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導語：在醫(yī)保體系論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
畢業(yè)設計(論文)開題報告
一、選題的目的和意義
定量結構活性關系(QuantitativeStructure-ActivityRelationships，簡稱QSAR)是20世紀60年展起來的一門新興學科，是由結構活性關系（Structure-ActivityRelationship，簡稱SAR）發(fā)展而來的。QSAR是通過對已知結構且有生物活性系列化合物(如一系列有相同藥理作用的結構相似的化合物)進行化學信息學的計算，選用適當?shù)臄?shù)學模型建立活性與化合物結構之間定量關系，解釋由于分子結構的變化影響化合物生物活性的改變，推測其可能的作用機理。然后建立有效的QSAR模型，如果有新化合物的出現(xiàn)，且其結構數(shù)據(jù)已知，可以預測其生物活性，也可以優(yōu)化結構改變現(xiàn)有化合物的結構以提高其生物活性。這種方法廣泛應用于藥物、農藥、化學毒劑等生物活性分子的合理設計。在經歷40多年的發(fā)展過程中，定量構效活性關系在國際上已成為一個相當活躍的研究領域。
長期以來，腫瘤一直嚴重威脅著人類的健康與生命。全世界的科學家在過去的幾十年中付出了巨大努力，從多個角度來研究腫瘤的致病機制，采用各種手段來進行預防、診斷與治療，但腫瘤的發(fā)病率與致死率仍然居高不下。WHO文件顯示：過去數(shù)十年中，全世界每年有近700萬人死于惡性腫瘤，估計2020年將升至1000萬。對腫瘤的治療主要包括外科切除、放射治療和用抗腫瘤藥物進行的化學治療。抗腫瘤藥物有“細胞毒”和促進分化等作用，可以殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞的生長繁殖和促進腫瘤細胞的分化等，從而可以治療或治愈腫瘤，而且由于其相對低廉的費用，被大多數(shù)腫瘤患者所接受。
盡管腫瘤的化學治療已取得重大進展，新的抗腫瘤藥物不斷出現(xiàn)，但腫瘤的化學治療仍存在著許多問題，這主要是因為實體腫瘤占惡性腫瘤的90%但多數(shù)實體瘤如肺癌、肝癌、結腸癌及胰腺癌等還缺乏有效的藥物；現(xiàn)有的抗腫瘤藥物毒副反應太大，缺乏選擇性；腫瘤細胞對抗腫瘤藥物產生抗藥性[1]。
QSAR主要側重于藥物早期的研究和發(fā)展，為新藥物分子的篩選的和設計開拓了新的途徑[2]，在受體結構已知的情況下，對抗腫瘤藥物進行定量構效活性關系研究，用生成與受體結構互補的配體的方法來發(fā)現(xiàn)可以針對特定腫瘤、特定靶點的非細胞毒類藥物，使之更具有選擇性和針對性。隨著新QSAR模型的建立，極大地縮短了新藥合成的時間，降低了開發(fā)成本，并能在某種程度上預測藥物對特定腫瘤人群的有效性。為腫瘤治療起到了積極地推動作用。
二、國內外研究現(xiàn)狀
腫瘤的化學治療藥物發(fā)展很快，每年都有大量抗腫瘤藥物研究文獻發(fā)表，各國對抗腫瘤藥物的開發(fā)也予以高度重視和大量投資，美國就此專門成立了美國國立癌癥研究（NationalCancerInstitute，簡稱NCI），成為了世界抗腫瘤的權威機構。
國內研發(fā)方向主要以含中草藥及其活性成分的抗腫瘤藥物，可以歸納為以下幾個方面：（1）對現(xiàn)有藥物進行結構改造以改善其藥理學特性，如增加水溶性、降低毒副作用等；（2）以新的作用機理或作用靶點為指導尋找新的活性物質作為先導化合物；（3）發(fā)現(xiàn)新的作用靶點。在當前生物學的后基因時代，科學家們要面對數(shù)千個潛在的藥物靶點，探討它們與小分了化合物的相互作用；（4）加強定量構效活性構關系研究.
近年來隨著分子生物學和計算機技術的迅速發(fā)展，使得開發(fā)新藥的技術路線發(fā)生了重大變革。國際上越來越多的研究機構在新抗腫瘤藥物的開發(fā)中使用計算機輔助分子設計，它大大加快了新藥設計的速度，節(jié)省了創(chuàng)制新藥工作的人力和物力，使藥物學家能夠以理論作指導，有目的地開發(fā)新藥。計算機輔助分子設計主要分兩種情況：一種是在受體結構已知的情況下，采用生成與受體結構互補的配體的方法來尋找新藥物；另一種是在受體結構未知的情況下，采用對一組具有類似活性的化合物建立定量結構活性關系，在此模型基礎上進行結構修飾來預測生成新的化合物。
QSAR作為抗腫瘤藥物設計研究中的一個重要計算方法和常用手段，在新藥的開發(fā)和研制過程中占據(jù)了重要位置。近半個世紀以來，QSAR研究對有機合成化學、藥物化學及藥物設計的發(fā)展起了巨大的推動作用，已經成為研究物質理化性質與生物活性以尋求分子解釋的一個強有力工具。下面就定量活性結構活性關系研究的一些常見方法作簡要地介紹如下。
1、二維定量結構活性關系方法(2D-QSAR)傳統(tǒng)的二維定量結構活性關系方法很多，有Hansch法、基團貢獻法和分子連接性指數(shù)法等[3]。
其中最為著名、應用最為廣泛的是Hansch法。它假設同系列化合某些生物活性的變化是和它們某些可測量的物理化學性質(疏水性、電性質和空間立體性質等)的變化相聯(lián)系的，并假定這些因子是彼此孤立的，采用多重自由能相關法，借助多重線性回歸等統(tǒng)計方法就可以得到定量結構活性關系模型。
基團貢獻法是Free-Wilson在對有機物亞結構信息和生物毒性的相關研究基礎上建立的一種方法。這種模式認為有機物與受體間的毒性效應是該有機物特定位置上不同取代基團毒性貢獻的加和。Free-Wilson法僅適用于具有相同母體結構的有機物，常被用來對有機物進行毒性初評。
分子連接性指數(shù)法(Molecularconnectiveindex，MCI)是由Kier和Hall提出的。它是根據(jù)分子中各個骨架原子排列或相連接的方式來描述分子的結構性質。MCI是一種拓撲學參數(shù)，有零階項(0Xv)、易階項(1Xv)、二階項(2Xv)等等，可以根據(jù)分子的結構式和原子的點價(δ)計算得到，與有機物的毒性數(shù)據(jù)有較好的相關性。MCI能較強地反映分子的立體結構，但反映子電子結構的能力較弱，因此缺乏明確的物理意義，但由于其具有方便、簡單且不依賴于實驗等優(yōu)點，近年來得到廣泛應用和發(fā)展[4～8]。
2、三維定量結構活性關系方法(3D-QSAR)隨著結構活性關系理論和統(tǒng)計方法的進一步發(fā)展，20世紀80年代，三維結構信息被陸續(xù)引入到定量結構活性關系研究中，即3D-QSAR。與2D-QSAR比較，3D-QSAR方法在物理化學上的意義更為明確，能間接反映藥物分子和靶點之間的非鍵相互作用特征。因此，近十多年來3D-QSAR方法得到了迅速的發(fā)展和廣泛的應用，研究方法也很多[9]，比如分子形狀分(molecularshapeanalysis，MSA)，距離幾何方法(distancegeometry，DG，比較分子力場分析(comparativemolecularfieldanalysis，CoMFA)，比較分子相似因子分析(comparativemolecularsimilarityindicesanalysiCoMSIA)以及虛擬受體(phesudoreceptor)等方法。其中應用最為廣泛的CoMFA方法。
3、隨著技術的發(fā)展和生產技術的進步，又出現(xiàn)了一些先進的方法來構建QSAR模型，都具有很好的預測能力。其中又以啟發(fā)發(fā)（heuristicmethod，簡稱HM），支持向量機（SupportVectorMachine，簡稱SVM），基因表達式編程（GeneExpressionProgramming，簡稱GEP）比較常見。支持向量機（SupportVectorMachine）是Vapnik[10]等人根據(jù)統(tǒng)計學理論提出的一種新的通用學習方法，它是建立在統(tǒng)計學理論的VC維理論和結構風險最小原理基礎上的，能較好地解決小樣本、非線性、高維數(shù)等實際問題[11-12]，已成功地應用于分類、函數(shù)逼近和時間序列預測等方面[13-15]；基因表達式編程（GEP）是基于生物學遺傳思想，保持了生物學的特性，具有良好的結果重現(xiàn)性，同時也能夠進行“遺傳變異”控制，最終能獲得可靠的實驗效果。
三、主要研究內容
1、查閱中外文文獻選取數(shù)據(jù)來源。
2、理化參數(shù)與結構參數(shù)的計算。
3、具體的結構參數(shù)的分析。
4、SVM與GEP的方法研究。
5、定量結構關系式的建立。
6、定量結構關系式的驗證。
7、得出結論和總結。
四、論文工作計劃
3月中旬—4月初：選題。
4月初—4月底：查閱資料，熟悉實驗原理及方法，準備開題報告。
5月10日：開題。
5月初日—5月底日：進行畢業(yè)設計實驗，記錄數(shù)據(jù)，撰寫論文。
6月初日—6月中旬日：進行畢業(yè)論文答辯。
五、參考文獻
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參考范文：
提高醫(yī)學研究生科研課題開題報告質量的探索
摘要：目前我國醫(yī)學科學學位研究生的學位論文的質量堪憂，尤其在創(chuàng)新性方面存在嚴重不足，把關研究生的開題報告是高質量學術論文的重要保證。針對提高研究生創(chuàng)新性，保證醫(yī)學研究生開題報告質量，本文詳細討論我院如何在加強多環(huán)節(jié)質量控制以及人才與制度管理方面，有效培養(yǎng)研究生的科研創(chuàng)新能力，以期對培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學科學學位研究生獻計獻策。
關鍵詞：醫(yī)學科學學位；研究生；開題報告；創(chuàng)新能力
中圖分類號：G643.0文獻標志碼：A文章編號：1674-9324（2014）44-0140-03
進入21世紀，我國作為一個發(fā)展中大國，迫切需要加快科學技術發(fā)展，《國家中長期科學和技術發(fā)展規(guī)劃綱要（2006—2020）》中明確指出：要用15年的時間實現(xiàn)我國進入創(chuàng)新型國家行列的目標。高素質、高質量科研型研究生培養(yǎng)是高等教育改革的一個重要方面，是高校深化自主創(chuàng)新和向社會輸送創(chuàng)新人才的突破口。研究生科研能力的培養(yǎng)并非是一蹴而成的，而是一個循序漸進的長期過程，貫穿整個醫(yī)學研究生臨床和科研的實踐，是一項艱巨的任務和系統(tǒng)工程。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學研究的深入，越來越多的醫(yī)學難題涌現(xiàn)，因此迫切需要培養(yǎng)出更多的醫(yī)學創(chuàng)新型人才來解決一系列的醫(yī)學難題。為了培養(yǎng)高素質、高創(chuàng)新型醫(yī)學研究生，我院在研究生培養(yǎng)教育方面進行了不懈的努力，在研究生培養(yǎng)的多個環(huán)節(jié)，開展了有效的、可操作性的控制和管理，本文將著重在我院對醫(yī)學研究生開題過程中的質量控制和管理方面的措施和成效進行探討。
一、發(fā)揮研究生導師為主導、導師指導小組監(jiān)督的綜合培養(yǎng)優(yōu)勢提高研究生開題報告質量
