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我國在建國初到改革開放之間實行的醫療保障制度主要是適用于國家機關的公職人員，全民所有制企事業單位的國家工作人員的公費醫療制度；適用于國有和集體所有制企業職工的一種企業的勞動保險性醫療制度；在我國農村地區實行的但未能完全地推廣和實施的農村合作醫療制度。
原有醫療保障制度是在公有制的經濟基礎和計劃經濟體制條件下，經費最終來源于國家，單位化行政性管理方式。隨著的進行，確立了建立市場經濟體制的目標。為了適應市場經濟和所有制形式多元化等方面的要求，必須建立起獨立于企事業單位之外的醫療保障制度體系，公費、勞保醫療必須進行適應社會化、市場機制和新型產權制度等方面的改革。
1994年國家決定采用個人賬戶與社會統籌為基礎的社會醫療保險制度。1998年起在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。改革的宗旨是建立城鎮職工基本醫療保險制度。改革的實質是改變以往國家和企業大包大攬的醫療制度，減輕國家和企業負擔，增加職工個人自負比例，保障職工的基本醫療需求。改革的目標初步建立起社會統籌和個人賬戶相結合的基本醫療保險制度，覆蓋城鎮全體勞動者，并逐步形成包括社會基本醫療保險，補充醫療保險，社會醫療救助以及商業醫療保險多層次的醫療保障體系。
但長期以來，我國各地經濟發展水平和醫療消費水平差距大，又處在經濟結構調整和城鎮化加快等變化中。現階段的醫療保障制度帶來了社會分化的問題。基本醫療保險制度以當前的就業人群為主，城鎮弱勢群體的醫療權益越來越難以得到保護。他們的醫療保障問題日益成為影響其身體健康及社會穩定、經濟長期持續發展的重大障礙。
[關鍵詞]城鄉 醫療保障制度 銜接
一個國家的綜合實力可以從國家對國民的各種社會保障體制的實現來反映,我國正在城鄉逐步建立健全全民醫療保障制度(簡稱全民醫保),這是我國綜合實力增強的一種具體表現。所謂全民醫保即醫療保障體系的覆蓋率在95%以上,一般均可認定為全民醫保的狀態,必然覆蓋全民、公平享有,而且制度一旦確立,就是長期穩定的。我國從2009年在全國范圍內推行全民醫保以來,老百姓得到了好處。目前,我國城鄉各醫療保障制度有很多種,要做到各種醫保制度不受城鄉區域、時間、制度本身等方面的限制,做到各種醫保制度的“無縫”銜接,還存在一些亟待解決的實際問題。下面我從三個方面來分析和研究我國城鄉各醫療保障制度的銜接。
一、我國城鄉各醫療保障制度的現狀
1、我國城鄉各醫療保障制度有很多種,是在不同的歷史時期相繼制定出來的,相互之間沒有銜接起來。1998年,我國城鎮職工醫療保障體制形成,其對象包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及職工,由行政單位轉體的企事業單位的管理機關及職工。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合,統籌基金和個人帳戶分開運行,分別核算,不得互相擠占。職工個人賬戶基金的組成:職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分劃入個人帳戶,剩余部分劃入統籌基金帳戶。建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合,個人帳戶用于支付門診醫療費和住院醫療費中的個人自付部分;基本醫療保險統籌基金由用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人帳戶以后的部分。基本醫療保險統籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的醫療費。基本醫療保險基金納入財政專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用。
新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療立足于發生概率大的的大病保險,政策方向以大病為主,主要補助大額的醫療費用或住院費用,但沒有個人賬戶。2006年,在全國范圍內推行新型農村合作醫療保障體制,其對象是所有戶口在農村的農村戶口人。
