時間：2023-04-12 17:40:07
導語：在醫療衛生機構論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
報考醫學文秘師系列，最對口的專業是醫學文秘。其核心課程，包括”基礎醫學概論、臨床醫學概論、醫學史、醫學倫理學、醫院管理學概論、社會醫學概論、醫學法學概論、衛生統計學、預防醫學概論、公文寫作、現代公共關系、衛生經濟學、文書與檔案、計算機等。
一、醫學文秘專業就業方向
醫學文秘專業畢業生主要面向各級醫療衛生機構、衛生事業單位、衛生行政管理部門、醫藥公司及各級各類企事業單位。他們可從事的工作崗位：秘書、文書、公關、檔案、宣傳、管理等工作崗位和相關工作崗位。
二、醫學文秘專業就業前景
當時，蔣德才在南川區鳴玉鎮中心衛生院已工作14年，獲得中級職稱后，他覺得自己在職稱評聘上“已經走到頭了”。
“當時，全區所有鄉鎮衛生院只有一人獲得了高級職稱。”蔣德才心里明白，能在基層醫療衛生機構評上高級職稱的人，幾乎是鳳毛麟角。
2015年7月，《重慶市基層醫療衛生機構全科醫生職稱評聘辦法》正式實施，為基層全科醫生的職稱評聘，點亮了另一盞“燈”。
通過這次職稱改革，蔣德才獲得了副高職稱。
“這項職稱改革更大的意義在于，讓更多的基層全科醫生看到了希望。”蔣德才笑了。
扎根
蔣德才出生于一個醫生世家。從小，他就跟著父親四處出診。
病人的痛苦和醫生的重要，成為蔣德才眼里揉不碎的記憶。
高中快畢業時，蔣德才告訴父親想學醫。
這也正合父親的心意。
隨后，蔣德才考入涪陵地區衛生學校（今重慶市醫藥衛生學校），學習西醫專業。1994年畢業后，他被分配到家鄉南川市（今南川區）鳴玉鎮中心衛生院。
“辦公樓是間土木結構的屋子，人在樓上走動，樓下不停掉灰，苦得很。”蔣德才記憶深刻。
盡管如此，蔣德才還是堅持了下來，很快在衛生院獨當一面。
1999年，蔣德才得到一個到南川市（今南川區）人民醫院普外科進修的機會，進修時間為半年。后來，他又多次外出進修。
“到外面去學習，才曉得我們和大醫院的差距有多大！”蔣德才說，以前，基層衛生院不僅設施設備不齊、落后，醫務人員的水平也參差不齊。
一次，衛生院有位病人的治療效果一直不好，有醫生讓蔣德才去看一看。
“血糖高得連血糖儀都測不出！”蔣德才說，當時的醫生沒有提前了解病人的病史，因此沒有對癥下藥。
“要規范醫生們的行為，提高他們的技術和意識。”蔣德才常把年輕醫生召集起來，將其所學毫無保留地教給他們，逐漸提高了衛生院的整體醫療水平。
22年來，蔣德才在南川的三個鄉鎮衛生院待過，除了救死扶傷，他也不斷規范基層醫療衛生體系，培養了一批批年輕醫生。
堅守
在同級畢業生中，蔣德才是唯一一個留在鄉下工作的。
“這些年，對我真是一個大磨練。”蔣德才說。
年輕的時候，蔣德才也想去更大的舞臺發展，機會并不是沒有。
1999年，蔣德才在南川市（今南川區）人民醫院進修時，醫院普外科就想留他，衛生院卻不愿放他走。
蔣德才想了想，還是放棄了這次機會，因為衛生院還有許多病人在等著他。
但蔣德才卻在不斷目睹身邊的同事離開。
南川區南平中心衛生院的趙正明，是蔣德才的師兄。
在一次朋友聚會上，蔣德才聽說趙正明去重慶主城發展了。
“好幾個都走了。”蔣德才說，他的校友陳彥，在南川區中醫院上班，待遇比他好，但也辭職去了趙正明所在的醫院。
這不免讓人內心失落。
但失落也只是一時的，面對病人，蔣德才始終初心不改。
2013年，蔣德才已調至民主鄉衛生院擔任院長。一天，他接到一位村民電話，對方家人因為膽道結石，在區人民醫院做了手術，后因感染性休克和肝衰竭，住進了重癥監護室。
“我們已經要求放棄治療，把他拉回家來了，但看他還有口氣，想再試一試。”村民說。
蔣德才想了想，說：“你先把他送到衛生院來。”
在詳細了解病人情況后，蔣德才決定給病人做手術。
“這怎么行，病得這么重，治不好怎么辦！”衛生院有人反對。
“這是我們的應盡之責。病人的情況并沒有家屬說的那么嚴重，而且家屬很配合，我對病情有把握。”蔣德才說服了大家，順利完成了手術。
直到現在，這個村民都還很健康。
在這樣的磨練中，蔣德才逐漸成長為基層醫療機構最寶貴的資源――人才。然而，在他以及其他基層醫療人才面前，卻橫亙著一道門檻。
門檻
2008年，蔣德才通過了主治醫師中級職稱考試。沒多久，有人建議他再去考考高級職稱。
“太難了。”蔣德才連連擺手。
彼時，在南川區所有鄉鎮衛生院里，只有大觀鎮中心衛生院的庹小剛獲得了高級職稱，還只是副高。
蔣德才曾和庹小剛交流過。
“對于想評高級職稱的基層全科醫生來說，計算機、英語和論文是短板。”庹小剛說。
蔣德才心里也清楚，英語和計算機自己幾乎沒什么基礎，全靠自學，論文更沒時間弄。
而這些，幾乎是所有基層全科醫生評聘高級職稱需要面對的問題。
對于這些問題，重慶市人社局也留意到了。
“鄉鎮專業技術人員學歷相對較低，外語、科研等能力相對較弱，但不能因為外語不好就攔住那些醫術高明的人，評價標準還是要接地氣。”市人社局專技處處長楊銳說。
2015年7月，《重慶市基層醫療衛生機構全科醫生職稱評聘辦法》正式實施，對基層醫療衛生機構的全科醫生評聘各級專業技術職務，免考職稱外語和計算機，不作科研和論文要求。
去年夏天，蔣德才看到了這個消息，于是研讀政策，積極申請，順利獲得了副高職稱。
去年，在重慶開展的基層全科醫生高級職稱評審中，共有111人申請，57人得以通過。
激勵
獲得副高職稱后，蔣德才接到了許多咨詢電話。
“都是其他醫生打來的。”蔣德才說，這次職稱改革，實實在在激勵了基層醫生。
“《辦法》將全科醫生的服務數量、服務質量、居民滿意度、居民醫藥費用控制情況作為職稱考核內容的重要標準，這對基層全科醫生提出了量化要求，促使我們更好地為病人服務。”蔣德才說。
扎根基層22年，蔣德才深知基層環境就像把“雙刃劍”――它能把一些醫生磨礪得越來越好，亦能讓一些醫生安于現狀，醫療技術不斷退步。
“雖說是在基層，你也必須得不斷學習，這樣才能為病人提供優質的服務。”蔣德才說，職稱評聘的門檻雖然降低了，但是如果沒有相匹配的醫療水平，你也跨不過這道檻。
2009年3月，在鳴玉鎮中心衛生院，蔣德才幾乎已經是那個“爬到頂端”的人，但他卻做了一件令人咋舌的事。
“在沒有任何人推薦的情況下，我自己帶著資質證明，聯系了重慶醫科大學附屬第一醫院學習。”蔣德才說，他孤身一人來到重慶主城區，在重醫附一院呼吸內科學習了半年。
[關鍵詞]衛生人才；隊伍建設；現狀；對策
近年來，石嘴山市衛生工作圍繞市委、市政府提出的“病有良醫”工作目標，積極落實《石嘴山市衛生人才隊伍建設規劃（2011-2015）》，通過提高人才待遇，支持和獎勵科研成果、科研項目，實施績效考核，兌現績效工資，積極營造有利于人才脫穎而出、學科加速發展、醫院創新進步的良好環境。
一、衛生人才工作現狀
截至2014年底，全市共有各級各類醫療衛生機構565家，其中，綜合醫院29家（包括民營醫院16家），中醫醫院2家，社區衛生服務中心（站）34家，鄉鎮衛生院22家，村衛生室204家，門診部、診所、醫務室263家，婦幼保健機構3家，衛生監督所3家，疾病預防控制中心3家，急救中心1家，采供血機構1家。實有床位4515張，平均每千人擁有床位5.84張；衛生專業技術人員5687人，每千人擁有衛生專業技術人員7.36人；有執業（助理）醫師2.93人，每千人擁有醫師2.71人；注冊護士2274人，每千人擁有護士2.94人。
1.完善機制，優化人才發展環境