研究生開題報告是研究生科研開展的起點，是高質量學術論文的前提保障，在研究生教育中起承上啟下的作用，是研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的關鍵。對研究生開題報告進行高質量的指導和管理，有利于研究生理清研究思路、明確研究方向、把握研究重點、熟悉研究方法，是成功完成科研課題的前提基礎。在醫(yī)學研究生的培養(yǎng)教育方面，我院實施以導師制為主，以其他手段為輔的綜合培養(yǎng)模式，旨在提高研究生的教育質量。導師的榜樣作用和影響力對學生來說是最直接也是最深遠的，其思想意識、精神風貌以及科學作風無時無刻影響著學生，其學術精神和道德風范在很大程度上決定了學生的培養(yǎng)質量，在研究生教育指導中起著主導性作用。研究生作為新手，在科研課題的選擇方面往往把握不住專業(yè)的方向及研究重點，導師自己的科研優(yōu)勢和學術特色，及其在研究領域取得的有特色、有價值的學術成果能有效地幫助研究生把握本研究領域的重點，啟發(fā)其發(fā)現(xiàn)提出新問題，并針對科學問題進行著實有效的可行性分析。因此，研究生導師在研究生教育上具有主導性和不可替代的作用，建立一支高專業(yè)水平、責任心強的導師隊伍是高水平研究生教育的基本保障。我院堅持嚴格的導師遴選和考核制度，支持獎勵導師個人的專業(yè)水平的提升，并重視加強人才梯隊建設，加強人才引進的力度，不斷提升和充實我院的研究生導師隊伍。在教育理念方面，我們提倡“因材施教”，以學生為中心的教育理念，根據(jù)學生的個性、興趣、專業(yè)學術背景及思維方式，制定個性化的培養(yǎng)方案，在培養(yǎng)過程中，導師將學生放在主體地位，尊重其思想，鼓勵其敢于懷疑，為其盡可能地提供發(fā)表自己見解的機會，鼓勵和激發(fā)其創(chuàng)新激情。除了研究生本人的導師，我院利用研究院的平臺，組織相關專業(yè)副教授以上職稱的導師組成導師指導小組，固定每周開放咨詢時間，保證了研究生多渠道的溝通方式，并以此避免研究生導師因為教學及其他工作安排不能及時和學生溝通時，研究生可以向導師指導小組中的其他老師咨詢和討論，使其在學術及科研中的問題得以及時有效的解決，并且研究生通過同不同研究方向的老師進行探討的過程中，其科研思路可以得以拓展，有助于創(chuàng)造性科學問題的發(fā)現(xiàn)。
二、營造濃厚的學術氛圍加強研究生相互監(jiān)督激勵環(huán)境的營造
營造濃厚的學術氛圍和創(chuàng)新氛圍是培養(yǎng)研究生創(chuàng)新能力的必不可少的保障條件。為了培養(yǎng)研究生的科研態(tài)度和科研精神，營造學術研究氛圍，幫助研究生更好地融入科研環(huán)境，我院定期舉辦學術講座，每月一次知名專家大講座，讓研究生能有機會與專家及大師們面對面的交流，感受學術大師們嚴謹?shù)膶W術風范和勇于探索的學術精神，開闊眼界，啟發(fā)科研靈感，激發(fā)科研的熱情，學術報告中學科及交叉學科的前沿信息的傳遞，能有效促進學生垂直性思維與發(fā)散性思維、直覺思維與邏輯思維的有機融合，激發(fā)其科研創(chuàng)新性。針對全院研究生，我們舉行每周一次的研究生科研學習論壇，由研究生根據(jù)專業(yè)領域的前沿知識技術進行學習報道，引導學生檢索本領域在國內外的前沿發(fā)展，激發(fā)他們對新知識的渴求，有利于研究生更快更好地熟悉把握專業(yè)方向與重點技術，提高其科研創(chuàng)造性；每兩周一次研究生科研課題報告進展會，著重討論課題中遇見的難題及解決方案，這種由研究生為主題的學習論壇和科研報告，營造了研究生之間相互監(jiān)督激勵的環(huán)境，大大增進了研究生之間的交流與合作，提高了科研的熱情性和主動性。
三、設立各種基金多角度鼓勵科研創(chuàng)新
為了提高和激發(fā)研究生科研的積極性和創(chuàng)新性，增強其學習的主動性和創(chuàng)造性，我院設立了各類研究生創(chuàng)新基金，鼓勵支持研究生參加學術活動及學科競賽，獎勵學術論文的發(fā)表。我院為各種基金的申請制定了完善的申請程序和評定標準，保證了申請過程和評審過程的公開、公正和透明度，大大提高了研究生們的科研熱情。首先為了達到鼓勵刺激科研的目的，我們確立了明確的研究生科研基金立項的指導思想：鼓勵創(chuàng)新、力求精品、倡導國際性。鼓勵研究生在國際高水平雜志或重要國際學術會議上發(fā)表研究成果。鼓勵研究生自主創(chuàng)新、自由探索、不限制選題范圍，對其成果不求大，但求新、求深、求獨創(chuàng)。在資助形式上根據(jù)課題的大小，按重點項目1.5萬元，一般項目0.75萬元的形式予于資助，資助基金正式立項后一次性撥付方式發(fā)放?；鹕暾埫鎸ξ以阂欢昙壢罩扑醒芯可磕?月開展申報，由專家委員會開展審批，我們確立了明確的評審標準，以確?；鹕暾埖墓屯该鞫龋海?）選題為本學科前沿，有重要的理論意義或現(xiàn)實意義；（2）前期工作基礎好，已取得階段性成果，特色鮮明；（3）在理論或方法上有創(chuàng)新，達到國內或國際同類學科先進水平，預期成果具有較好的社會效益或應用前景；（4）可望取得突破性成果或有望成為省級（含省級）以上優(yōu)秀博士、碩士學位論文的課題。經批準立項的項目需在第二年12月30日之前結題。為了確保課題的順利進展完結，在第二年5月，對所有開展項目進行統(tǒng)一中期考核。以上措施在管理制度上確保了研究生課題的順利進展、科研基金的有效利用。自我院研究生科研基金實施4年以來，有效地促進了研究生科研創(chuàng)新性，提高了研究生科研熱情。
四、完善細化研究生科研課題開題的制度化管理
創(chuàng)新性的實現(xiàn)，不僅要有創(chuàng)新素質的人才，還需要合理有效的管理制度。以往管理部門、導師、研究生三者均不同程度地存在著思想重視不夠的問題，一定程度上視“開題報告為形式”，認為研究生培養(yǎng)質量的高低、能否順利畢業(yè)關鍵看其論文情況，把開題報告與論文人為隔離開來，使開題報告成為可有可無的東西，學生任意寫、導師輕易過；管理部門注重形式有，不管實際“有”，事后束之高閣，進人檔案，因而造成了開題環(huán)節(jié)馬虎拖沓的現(xiàn)象。沒有起到研究生開題報告真正的指導性功能。為培養(yǎng)創(chuàng)新性人才，針對研究生開題中存在的問題，我院高度重視研究生開題報告，規(guī)范制度化管理，針對研究生的開題報告，我院規(guī)范了開題報告文本，實施統(tǒng)一集中報告的方式。我們要求《開題報告》有相對規(guī)范的文本格式，要表述的主要內容包括：一是研究課題選題的背景、理由及研究的意義；二是國內外關于該課題的研究現(xiàn)狀及趨勢；三是本人的研究工作計劃，包括研究目標、內容、擬解決的關鍵問題、創(chuàng)新或特色、擬采取的研究方案與技術路線等；四是論文預期達到的研究目標；五是研究基礎與論文撰寫的進度安排；六是主要參考文獻目錄，包括中英文文獻。在進行開題報告時，我院組織我院的學術委員會組成評審專家組，根據(jù)我們制定的開題報告評分表，專家們對每位研究生的開題報告的各個部分進行分析打分，著重審查研究生科研課題的選題、創(chuàng)新性、設計、實驗方法、數(shù)據(jù)處理、可行性分析及科研經費預算，并針對研究生開題中存在的不足處，提出合理意見和建議。對于打分表分數(shù)不及60分者，限期修改，擇期進行二次報告會，直至通過為止。通過專家組成員的評審，能夠幫助研究生提高課題設計的水平與層次，加強了對科研課題設計的質量控制，促進了研究生科研綜合能力與素質的提升，避免了研究生在科研過程中出現(xiàn)不必要的問題和坎坷，少走彎路。在我院對研究生開題實施規(guī)范管理，并建立開題審查長效機制以來，提高了研究生和導師的思想重視程度，能夠使研究生在導師指導下按時完成科研課題選題與設計，并根據(jù)審查反饋結果有針對地進行修改和完善，并將審查結果與研究生學位申請、導師資格認定等掛鉤，強化了制度約束，提高了教學雙方的思想重視程度，改變了以往研究生開題環(huán)節(jié)馬虎拖沓的現(xiàn)象，顯著提高了課題的研究效率、節(jié)約時間與資源。把研究生報告納入整個研究生培養(yǎng)質量保障體系中，我院通過管理者、導師、研究生的齊抓共管，養(yǎng)成嚴格遵守開題報告制度，從而使開題報告制度在研究生培養(yǎng)環(huán)節(jié)發(fā)揮實質性功能的指導作用，大幅提高了近年來研究生論文質量水平。
開題報告是研究生教育中的一個重要環(huán)節(jié)，也是研究生科研能力與學術論文撰寫能力的有效實踐活動。作為研究生教育管理部門，在實踐中不懈的努力、動態(tài)地調整管理模式，我院在教育實踐中總結發(fā)現(xiàn)發(fā)揮研究生導師為主導、導師指導小組監(jiān)督的綜合培養(yǎng)優(yōu)勢能大大提高研究生開題報告質量；營造濃厚的學術氛圍和研究生相互監(jiān)督激勵環(huán)境以及建立創(chuàng)新性基金等措舉，能極大地促進研究生科研的主動性和創(chuàng)新性；完善細化研究生科研課題開題的制度化管理更是保證了高質量研究生開題報告的順利實施和完成。隨著我國研究生培養(yǎng)教育質量問題的日益凸現(xiàn)，在制度和管理方面，必須加強各個環(huán)節(jié)的質量控制，積極做好引導工作，確立明確的創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)目標，構建科學的培養(yǎng)模式，營造適宜創(chuàng)新素質發(fā)展的環(huán)境，才能大大地促進創(chuàng)新型醫(yī)學人才的培養(yǎng)與成長。
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基金項目：重慶市研究生教育教學改革研究項目（編號：YJG110319）
通訊作者：于超，重慶醫(yī)科大學教授。
[論文摘要] 農民工是當代中國正在崛起的一個龐大的新型階層，在我國經濟發(fā)展過程中起著不可替代的作用，但是他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。農民工的醫(yī)療保障問題既是一個經濟問題，又是一個政治問題。因此，建立和完善面向農民工的醫(yī)療保障體系，為農民工提供一道醫(yī)療保障“安全網”，具有重大的現(xiàn)實意義。
目前我國流動人口已經達到1.2億至1.4億，占我國總人口數(shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農民工。農民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農民工醫(yī)療保障問題顯得十分必要。
一、農民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
迄今為止，我國已經基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農村合作醫(yī)療體制。但對于農民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。
1.農民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障 在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農民工群體具有極強流動性這個特征，把農民工當成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底，江蘇省參加醫(yī)療保險的農民工估計為80萬，占總數(shù)的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險80.36萬人，參保率為28%；成都市2004年農民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。
2.農民工不愿參加農村所提供的合作醫(yī)療 隨著集體經濟的解體，建國初期為農民提供的醫(yī)療保障已不復存在，現(xiàn)在的“新型農村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區(qū)、直轄市共有333個縣開展了新型農村合作醫(yī)療試點工作，約覆蓋10691.09萬農業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國家級試點地區(qū)湖北公安、省級試點地區(qū)山東泰安，當?shù)卣雠_了有關新型合作醫(yī)療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當?shù)貞艏耐獬龃蚬まr民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農民在參加新型農村合作醫(yī)療時要做到一家一戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現(xiàn)了一個怪現(xiàn)象：幾乎所有的農戶在參加合作醫(yī)療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫(yī)療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫(yī)療。
