負擔，合同制人員則參加養老保險，兩個養老制度在投入和效能之間存在明顯差異，合同制人員心理安全感相對較低，正是由于這些不同，使之產生需求。現在《條例》中明文規定了事業單位工作人員實行聘用制并交納社會保險，這對于進一步弱化編制管理，最終突破編制管理瓶頸有重要意義。
第三，情感和歸屬的需求。包括被別人關懷與愛護、理解與信任、接納與認同等需求。這些需求一般在家庭、朋友、同事、工作對象等關系中體現。通常情況下護理人員對情感需求較大，理由如下：（1）護理崗位女性比例較高，因其性別和在家庭社會中所處的角色原因對情感的需求更大；（2）其工作壓力較大，容易造成煩躁和疲潰感，這個階段最需要情感的關懷；（3）在病房、急診等需要夜班的護理崗位，由于夜班、理論學習等工作的安排，家人陪伴和朋友交流的時間較少。工作中繁重的任務使得同事間情感交流也較少，個人獲得情感的支持也就相對較少；（4）很多護理人員認為待遇與工作付出不成正比，心理契約難以形成，從而缺乏歸屬感。從工作角度來說，與患者關系中的理解與信任需求占據了情感需求的較大份額。就目前醫院與患者關系而言，醫患關系不和諧的報道經常見諸報端，雙方心理潛在的不信任，深刻影響著情感的交流。
第四，尊重的需求。醫療衛生雖然屬于一種技術服務型的工作，但服務的對象是有健康需求的社會群體，工作的內容的是拯救生命、恢復健康。處于對生命的尊重，其工作也理應獲得相應的敬意。但就目前來看，醫方獲得應有尊重的大環境還沒有建立。其原因為：（1）社會上對其行業類型、工作性質定位模糊，沒有考慮服務輸出的專業性、服務對象的特殊性、服務性質的福利性，沒有對醫療衛生人員給予應有的尊重；（2）目前患者對醫院有形成刻板印象的趨勢，受個別醫院負性事件不斷被報道的影響，每次提及醫患關系事件的新聞，社會輿論往往會慣性地認為醫院存在責任，在這一氛圍影響下，容易產生對醫院的對立情緒的積累，尊重也就無從談起；（3）社會媒體缺乏對從事公益、福利、健康維護、人道主義行業的人群進行足夠的形象塑造，而對其承擔的責任又不斷加強，使其責任感和使命感降低，加之回報的局限，容易對自身所從事的職業產生厭惡情緒，淡化了職業的自我尊重；（4）社會對衛生行業缺乏了解，不知道其承擔的風險和壓力，付出的努力和辛勞，當其帶著疲潰的狀態應對工作時，在患方不理解的狀態下自然會引來不滿；（5）醫療衛生是一個需要終身學習的行業，培養周期長、培養投入多、學習壓力大、就業門檻高、考核頻繁，對醫護人員的尊重實質上也就是對醫學知識的尊重。由于大眾并沒有受過專業的醫學教育，工作者的價值往往被低估，也就無法獲得相應的尊重。
第五，自我實現相關問題。現今醫學工作者普遍受過良好的高等教育，擁有較強的進取精神和追求，但不同的衛生專業技術人員，其追求的目標可能略有差別。就護理人員來說，由于女性較多，一般情況下中國女性對家庭美滿的愿望跟事業上的成長與成就相比同等重要甚至更為重要。但目前醫院的衛生技術人員自我實現日益艱難，很多醫療護理工作者轉求新的理想甚至放棄理想。其原因是：（1）工作繁忙占據了生活的大部分時間，沒有充足的時間進行深造及愛好的學習；（2）工作壓力大，有夜班的崗位晝夜顛倒，精神疲憊緊張，沒有精力提升自我；（3）各類考試、考核眾多，準入、晉升條件苛刻，取得成就難度大；（4）醫學本身在不斷地發展，醫學技術在不斷地更新，作為醫學工作者要終身不斷地學習才能搭上醫學發展的快車；（5）由于現行制度等因素，醫學工作者待遇一直被認為與工作付出不匹配，影響個人成就感的達成；（6）受現行執業管理的限制，醫學工作者只在從屬的醫院執業，受從屬單位平臺的限制，發展機會、發展助力、發展條件存在一定差別，也同樣影響了個人愿望的達成。
根據以上的分析結果，提高衛生技術人員穩定性的策略應按照由初級到高級逐漸滿足方式進行。首先滿足初級需求，消除職工不滿情緒。雖然不會產生較強的激勵效果，但對于維持穩定至關重要。其次滿足情感、尊重需求。當職工能夠以飽滿的精神狀態投入到工作中，對崗位將產生喜愛和光榮感，有助于鞏固衛生技術人員對行業和崗位的忠誠。最后逐步滿足自我實現的需求，激勵職工向更高的目標努力。