一是完善人才評價方式。堅持做好專業技術人員職稱評聘，注重工作業績，將品德、知識、能力、服務滿意度等納入評價指標體系，強化實踐能力考核，在高級職稱評審中引入實踐能力測試和統一論文答辯。在職稱聘任時，嚴格按照職稱聘任考核辦法測評打分，擇優聘任。近兩年，爭取市人社部門增設51個高級職稱特崗聘任，以緩解職稱評聘矛盾。二是開展人才評選表彰。在推薦選拔自治區“313”人才、市級“351”人才和政府特殊津貼等基礎上，實施衛生“三名”（名醫、名科、名院）工程和“塞上名醫”評選，評出20個醫學優勢專科、20名學科帶頭人、40名專業技術骨干和60名青年后備人才。推薦3人參加自治區首批“塞上名醫”評選。三是完善人才激勵機制。通過發放職稱津貼，對特殊崗位設立津貼，重獎科技創新，鼓勵和引導衛生專業技術人員主動參與技術革新。3年來，全市衛生系統內有500余人次參與到技術革新中，申報了市級“五小”成果97項，28項獲市級不同獎項。四是暢通人才上升通道。在干部培養、選拔、任用上，打破編制內外身份限制，對所有編制內外聘用專業技術人員一視同仁，將編制外專業技術人員納入中長期后備干部候選培養對象。
2.打造培養平臺，促進人才成長
一是多渠道拓展培訓方式。依據國家和自治區的培訓項目，開展住院醫師規范化培訓、全科醫師培訓，選派衛生技術骨干到區內外醫療單位進修深造，建立和完善區內外衛生專家對口支援，完善醫聯體掛鉤鄉（鎮）衛生院、社區衛生服務機構臨床帶教、培訓人員等多層次、多形式的培訓方式；定期組織臨床、護理、衛生監督、婦幼保健開展基礎理論、實踐技能演練等活動；組織繼續醫學教育，開展分學科菜單式培訓。二是開展“名家講堂”、“群英論壇”活動。市級兩家綜合醫院定期邀請上海、北京等區內外知名專家進行講學和技術指導，在醫院內開展群英論壇活動已成常態。自2013年“名家講堂”開展以來，已邀請到包括我國著名創傷醫學專家、中國工程院院士在內的國內知名醫學大家40余名。三是實施“以教興醫，醫教相長”戰略。開展創建寧夏醫科大學教學醫院、附屬醫院工作，市屬兩家綜合醫院成功創建寧夏醫科大學附屬醫院，一家醫院成功創建為教學醫院，市、（縣）區疾控中心實現寧夏醫科大學教學實踐基地。
3.搭建交流平臺，提升服務能力
一是優化資源配置，推進優勢資源下沉。城市“大醫院牽手小醫院”的醫聯體模式，由市一醫院、市二醫院、市三醫院、市中醫醫院、自治區五醫院牽手鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構，通過“對口指導”、“院辦院管”、“團隊幫扶”三種方式，組建綜合醫院與基層衛生機構醫療聯合體，大醫院醫師定期到基層坐診、講座，使大醫院的技術、專家、管理等資源輸入基層醫療單位，用公立醫院的技術力量帶動基層醫療機構能力提升。兩年來，醫聯體內160余名專家定期到基層坐診，開展健康講座180余場。二是加大對外醫學交流力度。堅持每年舉行科技周活動，各大醫療衛生機構與上海、北京、福建、陜西、四川等區外高水平醫院建立了長期合作關系，邀請區外醫學名家到在我市義診、講座、查房、手術，指導各大醫院開展新業務、新技術。三是落實“名師帶徒”。綜合醫院將老科主任聘為“首席專家”，建立“首席專家”工作室，也促使了年輕醫師的盡快成長。市中醫院推進院內師承跟師，確定7名年輕醫師以一對一跟師7名院內名老中醫導師，使名師經驗得以傳承。
4.加強基層衛生人才隊伍建設
一是補充基層衛生技術人員。通過支醫和公開招考，為鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構招聘專業人員，兩年通過全區統一招錄衛生專業技術人員379人。二是大力培養基層醫療衛生人員。委托醫學院校承擔培養任務，定向免費培養鄉鎮衛生院醫學本科生和鄉村醫生；開展社區技術人員全員崗位培訓，進行社區衛生人員基本公共衛生服務能力培訓和專題專項培訓。
二、問題與不足
1.高精尖醫療人才匱乏，專業學科特色不突出
全市優質醫療資源配置還不能滿足群眾的就醫需求，某些重大疾病在本地醫院不能診療，需到外地大醫院治療，增添了患者的經濟負擔。
待遇關
絕大多數人當初選擇成為免費醫學定向生的原因不外乎家庭經濟狀況不好、無法負擔高額學費。在畢業后的6年服務期內，他們通常會經歷娶妻生子等重要人生階段，薪酬待遇成為首要考慮的問題。
雖然《意見》明確規定“要按照國家政策落實免費醫學生的工資待遇，并為其提供必要的工作生活條件和周轉住房”，但落實情況如何呢？
來自寧夏自治區某醫學院校2010屆的免費醫學定向生李明（化名）向《中國醫院院長》道出了他的苦惱：“國家出臺的《意見》真的很好很及時，但能否真正在地方執行就不好說了。而且各省情況不同，寧夏自治區規定6年服務期間只有基本工資，所有補助需在服務期滿后統一發放。然而6年時間難免發生很多變化，誰也不確定最終能拿到多少補助費用。基本工資僅能維持基本生活，根本不敢奢望結婚、買房。另外，3年住院醫師規范化培訓期間，說是待遇除等同當地住院醫師外還補助3萬元，但能否落實、何時落實，尚不得而知。”
李明的擔心不無道理，北京市衛生局基層衛生處原處長許峻峰指出，“人才問題的最根本原因在于基層衛生人員待遇較低。2012年底北京市社區衛生人員平均收入7.6萬元，與三級醫院人員平均收入14萬元相比，差距接近一倍。基層衛生人員的價值得不到體現，自然不愿扎根基層醫院。”北京市的基層醫療機構尚且如此，更何況中西部偏遠地區。
雖然許多基層醫療機構實行了績效工資，但仍然低于同地區公辦教師的績效工資水平，工作壓力、工作風險卻不可同比。長期從事基層醫療機構研究的全國政協委員、福州市第二醫院副院長林紹彬表示：“近幾年，鄉鎮衛生院醫務人員的工資實行政府撥款，干多干少一個樣兒，工資待遇無法拉開檔次，績效工資無法發揮杠桿作用，像是早年的‘大鍋飯’，必然導致醫務人員積極性不高。”
另外，醫療機構的用人機制也對人才引進造成嚴重影響。例如，所有事業單位的招聘權在人事部門，他們往往不了解基層需求，制定的招聘政策不切實際。以前是衛生院自謀出路，編制人數上沒有嚴格規定。如今，國家根據基層醫療機構服務的人口、規模等核定編制，但由于退出機制、社會保障機制缺失，一些非專業人員推也推不走，編制就空不出來。費醫學定向生們所關注的問題。
據教育部高等教育司、國家衛生計生委科技教育司負責人介紹：“為鼓勵免費醫學生在鄉鎮衛生院工作，《意見》在職稱晉升、工資待遇、業務培訓、服務期滿留聘、再聘等方面給出了六大優惠政策。如免費醫學生注冊全科醫生后，可提前一年晉升中級職稱，職稱晉升按照國家有關規定可放寬外語要求，不對論文作硬性規定等；并且規定免費本科醫學畢業生到定向機構報到就業后，均須參加3年全科專業住院醫師規范化培訓，并納入6年服務期內，即定向生們除了3年住院醫師規范化培訓外，只需要在基層服務3年。”
當初國家設置免費醫學定向生的主要原因，是為基層醫療機構定向培養醫學生，讓其扎根基層，服務于鄉鎮、農村。雖然免費定向醫學生在醫學院校接受5年本科教育，但是培訓的內容真的可以幫助其服務基層嗎？
現實培訓情況令人堪憂，主要體現在以下四方面。一是，許多設置定向生的醫學院校在教學培訓內容上并沒有特別立足于未來服務的醫療機構。河南省2010屆免費醫學定向生小張告訴《中國醫院院長》，5年本科學習中，課程設置與普通臨床醫學專業并沒有明顯區別，只是多了一門全科醫學課程而已。二是，大部分培訓教材內容陳舊，無法與時俱進。而且絕大多數授課老師并無基層從業經歷，甚至絲毫不具備全科醫生相關工作經驗。三是，除最后一年到醫院實習外，沒有提供到基層學習、體驗的機會。他們對基層衛生機構的印象仍僅停留在家鄉的鄉鎮衛生院。四是，刨除3年住院醫師規范化培訓外，定向生其實只有3年服務于基層醫療機構。而當前基層醫生的專業水平普遍偏低、缺乏臨床經驗、得不到患者的信任感，定向生從三甲醫院接受規范化培訓后來到基層，難免產生較大落差感，很可能令其無法適應，進而產生消極情緒。
履約關
無論報考免費醫學定向生的真實原因何在，但是5年學習生活期間，他們的觀念取向難免發生變化。對于醫學專業來講，“考研”可能成為畢業后的首選路徑。但受協議約束，定向生無法像普通臨床醫學畢業生一樣參加全日制研究生教育，甚至有些院校根本不允許定向生繼續深造，否則將被視為違約。
對于違約，教育部高等教育司、國家衛生計生委科技教育司負責人的回答是：“免費醫學生畢業后未按協議到農村基層醫療衛生機構報到就業（如參加全日制研究生教育等）或報到就業后未服務至期滿的，視為違約。省級衛生計生部門（含中醫藥部門）會已經同教育、財政、人力資源和社會保障等部門共同制定本地免費醫學生違約處理和違約金管理等相關規定。省級衛生計生部門、中醫藥部門則負責免費醫學生的履約管理，誠信檔案將作為醫療衛生機構是否招聘的重要參考因素。”