二、農民工醫(yī)療保障缺失的原因
盡管我國目前出臺了一些關于農民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：
1.二元醫(yī)療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標準，在全國分別建立以公有制為基礎的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農村是集體保障為主，國家適當扶持，城市實行的是國家——單位負責制。由于國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔的責任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉(xiāng)經濟發(fā)展差距進一步拉大，導致目前我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國很多地方進行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問題。
2.醫(yī)療環(huán)境問題嚴重 我國的三醫(yī)問題極為嚴重。所謂“三醫(yī)”問題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問題、醫(yī)藥問題和醫(yī)療保障問題。醫(yī)療問題又可進一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費用、醫(yī)院管理和服務等問題。其一，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費用增長過快；其三，醫(yī)院收費高，服務和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農村醫(yī)療保障制度建設也存在一些問題。根據(jù)《第三次國家衛(wèi)生服務調查主要結果》顯示，87.4%的農村人口沒有任何醫(yī)療保障。由此可見，“三醫(yī)”問題對農民工的醫(yī)療保障自然會產生直接影響。 轉貼于
3.醫(yī)療保險制度顯失公平 根據(jù)2004年12月零點調查和指標數(shù)據(jù)網與哈佛有關機構合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務研究報告》顯示，我國衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內也是存在的。城鎮(zhèn)內部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國的醫(yī)療保險制度在規(guī)則設計上存在著內在的缺陷，使得利益分配、成本分攤、風險負擔等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫(yī)療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農民工而言，當然無法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權益。
4.農民工醫(yī)療保障觀念相對滯后 在我國，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經常挪用醫(yī)療保障費用，對政府倡導的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農民工并沒有在心目中及時確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀念。這是造成農民工醫(yī)療保障缺失的又一個重要原因。
三、解決農民工醫(yī)療保障問題的主要途徑
構建農民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農”問題的切入點，而且是維護社會穩(wěn)定和經濟持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會效率和社會公平的需要。它既是一個經濟問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應根據(jù)農民工的實際需要與經濟承受能力，逐步建立和完善一整套農民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：
1.建立多層次的農民工醫(yī)療保障體系 如果將農民工進一步細化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮(zhèn)居住的農民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農村的農民工；第三層次是農閑時在城鎮(zhèn)打工，農忙時又回到農村務農的農民工。針對不同層次的農民工，應建立內容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機結合起來進行管理；第三層次的農民工，重心仍在農村，其醫(yī)療保障的內容應與“新型農村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度?？傊?，面對農民工的不同層次，必須建立多層次的農民工醫(yī)療保障體系。
2.擴大基金來源渠道，設立個人賬戶并保值增值 資金是醫(yī)療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無法運行。但目前農民工醫(yī)療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現(xiàn)實，這就要求農民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對城市農民工流動性強的特點，要實行社會保障統(tǒng)籌賬戶的全國統(tǒng)籌，以利于社會保障關系的全國性轉接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會慈善機構的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。
3.加強農村醫(yī)療保障體系的制度建設 由于農民工醫(yī)療保障體系宏觀上歸入農村醫(yī)療保障體系，因此首先要加強農村醫(yī)療保障體系的制度建設。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權威的農民工醫(yī)療保障管理機構。另一方面也要加強農村醫(yī)療保障制度的立法工作。農民工醫(yī)療保障問題已經不是一些臨時性的、地方性的辦法和措施所能解決的，最根本的辦法就是建立健全有關的法律法規(guī)，加強執(zhí)法力度，將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫(yī)療保障事業(yè)的長遠發(fā)展，并針對目前農民工流動性強、工資水平低等特點，制定規(guī)范、合理的社會保障法規(guī)，明確政府、用人單位和農民工參保的責任，懲治那些消極對待或逃避為農民工提供醫(yī)療保障的雇主，強制用人單位和相關的業(yè)務主管部門協(xié)同作業(yè)，確保農民工醫(yī)療保障工作的順利開展。 轉貼于
[論文摘要]文章分析了創(chuàng)意產業(yè)與知識產權保護的內在關聯(lián)，繼而對我國創(chuàng)意產業(yè)知識產權保護研究現(xiàn)狀進行了梳理和評析，指出在知識產權促進創(chuàng)意產業(yè)集群發(fā)展，創(chuàng)新知識產權服務模式以及特殊知識產權保護模式等方面仍需深化研究，最后對陜西省創(chuàng)意產業(yè)知識產權保護現(xiàn)存問題進行了分析。
[論文關鍵詞]創(chuàng)意產業(yè) 知識產權 現(xiàn)狀 問題
一、創(chuàng)意產業(yè)與知識產權保護
自二十世紀八十年代以來，創(chuàng)意產業(yè)作為一種知識密集型的新興產業(yè)，已經成為各國經濟發(fā)展的重要領域。創(chuàng)意產業(yè)的發(fā)展，將文化藝術創(chuàng)作為基礎，以個體的創(chuàng)新能力為助力，創(chuàng)造出各種各樣的新的創(chuàng)意產品和服務。文化藝術作品創(chuàng)作與促進經濟發(fā)展形成有效的結合，無形的創(chuàng)意成果通過這種結合能夠轉化為實質的產品，并且?guī)韲耶a業(yè)經濟的發(fā)展。創(chuàng)意產業(yè)領域多集中在文化創(chuàng)意領域，主要涵蓋工藝、設計、廣告、電影、表演、動漫、玩具以及游戲等等領域。隨著創(chuàng)意產業(yè)輻射領域的逐漸增加，集群發(fā)展態(tài)勢已成為各國創(chuàng)意產業(yè)發(fā)展的主要趨勢，而隨著集群發(fā)展態(tài)勢的形成，知識產權與創(chuàng)意產業(yè)愈加密不可分。
創(chuàng)意是創(chuàng)意產業(yè)的核心內容，要促使創(chuàng)意產業(yè)保持經濟活力，其關鍵在于形成良好的創(chuàng)意內生循環(huán)，即個體創(chuàng)新促使創(chuàng)意產業(yè)能夠不斷創(chuàng)新，創(chuàng)新產業(yè)中創(chuàng)造出的“無形創(chuàng)意”能夠順利形成實質成果，獲取利潤，免受剽竊和抄襲，形成激勵效應，鼓勵創(chuàng)造個體再次進行創(chuàng)意創(chuàng)造，形成良性循環(huán)，促使產業(yè)不斷發(fā)展。只有促使這種創(chuàng)意產業(yè)內生循環(huán)不斷運轉，創(chuàng)意產業(yè)才能被稱為朝陽產業(yè)，成為經濟發(fā)展的動力。而知識產權保護恰滿足了促進創(chuàng)意產業(yè)形成良性內循環(huán)的制度需求。
知識產權作為一種無形財產權，其保護對象主要針對創(chuàng)造性智力成果及經營性標記等內容，即無形的創(chuàng)新知識、技術與品牌等。文化創(chuàng)意產業(yè)的發(fā)展依賴于個體的創(chuàng)造力，源于知識的積累和升華，來自智慧的運用所形成的智力成果，如果缺乏有創(chuàng)新的創(chuàng)意，或者新創(chuàng)意沒有得到及時有力的保護，那么文化創(chuàng)意產業(yè)的發(fā)展如無源之水，無本之木。而知識產權制度本身的制度特征決定了其可以為文化創(chuàng)意產業(yè)中的大量以產業(yè)化形式創(chuàng)造社會財富的各種新文化、新創(chuàng)作、新創(chuàng)意等無形智力成果提供保護?？梢姡R產權保護是促進文化創(chuàng)意產業(yè)發(fā)展的核心價值，其作用主要體現(xiàn)在“其為權利人提供了對創(chuàng)新成果的專有壟斷的合法保障，通過為創(chuàng)造性勞動所創(chuàng)造的價值提供了合理的利益分配機制，知識產權制度建立起了對創(chuàng)意產業(yè)而言行之有效的法律保護框架”。