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【關鍵詞】門診；西醫；中成藥；常見問題；對策
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.556文章編號：1004-7484（2013-10-6028-01
從2009年10月執行國家基本藥物制度后，基層衛生院門診越來越多的西醫采用中成藥對患者進行治療，在取得一定成效的同時，也伴隨有不少問題，本次研究對我院門診2011-2012年西醫開具的中成藥處方進行了回顧性分析，探討了其中存在的問題，現詳情報告如下。
1資料與方法
隨機抽選我院門診6個月內的處方總量的五分之一，然后挑選出其中所有西醫開具中成藥的處方，對其合理性進行分析和評價，填寫處方點評表。對于處方用藥是否合理的評價方法參照《處方管理辦法》[1]。
2結果
研究結果發現，隨機抽選6個月內的處方總量為4768張，西醫開具中成藥的處方有1726例（36.20%；在1726張西醫開具中成藥的處方中，經評價，認為用藥不合理的處方有72例（4.17%，其中用藥不適宜的處方有49（68.1%，超常處方有23例（31.9%。
3討論
3.1.1處方用法用量不適宜①用藥時間不當。中成藥根據治療的疾病和藥物的性質對服用時間有不同的要求。如健胃的補脾益腸丸，不宜在飯前服用，應在飯后服用；治療胃酸過多的胃痛寧膠囊，不宜在飯后服用，應在飯前服用。②超劑量使用。如牛黃解毒片，其組方中雄黃的主要成分是二硫化二砷，毒性較強，成人正常用量為：每次3粒，每天2-3次，而有處方開具每次6片，每天2-3次。牛黃解毒片過量使用會增加砷在體內的蓄積，導致藥物過量甚至中毒[2]。
3.1.2重復用藥①中成藥之間的重復。將同屬于氣滯血瘀型的復方丹參滴丸和速效救心丸、同為活血化瘀類的傷科接骨片和接骨七厘片都同張處方開具，臨床上功效相同的兩種藥物使用其中一種即可。②含西藥成分的中成藥與西藥之間的重復。患者患上呼吸道感染，開具處方為含有西藥乙酰氨基酚的氨酚偽麻那敏片（Ⅱ和對乙酰氨基酚片，這樣很容易引起乙酰氨基酚在患者體內的蓄積，而造成嚴重的后果；感冒患者同時使用復方感冒靈顆粒和感冒通片也是同一原理。
3.1.3配伍禁忌①藥效學配伍禁忌。將復方黃連素片和口服雙歧桿菌活菌制劑同時使用，復方黃連素片含鹽酸小檗堿、木香、吳茱萸、白芍的成分均具有抗菌消炎作用，可抑制或降低雙歧桿菌活菌制劑的活性；同理將具有抑制酶作用的麻仁丸與酶類制劑乳酶生一起搭配使用，麻仁丸降低了乳酶生的藥效。②藥動學配伍禁忌。將保和丸和消炎痛同時使用，保和丸主要成分之一是山楂，山楂含大量有機酸，可增強消炎痛在腎臟的重吸收，結果產生對腎臟毒性。③理化性配伍禁忌。將六味地黃丸和氨茶堿同時使用，六味地黃丸由酸性多糖和皂甙成分組成，具有偏酸性，和堿性的氨茶堿搭配使用，因酸堿中和作用的存在而引起兩者藥效作用變小[3]。④中藥理論配伍禁忌。將含有醋芫花和甘遂的祛痰止咳顆粒與含有甘草的復方甘草片同時使用，這與中醫理論“十八反”中“藻戟遂芫俱戰草”甘草反甘遂的理論是相沖突。
3.1.4禁忌癥用藥例如患者患有上呼吸道感染，同時還伴隨有高血壓癥，西醫開的處方為感冒清熱顆粒，而感冒清熱顆粒的麻黃素將會引起患者的小動、靜脈的收縮從而進一步引起患者的高血壓癥狀更為嚴重；又如給高血壓并發痛風的患者開具復方降壓片，因復方降壓片中含有雙氫氯噻嗪，它有抑制尿酸排泄，會加重痛風的病情。
3.2超常處方問題分析，用藥情況見表2。