為了實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標,在1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度,2006年啟動并推廣新型農村合作醫療制度。國務院決定,從2009年起在全國推廣城鎮居民醫療保險,城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮非從業居民,包括沒有醫療保險的老人、城鎮化的失地農民、自由就業者、中小學生等居民為主要參保對象的醫療保險制度。城鎮居民醫療保險政策由于參保對象特殊性,其政策執行起來很復雜。
2、不同的醫療保障體系歸屬于不同的部門管理。城鎮在職職工及離休人員的醫保管理歸口到當地的勞動和社會保障部門管理;城鎮居民醫保和農村合作醫療管理則歸口到當地的衛生管理部門管理;工傷保險管理歸口到當地的工傷管理部門管理;各種商業保險管理歸口到各商業保險公司管理等等。
3、我國各醫療保障體系的醫保匹配項目在醫療單位各不相同。以作者單位(“二甲”醫院)為例,醫院的醫保項目的匹配至少有城鎮職工以及離退休職工醫保、農村合作醫療保險、城鎮居民醫保、鐵路醫保工傷醫保等五個不同的計算機軟件公司設計的醫保匹配系統。
4、異地醫保不能在就診醫院按相關的醫保政策報銷,而是要以現金結算方式結算后回到參保單位所在地的醫療保障機構履行報銷手續。
5、全民醫保還有“真空”地帶。全民醫保是國家的一項惠民政策。把城鎮職工和農村戶口以及城鎮職工和農村戶口以外的下崗人員、待業人員、學生、年邁的老人都納入醫保報銷范圍。但有些公務員的單位、有些效益好的單位未納入醫保范圍,如湘潭的稅務部門等單位就未納入醫保范圍內。從以上我國目前城鄉各種醫療保障制度存的的現狀來看,要想將各種醫療保障制度銜接起來有很大的難度。
二、我國城鄉各醫療保障制度存在的問題
1、各醫保政策的不一致,導致人力,物力的嚴重浪費。以湘潭為例,至少分四大塊,分別是湘潭市勞動和社會保障部門和市財政部門管理的城鎮職工醫療保險和離休人員醫療保險;工傷保險管理部門管理的工傷保險;湘潭市衛生管理部門管理的湘潭縣農合和湘潭縣、市、區的城鎮居民醫保;長沙鐵路管理部門管理的湘潭范圍內的鐵路醫保,以上四種醫療保險的政策各有千秋。如:用藥指征,用藥范圍,報銷范圍,自負比例,起付點等都不同。各醫保管理部門管理醫保數據所使用的軟件也都不一樣。所以,我們醫療單位要接受來自各個醫保管理部門的醫保管理軟件,配備相關的人員,并進行專業的培訓。醫療單位的醫生不但要為病人看病,還要根據病人的不同醫保政策來考慮用藥范圍和與此對應的治療方案。因此,各醫療單位在應對病人各種各樣的醫保方面,存在人力物力的大量浪費。
2、我國城鄉各醫療保障制度存在多頭管理現象。目前,我國的醫療保障制度有很多種,每一個醫療保險的險種屬一個部門管理。作為醫療單位,每年為了應對各種醫療保障機構的檢查都應接不暇。各醫保管理部門又互不溝通銜接,各管各的,存在多頭管理現象。
3、我國城鄉各醫療保障報銷制度存在區域限制。我國城鄉各醫療保障報銷制度的原則是:病人就診醫院是在參保當地的醫療保障部門指定的醫療保險機構就診的,可以直接按相關的醫保政策報銷,除此以外的病人就診一律以現金結算方式結算后回當地參保機構按相關的醫保政策辦理報銷手續。
4、我國城鄉各醫療保障制度中沒有一個主要的醫療保障制度。我國目前的醫療保障體系,有的是按城鄉來劃分的,如:城鎮職工醫療保障制度和農村合作醫療保障制度;有的是按行業來劃分的,如:鐵路職工醫療保障制度;有的是按是否受工傷來劃分的,如:工傷醫療保障制度。還有各種各樣的商業醫療保險的險種。我國各醫療保障體系分別屬于不同的管理部門,各管理部門之間又不存在管理與被管理的關系,互不相干。現在有很大一部分人都購買二種以上的醫療保險,有的是在醫療保障機構購買的同時,還在商業保險機構購買醫保。病人住院一次只有一張發票,二個報銷單位都要發票原件,矛盾就產生了。但是沒有相關的政策明示:先用一種醫保政策報銷醫療費用作為一種主險,剩余的自負部分自動由另一種醫保政策報銷醫療費用作為輔助險。