知識產權的這種核心價值貫穿于創(chuàng)意產業(yè)動態(tài)發(fā)展的過程始終。一個創(chuàng)意從產生到形成樣品，需要知識產權制度予以確權；再從樣品變成商品，繼而來到市場，進行交易，同樣離不開知識產權制度的保護。在這一過程中，各種因素互相交錯、互相影響關聯(lián)，每處都與知識產權緊密相關。具體而言，從創(chuàng)意的構思到創(chuàng)意產品生產，涉及創(chuàng)意產品營銷和推廣，以及創(chuàng)意衍生產品的開發(fā)，整個創(chuàng)意產業(yè)鏈各環(huán)節(jié)都與知識產權緊密相關。（見圖1）“文化創(chuàng)意成果的產生以知識產權的獲取為目的，文化創(chuàng)意產品的傳播以知識產權的交易為紐帶，文化創(chuàng)意產品的發(fā)展則以知識產權的保護為后盾?！币虼思訌娭R產權保護，是創(chuàng)意產業(yè)生存和發(fā)展的關鍵。
二、我國創(chuàng)意產業(yè)知識產權保護研究現(xiàn)狀略攬
近年來，我國對創(chuàng)意產業(yè)的知識產權保護研究成果較多，目前研究的主要領域集中在創(chuàng)意產業(yè)發(fā)展和知識產權的內在關聯(lián)性，創(chuàng)意產業(yè)集群發(fā)展過程中的知識產權保護途徑以及創(chuàng)意產品市場化過程中的知識產權服務模式等三個方面：首先，在對創(chuàng)意產業(yè)發(fā)展和知識產權的內在關聯(lián)性。研究主要集中在分析闡述知識產權與促進創(chuàng)意產業(yè)發(fā)展的本質要求之間的內在聯(lián)系等方面。強調創(chuàng)意企業(yè)的核心價值是知識產權，創(chuàng)意產業(yè)特征與知識產權特征吻合。其次，我國創(chuàng)意產業(yè)起步較晚，在創(chuàng)意產業(yè)的知識產權保護方面仍然面臨諸多制度性與實踐性的障礙。因此，在該領域的研究集中在創(chuàng)意產業(yè)知識產權保護途徑研究領域，主要闡述從法律途徑以及通過政府監(jiān)管途徑促進創(chuàng)意產業(yè)知識產權保護。并且強調創(chuàng)意企業(yè)自身及其行業(yè)協(xié)會在創(chuàng)意產業(yè)知識產權保護中的重要作用。第三，探索創(chuàng)意產品市場化過程中知識產權服務模式、創(chuàng)意產業(yè)企業(yè)版權融資等方面。完善社會綜合服務體系促進創(chuàng)意產業(yè)的知識產權保護。有學者提出應當建立貫穿文化創(chuàng)意產業(yè)創(chuàng)作、生產、流通、消費全過程的綜合版權服務體系，包括建立版權登記、版權交易、版權咨詢、版權、版權信息、版權認證、版權調查等綜合服務系統(tǒng)。近期，對創(chuàng)意產業(yè)發(fā)展過程中的版權融資相關法律問題亦成為學界研究熱點。
然而，結合創(chuàng)意產業(yè)發(fā)展實踐來看，創(chuàng)意產業(yè)知識產權保護研究領域仍需對下列問題深入探討，首先，產業(yè)集群發(fā)展過程中的知識產權保護問題。產業(yè)集群發(fā)展態(tài)勢下，各類綜合創(chuàng)意產業(yè)，通過地域上的集中，將各種創(chuàng)意資源予以集合，共同打造品牌和價值鏈，使創(chuàng)意產品的產值達到最優(yōu)化。在這一過程中，不可避免的會涉及各種復雜多樣的知識產權保護模式，不同的保護模式又各具特點，研究具有復雜性。其次，在創(chuàng)新知識產權服務模式，建立專門的知識產權交易平臺，探索中小創(chuàng)意企業(yè)版權融資等問題上仍需繼續(xù)研究。從我國創(chuàng)意產業(yè)發(fā)展的實踐瓶頸來看，保證創(chuàng)意產業(yè)集群內知識產權轉移的暢通性，促進創(chuàng)意產品順利市場轉化，是完善知識產權保護的首要目標。第三，從世界各國的創(chuàng)意產業(yè)集群化發(fā)展來看，與獨特的地域特征相結合是創(chuàng)意產業(yè)升值的成功經驗。而目前該領域中對知識產權促使創(chuàng)意產業(yè)發(fā)展的很多研究往往脫離這一要素，忽略了聯(lián)結“創(chuàng)意產業(yè)集群化”與“獨特本地特征”之間的知識產權保護模式研究，忽視地方特色與創(chuàng)意產業(yè)之間的知識產權聯(lián)動效應。
三、陜西省創(chuàng)意產業(yè)知識產權保護現(xiàn)存問題分析
在我省的諸多產業(yè)領域中，經濟增長最快、成效最顯著的當屬創(chuàng)意產業(yè)。2008年，西安文化產業(yè)增長值為119.34億元，占GDP比重5.5%，連續(xù)三年超過15%的增長率。2009年增長值約180億元，占GDP的比重約6%。我省已經形成以高新技術開發(fā)區(qū)、曲江文化產業(yè)園區(qū)等為中心的創(chuàng)意產業(yè)發(fā)展園區(qū)。近年來，陜西省不斷深化知識產權保護工作，相繼出臺了《陜西省人民政府關于加強知識產權工作的若干意見》、《陜西省知識產權戰(zhàn)略綱要》、《陜西省知識產權專項戰(zhàn)略》和年度《知識產權戰(zhàn)略推進計劃》、《關中、陜北、陜南十一市（區(qū)）知識產權協(xié)作協(xié)議》、《陜西省加快發(fā)展文化產業(yè)實施方案》等知識產權制度，一方面更加全面的指導省內各地方知識產權保護工作；另一方面，針對文化創(chuàng)意產業(yè)知識產權保護也提供了實施方案。通過政策引導、試點示范等一系列措施，陜西在創(chuàng)意產業(yè)的知識產權保護方面取得了一定的成效，但是亦存在諸多問題：
首先，創(chuàng)意產業(yè)鏈中，權責不清，權利意識不到位。創(chuàng)意產業(yè)鏈條涉及知識產權權利類型多且較為復雜。從主體來看，涉及創(chuàng)作權利主體、設計權利主體、表演者、出版者、錄音錄像制作人以及廣播組織等；從權利類型來看，更是分涉著作權與鄰接權兩大領域，共計數(shù)十種權利類型。雖然目前大眾的知識產權意識提高，大多僅停留于表面認識，以版權為例，大多數(shù)人對創(chuàng)意產業(yè)涉及的鄰接權領域并不清楚，而鄰接權利的產業(yè)化恰恰是歐洲以及英美國家版權產業(yè)的重點。
其次，盜版嚴重侵蝕創(chuàng)意產業(yè)鏈，正版化道阻且堅。以創(chuàng)意產業(yè)中最為活躍的影視產業(yè)為例，影視作品通過傳統(tǒng)途徑發(fā)行價格與視頻網站發(fā)行價格相差巨大，某熱播劇在傳統(tǒng)發(fā)行渠道每集數(shù)十萬，而在視頻網站的發(fā)行價格平均每集一萬左右。低收購價格對網絡影視發(fā)行商毫無吸引力可言。因此，互聯(lián)網影視發(fā)行鏈中，幾乎難見正版影視內容提供商的身影，盜版影視內容趁機而入，獲取利益。雖然近年來這種情況已經逐漸開始轉變，正版提供商也試圖進入互聯(lián)網影視發(fā)行鏈，但是比例仍然過小，正版化道路漫長。
關鍵詞:城鎮(zhèn)居民;基本醫(yī)療保險;問題分析;對策討論
1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度， 2003年又啟動并推廣新型農村合作醫(yī)療制度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括沒有保險的老人、城鎮(zhèn)化的失地農民、自由就業(yè)者、中小學生等等。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(以下簡稱試點) ，并下發(fā)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》[ 1 ]作為落實科學發(fā)展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視、統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導、穩(wěn)步推進。經過一年多的試點，積累了較多寶貴的經驗，但也發(fā)現(xiàn)了許多問題。只有認真分析問題并解決問題，才能更好地推進居民醫(yī)療保險工作。
一、實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點所面臨的困境
(一)法制建設滯后，環(huán)境壓力大
中國社會醫(yī)療保險制度改革和發(fā)展已進入深化階段，但是由于整個社會保障體系的建立、健全還有很長的路要走，尤其是社會保障法制建設特別滯后，這無疑給正在醞釀的中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展帶來很大的壓力。沒有法制保障，居民醫(yī)療保險制度化發(fā)展將會困難重重。實施過程可能會缺乏強制性，帶有隨意性。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)藥市場混亂
國人矚目的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已被發(fā)改委定性為基本不成功，醫(yī)療衛(wèi)生市場秩序混亂是個不爭的事實?？床‰y，看病貴問題突出。而醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展從某種程度上說受制于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，甚至是其改革和發(fā)展的關鍵點。醫(yī)療保險制度改革的核心其實就是對醫(yī)藥供給方的費用支付問題。當前醫(yī)療費用的上漲是個世界性難題，醫(yī)療費用快速增長成為世界各國醫(yī)療保險制度改革的制約性因素和共有的現(xiàn)象。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，在這種大的背景中無疑會出現(xiàn)很多的困難。中國在2003 年疾病經濟負擔為1. 2萬億，占GDP的10. 3%，巨額的醫(yī)療費用給國家?guī)沓林刎摀o制度的運營添設更多障礙[ 2 ] 。盡管醫(yī)療需求方即參保人有過度利用醫(yī)療資源的動機，但是醫(yī)藥供給方卻對此發(fā)揮了更大的作用。我國當前的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的過度市場化，將會給醫(yī)療保險制度制造更多的困境。
實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度后，將會對基層醫(yī)療服務有更大的需求，如社區(qū)醫(yī)療、門診服務、預防保健等等。但是目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不科學不合理、大醫(yī)院畸形發(fā)展、高精尖設備盲目配置，而基層醫(yī)療資源卻不容樂觀。這種形勢對居民醫(yī)療保險的發(fā)展極為不利，需要醫(yī)療衛(wèi)生體制的深刻變革。醫(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的息息相關，也決定了這項制度實施的異常困難性。
(三)制度對象的特殊復雜性
處于探索中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度所面對的群體及實施環(huán)境具有特殊復雜性。
1. 情況復雜。城鎮(zhèn)居民人員構成及其他諸多
社會經濟等復雜因素給實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險增加不可控性和實施難度。
(1)人員構成復雜。實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療
保險主要是針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和其他未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋的人群。參保人員構成多樣，城鎮(zhèn)居民既包括中小學生、少年兒童，又包括城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、老年人、殘疾人等。例如山東省青島市七區(qū)應參保城鎮(zhèn)居民85萬人，其中:未滿18歲的少年兒童約51萬人、大學生約24萬人、老年居民4. 5萬人、重度殘疾人3170人、其他非從業(yè)人員5. 2萬人，調查測算工作量很大[ 3 ] 。