[關鍵詞] 社區衛生服務；分級診療；社區人才；信息化；藥物政策
[中圖分類號] R197.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2014）06（a）-0154-05
Difficulties and countermeasures of community healthinstitutions in the new period
HU Yang
Fuwai Cardiovascular Disease Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China
[Abstract] With the deepening of Chinese health system reform, community health institutions develop rapidly, but as part of the medical and health service system, there are still many difficulies to break through the institutional obstacles, must reform to promote the basic health service fairness and accessibility. This paper analyzes the current difficulties that the community health institutions are facing, and puts forward the policy suggestions from both national level and community level. From the national level, to strengthen the top-level designand to overall coordination, to focus on creating the hierarchical diagnosis and treatment system, strengthening the construction of talent team and health informatization, adjusting the current grassroots-level drug policies, fully considering the regional actual situation and difference in population layout; from the community level, to encourage community health institutions to explore and practice actively, to transform the service mode, and to continuously improve service ability under the condition of current.
[Key words] Community health service; Hierarchical diagnosis and treatment; Community talent; Informatization; Drug policy
2009年深化醫藥衛生體制改革以來，我國社區衛生服務發展和改革力度不斷加大，在機構建設、能力提升、服務模式轉變和運行機制改革等方面取得顯著進展，社區衛生服務機構服務量快速增加，社區衛生服務機構在城市衛生服務體系中發揮著越來越重要的作用[1]。但是，由于缺乏頂層設計和政策支持，社區衛生服務機構作為整個醫療衛生服務體系的組成部分之一，“單兵突進”難以沖破體制機制障礙，當前在分級診療、人才培養和激勵、藥物政策、信息化建設等方面存在許多困難和挑戰，同時國家在政策設計中沒有充分考慮中西部邊遠地區和流動人口的實際情況，這些都將嚴重影響社區衛生服務機構可持續發展。
1 社區衛生服務機構發展面臨的困境及其原因分析
1.1 社區首診、雙向轉診和分級診療難以實現
從患者的角度看，一方面由于患者對社區衛生服務水平不夠信任，不愿意到社區首診或轉回社區康復治療[2]，另一方面，由于現行醫保制度允許患者自由選擇醫療機構就醫，患者一般傾向于直接到技術水平較高的二、三級醫療機構就診。
從醫療機構的角度看，各級醫療機構尚未形成合理分工格局和利益共同體，仍處于無序競爭狀態，存在“上轉難”和“下轉難”，一方面由于患者的“自由就醫”狀態，大醫院不缺患者，社區上轉的患者在大醫院基本沒有綠色通道，仍要和其他患者一樣排隊掛號，很難預約；另一方面是大醫院因趨利動機，即使是社區能處理或可在社區康復的患者，也很少主動將其轉回社區[3]。
從管理者的角度看，還沒有制訂出強有力的關于社區首診、分級診療的規范和措施，也缺乏強有力的關于價格、醫保、用藥等方面的引導政策。
1.2 人才引進難，留住難
1.2.1 工作量大、收入待遇低醫改以來，社區衛生服務工作量快速增加，工作內容也不斷補充和細化，醫務人員工作負荷加大，但收入并沒有較大改善。以北京某社區衛生服務中心為例，醫生人均門診量已接近北京市三級醫院平均水平，而其人員核定的年收入只有三級醫院的一半，收入低成為社區衛生人才招聘和引進的最大障礙，社區衛生機構人才隊伍建設后勁不足。
1.2.2 職業發展路徑不清晰社區醫務人員普遍感覺社會地位低于大醫院的醫務人員，缺乏良好的個人職業發展前景和業務上升空間。在職稱評定上，考核內容與社區衛生機構的功能定位和服務內容不符，往往和大型醫院一個標準，社區醫務人員職稱評定處于劣勢，造成晉升難。職稱晉升難也是基層醫務人員面臨的一個突出問題，往往在外語、科研、論文等方面很難達到要求。
1.2.3 缺乏有效的激勵機制目前實行的績效工資制度，用于獎勵性績效的工資額度極小，靈活性差、激勵性不強，難以調動醫務人員的積極性，長此以往必將影響社區服務的供給及質量。
1.2.4 不發達地區基層醫療衛生機構專業技術人才缺口大在中西部等經濟條件落后地區全科醫生、醫護人員、檢驗、放射等專業技術人才缺口大，現有衛生機構專業技術人才力量不能滿足醫療業務和公共衛生工作開展的需求。不少社區衛生服務機構因為缺乏專業技術人員，國家配置的X線機、B超機、自動生化儀等新設備長期閑置。由于缺乏有效的監督考核機制，目前的人員培訓也常常流于形式。人才問題成為制約衛生事業可持續發展的瓶頸。
1.3 信息化建設薄弱，形成居民健康信息“孤島”
目前絕大多數地區的居民健康檔案信息還沒有在區域內聯網，醫療機構之間不能信息共享，居民健康檔案的使用仍局限在社區衛生服務機構內部，居民健康信息碎片化問題突出。在社區衛生服務機構，同一個體的健康檔案、兒童計劃免疫、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理以及慢性病患者等內容分散在不同的信息系統中，信息沒有整合到一個平臺上，造成居民健康檔案信息與針對重點人群的健康信息系統割裂。由于地區間沒有建立起健康信息共享平臺，當人口在地區間流動時，流入地和流出地的居民健康信息難以銜接，既往的公共衛生服務利用和診療服務利用信息也隨之“丟失”，造成諸多問題，難以對居民進行全程、連續的健康服務管理[4]。