三、對我國城鄉各醫療保障制度銜接的探討和研究
1、我國在城鄉推廣參保人員就醫“一卡通”,實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算,做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接。解決好異地就醫管理中存在的墊付報銷難,執行政策難,醫院監管難,核實查處難等難點。
2、我國城鄉各醫療保障制度的銜接要求“求同”,要求全民醫保。以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點,把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供,建立政府主導的基本醫療衛生制度,回歸公益性,這不但符合醫療衛生事業的基本屬性固有特點,也是絕大多數發達市場經濟國家和多數發展中國家的其他人口大國的通行普遍做法。
摘 要 本文運用定量與定性相結合和比較的分析方法，首先介紹我國醫療保障制度的整體現狀和遼寧省的具體運行情況，通過橫向比較我國醫療保障制度的運行情況，縱向分析我國新農合與城市基本醫療保險的差異并進行必要性和可行性分析，最好提出了發達國家對我國的啟示。
關鍵詞 城鄉統籌 醫療保障制度 新農合 經濟發展水平
一、我國醫療保障制度的現狀
城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險一起構成了遼寧的“全民醫保體系”。擁有4300多萬人口的遼寧省目前有超過3500萬城鄉居民通過不同形式的保險品種加入了“全民醫保體系”。
城鎮職工醫療保險：遼寧城鎮職工人數達1400多萬，其中已有1220多萬人參加了城鎮職工基本醫療保險，2009年新增58萬人參保。新型農村合作醫療：遼寧從2004年開始進行新型農村合作醫療試點，全省目前開展新農合的縣（市、區）增加到103個，參合農民達到1954萬人，2009年新增13萬人參保。城鎮居民基本醫療保險：遼寧從2006年開始推廣城鎮居民基本醫療保險制度，全省符合參加城鎮居民基本醫療保險條件的人約有700萬，2009年實現參保人數突破560萬，比上年增加257萬人①。
二、建立城鄉統籌的醫療保障制度的可行性分析
首先，工業化、城鎮化進程的加快為推進建立城鄉統籌的醫療保障制度奠定了經濟基礎。近年來，快速工業化、城鎮化促進了經濟的發展，各級政府財力不斷增強，對社會保障等民生問題的投入明顯增加，解決一些需要財政拿錢的問題有了相對雄厚的財力支撐。
其次，堅持科學發展和民生工程為推進城鄉醫保一體化奠定了政治基礎。黨的十七大把“病有所醫”列為民生問題的“五有”之一，要求“全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設。”
第三，由于區域發展不平衡，我國還沒有實行全國統一的醫療保障制度，醫療保障標準甚至在一個省內部也不統一；各地城市政府對醫療保障項目的待遇水平也不相同。
三、發達國家醫療保障制度城鄉統籌的經驗及對我國的啟示
1．醫療保障制度城鄉統籌時間與各國經濟發展水平密切相關
英國是世界上最早實行全民醫療保險的國家，源于英國是世界上第一個工業化國家，是典型的全民福利型醫療體制模式。德國建立社會健康保險制度的時間城市是1883年，農村是1887年。日本建立社會健康保險制度的時間城市是1927年，農村是1961年。
2．政府在醫療保障制度城鄉統籌中承擔的責任與其制度理念相融合
在醫療保障領域國家的干預由弱到強與其制度理念相融合。英國政府在整個醫療保障制度中發揮主導作用，承擔了建立制度、提供資金的一系列職能。德國政府在醫療保障方面的作用主要表現在協調各方利益和控制醫藥費用，政府不參與社會醫療保險的具體操作。
摘 要 近幾年，高校學生的醫療保險制度改革備受社會關注。本文通過全國高校的現行醫保制度分析了公費醫療制度運行的現狀和存在的問題，介紹和評估了國內外現行大學生醫保改革的幾種典型模式，對一百位在校大學生進行了問卷調查，最后提出改革的發展方向及對策建議。
關鍵詞 高校 醫保制度 模式 對策
一、高校醫保的基本情況