(2)社會經濟條件的復雜性。經濟狀況差異
較大，地區(qū)發(fā)展不平衡，貧富差距大。部分特困群體“三無”特征明顯，無經濟收入、無生產資料、無勞動能力。對不同類別的城鎮(zhèn)居民的繳費能力、財政補償?shù)惹闆r的認定復雜，醫(yī)療服務管理直接面對每個城鎮(zhèn)居民，個體性強，工作量大。這些對當前的業(yè)務經辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對醫(yī)療保險費用的籌集比例的劃定要求嚴格，對統(tǒng)計的科學性和技術手段的實用性都提出較大的挑戰(zhàn)。
2. 資金的尷尬。從以上的分析不難看出城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金籌集的尷尬。由于主要針對非從業(yè)人員和學生等群體，這部分人群的經濟承受能力相對較弱，繳費不能太高，但他們的醫(yī)療費用卻不等同降低。這就要求國家財政的補貼要到位，但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋面太廣，加之政府財力有限，財政不可能面面俱到，也不會補貼太高。那么如何確定雙方的責任，得出合理的籌集模式是一個突出的問題。
3. 管理的問題。城鎮(zhèn)居民參保和醫(yī)療服務管理給保險業(yè)務工作帶來困難。城鎮(zhèn)居民特殊群體居住分散、流動性強。城鎮(zhèn)居民不象城鎮(zhèn)職工那樣以單位形式整體參保，組織參保的難度很大。
而醫(yī)療保險經辦機構的體制和人員裝備滯后，眾多且分散的參保居民將是對醫(yī)療保險業(yè)務管理的嚴峻考驗。我國社會保險體制管理是屬地管理，大部分地區(qū)是上級對下級的業(yè)務上的指導，缺乏統(tǒng)一性，造成一種模式多種方案局面的產生，不利于保險事業(yè)的發(fā)展，也為城鎮(zhèn)參保人員參保制造不必要的麻煩。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度使經辦機構面臨人員和經費的困難。大多數(shù)經辦機構人員短缺，相應的技術人員匱乏，不能很好地保證該項工作的開展。
4. 相關制度層面的問題。實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度會面臨相關制度的銜接問題。政策銜接復雜是一個客觀事實，由于城鎮(zhèn)居民身份不斷變動以及就業(yè)形式的多樣化，部分過去參加新農合的農民轉變?yōu)槌擎?zhèn)居民，部分已經參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員因失業(yè)轉變?yōu)槌擎?zhèn)居民，部分參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員因重新就業(yè)轉變?yōu)槌擎?zhèn)職工。如何做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的政策銜接，避免人群覆蓋不到位，防止部分人員享受雙重待遇，實現(xiàn)政策間的相互轉化，以保證參保人員的醫(yī)療待遇，值得認真研究。
二、對策討論
《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》指出，要通過試點，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。
目前已試點地區(qū)存在著參保范圍不一致、籌資標準和待遇支付水平差別較大、財政補助標準不一等問題。為使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度實施意見更加科學合理，需要財政、勞動保障、民政、殘聯(lián)等部門聯(lián)合，進一步做好調研測算和論證工作。重點把握以下幾個方面:
(一)合理確定參保范圍
不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生) 、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學生是否納入。目前公立院校的學生醫(yī)療費撥款仍按1996年招生計劃數(shù)確定，以后擴招的學生自行解決。民辦院校財政不撥款。如果不納入統(tǒng)籌范圍，這些大學生也應該享受財政補助，納入學校管理體系，保障其基本醫(yī)療待遇。二是進城務工農民子女中的中小學生、少年兒童是否納入。如果這部分農民工子女已經參加了新農合，在患病時還能報銷一部分費用;如果沒有參加新農合，這部分人群的醫(yī)療保障問題就沒有解決渠道。三是部分關閉破產、困難企業(yè)退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但由于缺乏資金來源，目前還有相當數(shù)量的人尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，這部分人群還需政府財政幫助解決。是否可以考慮暫時納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍，使他們的醫(yī)療待遇得到部分保障。四是關于靈活就業(yè)人員、進城務工人員的參保問題。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險未實施前，各地都出臺了關于靈活就業(yè)人員、進城務工人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的意見，目前僅有少部分人已經按照政策參保，但未建個人帳戶，只建立了統(tǒng)籌基金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險辦法實施后，尚未參保的靈活就業(yè)人員和進城務工人員可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。
(二)以大病統(tǒng)籌為基礎，科學合理地確定籌資標準和待遇水平
根據(jù)當?shù)氐慕洕l(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰?，恰當確定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經濟承受能力的醫(yī)療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負擔。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。這是針對群體的特殊性而言，有助于防止這部分人因病致貧，因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。
按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確定適當?shù)某擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍和支付比例。根據(jù)籌資標準測算確定不同的支付標準。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍原則上應同城鎮(zhèn)職工一致，以有利于減少制度成本，并適當增加兒童用藥和有關診療服務項目。
(三)建立科學合理的財政補貼機制
建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度是一項民心工程，落實政府責任至關重要。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。同時要特別重視對非學生兒童的低保對象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保問題，政府要適當提高補助標準;對低保對象或重度殘疾的學生兒童所需家庭繳費，原則上全部由政府承擔。
(四)要使政策銜接合理、通暢
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系建設中的重要內容，必須統(tǒng)籌規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險事業(yè)發(fā)展，做好各項醫(yī)療保險制度銜接。城鎮(zhèn)居民的復雜性以及就業(yè)方式的多樣化，在制度建設過程，既要考慮到人員身份多樣性，又要考慮到人員類型的不斷轉換性。不同人群類別都要有制度覆蓋，并且各制度之間銜接順暢，互通互轉。
(五)多渠道籌資，增強制度實施的可持續(xù)性城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度涉及范圍廣、涉及人群多，并且有相當?shù)牟糠质侨鮿萑后w，對一部分常年患病和住院患者，即使參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，個人負擔仍然很重。因此，在推進城鎮(zhèn)居民保險制度建設過程中要動員發(fā)揮社會各方面力量，多元化、多渠道籌措資金，切實解決因病致困，因病返貧的問題。一是用人單位可對職工家屬的繳費部分給予補助，對城鎮(zhèn)居民患病后個人負擔較重的要給予補助。因為目前家屬享受半費醫(yī)療的政策沒有取消，并且許多單位仍在實行這一政策。二是從社會捐助和“慈善基金”中劃出部分資金，用于城鎮(zhèn)居民中低保對象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫(yī)療保障。三是可以考慮每年從社會福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障。例如青島市政府令明確規(guī)定每年從福利彩票公益金中拿出2 000萬元，專項用于補償定點社區(qū)衛(wèi)生機構為居民提供的健康查體、預防保健、慢性病干預等支出。
(六)加強醫(yī)療保險經辦能力建設
經辦管理服務工作是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度能否順利推進的關鍵。實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，經辦機構管理對象由過去對單位的管理服務轉為對每個家庭和個人的管理服務，不僅管理人數(shù)翻番，參保登記、基金征繳及醫(yī)療費用審核支付等業(yè)務量更是成倍增加。啟動實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險后，現(xiàn)有經辦能力遠遠不能適應工作需要。需要進一步加強醫(yī)療保險經辦能力建設，探索適合城鎮(zhèn)居民特點的經辦方式和經辦機制。
一是加強經辦隊伍建設。在人員配備上，要按照經辦管理人數(shù)的一定比例增加人員編制，充實經辦力量。在人員素質上，要加強業(yè)務培訓，完善醫(yī)療保險服務管理專業(yè)技術標準、業(yè)務規(guī)范和管理機制。二是加強信息系統(tǒng)建設。盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與基層勞動保障社區(qū)服務平臺間的聯(lián)網，實現(xiàn)信息共享，進一步提高工作效能。綜合考慮整體規(guī)劃，搭建有效平臺，為居民醫(yī)保工作順利展開夯實基礎。三是加強服務平臺建設。要針對城鎮(zhèn)居民居住分散、流動性大、行動不便的特點，對基層勞動保障服務平臺網絡進行合理布局，在場所、經費等各方面給予保障，提供“一站式”、“一條龍”服務，并通過設立公益性崗位的辦法，招聘人員，充實經辦力量，為廣大參保人員提供方便快捷優(yōu)質的服務。