信息化建設已經成為影響社區衛生發展的重大瓶頸問題，產生這些問題最主要的原因就是信息系統沒有頂層設計和有效整合，各級各類醫療機構的健康信息缺乏有機融合，沒有形成區域性、統一的居民健康信息平臺。事實上，過去幾年許多地區為完成指標，雖然有了較高的建檔率，但健康檔案并不能及時、準確、全面提供居民健康信息，往往閑置不用，無法發揮健康信息化提高服務效率和效果的政策目標[5]。
1.4 現行的藥物政策存在諸多問題，難以滿足社區居民醫療保健需求
1.4.1 社區只能使用基本藥物的政策亟需調整國家基本藥物制度實施以來，在確保居民基層用藥、降低藥費方面發揮了重要作用，但是從各地的反應來看，基本藥物的種類難以滿足居民基層用藥需求，也難以實現引導居民到基層就診的目標，國家和各地不斷擴大基本藥物的種類。各地實踐表明，我國目前社區只能配備和使用基本藥物的政策不符合實際情況，無法實現其政策目標[6]。此外，基本藥物目錄和社保報銷目錄由不同部門制訂，兩者不銜接，一些地區基本藥物目錄中的部分品種并沒有納入社保報銷目錄，嚴重影響了基本藥物的使用。
1.4.2 藥品供應保障、招標采購、使用報銷等政策存在問題在社區一些常用藥、廉價藥經常難覓蹤影，長期處于斷貨狀態。主要原因是集中招標采購過程中，企業之間惡性競爭壓低藥價，導致企業對中標價過低的藥品不再生產，而監管方也沒有有效措施保障這些基本藥物的供應。另一個突出的問題是，二、三級醫院用藥目錄和基層社區機構用藥目錄不銜接，同一個通用名的藥，不同級別醫療機構使用的是不同廠家的藥品。在社區常用藥買不到，買到的藥還和大醫院的不一致，對此社區居民尤其是慢性病患者反映強烈[7]。
1.5 針對社區衛生服務機構的政策沒有充分體現地區和人口布局差異
1.5.1 中西部邊遠地區基本公共衛生服務成本高，衛生基礎設施條件較差受當地經濟社會發展、自然地理環境以及人文環境等多方面因素的影響，在社區衛生服務機構開展服務時，存在一些特殊的困難和問題。一方面，基本公共衛生服務成本高、難度大。中西部一些地區往往地廣人稀、環境惡劣，交通條件差，人口密度小[8]，在這樣的條件下，這些地區的社區衛生服務機構與中、東部等其他地區開展相同的公共衛生服務項目，付出的人力、物力成本明顯偏高，按照每年人均30元的相同標準撥付公共衛生服務經費明顯不合理，嚴重影響了這些地區基本公共衛生服務的有效開展，群眾也難以及時享受到與其他地區同等水平的服務。而且由于服務半徑大，在公共衛生服務方面，人均服務時間長，工作量大，現有醫務人員數量不能滿足需要，編制總體偏緊。另一方面，衛生基礎設施條件差。在這些地區，地理、氣候、自然災害頻發等因素造成房屋使用壽命短，危房形成率高，基層醫療衛生機構業務用房建設和維護成本高。但國家的建設項目往往是統一建設標準和投資額，較少考慮這些差異，致使一些機構的建設壓縮了建設面積或降低了建設標準[9]。一些建設項目沒有考慮到當地取暖、用水的實際情況，取暖、用水等生活設施嚴重滯后，造成職工住宿難、用水難、生活難等問題，條件十分艱苦，不利于職工隊伍的穩定。
1.5.2 在流動人口較多地區開展基本公共衛生服務的經費不足基本公共衛生服務規劃和相關服務規范中沒有明確為流動人口提供服務的具體要求和規定，社區衛生服務機構在為流動人口提供服務中往往存在資金不足的問題。目前，基本公共衛生服務經費由中央和地方各級政府共同負擔，中央是按照常駐人口下撥基本公共衛生服務經費，但是由于地方政府的配套補貼標準不一，有些地區按照常駐人口撥付，但也有很多地區按照戶籍人口撥付，通常沒有考慮流動人口的經費補助，所以社區衛生服務機構沒有為流動人口提供基本公共衛生服務的積極性和主動性。
2 促進社區衛生服務機構發展的對策和建議
深化基層醫療衛生機構綜合改革、促進社區衛生服務機構健康發展，是黨的十八屆三中全會《全面深化改革若干重大問題的決定》提出的深化醫藥衛生體制改革的重點任務之一，也是深化醫改“保基本、強基層、建機制”的重要內容。要實現到2020年人人享有基本醫療衛生服務的目標、建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，必須加快改革，解決制約社區等基層衛生服務機構發展的問題，促進基本醫療衛生服務公平、可及。總的來說，要在國家層面頂層設計，抓住重點、統籌協調，主要是建立分級診療制度，加強人才隊伍建設和信息化建設，調整完善基層藥物政策，充分考慮各地區實際情況和人口布局差異性等情況進一步完善政策等；同時，也要鼓勵社區衛生服務機構在現行條件下，積極探索和實踐，轉變服務模式，不斷提高服務能力和水平。
2.1 建立分級診療制度
有效的分級診療制度可以讓社區和醫院實現優勢互補，不僅能夠使患者在最短的時間內得到及時、有效的救治；還可以降低患者的醫療費用，節省醫療保險統籌資金。
2.1.1 盡快制訂規范、完善的分級診療制度明確各級各類醫療衛生機構的職能定位，建立嚴格的分級診療標準和辦法，規范轉診各方的權利和義務，逐步形成法律強制力。綜合利用醫保、價格等激勵約束政策和信息化手段，促進患者有序流動[10]。
2.1.2 根據地區實際情況，探索大醫院與社區醫療衛生機構形成醫聯體的有效實現形式不能把醫聯體作為大醫院進行市場分割和牟利的手段，更不能把社區作為大醫院的門診部，而忽略公共衛生服務的提供。要使醫聯體成為醫療服務和醫療技術的聯合體，通過大醫院技術支持、人員培訓，轉診、醫聯體內醫務人員多點執業等方式，帶動社區衛生服務水平提高和可持續發展，把患者盡可能留在社區就診[11]。配合醫療聯合體的建立，理順行政管理體制，進行醫保支付制度改革，如對醫聯體實行醫保總額預付等，促進醫療機構主動分級診療，有效控制費用。
2.1.3 及時對社區衛生服務機構的數量、結構和規模進行調整隨著分級診療制度的逐步建立，社區衛生服務機構的服務量必定快速增加，而且隨著城鎮化的推進，城市人口數量、布局也在變化，要統籌規劃，對現有醫療服務體系結構進行調整，控制大型醫療機構的數量和規模，適度增加社區衛生服務機構的數量。
可以探索以省或地級市為單位開展試點，在地方立法、編制、人事、定價、醫保等方面給予試點地區更大自，鼓勵地方大膽探索社區首診、分級診療的實現形式和有效方法，逐步形成強制基層首診。
2.2 打造高水平的衛生人才隊伍
要使社區衛生服務機構成為居民健康的守門人，實現社區衛生服務首診制，高素質的人才隊伍是關鍵。
2.2.1 進行人事制度改革理順與財政、人事、編制、社保等部門的關系，合理界定職能分工，建立社區法人治理結構。實行社區中心主任年薪制，進行年度績效考核。打破社區機構用人在編制等方面的政策限制，賦予社區中心主任充分的管理權和用人自，合理設置崗位和人員，實現有效開放的人員進出制度，真正做到養事不養人。
2.2.2 改善社區醫務人員待遇縮小社區與大醫院醫務人員收入差距，使收入水平和服務價格體現醫務勞動價值，建立薪酬合理增長機制，發放基層工作津貼，對到艱苦邊遠地區工作的全科醫生發放特崗津貼，提供周轉房等。
2.2.3 完善激勵機制，加大分配改革力度完善績效考核辦法，研究建立科學的績效考核指標體系，依據服務質量、服務數量、費用控制和居民滿意度情況考核，實現多勞多得、優績優酬[12]。對超負荷完成工作量的，應在科學測算基礎上對社區醫務人員給予相應勞務補償。
2.2.4 拓寬社區醫務人員職業發展路徑建立社區衛生技術人員職稱晉升單獨考評體系。提高社區衛生服務機構高、中級職稱人員比例，增強基層對人才的吸引力。在執業醫師資格考試和專業技術職務晉升方面對中西部地區給予政策傾斜。可考慮調整考試內容，如對執業助理醫師，重點考察其公共衛生技能和常見病、多發病臨床處置能力，減少對理論、機制和疑難雜癥治療的相關內容。也可將執業（助理）醫師分為兩個類別，醫院類別和基層醫療機構類別，在考試內容、錄取標準等方面進行調整，并限定執業機構類別。
2.2.5 創新人才發展模式，提高社區全科醫生服務能力和水平一是依托醫學院校，建立社區衛生服務機構教學基地，通過帶教全科醫學和社區護理的本科生、研究生，起到“教學相長”的作用，促進中心社區衛生服務水平全面提升。二是開展全科醫學科學研究工作。單獨設立社區衛生科研基金，促進各項適宜技術的研究和應用。鼓勵社區醫務人員積極參與科研申報和教學工作，將科學研究中取得的成果運用到工作中，以科研項目的開展提升社區衛生服務品質和進行持續質量改進。三是開展多種形式的培訓和繼續教育。組織全科醫生定期到三甲醫院接受臨床技能的輪訓，聘請專家顧問團隊，通過專家帶教提高全科醫生診療技能。