眾所周知，在醫療救助對象面前，部屬、省屬、二級學院、高職高專類型院校存在明顯區別，在我們看來，這卻是一種制度性的歧視，從中折射的是教育的不公平與不公正。當前對部屬院校，國家給每名學生每年撥款60元作為醫療費用，撥給省屬院校學生是40元，并且這僅僅覆蓋計劃內統招的大學生。而對二級學院和高職高專類型院校是沒有撥款的，因此學校這些學校無法承擔學生的高昂的醫療費用。
二、存在的問題
高校大學生的醫療問題，被形容為“一根一碰就斷的鏈條”。自1953年起開始實施高校公費醫療制度以來，大學生享受的醫療保障標準就一直比較偏低，因為多數人認為大學生正值青年時期，身體健康，發病幾率小，而事實卻并非如此。
對于其中具體存在的問題我們歸納為一下幾點：
1．財政部門對高校醫療保障的重視度不夠，財政每年撥給學校的醫療補助遠不能覆蓋學校實際的醫療支出。
2．硬件設施水平不夠高，藥品種類不齊全，醫生素質良莠不齊，總體水平不達標。長期以來，由于經費有限，各高校醫院治療水平低下。
3．學生對校醫院了解程度普遍不高，并且大多數去校醫院就診的人都對校醫院的醫療效果不滿意，校醫院的硬件設施不過關，這就直接導致了學生不愿意去校醫院看病的現象，同時校醫院的醫生和護士的態度也直接影響到同學們對校醫院的看法和合理利用校醫院的資源。
三、幾種典型模式
1．公費醫療與商業保險相結合。
2．商業保險。
3．社會保險。
建立專項社會醫療保障制度：以上海市為例。自2007年4月1日起，上海市開始實行大學生醫療保障制度。
保障內容包括大學生的住院門診：重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤、精神病、血友病、再生障礙性貧血治療門診及普通門急診。
大學生醫療保障資金：由住院及門診大病醫療統籌資金和普通門急診醫療補助金兩部分組成。統籌資金由市財政按每人每年度50元的標準核撥至市醫療保險經辦機構統籌使用；補助資金由市財政按每人每年度45元的標準通過原渠道核撥至各院校。超支由市財政補助50%，院校承擔50%；
四、對策
基于以上的問題和各地的幾種嘗試，我們也提出了幾點對策：
（一）從學生自己的角度出發
1．從我們的調查可以明顯看出高校大學生的健康意識不高。
2．通過調查，我們還得到了一個相當驚人的結果，只有5%的被調查者很清楚學校醫療保障制度，40%的人一點都不了解，更何談大家對醫療保障制度的利用了。所以筆者認為大學生應該全面了解校醫院的制度，合理合法地利用校醫院的資源。
（二）從政府和校醫院的角度出發
1．隨著我國經濟的不斷發展，以及消費水平不斷提高，醫療保障預算應當隨著各個時期做相應幅度的提高，以確保醫療設施配置齊全，醫生素質全面提高，大學生都能享受到醫保所帶來的利益。
2．從我們的調查中可以明顯看出大家對校醫院的醫務人員素質與服務態度很不滿意。我們是100分的滿分，66%的被調查者給出60分以下，80分以上的只有9%。所以，校醫院的醫生和其他工作人員除了要具備較高的專業素質，還要有良好的醫德，以提高醫療衛生服務利用率。
3．我們認為政府和學校在宣傳和改善制度方面也要做進一步的努力，要不斷的完善醫保制度，讓大學生都建立起“我們必須是醫保受益者”的思想觀念，讓大學生人人都受益于醫療保障制度。
筆者認為：第一，在市場經濟可調節范圍下，市場無疑是最有效率的，以我們的后勤服務總公司為例，以前學校的后勤服務都是由學校的后勤部門負責的，但這樣的部門往往存在一個問題――效率不高，大家是拿國家的，做自己的。而將其承包給后勤服務總公司后，這樣的狀況明顯得到改善，公司為了保持自己的效益，積極提高服務質量，吸引學生消費，同時企業化的管理也使管理成本有所下降。達到資源配置最優化，使每個人的福利都得到最大化。
第二，校醫院也是一個可以盈利的組織，只要有盈利就會吸引投資商來投資。其現狀與后勤服務有著一定的類似性，學校和政府既然不能很好的解決醫保的問題，何不讓市場來解決呢。校醫院完全可以承包出去，作為醫保門診來經營，這樣就可以將校園醫保市場化了。如此一來，私有化的醫院條件必然會優于現在的情況，出現誤診和延誤病情的情況就會大大減少，同學們的身體健康才能得到應有的保障，這樣就能把醫療保障的根本目的落實到實處，也能更好的協助政府造福學生。
參考文獻：
[1]鄭州市城鎮居民基本醫療保險辦法(試行).