(七)同步推進相關改革配套措施
要協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度離不開醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。相關部門繼續(xù)推進兩項體制的深化改革，合理進行衛(wèi)生規(guī)劃，整合醫(yī)療資源，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和公共衛(wèi)生防疫事業(yè)。充分利用醫(yī)療保險的作用促進醫(yī)療衛(wèi)生的自身變革，從而實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭的有序化，降低成本，提高效率，解決人們的看病難看病貴問題。進一步完善定點醫(yī)療制度和信用等級制度建設，加強對醫(yī)藥機構的監(jiān)督和管理。
社會建設與人民幸福安康息息相關。隨著黨和國家對民生問題的越來越重視，特別是十七大對社會醫(yī)療問題的關注，將會為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展開辟更為廣闊的空間，從而更加有利于落實科學發(fā)展觀，促進和諧社會建設。
參考文獻
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【關鍵詞】能力型人才培養(yǎng)模式醫(yī)療保險專業(yè)課程設置
【中圖分類號】G642.0【文獻標識碼】A【文章編號】2095-3089（2018）06-0011-02
成都中醫(yī)藥大學醫(yī)療保險本科專業(yè)開設于2001年，至今已有15年辦學歷史，累計培養(yǎng)專業(yè)人才800余人，畢業(yè)生主要進入商業(yè)保險公司、政府醫(yī)保部門、醫(yī)院醫(yī)?？剖?、醫(yī)藥企業(yè)及其他相關領域和行業(yè)。我校醫(yī)療保險專業(yè)在西部地區(qū)創(chuàng)建較早，創(chuàng)建初期借鑒東部地區(qū)部分高校的辦學思路，重點考慮依托醫(yī)學院校優(yōu)勢學科，即借助醫(yī)學院校的醫(yī)藥類學科優(yōu)勢，突出醫(yī)學院校開辦醫(yī)療保險專業(yè)的特色。2017年，適逢教育部專業(yè)評估工作，本文基于兩屆畢業(yè)生的問卷調查，對專業(yè)課程設置及專業(yè)發(fā)展方向展開討論，希望對課程設置調整提供參考，進一步明確辦學方向，特顯辦學優(yōu)勢，提高培養(yǎng)質量，滿足行業(yè)和社會發(fā)展對人才的需求。
一、研究思路及方法
見表1，調查對象包括2012級、2013級醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生。問卷內容包括實習單位、就業(yè)單位，采取打分法對24門課程及三個實踐環(huán)節(jié)打分，分值1～4分，1分表示不重要，4分表示很重要。同時，鼓勵學生提出自己對課程設置的建議。共有84人完成調查問卷，其中2012級超過60%，2013級超過80%，收集到37條建議，可以反映班級整體狀況。
二、數(shù)據(jù)描述
1.實習及就業(yè)單位分布狀況
醫(yī)療保險專業(yè)包括兩個實習環(huán)節(jié)，第一次是臨床見習，見習單位學院統(tǒng)一安排，見習單位為醫(yī)院臨床科室，第二次是畢業(yè)實習，實習單位由學生自主聯(lián)絡，鼓勵實習單位與就業(yè)單位一致。表2顯示，2012級實習就業(yè)單位一致性明顯高于2013級，一致性比例達到80%，保險行業(yè)就業(yè)實習比例為遠高于2013級，76.00%，2013級在衛(wèi)生行業(yè)實習就業(yè)比例明顯高于2012級，衛(wèi)生行業(yè)實習比例50.00%，就業(yè)比例27.78%，醫(yī)院仍然存在編制緊張的問題。
2.課程分值分布狀況
重要性自評打分調查涉及理論課程與實踐課程兩部分，理論課程和實踐課程各自包括三個模塊。理論課程模塊包括醫(yī)學類課程、保險類課程和管理類課程三個模塊。醫(yī)學類課程包括醫(yī)學類課程和疾病分類學，醫(yī)學類課程采取集合處理。保險類課程包括保險學原理、人壽與健康保險、社會保險、社會醫(yī)療保險學等。管理類課程包括管理學基礎、衛(wèi)生管理學、醫(yī)院管理學、財務會計學等課程。實踐課程模塊包括臨床見習、畢業(yè)實習和畢業(yè)論文三個部分。
（1）三個知識板塊總體情況
醫(yī)療保險專業(yè)知識板塊包括醫(yī)學類、管理類、保險類和實踐類課程。四類課程構成醫(yī)保專業(yè)的理論知識模塊和實踐知識模塊。表3顯示，對于醫(yī)學課程和實踐類課程打分高，尤其是醫(yī)學類課程，兩個年級都認為非常重要，管理類打分在四類課程中最低。2013級學生打分普遍高于2012級學生，可能與學風有關系。
（2）醫(yī)學類課程得分高
醫(yī)療保險專業(yè)醫(yī)學類課程包括基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學?；A醫(yī)學包括解剖學、組織學與胚胎學、病理學、藥理學等，臨床醫(yī)學包括內科學、外科學、婦科學和兒科學，以及疾病分類學。醫(yī)學類課程得分高于其它課程板塊，醫(yī)學類課程打分都高于1分。疾病分類學打分較高，2013級高于2012級。
（3）管理類課程得分偏低
醫(yī)療保險專業(yè)管理類知識板塊包括管理學基礎、衛(wèi)生管理學、衛(wèi)生經濟學、醫(yī)院管理學、財務會計學等課程。表5顯示管理類課程得分都低于3分，低于醫(yī)學類課程，2012級整體平均得分在2.24分，2013級得分2.82分。管理學打分都高于1分，2013級打1分的比例在各門課程中都明顯少于2012級。2012級對此類課程打1分的比例較高。
（4）專業(yè)類課程得分較高
醫(yī)療保險專業(yè)保險類課程包括保險學原理、保險法、人壽與健康保險等課程，保險類課程屬于專業(yè)課程。表6顯示保險類課程得分2013級都在3.40分以上，2012級得分在2.80-3.08之間，得分高于管理類課程，低于醫(yī)學類課程。2012級對此類課程打1分的比例低于其對管理類課程的評價，仍然高于2013級打1分的同學的比例。
（5）實踐類課程分值分布
醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學主要包括臨床見習、畢業(yè)實習、畢業(yè)論文。表7顯示，除了畢業(yè)論文之外，臨床見習和畢業(yè)實習打分高，高于對理論課程的評價。2012級與2013級差別不大，甚至2012級臨床見習打分高于2013級，與針對理論課程的打分完全不同。值得關注的是畢業(yè)論文，打分不高，尤其是2012級平均2分，其中有10人打1分，說明學生對畢業(yè)論文的重要性評價較低。
三、數(shù)據(jù)分析及思考
1.基礎醫(yī)學課程的重要性不言而喻
根據(jù)醫(yī)保專業(yè)的培養(yǎng)目標以及培養(yǎng)時限，該專業(yè)對醫(yī)學基礎知識主要以了解為主，醫(yī)保專業(yè)設置的醫(yī)學類課程普遍存在課時少、種類不全的特點。醫(yī)學類課程學習難度大，課時少導致教學進度快而體系不完整，學生學習難度大，畏難情緒嚴重。畢業(yè)生在經過畢業(yè)實習或工作之后，回顧性調查時給予醫(yī)學類課程很高的重要性分值，說明學生從工作中切實感受到醫(yī)學知識的重要性。
2.畢業(yè)論文的重要性評價得分偏低
畢業(yè)論文是醫(yī)保專業(yè)實踐類課程的核心部分。近年來，畢業(yè)生論文質量每況越下，數(shù)據(jù)性文章寫作中不乏數(shù)據(jù)造假現(xiàn)象，且無有效辦法完全杜絕此類學術不端問題。畢業(yè)論文是在畢業(yè)實習工作期間開展的工作，學生由校園生活過渡到工作環(huán)節(jié)，普遍存在工作壓力大，精力有限，加之在校期間缺乏寫作和科研鍛煉，科研能力不足，論文完成時間緊張，無法有效開展社會調查，導致論文質量不高，學生對畢業(yè)論文寫作積極性不高。
3.管理類課程的重要性評分普遍不高
實踐類課程、管理類課程和醫(yī)學類課程，管理類課程重要性評價得分最低。在培養(yǎng)目標設置中，醫(yī)學類、管理類和保險類同等重要，醫(yī)學類和管理類是保險類的兩翼，這兩類知識是中醫(yī)藥類大學醫(yī)療保險專業(yè)的競爭優(yōu)勢所在，也體現(xiàn)學科發(fā)展的特色。所以，我們需要逐步提高學生的認識，相對于醫(yī)學類和保險類知識直接體現(xiàn)在技能方面，管理類知識在工作實踐中作用的體現(xiàn)比較慢。
四、培養(yǎng)能力型醫(yī)保人才的對策建議
1.醫(yī)學類課程需要增強科學性和系統(tǒng)性
在課程建議中，2012級學生有2人提及“增強醫(yī)學知識”，該學生在保險公司理賠崗工作。2013級有8人提出建議，要求增強醫(yī)學知識的深度和廣度，醫(yī)學授課老師應該提高要求。在當前學時空間內，應該加強醫(yī)學課程設置的科學性和系統(tǒng)性，適當延長醫(yī)學課程的學時，專業(yè)所在學院應該加強與醫(yī)學課程老師（醫(yī)學院）的溝通，就醫(yī)保專業(yè)對于醫(yī)學知識的要求程度達成一致意見，雙方共同明確醫(yī)學課程的學習要求。
2.管理類課程需要調整學時和課程門類
學生建議中，對于管理類課程的建議較少，只有一位同學提及“減少管理類課程門類”。學生對管理類課程普遍評價不高，這值得思考，是否應該削減相關課程，或者降低學時數(shù)，或者調整為選修課，需要穩(wěn)妥處理。預判保險行業(yè)發(fā)展趨勢，保險營銷將成為行業(yè)發(fā)展的基石，因此需要增加營銷、商務談判、消費心理學等課程。
3.畢業(yè)論文環(huán)節(jié)需要重新設計或取消
在三類課程體系中，學生對實踐類課程重要性評價最高，實踐課程的重要性不言而喻，但畢業(yè)論文評分低值得關注。首先，畢業(yè)論文的學分只有2分，這與學生的工作量相比完全不相稱，通過調查、撰寫、修改、答辯等過程，工作量非常大，因此考慮提高學分。其次，畢業(yè)論文由單個人完成，在問卷設計、調查和撰寫等過程中非常困難，學生針對調查的畏難情緒，建議開展團隊工作方式，以小組的形式來開展論文寫作。最后，可以由學生選擇寫作畢業(yè)論文或畢業(yè)考試，提高畢業(yè)論文過程檢查，提高畢業(yè)論文的學分。
4.加強醫(yī)學類課程和保險類課程的銜接
目前，醫(yī)學課程和保險課程脫節(jié)嚴重，保險行業(yè)對醫(yī)學知識的需求不明確，保險醫(yī)學課程開發(fā)不夠，掌握保險知識又懂得醫(yī)學知識的教師人才缺乏，教材和師資匱乏，使得學生技能難以提高。高校需要與保險企業(yè)加強合作，校企合作搭建平臺，著力培養(yǎng)雙師型人才，或者開展技能培訓，企業(yè)內的核保核賠等專業(yè)技能培訓前移到高校課堂，實現(xiàn)研究型人才與技能型人才相結合的培養(yǎng)模式。
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在11月20日《中國醫(yī)院院長》雜志社年會上，170名公立醫(yī)院院長向有關部門聯(lián)名提交了“醫(yī)改建議書”。建議書中最引人注目的就是調整、擴充衛(wèi)生部現(xiàn)有職能，全面監(jiān)管健康、醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保，在職能轉型后的大衛(wèi)生部中增設醫(yī)保機構。
有評論認為，姑且不論歸口的實際操作難度(醫(yī)保歸人力資源和社會保障部管，藥價歸國家發(fā)改委管，醫(yī)院歸衛(wèi)生部管)，只就這種設計本身就頗為可疑。既然是讓醫(yī)療的供需兩方(醫(yī)保機構和醫(yī)院)博弈，那么統(tǒng)統(tǒng)歸于一個婆婆門下怎么會合適?