2.3 加強社區信息化建設，提高服務質量和管理效能
社區衛生信息化建設是促進社區衛生服務發展的重要支撐和保障，甚至發揮技術引領作用。
2.3.1 要實現較高層面的信息系統整合，打造區域性的社區衛生信息平臺統一標準、整合資源、逐步實現區域內社區衛生服務機構、醫院、專業公共衛生服務機構的互聯互通，信息共享。有效整合居民的健康信息、預防保健信息、診療信息、醫保信息等于一體。
2.3.2 實現居民健康檔案信息化居民健康檔案是實施社區居民健康管理的重要基礎，必須動態維護居民健康信息，不斷進行補充、更新和完善，這樣健康檔案才能真正有利于醫生的診療工作和對患者有效的健康管理，也才能真正調動醫生和居民維護健康的檔案的主動性。
2.3.3 通過信息化技術加強管理將服務內容、服務流程、服務收費、醫生行為監管等有機融合，使信息化成為重要的管理手段。特別重要的是，要充分利用信息化，建立完善的醫療服務質量、數量等醫療行為數據庫，并據此測算和決策社區衛生服務機構的經費總量和員工績效工資。
2.4 進一步完善藥物政策
針對基本藥物目錄滿足不了居民基層基本用藥的問題，我們有必要調整完善現行的藥物政策。
2.4.1 完善國家基本藥物制度基本藥物目錄不是醫保報銷目錄，基本藥物應該是政府免費提供的公共產品，具有社會保障功能。建議參照國際經驗，調整目前的國家基本藥物目錄（包括成人基本藥物目錄和兒童基本藥物目錄），以不超過300種為宜，對基本藥物實行國家招標、定點生產，簡化包裝并實行統一配送，建立獨立的財政籌資機制免費提供或者實行醫保全報銷。所有基層醫療衛生機構必須配備和提供國家基本藥物。通過財政補貼等激勵政策，促進醫療機構首選基本藥物。建立嚴格的基本藥物使用監測機制。基層醫療衛生機構除了配備國家基本藥物之外，可以根據地區實際情況，適當配備非基本藥物，全部納入基層醫療衛生機構醫保報銷目錄[13]。
2.4.2 對接社區用藥目錄和二、三級醫院用藥目錄要實現分級診療，必須確保患者診療的連續性。將社區用藥和二、三級醫院用藥招標采購平臺合二為一。針對同一種疾病，社區的藥品和二、三級醫院的藥品必須來自同一個廠家，由于治療對象和治療方式不同，可以同一品種不同規格和劑型。
2.4.3 確保基本藥物生產供應實行藥品生產企業和配送企業誠信制度，建立不良記錄避免惡性競爭，對不生產中標藥品或者不配送中標藥品的企業制定嚴厲的懲罰措施。
2.5 充分考慮各地區實際情況和人口布局差異性，在社區衛生服務機構發展上進行分類指導
2.5.1 提高中西部邊遠地區基本公共衛生服務項目經費標準充分考慮中西部邊遠地區衛生發展的獨特性和差異性，根據地區實際情況測算調整補助政策和經費標準，不搞一刀切。根據測算結果適當提高補助標準，加大中央財政支持力度。
2.5.2依據流動人口的流動趨勢，合理配置基本公共衛生資源國家應充分考慮流動人口在流入地的衛生服務需求，明確相關政策措施，在資源配置上向流動人口聚集區域的社區衛生服務機構傾斜，保障流動人口的國家基本公共衛生服務經費，并對為流動人口提供基本公共衛生服務的情況開展績效考核，提高社區衛生服務機構為流動人口開展基本公共衛生服務的積極性。
2.6 轉變管理和服務模式，做好居民“健康守門人”
2.6.1 開展家庭醫生式服務要把社區全體居民作為服務對象，而不僅僅是患者，主要提供基本醫療服務和公共衛生服務，增強服務主動性，做好居民健康管理，隨著社區衛生服務的不斷發展，不斷拓展和延伸服務內容。要實行家庭醫生式服務及慢病管理服務包[14]。鼓勵全科醫生或家庭醫生式服務團隊與社區家庭及慢病患者簽訂服務契約，建立相對固定的契約服務關系，明確服務項目和內容，通過實時家庭隨訪等方式，為社區居民提供連續、綜合、個人化的醫療保健服務，逐步改變群眾就醫習慣，推進社區首診[15]。因此，通過“家庭醫生式”服務健康管理模式能夠取得多贏的效果：實現全科醫生利用社區資源對患者進行連續性、綜合化、個體化疾病和健康管理；建立了良好醫患關系；引導患者進行社區首診；提高了診療效果，節約了衛生資源。
2.6.2 加強社區衛生服務機構與其他機構的合作加強與社區街道辦事處、學校、企事業單位、養老院、流動人口管理站等機構的合作，共同參與社區衛生服務發展和居民健康管理，形成多方參與機制，促進民主決策，共同維護居民健康。
2.6.3 廣泛開展健康教育，增強群眾健康意識健康教育投入小，社會效果好。可根據地區實際情況和風俗習慣，采取多種形式，圍繞健康觀念、衛生習慣、合理用藥以及傳染病、慢性病防控等內容，開展宣傳教育活動，普及健康知識。充分調動各方力量，使健康知識進社區、進學校、進機關、進廠礦、進家庭，使居民更加主動和有意識地維護好自身健康，改變不衛生的生活方式和不健康的生活習慣[16-20]。
總之，社區衛生服務機構是居民健康的“守門人”，在醫療衛生服務體系中占據著十分重要的地位[21-23]。促進社區衛生服務機構發展，為居民提供公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務是深化醫改的重要內容。針對社區衛生服務機構目前發展過程中遇到的分級診療、人才、藥物、信息化建設等新問題，需要增強改革的系統性、整體性和協同性，把社區衛生服務機構改革納入整個醫療服務體系改革中，統籌規劃，加強財政、人才、編制、醫保、價格等配套政策支撐，逐步解決體制機制障礙，同時加強社區衛生服務機構內涵建設，完善服務功能，使社區衛生服務機構的公益性質得到更加全面的落實，服務水平不斷提高，服務方式更加貼近百姓，居民可就近獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。
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【摘要】我國自2006年以來全國各地區陸續推行基層醫療服務機構藥品“零差率”銷售,這一舉措旨在壓縮藥品流通環節,取消藥品加成,抑制虛高藥價,讓利于民。本文試列舉目前零差率實施過程中存在的幾點問題并由此提出一些看法。
【關鍵詞】零差率社區補償機制配送
1零差率的概念
社區衛生服務中心(站)使用的藥品均要實行政府集中采購、統一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購確定的藥品采購價格銷售給老百姓,配送單位和社區衛生服務機構均不得有任何中間環節的加成。在藥品采購價格整體降低的基礎上,社區衛生服務機構還取消了15%的藥品批零差價,最大限度的讓利于民。采用政府打包采購的方式,壓縮藥品流通領域的中間環節,取消藥品的批零差價,將藥品價格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。
2零差率的概況
北京是全國范圍內第一個在社區衛生服務機構創新性開展藥品“零差率”的地區。在北京,從2006年12月25日起,全市2600多家社區醫院的常用藥正式開始實行“零差率”銷售,312個品種、926個規格的藥品由政府統一采購,統一按購入價出售,取消15%的加價率;2008年12月15日,北京市的零差率藥品擴大到328品種(1024個品規);北京市基層零差率藥品將比照國家公布的307種基本藥物,從2008年的328種擴大到519種,預示著“零差率”藥品的組成將會愈來愈豐富。