[2]上海市.
關鍵詞：新型農村醫療保障制度，制度設計，籌資模式
一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。
[關鍵詞]退休醫療保障制度
退休人員作為特殊群體，對于他們的醫療待遇，國務院很重視。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》明確提出“對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。”當我們對基本醫療保險對象各個年齡段群體進行分析時，由于人體的生理特點，不同年齡段的群體的身體健康狀況都有很大的差距，越老免疫力越弱，病越多，這是一種自然規律。據國外有關資料表明，65歲以上老人2/3時間是在疾病中渡過。因此在制定職工基本醫療保險政策時，要充分考慮老年人這一特殊群體，以切實保障其基本醫療需要。
1.加強對老年退休職工的保險政策，對不同年齡段采取不同的照顧
對65歲以上退休老人，按65歲至75歲、75歲至85歲、85歲以上劃分為三個年齡段，分別按不同年齡段增加醫療保險費。可以根據地方實際財力，對85歲以下的兩個年齡段，通過提高用人單位繳費比例和提高社保中心劃人個人賬戶比例來解決。另外采取降低起付標準減少個人負擔的醫療費，以保障老年人不因為醫療改革而增加個人太多的醫療費壓力。對85歲以上退休老人，可以在規定最高支付標準內實行免費治療。
2.建立企業補充醫療保險，保障退休老同志的正常醫療費用
目前，退休職工和在職職工均參加了兩個醫療保險，包括基本醫療保險、大額醫療保險。按照這兩個醫療保險規定，參保人員均要按比例支付一定的醫療費。即使在加強對老年退休職工保險政策，對不同年齡段采取不同照顧后，個人支付的問題仍然存在。這就需要我們研究解決特困退休職工這一特殊群體所面對的實際問題。退休職工曾為企業的發展做出過貢獻，企業與當地政府應想方設法為他們解決困難。
3.完善監督機制，保障參保人員有限的醫療費得到有效利用、目前大家比較重視健全基本醫療保險基金的管理和監督，這從總體上保障基金的有效利用是很有必要的。但是在治療和用藥過程中存在的問題，我們也不能忽視。
在市場經濟的作用下，作為定點醫療機構和定點藥店，在執行醫療保險政策中時有偏離政策的行為發生。如亂收費、亂用藥、小病當大病治、或是低價藥能治好，卻開高價藥的現象時有發生，造成患病老年人不應有的負擔。只有加強對定點醫療機構和定點藥店的管理，通過提高醫療服務質量、在滿足群眾需求的同時，盡可能地降低醫療成本，節省醫療費用開支，從而實現醫療保險機制的有效運行。因此，應盡快建立治療監督體系，形成政府和群眾相結合的監督系統，建立各項有效的配套管理辦法，對定點醫療機構和定點藥店實行嚴格的考核，加強對治療方案和藥品價格的監督，保障參保人員的切身利益。
4.發展社區衛生服務，為老年人提供方便、價廉、優質的醫療保健服務
發展社區衛生服務是適應人口老齡化與疾病模式轉變的一項重要措施。社區衛生服務實際上是把原有的醫院功能從治療擴大到預防保障和康復，把服務對象從僅針對病人擴大到社區所有人群。這是針對疾病模式轉換在醫療服務模式上的相應轉變。社區衛生服務主要從事預防、保健、健康教育和常見病、多發病、慢性病的治療和康復，具有有效、經濟、方便、綜合、連續的特點，適合老年人的特點和要求。今后主要應從健全機構網絡，加強人員隊伍建設，素質培養，探索適宜的發展模式入手。要把老年醫療保健納入社區衛生發展規劃，逐步建立起社區老年醫療保健服務體系。
(1)逐步建立起完善的社區衛生服務站，滿足老年人的基本醫療需求。由醫療、預防、護理三方面人員組成，建立起滿足社區居民需要的衛生服務體系，以向老人為重點的提供集預防、保健、醫療、康復為一體的連續、方便、有效而經濟的衛生服務。這樣可以解決老年人由于行動不便，能就近看病，客觀上保證了有病能及時治療，避免了病情的發展，減少藥費的開支，應該說這也是我們解決醫療保險政策存在不足的一個舉措。
(2)探索多層次、多形式的社區衛生服務，解決老年人看病難的問題。采用家庭病床方式，為那些長期患病、不便住院的老年人建立家庭病床，由社區醫生定時上門巡診治療。這種服務方便患者和家屬，適宜老年慢性病人和疾病恢復期的康復治療，比住院治療節省誤工、交通費等間接費用。既保證老年病人得到及時治療，又為他們節約了住院費用。