筆者認為，大部制管理體系的好處不僅在于管理的便利，同時也在于責任的明晰，在管辦分開的前提下，大衛(wèi)生部除了要監(jiān)管醫(yī)衛(wèi)領域的行業(yè)準入等外，還應該對醫(yī)保機構運行、醫(yī)保費用管理負有責任，制定醫(yī)保政策，管理醫(yī)保費用，并與管辦分開后的醫(yī)院進行購買醫(yī)療服務時的付費協(xié)商。但值得注意的是，醫(yī)保的設計一直以來是個世界性難題，歐美發(fā)達國家也沒有找到完美的解決辦法，對于中國醫(yī)療環(huán)境而言，大部門體制將是中國政府改革的趨向，人們的健康問題未來勢必由一個綜合部門統(tǒng)一管理。那么，醫(yī)療保險歸衛(wèi)生部門管理應在情理之中。
(特約評論專家 李 玲)
醫(yī)保互通堪稱惠民舉措
從12月1日起，滬杭兩地正式實施委托結報對方參保人員醫(yī)療費用的做法。這意味著，凡在當?shù)貐⒓俞t(yī)保的人士，可以持當?shù)氐尼t(yī)?？ㄔ趦傻鼐歪t(yī)報銷醫(yī)療費。
滬杭兩地實施“醫(yī)保互通”的消息著實讓人高興。隨著經濟活動交流日益廣泛，人們因各種原因流動越來越頻繁，已經在當?shù)貐⒓恿酸t(yī)保的人士如果在外地臨時患病或到外地就醫(yī)，就會因為“醫(yī)保不通”而帶來醫(yī)療費用無法隨時報銷的麻煩，甚至影響及時就醫(yī)。實現(xiàn)了“醫(yī)?；ネā?，這個難題就解決了?！搬t(yī)?；ネā笨胺Q一項實實在在的惠民舉措，滬杭兩地政府有關部門，在這方面先行了一步，值得稱贊。
筆者認為，盡管各地醫(yī)療保險在收費和支付的標準上不盡相同，但都實行實賬結算方式，零星購藥，可隨時隨地刷卡，住院就醫(yī)按既定標準即時結算報銷。異地互通，只要網絡互聯(lián)，委托承辦即可，與國家商業(yè)銀行異地結轉大同小異。在目前現(xiàn)代化水平高度發(fā)展的情況下，實現(xiàn)異地聯(lián)網已非難事，即便全國聯(lián)網也是容易辦到的。關鍵是要投入一部分資金，用于軟硬件配置和網絡工程建設。實現(xiàn)“醫(yī)保互通”是一項顯見的可以收到立竿見影效果的“民生工程”、“民心工程”，同時完全符合當前中央“拉動內需”、“構建和諧”的精神，各地政府為此做些投入值得。
(評論員 石 飛)
基層醫(yī)生職稱評定宜與工作掛鉤
基層醫(yī)學不同于臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生學，因此應考慮用社區(qū)醫(yī)學系列評定職稱為好。由于社區(qū)醫(yī)療條件和設備的制約，他們的工作業(yè)績大多需要自行摸索，經過時間的考驗方能肯定。他們的論著也不能強求在“鉛印本”、“省級或國家級刊物”上發(fā)表，而應密切結合實際工作或調查報告將其作為主要評審的文字材料。因為這種文字材料與其在社區(qū)工作的實際情況密切結合，在評審中可以根據(jù)材料的內容進行現(xiàn)場調查，充分反映他們的思路及工作能力。較之過去的“假論文”、“假獎勵”，這要現(xiàn)實得多。
論文摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動醫(yī)療保險體系不斷完善的當務之急。
一、當前我國新型醫(yī)療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：
(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機關事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫(yī)院的經營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機構，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機構的沖突。醫(yī)院和社保機構的矛盾，也導致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障，這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產生了十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國醫(yī)療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：(一)加大政府對醫(yī)療服務領域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經營模式。需要強調的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業(yè)和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫(yī)療制度，各級政府也應當加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r村合作醫(yī)療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫(yī)療保障。
(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機構正確定位，通過適當?shù)难a償機制轉變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要”的醫(yī)療制度改革目標。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務具有“預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設至關重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展，首先應當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務領域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。
(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準入資格，醫(yī)保經辦機構通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機構，也要有相應的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系
為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應該交由商業(yè)醫(yī)療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。
論文關鍵詞：醫(yī)院，應收帳款管理
隨著社會的發(fā)展，我國社會保障體系日臻完善，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的全面實施和新型農村合作醫(yī)療的全力推廣，基本解決了“看病難”的問題，人們有病必醫(yī)、有病必治的意識得到了強化。雖然醫(yī)院每年業(yè)務量持續(xù)增長，但同期不可避免地出現(xiàn)了一個新的問題——醫(yī)療應收帳款，這已漸漸成為了影響醫(yī)院經濟收支良性循環(huán)和正常運作的最大隱患。因此，加強醫(yī)療應收帳款的全程管理，已成為各大醫(yī)院一個刻不容緩的公共課題。
1.醫(yī)療應收帳款的含義及風險
1.1醫(yī)療應收帳款的含義
醫(yī)療應收款項，是構成應收醫(yī)療款周轉率的兩個指標之一，是指醫(yī)院與其他單位或個人之間因醫(yī)療服務或其他款項往來而發(fā)生的債權，包括應收在院病人醫(yī)藥費、應收醫(yī)療款和其他應收款。
應收在院病人醫(yī)療費是指醫(yī)院因為提供醫(yī)療服務活動，應該向接受勞務供應的單位和個人收取而尚未收取的款項。
應收醫(yī)療款應收帳款管理，是指應收醫(yī)院門診病人和已經出院的住院病人所發(fā)生的醫(yī)藥費用和其他應收未收的醫(yī)藥費用。
其他應收款，是指除應收在院病人醫(yī)藥費和應收醫(yī)療款以外的其他各種應收、暫付款項。
1.2醫(yī)療應收帳款的風險
醫(yī)療應收款的實質是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及其他單位或個人對醫(yī)院資金的占用，這無疑會給醫(yī)院經濟運行帶來隱性和顯性風險。主要體現(xiàn)在一是增加了醫(yī)院資金占用，降低醫(yī)院的資金使用率，使醫(yī)院效益下降；二是虛增醫(yī)院當期業(yè)務收支結余。由于醫(yī)院的記賬基礎是權責發(fā)生制，應收帳款的存在導致醫(yī)院賬面利潤的增加，而實際沒有如期實現(xiàn)現(xiàn)金流入；三是容易造成醫(yī)院資產不實。應收賬款在資產負債表中，構成了醫(yī)院總資產的項目之一，無法真實、實時地反映醫(yī)院的資產；四是加速了醫(yī)院的現(xiàn)金流出cssci期刊目錄。醫(yī)療應收帳款時間長了，極易發(fā)生壞帳損失。事實上，各地醫(yī)院應收賬款大部分都轉化為“壞帳”，從金額上看，每年少則幾萬，多則上百萬。
2.醫(yī)療應收帳款形成的誘因
醫(yī)院應收賬款額度居高不下的原因多種多樣， 既有行業(yè)的特殊性， 也有公立醫(yī)院的特殊性。
2.1職能不明確。公益性醫(yī)院承擔著部分政府職能，對“110”、120” 和群眾送來的交通肇事、打架斗毆等傷員，醫(yī)院必須全身心地投入搶救治療，但肇事者和受害者都不愿支付醫(yī)療費用，到事故責任明確前無人負責清算欠費，甚至于責任明確后，有些確實無力支付醫(yī)藥費，有些存在著拒不支付醫(yī)療費用的情況，這一般占醫(yī)院欠費的30%～40% 左右。
2.2低收入人群的住院治療。社會貧困居民及外來打工人員，因病致貧，造成生活十分困難，長期無償還能力所欠下的醫(yī)療費用。
2.3醫(yī)療保險制度導致醫(yī)療應收帳款的形成。醫(yī)療保險政策規(guī)定應收帳款管理，門診特種病和住院治療的費用由病人和醫(yī)?；鸸餐袚t(yī)保基金承擔醫(yī)保范圍內的合理費用， 其余費用由病人承擔。病人承擔的費用在病人出院時結清，而醫(yī)保基金承擔的費用在病人出院時由醫(yī)院墊付，再將費用明細上傳醫(yī)保中心，待醫(yī)保中心審核后通過銀行轉賬返還醫(yī)院。醫(yī)?；鹬Ц兜目铐梽t成為醫(yī)院應收醫(yī)療款的一部分， 納入應收醫(yī)療款來管理。
2.4醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛所致。發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛時，有些病人家屬無理取鬧，提出過分要求，與醫(yī)院的爭吵，嚴重影響醫(yī)院的正常運轉，加上醫(yī)療鑒定結果所需時間比較漫長，一些醫(yī)院為了息事寧人，醫(yī)療費用往往是不了了之，從而導致應收醫(yī)療款的發(fā)生。
3．加強醫(yī)療應收帳款管理的措施