3.2.1無適用證用藥①診斷與用藥不符。如診斷過敏性皮炎，處方開具用于表虛不固，自汗惡風，面色白光白，體虛易感風邪的玉屏風顆粒，且說明書注意事項有1條為過敏體質者應慎用。又如診斷為胃腸炎，卻使用銀翹解毒丸，其為辛涼解表藥，清熱解毒，成分為金銀花、連翹等9種藥物。銀翹解毒丸用于外感風熱所致的發熱頭痛，咳嗽，口干，咽喉疼痛等[4]。②濫用補益性中成藥。參麥注射液在臨床濫用現象比較普遍，如診斷支氣管感染、附件炎、帶狀皰疹、鼻竇炎、盆腔炎、頭部外傷都使用參麥注射液。
3.2.2超說明書用藥如患者診斷為高血壓，西醫開具處方為脈血康膠囊，脈血康膠囊適應癥為破血逐瘀，通脈止痛，治療癥瘕痞塊，血瘀經閉，跌打損傷，顯然是超藥品說明書用藥。
3.2.3同時使用2種以上藥理作用機制相同藥物如患者腦供血不足同時使用銀杏葉片、復方丹參滴丸、通心絡膠囊，這三種藥物均為活血化淤藥物，可以預防心腦血管疾病如冠心病心梗、中風，臨床選擇使用其中一種即可。
3.3預防對策①中醫治病的中心點是辯證治療，而對于西醫來說，在使用中成藥的時候，往往都是根據患者病癥來進行治療，因而，建議醫院定期為西醫舉辦一些中醫知識專題培訓，熟悉掌握中藥理論的“君、臣、佐、使”組方規律，和“十八反”、“十九畏”配伍禁忌，從根本上杜絕不合理處方的存在。②藥師應提高自身素質，熟悉每個中成藥的組方構成、性質、適應證等，審方時嚴把審核關。醫院可以為醫生和藥劑師提供業務交流的機會，讓他們通過溝通，互相提高各自的水平。③完善對中成藥不良反應的監測制度，建立中成藥應用點評制度。監測所使用的中成藥在臨床上出現的不良反應，臨床醫生和藥師認真統合分析并及時上報國家藥品不良反應監測平臺，從而避免其他醫生發生類似情況；定期進行中成藥處方點評，有利于提高西醫合理使用中成藥的水平。
參考文獻
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[2]朱啟上，彭莉君.藥源性慢性砷中毒1例報告[J].中國工業醫學雜志，2007，20（5：307-308.
浙江省三門縣浦壩港鎮小雄中心衛生院 浙江省三門縣 317106
【摘 要】目的：通過基層中心衛生院128 例兒童乙肝表面抗體檢測臨床分析，了解兒童乙肝感染情況，研究乙肝預防措施。方法：選取基層中心衛生院門診、住院收治的128 例兒童作為研究對象，采用時間分辨熒光免疫法對128 名兒童進行乙肝表面抗體檢測，并進行統計分析。結果：本次參與檢測的兒童年齡在1-6 歲，一共128 例，其中表面抗體檢測呈現陽性的有83 例，陽性率為64.84%。另外，1-3 歲的兒童有42 名，乙肝表面抗體為陽性的有33 例，陽性率為78.57%；4-6歲的兒童有86 名，乙肝表面抗體為陽性的有50 例，陽性率為58.14%；兩個年齡段兒童的乙肝表面抗體陽性率相差較大，且差異存在統計學意義（P<0.05）。結論：乙肝表面抗體陽性率隨著兒童的年齡增加而下降，因此，檢測呈現陰性的兒童要進行乙肝疫苗的接種，防止乙肝病毒的感染。
關鍵詞 兒童；乙肝表面抗體；陽性率
乙型病毒性肝炎是我國常見的疾病，患病人群數量大，且具有較強的傳染性，威脅了人們的健康，而乙肝疫苗是重要的、高效、安全的預防措施，目前我國乙肝疫苗已經推廣使用。乙肝疫苗的接種，新生兒以及兒童都能夠較好的預防母嬰傳播、人群傳播的乙肝病毒。本次選取基層中心衛生院的128 例1-6 歲兒童作為研究對象，對乙肝疫苗表面抗體進行檢測，從而為兒童乙肝的預防提供數據支持。
1 資料與方法
1.1 資料
本次選取基層中心衛生院門診和住院部收治的128 例兒童作為研究對象，兒童的年齡在1-6 歲之間，其中男童61 例，女童67 例。
1.2 檢測方法
首先， 對128 名兒童進行抽血， 數量為2 毫升；然后，對抽取的血液進行血清分離；最后，選用DR6608 時間分辨熒光免疫分析系統進行血清檢測，檢測結果在0.00-10.00 之間的為陰性，而結果大于10.00 的為陽性。128 名兒童乙肝表面抗體檢測完成后，按照兒童的年齡和性別進行統計分析。