(3)為老年人提供預防、保健護理、康復和心理咨詢等服務。積極開展多種形式的健康知識教育，定期請專家到社區進行老年人防病保健講座、心理健康講座和營養知識講座，并提供各種保健知識資料。中國水電十一局有限公司以洪昭光教授的健康理念，從健康長壽、養生保健、飲食與健康、生活小常識、急病救治常識幾個方面，編寫了《健康保健知識讀本》等書，對于普及老年人保健和衛生科學知識，增強老年人自我預防和保健技能起到了很好的作用。
總之，廣大退休老同志為祖國的建設和發展貢獻了畢生精力，如今他們年老多病更應該得到社會的關注。在實施醫療保險制度改革中，我們要充分考慮這一群體的實際情況，共同努力，采取積極措施，來保障他們的基本醫療需求，提高他們的身體健康水平。并發揚中華民族尊老、敬老、愛老的傳統美德。
參考文獻
[1] 任蘭英. 落實《老年法》——亟需解決早年國企退休老人的醫療保障問題[A].
關鍵詞 羅爾斯 正義論 醫療保障制度
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2016.04.073
Abstract In recent years， "medical events emerge in an endless stream， the medical staff， patients and their families have been severely hurt， it is urgent to take effective measures to solve this problem. Many experts and scholars think is unfair distribution of health resources lead to "see a doctor difficult， expensive" and "medical accident"， how to carry out medical and health reform is imminent. Plays a vital role in the health care reform of medical security system and medical system reform must follow the principle of justice.
Key words Rawls； justice theory； medical security system
我國醫療保障制度是我國醫療衛生制度和社會保障制度的重要組成部分，它的目標是通過合理的籌資與支付使有限的資金能更好地保障人民享有醫療保障的機會。不少專家學者從各個層面對我國醫療保障制度存在的公平性問題進行了研究，對如何解決我國醫療保障制度存在的公平性問題提出了許多有建設性的對策，但是缺乏了從倫理學角度進行的醫療保障制度公平性研究。要解決我國醫療保障制度實施過程中存在的公平性問題，最終實現我國醫療保障制度的公平性，就必須遵循正義的價值標準。眾所周知，作為最具代表性的研究社會制度正義的正義論，羅爾斯正義論越來越多地被專門用來指導如何建立一種合乎正義原則的社會制度。
1 正義論的基本內涵
正義是人類社會具有永恒價值的基本理念和基本行為準則，但人們對于正義的觀念一直是眾說紛紜，不同哲學家給出過不同的界定，其中最具代表性的主要有以下幾種。
古希臘時期，以蘇格拉底、柏拉圖和亞理士多德為代表的先哲們就對正義提出了他們的看法。他們認為正義的基本內涵就是自由與平等。蘇格拉底將正義定性為個人的美德，他認為：“不愿行不義的事就足以證明其為正義”。柏拉圖則認為正義是一種合理的國家規則，他在《理想國》中提出：“我們在建立國家時，曾經規定下一條普遍原則，我想這條原則或這一類原則就是正義。”亞里士多德繼承了柏拉圖對于正義的認知，并對正義做了較為詳細的詮釋，他認為公正就是守法的和平等的，也就是要遵循美德的正義和規則的正義。
中世紀時期，以奧古斯汀和托馬斯?阿奎那為代表的神學家們將正義披上了神學的色彩，他們認為只有符合上帝安排的制度才能保證正義的實現，正義只是在調整人們彼此之間的關系，只有神才是正義的體現。托馬斯?阿奎那提出正義是：“一種習慣，依照這種習慣，一個人以一種永恒不變的意愿使每個人獲得其應得的東西。”