3.1 完善內部監(jiān)管制度
應收賬款的管理是一個系統(tǒng)工程，分成事前防范、事中監(jiān)控和事后催收三個階段， 需要醫(yī)院內部各部門間的密切配合， 形成一個完整的應收賬款監(jiān)管體系。其中， 財務部門是應收賬款的主管部門，各臨床科室、醫(yī)技科室為應收賬款的責任單位。
3.1.1實行預收治療金制度。病人在辦理入院手續(xù)時，財務部門就應該按照不同“病種”預設的額度金，嚴格督促足額交納， 能在最初階段預防欠費的發(fā)生，控制應收賬款規(guī)模，也能減少病人入院后“催費難”、出院后“追費難” 的問題。對于不愿交清預設額度金的病人，財務收費部門工作人員必須進行耐心解釋，盡量爭取足額收取。
3.1.2推行動態(tài)監(jiān)管制度。病人在院期間應收帳款管理，則需通過多部門的合作，形成橫向管理網絡和縱向管理階梯，對應收賬款規(guī)模進行動態(tài)跟蹤監(jiān)督。門診或住院收費管理人員每天獲取得應收賬款的信息，將欠費項目、金額及欠費病人個人信息等情況及時反饋給臨床科室。主管醫(yī)生、護士隨時了解當前收治病人的費用情況，及時病人或家屬溝通聯(lián)系催收，并將情況及時報與科室主任，形成醫(yī)生、科主任分級控制的制度cssci期刊目錄。為了盡量減少應收帳款的發(fā)生，可實行預估醫(yī)療費管理，部分檢查、治療實行先付費、后消費。同時，對于不同類型病人拖欠的醫(yī)療費用，采取分級授權、分級審批的制度。由科室填報欠費病人處理通知書， 寫明病人欠費原因， 申請?zhí)幚矸桨福?由科主任簽署意見，上報醫(yī)教科、財務科批準；如遇病情危急需特別處理的病人，科室可填寫病人綠色通道通知書， 直接報主管領導批準。
3.1.3健全出院終審制度。完善并健全出院病人醫(yī)藥費用最終審核制度， 病人出院結賬由專人按照病歷對照收費項目，逐項進行審查、核實、簽字后， 結賬人員方能辦理出院手續(xù)。這樣可以杜絕住院期間有關醫(yī)藥費用的錯收、漏收，做到不多收、不錯收、不漏收。
3.2 加強考核督查
實施終結考核與動態(tài)考核相結合的方式，一方面，將收現(xiàn)指標納入對財務部、臨床科室、醫(yī)技科室及其他相關部門的考核，由于內部控制疏漏而產生的應收帳款將成為考核科室、部門業(yè)績的負指標， 直接影響考核結果，并與經濟利益掛鉤。另一方面， 縮短應收賬款監(jiān)控時間應收帳款管理，根據(jù)各科室平均住院日統(tǒng)計應收賬款明細， 對各科室產生的應收帳款進行動態(tài)的考核，促使各科室能抓住收回應收賬款的先機。
3.3提升管理人員職業(yè)素養(yǎng)
應收賬款管理人員的素養(yǎng)直接關系到全院應收帳款產生和轉型，必須不斷加強管理人員隊伍建設。一是要堅持把好“進口關”，對于從事應收帳款管理的人員，必須要求熟悉病房業(yè)務，能熟練收集恰當?shù)男畔⒉⑦M行分析和處理， 善于應付多變的外環(huán)境，并且具有良好的忍耐力和意志力。二是要加強全面培訓，經常對應收賬款管理人員開展相關知識的培訓，使其能及時更新知識，掌握財務管理、會計、心理學和社會學等方面的知識，拓展和改善知識結構。三是要定期業(yè)績考評，開展評比活動， 互相交流心得， 使催款、收款程序化，促進全院應收帳款工作的管理。
參考資料：
［1］卜尚松、王立剛、張燦泉，《公立醫(yī)院應加強醫(yī)療欠費的內部管理》［J］，《中國衛(wèi)生資源》2008年第11卷第4期
［2］李田軍、王軍，《淺談醫(yī)院應收賬款風險管理》［J］，《財會通訊》2007年第12期
［3］孫新芬，《加強醫(yī)療欠費的管理》［J］，《基層醫(yī)學論壇》2008年第12卷5月上旬刊
關鍵詞：社?？?；金融功能
Abstract: in recent years, many parts of our country are handed out the social security card, but these social security card "apart all over," not in the national scope and general, give the people with different medical endowment insurance continue to bring inconvenience, etc. And this year, China's most popular news is undoubtedly one of the clubs and the man who decisions in social security card loading financial function news. A small, social security card, but it is more than citizens of the people's livelihood is big, the future every one of us pension, medical treatment, unemployed, inductrial injury, birth five kinds of social insurance capture expends, submit an expense account, pay the and so on, all need through this card to achieve.
Key words: social security card; Financial function
中圖分類號：{D922.23} 文獻標識碼： A 文章編號：
社?？虞d金融功能是社會保障信息一體化建設的重大進展,對老百姓最明顯的好處，首先是社?？▽崿F(xiàn)“五險合一”和異地使用的功能。以往，社會保障體系中，每個人手里有多個存折、卡，比如養(yǎng)老金的領取有專門的存折或者卡，看病得用醫(yī)保卡，領失業(yè)保險或者享受工傷保險和生育保險相關待遇，也是各有各的憑證。然而加載金融功能后，未來社會保障卡將是多功能多領域跨區(qū)域使用，除了已有的醫(yī)療保險費用可即時結算外，領取養(yǎng)老金、失業(yè)保險金以及生育保險、工傷保險待遇，都有望通過這一張卡在全國任何一個地方解決。在此我結合現(xiàn)有社?？ǖ膶嶋H狀況，做以下調研分析：
一、醫(yī)療異地結算問題
隨著我國經濟發(fā)展和社會轉型的加快，城市中的人口流動日益頻繁，異地就醫(yī)的客觀需求不斷增長。然而，由于目前我國醫(yī)療保險采取的是本地化管理模式，異地就醫(yī)管理缺乏全面統(tǒng)一的政策標準和管理辦法，異地就醫(yī)難。在我國，大多數(shù)地方參保人員異地就醫(yī)時，需要由本地三級醫(yī)院開具轉院證明，然后進行外地就診。在治療結束后，拿發(fā)票、住院明細、病例、轉診單、身份證到參保地醫(yī)保經辦機構進行審核報銷。除此之外，異地就診時還需要參保人員預先墊付費用，會造成巨大的支付壓力。面對這些種種問題，具體建議如下：我們可以通過銀行網絡實現(xiàn)社?？ó惖鼐歪t(yī)，銀行通過銀聯(lián)網絡已經實現(xiàn)全省乃至全國互聯(lián)互通，銀聯(lián)系統(tǒng)本身具有自己完善的網絡和終端體系，社保卡加載金融功能后，我們首先至少建立省級的統(tǒng)一的醫(yī)保政策標準和管理辦法，并以銀聯(lián)的網絡為基礎，同時在局部各地市利用現(xiàn)有系統(tǒng)和網絡，采用統(tǒng)一技術平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換、傳輸和資金結算兩大功能。各地的社保機構和定點醫(yī)療機構只需要和這個平臺對接，就能滿足參保人異地就醫(yī)的需要。同時各個地市的醫(yī)保經辦機構要根據(jù)自己的實際情況加快融合到省級異地就醫(yī)結算平臺中，逐步統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和疾病病種編碼，統(tǒng)一門診慢性病種，規(guī)范異地就醫(yī)結算、基金劃轉的業(yè)務流程。
二、養(yǎng)老異地銜接問題
目前，社會保障卡主要用于醫(yī)保結算。然而，社會保障的范圍不僅僅是醫(yī)保，還有養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、生育保險、工傷保險等。
當今，無論你是想跳槽到另外一個城市工作，或者是退休后想到別的地方養(yǎng)老，異地養(yǎng)老保險轉移手續(xù)很難順利銜接。以前的養(yǎng)老轉移手續(xù)復雜繁瑣，需要參保人員提供各種轉移手續(xù)、開具各種證明，在兩個城市之間來回好幾趟也不一定能辦妥，給參保人員造成了極大的負擔。社?？尤虢鹑诠δ芎?，如果你更換工作城市，社保關系的轉移、接續(xù)也不再遙不可及。
我們可以利用銀聯(lián)網絡搭建互通互聯(lián)的網絡平臺，并且搭建跨地區(qū)的交換接口，從技術上能夠提供全國社保轉移、接續(xù)的技術環(huán)境。這樣我們就可以手持一張社?？ㄔ谌珖魏我粋€地方查詢個人養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷等各種險種的繳費情況并辦理保險轉移、領取退休金等相關的社保業(yè)務。
三、就業(yè)信息異地資源共享問題
現(xiàn)階段就業(yè)問題已成為我國民生一大難題，其中最主要的原因之一是信息的不流通性和目前我國仍然缺乏全國性的統(tǒng)一標準造成的，因此，社會保障一直都無法在全國范圍內流動并銜接，全國性的人員流動因此大受限制。全國社?？ǖ慕y(tǒng)一標準后，為居民社會保障在全國范圍的流動提供了基礎，將大大有利于人才的全國流動。
如何建立起一份個人的電子用工檔案并實現(xiàn)資源共享，對國家及百姓來說至關重要，我們以后只要手持一張社保卡，通過銀聯(lián)網絡搭建的可以互通互聯(lián)的網絡平臺就可以在全國范圍內查詢自己的基本個人簡歷及用人單位的用工情況,這就無形中建立了一個巨大的就業(yè)信息平臺，個人的用工情況面向全國，用人單位只要通過這個平臺就可以查詢人員情況，切切實實的解決了單位用人荒的難題。而個人也可以通過這個平臺，了解單位用人狀況，不但可以解決就業(yè)問題，還可以通過社保卡的資源共享及法律效應有效地維護自己的個人權益。
四、結 語
今后人社部門還將不斷地積極探索社會保障卡的跨地區(qū)和跨領域的應用。隨著全省性、全國性數(shù)據(jù)中心和信息平臺的建立，跨地區(qū)養(yǎng)老保險轉移、異地就醫(yī)、退休人員管理以及公共就業(yè)服務等政策的實施，我們將逐步實現(xiàn)社會保障卡異地使用，與此同時，在惠民、利民、便民的基礎上，人社部門還將與其他政府職能、社會事務等部門進行跨行業(yè)合作，擴展社會保障卡在其他領域的應用。從這個角度來說，我們的社?？ㄟ€有很長的一段路要走，實現(xiàn)多卡合一、全國通用，只是社保卡的第一步。社?？ǖ漠惖剞D移使用有利于打造和諧的社會秩序，人人有社保，人人都能夠自由轉移，人與人之間就有了更多的平等了，平等了，必然產生和諧，可以說一張小小的社保卡是公民幸福發(fā)展的需求，是社會和諧發(fā)展的需求，是城市人口合理流動的需求。
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