繼北京之后,全國各地區陸續試行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊區農民在村衛生室就診可享受基本藥品按實際進價收費的優惠;從2008年12月28日開始,上海社區衛生機構將全部推行基本藥品零差率,所涉及的藥品為《上海市社區衛生服務中心“零差率”收費西(中)藥目錄》中的166種。天津市2009年4月1日推出了《天津市社區衛生服務機構基本用藥目錄》,涵蓋537種基本藥品,與此同時同時在6個中心區和塘沽、漢沽、大港(城市部分)的所有社區衛生服務機構中推行基本藥物零差率制度。安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革1月1日進入試點實施階段,32個試點縣(市、區)共有政府舉辦的77個社區衛生服務中心和106個服務站,390所建制鄉鎮衛生院和4799個一體化管理的行政村衛生室。
特別是在09版《國家基本藥物目錄》出臺之后,“零差率”的推行將成為改革基層醫療衛生機構,使其回歸公益性的突破口。
3零差率的成效
北京藥品實行“零差率”后,社區醫院的藥品平均降價幅度達到了36.1%。[1]2007年底北京市衛生局的統計顯示,居民在社區衛生服務機構看病,平均每次門急診藥費從原來的近百元降到現在的66.47元,省了近30%,一年下來,社區醫院共向患者讓利4.46億元。現在,已經有四分之一的市民看病首選社區醫院。2008年底,據初步統計,零差率藥品政策實施以來,累計為群眾讓利7.68億元。社區衛生機構門急診總量占全市醫療機構門急診總量由2006年的不足8%提高到2008年的28%多(2008年上半年同期數據對比),社區機構的單處方費用明顯降低,社區機構的門診人均醫藥費用為109.99元,是全市門診人均醫藥費用的50%,是三級醫院的1/3(2008年上半年同期數據對比)。社區衛生機構2008年上半年的公共衛生工作量已超過2006年的全年工作量。2009年北京僅豐臺區全區社區衛生服務機構和農村衛生所共采購零差率藥品2.73億元,銷售零差率藥品2.5億元,涉及藥品品種890個,降價幅度達36.11%,患者看病少花藥費約9028萬元。
天津市實行統一集中采購后,該市藥價已經同比下降了10.28%,社區再減少15%的加成,藥價就降低了近25%,據統計,天津市共有75個社區衛生服務中心、449個衛生服務站和154個鄉鎮衛生院。推行零差率6個月以來,已向老百姓讓利接近1.2億元。
安徽省全部實行藥品零差率銷售后,受益人口將超過2000萬人。
4零差率存在的不足
4.1藥品零差率之后,受益最大的是醫保機構和公費醫療機構
由于醫保人群和公費醫療人群的支付比重合計達到醫藥費的四分之三,在其他機制未有動搖的背景下,醫保機構和公費醫療機構受益最多已成事實,醫保和公療患者只享受了15%～20%的讓利。
4.2補償機制有待完善
社區衛生服務機構衛生服務收入所占比例較大型醫療機構低,業務收入主要靠藥品收入,以天津為例,在天津市社區衛生服務機構,人員費用支出的64%都是靠藥品加成獲得的。實行藥品零差率銷售,相當于拿掉了社區衛生服務機構的收入中的主要部分,如果補償部分不能平衡其收入,將會造成部分社區衛生服務機構無法正常運行。現行的補償機制是按照藥品費用的比例(各地區不同)進行零差率補償,這種補償方式會使得定點機構在一定程度上大開處方,增加藥品費用總額,以取得更多補償。
4.3獨家配送機制,缺少競爭,不利于配送服務質量的整體提升
規定定的區域內只有一家配送企業擁有配送的權力,其他中標配送機構無權配送,此機制鼓勵壟斷。社區衛生服務機構作為配送服務的購買者,有接受的義務而無選擇的權力。目前這一現狀不符合市場競爭法則。
4.4零差率政策引發藥店撤藥風波
基本藥物零差率政策在山東引發“撤藥風波”,有60余家連鎖藥店的濟南藥店連鎖巨頭——漱玉平民大藥房采購部對旗下門店下發部分基本藥物緊急撤柜通知,近兩成的基本藥物下架。這是國家基本藥物制度實施后國內首起藥店針對“零差率”政策的撤藥事件。
5對于完善零差率的一些看法
(1)提高基層衛生服務的報銷比例。例如,基本醫療保險對于社區衛生服務藥品的開銷實行全額報銷。使得老百姓成為零差率的最終也是最大的受益群體。
(2)逐步完善補償機制
可探索按測定的人均費用和就診人頭進行藥品差價補償的方式,改變目前定點社區衛生服務機構只停留在“賣藥”的現狀。
(3)配送引入競爭機制
根據零差價藥品配送的經驗,零差率藥物配送引入競爭機制。相關業內人士提出:每區縣或醫療機構對中標配送商的選擇應不少于兩家,每半年可以重新選擇一次;醫療機構為選定的兩家配送企業正常開戶,使配送企業在充分的競爭中,提高配送服務質量,降低配送成本。全市選擇3～5家具有現代物流能力的規模企業,負責全部醫療機構的基本藥物配送,發揮規模效益,加速流通產業的優化調整。
1.1參加新型農村合作醫療制度的對象。除已參加城鎮職工基本醫療保險制度的人員外，其他本村在冊農業人口均可以參加新型農村醫療。對符合上述條件的人員，已參加了商業保險，也可以參加新型農村合作醫療。
1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫療基金由縣級市財政、鄉鎮財政和村集體經濟和農民個人四方籌集。縣級市財政、鄉鎮財政按實際參加人數給予每人每年20元支助;村集體經濟按實際參加人數給予每人每年5元支助;參加合作醫療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉鎮財政各分擔10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯合會負責解決。
1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農醫辦定期結清合作醫療基金收支帳目，列出詳細清單并發到鄉鎮人民政府，由鄉鎮人民政府農醫辦負責在該村村務公開欄上公布。
1.4醫療補助的比例。參加新型合作醫療的人員，在市內醫保定點醫療機構住院所花費的醫療費用(符合補助規定范圍內的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫保定點醫院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。
1.5門診藥費的報銷。參加合作醫療的人員，在醫保定點的鄉鎮衛生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。
1.6辦理醫療費補助的手續。在結算周期內(結算周期為一年)發生符合規定可補助的醫療費用，將診治醫院原始發票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫療證、本人身份證送至鄉鎮人民政府農醫辦，由鄉鎮人民政府農醫辦代其辦理。
2實施情況:以對浙江某村的分析
2.1成績分析。
2.1.1農民參加新型農村合作醫療的熱情很高。該村1504人，總參保人數為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農村合作醫療補償的農民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農民報銷過醫藥費，累計報銷總額25892.11元。