近現代時期，關于正義的觀點出現了具有代表性的契約主義和功利主義。契約主義以洛克、霍布斯和盧梭等為代表，他們認為正義是同契約、法律、制度相聯系的，正義的社會應該是受到契約約束的社會，同時也是受到法律保護的平等、自由的社會。功利主義以邊沁、密爾等為代表，他們認同正義的社會性，認為判定社會公正的唯一標準是社會整體福利是否得到增長，也就是說是否能夠使大多數人受益。
隨著市場化進程的推進和社會的進步，正義概念逐漸演變成為社會正義問題，社會正義問題卻越來越多的與國家制度緊密的聯系在一起，制度正義似乎成為了正義的代名詞，人們研究的正義問題也越來越多的表現為制度正義問題。
2 羅爾斯正義論的主要內容
羅爾斯認為，“正義是社會制度的首要價值，正如真理是思想體系的首要價值一樣”。他認為，正義的主題是社會基本結構，即用來分配權利和義務的社會制度，人們在達成其他協議之前要先就社會制度的原則達成協議，而這種協議是在假定的原初狀態下選擇的結果。同時，羅爾斯認為他的正義論應該闡明社會制度需要遵循的正義原則，也就是通常所說的兩個正義原則，即平等自由的原則，機會的公正平等原則和差別原則。
2.1 原初狀態
按照羅爾斯的設想，正義論主要是通過原初狀態證明的，即通過假設原初狀態的限制條件來詳細描述對選擇正義原則有意義的原初狀態，從而達到選擇正義原則的目的。原初狀態實際上是一種假設的的狀態，在這個假設狀態下社會是由多少自足的個人所組成的聯合體，他們在相互關系中都承認某些行為規范的約束力，并且大部分行為都會遵循這些行為規范。假定由于社會合作所產生的利益能夠使所有人有可能過上比僅靠個人努力更好的生活，怎樣分配這些利益就會產生沖突，需要特定的原則來指導利益分配從而實現恰當的分配份額。
2.2 兩個正義原則
羅爾斯的第一個正義原則即是平等自由原則，它是指每個人對與所有人所擁有的最廣泛平等的基本自由體系相容的類似自由體系都應有一種平等的權利。①羅爾斯的第二個正義原則包括了機會的公正平等原則和差別原則，它的表述是社會的和經濟的不平等應這樣安排，使它們：（1）在與正義的儲存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益（差別原則）；（2）依系于在機會公平平等的條件下職務和地位向所有人開放（機會的公正平等原則）。②
羅爾斯正義論的第一個正義原則是為了確定和保障公民的平等自由，公民的基本自由有“政治上的自由（選舉和被選舉擔任公職的權利）及言論和集會自由；良心的自由和思想的自由；個人的自由和保障個人財產的權利；依法不受任意逮捕和剝奪財產的自由”。③這些表述都證明羅爾斯關心自由，并且是公民平等的自由。
羅爾斯正義論的第二個正義原則是為了保障公民平等的分配，由于權利、責任的不相等等方面的原因，財富和收入的分配上必然存在著原始的不平等，但它必須遵循參與社會合作后每個人應當分配到應得的利益的原則，如何保障不平等的分配下每個人分配利益的正義性就是羅爾斯正義論第二個原則所要解決的問題。差別原則允許在財富和收入的分配中存在的不平等，但這種不平等的分配必須有利于最不利者，也就是說要合乎最少受惠者的最大利益。那么我們如何確定誰是最少受惠者？這個最少受惠者并不是指特殊的個人，而是由社會基本結構確定的某個社會群體。
3 正義論對我國醫療保障制度改革的啟示
在羅爾斯正義論指導下，我國醫療保障制度改革措施主要有以下四個方面：
（1）加大政府財政投入。原初狀態認為只要相互冷淡的個人對中等匱乏條件下的社會利益的劃分提出了沖突的要求，那么正義的環境就算達到了。人們的社會的基本善的分配是在無知之幕的情況下實現的，人們對家庭出身、自然天賦等一無所知，而正義的實現過程就是逐漸無知之幕的過程。而我國醫療保障制度在改革過程中就是需要逐漸無知之幕的過程，要逐漸改善中等匱乏條件的過程。如果我國醫療保障制度并非處于中等匱乏條件下，那么我們也就不再需要尋找正義的環境，而能保證全體社會成員均享受正當的權利。要解決這一問題，就必須加大財政對醫療保障制度的投入。
（2）建立全民醫療保障體系。平等自由原則保障的是公民的基本自由，要實現的是實質性的自由，而非形式上的自由，而且是平等的自由，這個平等要保障的是全民的平等，而非某個人的平等。在醫療保障的設置上強調全民醫保，要推動三醫聯動工作。即在確保城鎮職工醫保保障制度、城鎮居民基本醫療保障制度、農村新型合作醫療保障制度和醫療救助制度要覆蓋全體公民的條件下，推動醫療保障體制、醫療衛生服務體制、藥品流通體制這三個醫療衛生體系中互相影響和制約的重要組成部分。