1.3 統計學方法
整理完成128 例兒童乙肝表面抗體檢測數據后，采用spss21.0 統計學軟件進行處理分析，采用t 對計量數據檢驗，當P<0.05，表明差異具有統計學意義。
2 結果
本次乙肝表面抗體檢測的128名兒童，年齡全部在1-6 歲之間。檢測后表面抗體呈現陽性的有83 例，陽性率為64.84%。128 名兒童中，1-3 歲的兒童共有42 名，乙肝表面抗體檢測為陽性的有33 例，陽性率為78.57%；4-6 歲的兒童有86 名，乙肝表面抗體檢測為陽性的有50 例，陽性率為58.14%；兩個年齡段兒童的乙肝表面抗體陽性率差異較大，通過統計學軟件分析，差異具有統計學意義（P<0.05）。
本次研究的128 名兒童中，男童61 例，乙肝表面抗體為陽性的有31 例，陽性率為50.82%；女童共有67 例，乙肝表面抗體呈陽性的有33 例，陽性率為49.25%。男童與女童在乙肝表面抗體陽性率方面差異不明顯，統計學分析后，差異不存在統計學意義（P>0.05），由此可知性別對乙肝表面抗體陽性率沒有明顯的影響。
3 討論
乙型肝炎是由已經肝炎病毒感染造成的，是我國、乃至全球最常見的傳染病，每年因乙肝死亡的人數約為100 萬人。患者感染乙肝后，容易轉化為慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌等，威脅了患者的生命安全，同時乙肝患者治療過程中要承擔較大的經濟壓力。我國每年有大量的人群感染乙肝病毒，給家庭與社會帶來了巨大的壓力。而目前較為有效的乙肝預防方法就是乙肝疫苗的注射，通過抗體來增強抵抗能力，減少乙肝的感染。
我國乙肝病毒攜帶者約占我國總人口數的10% 左右，對人的危害非常大，尤其是兒童，如果感染上乙肝病毒，兒童將很難恢復，影響了兒童的健康成長和心理發展。乙肝疫苗的注射和定期兒童乙肝表面抗體檢查，能夠有效的保障兒童身心健康發展。本次研究中，乙肝表面抗體檢測的128 名兒童，年齡全部在1-6 歲之間。檢測后表面抗體呈現陽性的有83 例，陽性率為64.84%。另外，本次研究中，42 名1-3歲的兒童有33 例乙肝表面抗體檢測結果為陽性，陽性率為78.57%；而86 名4-6 歲兒童中有50 例乙肝表面抗體檢測結果為陽性，陽性率為58.14%；兩個年齡段的兒童乙肝表面抗體陽性率相差較大，且差異存在統計學意義（P<0.05），因此，針對4-6 歲的兒童，要進行乙肝疫苗接種，提高乙肝表面陽性率。而本次研究發現，性別對乙肝表面抗體的陽性率沒有影響，男童的乙肝表面抗體陽性率為50.28%，女童的乙肝表面抗體陽性率為49.25%，男童與女童的乙肝表面抗體陽性率沒有明顯的差別（P>0.05）。
兒童乙肝表面的抗體主要是乙肝疫苗接種產生的，只有極少部分兒童是自然感染乙肝病毒引起的。目前，我國乙肝疫苗為免疫項目之一，新生兒出生后24 小時內，接種第一針疫苗，在一個月后接種第二針乙肝疫苗，在六個月后接種第三針乙肝疫苗。乙肝疫苗能夠在兒童體內產生抗體，刺激機體對乙肝病毒產生免疫，從而預防感染乙肝病毒。而兒童的成長，體內的抗體數量會不斷減少，當低于一定程度時，就不能夠起到免疫的作用，因此，要定期對兒童進行乙肝表面抗體檢測，當抗體數量過低時，要進行乙肝疫苗的補種，起到免疫作用。
基層中心衛生院不僅要做好檢測和醫院本職工作，另外還要加大宣傳力度，尤其是已患有乙肝的父母，要做好免疫措施，防止新生兒的感染。同時，乙肝疫苗的管理工作要加以重視，保存好疫苗，提高接種的質量。基層還要做好各個鄉鎮的兒童管理，對于沒有接種或者補種的兒童，要及時的進行通知和接種。而父母有乙肝病毒感染的兒童，要加大接種的劑量，確保在兒童體內形成有效的保護性抗體。
參考文獻
[1] 徐沛蘭, 陸世文, 袁莉鳳. 藤縣學齡前兒童乙肝表面抗體水平調查[J]. 應用預防醫學.2012(06).