2.1.3農民群眾表現出了很高的熱情。在詢問農戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調查農戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農民參保率。農民對于新型合作醫療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規定和制度把握不準。調查結果顯示，只有46%的農戶知道“醫藥費報銷所需要的手續”，20.8%的農戶則根本不知道。70%的農戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區別造成農民對合作醫療報銷的期望值與實際報銷額之間產生了出乎想象的差距;還有的農民擔心參保后生病住院不能按章兌現補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設計不夠完善，影響了農民的受益面和受益水平。農民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農民自己承擔的費用還是偏重;二是醫藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農民擔心小病不受益，影響農民的參保積極性，封頂線定得太低，農民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續太繁雜。特別是轉院的需要經過層層環節，農民意見較多;四是關于定點醫院的規定限制了農民選擇醫院的權利，不利于各醫療單位醫療水平和服務質量的提高。
2.2.3定點合作醫療機構的藥品價格高于市場藥店，農民反映較為強烈。當前農村醫療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農戶發生的藥品費用在獲得合作醫療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農民參加新型農村合作醫療的積極性。
3思考和建議:加強行政監督，建立制度的良性循環機制
3.1加強組織領導，強化宣傳教育工作。要統一思想，加強對農村合作醫療的組織領導和宣傳教育工作。新型農村合作醫療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農村新型合作醫療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。
3.2完善制度設計，實現制度創新。要及時深入了解和分析農民對新型農村合作醫療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設計。要擴大門診的報銷范圍，調動農民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎上，通過分析研究，及時調整補償標準，以提高農民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫療機構的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫務人員的職業道德教育，杜絕人情方、大處方及重復檢查等，切實減輕農民醫療負擔;要因地制宜對婦女及兒童等農村特定群體提供幫助，對一些農村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發生醫療費的農戶提供免費體檢。
3.3改善農村醫療機構基拙條件和服務模式，減輕農民就醫負擔。調整優化農村衛生資源，加快服務模式改革。發揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衛生事業。重點加強鄉、村兩級醫療機構建設，逐步配套必要的醫療衛生設備，合理調整優化農村衛生資源，加快改進鄉村衛生機構服務模式，加快開展農村社區衛生服務。增加農村衛生投人，加大衛生支農。鼓勵優秀的醫學院校畢業生到農村衛生院工作，不斷提高鄉、村衛生機構的醫療服務能力和水平。
3.4建立系統的行政監督，實現網絡化管理，提高管理效率。新型農村合作醫療涉及到資金管理的政策，不可避免地會遇到資金的收、管、用方面如何透明和公開的問題。要建立農村合作醫療信息化管理平臺，實現農村合作醫療信息化和網絡化管理。面對龐大的參保群體，必須實行信息化和網絡化管理，將鄉鎮農醫辦設在衛生院大廳，農民就醫在掛號窗口繳費，另一個窗口報銷，審核工作由計算機自動進行，一人次報銷幾分鐘即可完成。這既增強了資金運作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工審核報銷的弊端，確保數據準確，方便農民報銷。
關鍵詞：和諧社會；醫療體制改革；構建
醫療衛生事業的和諧發展與社會和諧休戚相關，醫療衛生事業服務所有人群的生老病死，是關系人民群眾切身利益的大眾民生事業。正因為如此，醫療衛生事業在整個社會體系中有著舉足輕重的作用，既代表了社會發展水平，也包含著科技進步，維系著社會基本關系，反映出社會根本制度。醫療衛生事業的和諧發展是社會和諧的縮影，是良好人際關系和社會高度發展的標志。但是，醫患關系緊張，彼此缺乏信任，醫療糾紛增加，是當前一個十分突出的問題。
一、我國醫療衛生體制的現狀及存在的問題
1.醫保覆蓋面低
2004年的調查顯示：32.3%的城市居民，59.9%的小城鎮居民，79.4%的農村居民沒有任何醫療保障。這與政府的衛生經費投入不足有很大關系，我國投入的衛生經費占GDP的比例長期徘徊在0.4%～0.5%之間。2004年預算內衛生事業費和衛生基建投資為1274億元，占GDP的0.9%，與上年持平，人均僅98元。可見，我國在公共衛生支出上的比例是與當前經濟發展不協調的，醫療保障的發展落后于經濟水平的發展，離建立起覆蓋全體國民的，保障公民人人享有最低醫療保障還有很大差距。
2.醫療衛生資源配置不合理
（1）醫療衛生資源在地域之間的不平衡。我們來看兩組數據，第一組：城市醫院的病床數上世紀80年代平均35%現在為65%；第二組：農村鄉鎮的衛生從業人員上世紀70年代平均為350萬人，到80年代降為250萬人，現在更降為不到50萬人。這兩組數據表明去鄉鎮衛生醫院看病的人在減少，鄉鎮衛生院在萎縮，醫生在減少。即是說，醫療資源分配不公平，農村人口占全國人口的近70%，而公共衛生資源不足全國總量的30%。農村的衛生人才匱乏，基礎設施落后，許多地方傳染病、地方病危害嚴重，農民健康狀況令人堪憂。
（2）醫療衛生資源在醫療衛生服務層級之間的配置不合理。合理的醫療資源結構應該是金字塔型，社區醫院是根基，大型醫院是塔尖。社區衛生服務提供最基本的醫療服務，小病進社區醫院，大病和疑難病癥才進大醫院。而現在的情況是：本應該承擔常見病和預防保健任務的社區醫院冷冷清清，而大醫院卻人滿為患，使得醫療資源結構呈現出倒金字塔型。這種不合理的醫療結構導致了各大醫院不斷擴大規模，爭相重復購進大型醫療設備。而社區衛生服務由于資源短缺，導致服務能力低下，從而不能適應群眾的衛生服務要求。公共資源分配不均，出現“門庭若市”與“門可羅雀”的現象。許多縣、區醫院甚至一些中小地市醫院連續幾天見不著病人，醫院的發展受到了嚴重影響。而病人在中心城市大醫院卻半夜去排隊都掛不上號，甚至出現了“專業號販子”的令人匪夷所思的怪現象。
（3）醫藥費用過高看病貴是當前廣大群眾的普遍看法。2005年8月9日-11日，中國青年報對全國733名30歲以上公眾調查顯示：89.8%的人認為看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了，81.2%的人認為醫院是營利機構而非公益性機構，導致“看病貴”的最主要原因是藥費高。現在各大醫院以藥養醫、以設備養醫的情況已經成為了普遍現象，醫院收入與藥品銷售收入之間有著緊密的聯系。醫生動不動就給病人開大處方拿藥，大儀器檢查。醫院要生存，就必須自己找出路，這個出路主要就是藥品、診療收費。在目前技術性收費不高的情況下，以藥養醫是普遍現象。醫生收入與藥品銷售和儀器使用費掛鉤，藥價虛高現象屢禁不止。成本只有幾十元的藥品，經過定價、銷售等環節到消費者手里可以高達幾百元。近年來，藥價虛高已成為群眾反映最強烈的問題之一。盡管在政府主管部門的干預下，藥品已經過多次降價，但降價的藥品很快就不見了，過些日子換個包裝又以新的品名、更高的價位出現了。
二、用科學發展觀引領醫療衛生體制改革，構建和諧社會
1.充分發揮政府的主導作用。努力提高全民健康水平，促進社會和諧。各級政府要在發展地方經濟的同時。加大對公共醫療衛生體制的財政投入。大力購置現代化醫院所需儀器與設備。為醫務人員提供必需的現代化醫療手段。
2.面向基層，進一步完善醫療服務體系［4］。特別是農村醫療衛生基礎設施和能力建設。每年拿出專項資金，努力改善農村醫療衛生條件。提高醫療衛生服務質量。大力發展農村醫療服務體系和城市社區醫療服務體系，不僅是平衡衛生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓“看病難”之苦。如果基層醫療機構、二級醫院、三級醫院都能明確分工，各司其職，一些多發病、常見病在基層就能解決。患者就不用“一窩蜂”地涌進大醫院了，“票販子”自然就會失去“立錐之地”。
3.全民覆蓋，以各層次的醫療保障體系覆蓋城鄉居民。要加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式輔助，醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保險體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。從根本上解決“看病貴”的問題，在看病就醫方面給廣大群眾吃一顆“定心丸”。
4.實現基本公共服務的均等化，使廣大城鄉居民都能享受公共衛生服務，公共衛生服務主要通過政府籌資，為城鄉居民提供均等化的服務，建立健全城鄉公共衛生服務體系，為城鄉居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等方面的基本公共衛生服務。從而實現“重治療”向“重預防”的轉變，堅持預防為主，努力提高全民健康水平。
5.公立醫院要堅持以公益性為改革方向，堅持以人為本。各級公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以人為本、以病人為中心，優化服務流程，規范用藥檢查和醫療行為，深化運行機制改革。特別是要摒棄只想賺錢的“趨利”行為，進一步促進醫患和諧。
6.建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產或集中采購。進一步規范藥品生產，保障基本藥物的供應。同時還要盡量減少藥品流通的中間環節，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監督管理和物價部門，要加大審批和監督力度，切斷醫生、醫院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。
7.加快醫院內部管理的現代化建設，積極引進高素質人才，走優質、高效、低耗的質量效益型發展道路。實施績效掛鉤，建立以市場為導向的工資管理機制和以成本核算為基礎的績效工資制。要在公立醫院廣泛引入現代化企業管理機制，制定嚴格有效的績效考核制度，向重點崗位、關鍵崗位、技術崗位以及一、二線傾斜，拉大崗位間的薪酬水平差別。激勵廣大員工節省衛生資源，增加經濟效益。強化增收節支的現代化成本運行機制，既要提高醫療收入，又要降低醫療成本。
三、前景展望
1.進一步普及社區衛生服務
在國務院出臺的《關于大力發展城市社區衛生服務的決定》中明確了城市社區衛生服務屬于公益性事業單位的性質，提出了到2010年實現人人享有基本醫療和公共衛生服務的藍圖，并要求發展社區衛生服務的責任在地方，各級政府要建立對社區衛生服務穩定的投入機制。要普及社區衛生服務，要保證并維護社區衛生服務機構的公益性質。為了保證社區衛生服務的公益性，政府對社區醫院充足、正確的投入是關鍵。加大政府對社區醫院的投入，并不是說要將先進的設備，高級的房子投入給社區，而是說要加快社區醫院全科醫生的培養，加大基本醫療服務投入和預防保健的公共衛生服務投入。同時，各級地方政府也要積極承擔起發展社區衛生服務的責任。各級政府應建立對社區衛生服務穩定的投入機制，調整衛生投入結構，新增城市衛生資源主要用于社區衛生服務。
2.繼續推進新型農村合作醫療
首先，在推進新型農村合作醫療制度的過程中，要確保盡可能多的農民進入到該制度中來，針對仍有一些貧困地區農民因10元繳費而被拒之合作醫療之外的情況，國家應該在這些地區將10元的標準下調，國家則多一些補助。要使醫療衛生事業歸位于“一定福利政策的社會公益事業”，為和諧社會建設奠定牢固的國民健康基礎，最根本的一點，是要建立與市場化進程相適應的科學的宏觀調控機制，使醫療衛生事業能夠從正常渠道補充源頭活水，消除后顧之憂，心無旁騖地執行救死扶傷的職責。
其次，在加大農村衛生事業經費的投入中，要確保衛生經費能確實讓農民得到使用。這樣的措施使得農民對醫療服務的可及性大大增強了，值得其他農村地區借鑒。建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產或集中采購。進一步規范藥品生產，保障基本藥物的供應。同時還要盡量減少藥品流通的中間環節，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監督管理和物價部門，要加大審批和監督力度，切斷醫生、醫院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。
3.全面推進醫藥分開
首先，要調整醫療的服務價格，尤其要注意體現醫務人員技術勞動的價值。但需要強調的是，醫療服務性收費的標準應該是逐步地在適宜的時候提高。只有當社區衛生服務得到較好地發展后，大醫院提高技術性收費才是可行的。如果社區醫院的服務沒得到保障，而大醫院提高的技術性收費又將會把許多人擋在醫院門外，人民的看病問題仍是沒有得到保障。
其次，在調整醫療服務價格的基礎上切斷醫院收入與藥品收入之間的關系。應該把醫院的門診病房改為藥品零售企業，使之與醫院外的藥房一樣獨立核算，照章納稅。病人既可以憑處方在醫院內的藥房購藥，也可以在醫院外的藥房購藥。這樣使醫院內的藥房與醫院外的藥房形成平等競爭，從而讓醫院藥房藥價高的情況好轉。
最后，要輔之嚴格的監管體系。針對醫生開大處方的現象，醫院配有相應的藥劑師對醫生開出的處方進行復核，對于違反規定的醫生要給予處罰。針對大醫院爭相引進大型醫療器械設備的情況，醫療監管體系應該注重進行醫學技術評估，對高、精、尖技術設施要做到統籌規劃，避免不顧需要和社會效益的只講規模求數量的錯誤做法。
4.加強醫療衛生服務，提高人民健康水平
堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。加強公共衛生體系建設，開展愛國衛生運動，發展婦幼衛生事業，加強醫學研究，提高重大疾病預防控制能力和醫療救治能力。健全醫療衛生服務體系，重點加強農村三級衛生服務網絡和以社區衛生服務為基礎的新型城市衛生服務體系建設，落實經費保障措施。實施區域衛生發展規劃，整合城鄉醫療衛生資源，建立城鄉醫院對口支援、大醫院和社區衛生機構雙向轉診、高中級衛生技術人員定期到基層服務制度，加強農村醫療衛生人才培養。推進醫療機構屬地化和全行業管理，理順醫藥衛生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。強化公立醫院公共服務職能，加強醫德醫風建設，規范收支管理，糾正片面創收傾向。建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產和流通秩序，保證群眾基本用藥。加強食品、藥品、餐飲衛生監管，保障人民群眾健康安全。嚴格醫療機構、技術準入和人員執業資格審核，引導社會資金依法創辦醫療衛生機構，支持有資質人員依法開業，方便群眾就醫。大力扶持中醫藥和民族醫藥的發展。
參考文獻：
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參考文獻：
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