（3）整合城鄉醫療保障制度。機會公正平等原則強調每個人要在公正平等的基礎上平等的獲得職務和社會地位，但是很明顯的在頒布《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》之前，城鎮和農村實行的是完全不同的兩種醫保制度，要保障全體社會成員的公正平等權利就要實現制度設置的完全機會公正平等，就需要整合城鎮醫療保障制度與農村醫療保障制度。按照《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》的指示，整合城鄉醫療保障制度就是要實現六個統籌。第一，統一覆蓋范圍，城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保、新農合所有應參保人員、農民工和靈活就業人員等等；第二，統一籌資政策和籌資動態調整機制，堅持多渠道籌資，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。第三，統一保障待遇，在保障適度、收支平衡等原則的指導下，均衡城鄉保障待遇，為參保人員提供公平的基本醫療保障。第四，統一醫保目錄，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。第五，統一定點管理，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。第六，統一基金管理，城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。還要建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。另外，還要強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。
（4）完善醫療救助制度。差別原則認為，在分配不平等的條件下要實現最少受惠者的最大利益。羅爾斯的正義論中差別原則是受到最嚴厲批評的，他與資本主義社會的理念格格不入。然而，在指導我國醫療保障制度改革中卻是很有意義的。我國醫療保障制度就是為了保障最少受惠者的最大利益，而在這方面醫療救助制度具有最明顯的效果。由于各方面的原因，醫療救助制度沒有引起重視，但毫無疑問，完善醫療救助制度對我國醫療保障制度改革具有重要意義。
4 結語
醫療保障制度是我國社會保障制度的重要組成部分，為維護我國改革開放之后貧富差距帶來的社會醫療衛生方面的資源分配不公、就醫條件差距大等等問題提供了保障，是為社會主義和諧社會的重要制度力量。但隨著社會市場經濟的發展和改革開放的推進，我國醫療保障制度在制定、實施和運行過程中出現了一系列問題，包括效率與公平的問題，碎片化問題等等。作為強調公民的基本自由，強調實現最少受惠者的最大利益，羅爾斯的正義論對指導我國醫療保障制度的改革具有重要意義。
注釋
① [美]羅爾斯著.正義論.何懷宏，等譯.北京：中國社會科學出版社，1988.3：60.
一、關于適用人員的審核認定
㈠《意見》實施時已納入適用對象范圍的城鎮重殘人員（以下簡稱重殘人員）信息，在市殘疾人聯合會（以下簡稱殘聯）、市民政局以集中審核方式認定后，由市殘聯提供給市醫保事務管理中心（以下簡稱市醫保中心），市醫保中心于7月1日起給予重殘人員《意見》規定的基本醫療保障（以下簡稱殘保）待遇。
㈡《意見》實施后每月新增城鎮重殘人員，憑殘聯經辦機構審核后出具的《**市城鎮重殘人員納入基本醫療保障申請表》（以下簡稱《申請表》），于殘聯經辦機構審核認定的次月5日起，至戶籍所在地的街道（鎮）醫療保險事務服務點（以下簡稱醫保服務點），申請辦理納入殘保的相關手續。
市殘聯每月將新增的城鎮重殘人員信息傳送至市醫保中心，市醫保中心對其中無醫療保障的人員，于次月1日起給予殘保待遇。
二、關于就醫憑證及辦理
在未實行醫療費用實時結算前，重殘人員就醫憑證采用紙質《**市城鎮重殘人員基本醫療保障證》（以下簡稱《重殘醫保證》，具體見附件）的形式。具體辦理辦法如下：
㈠《意見》實施時已納入適用對象范圍的人員，憑本人《中華人民共和國殘疾人證》、身份證、戶口簿、一寸照片（一張），至戶籍所在地的醫保服務點辦理《重殘醫保證》。
㈡《意見》實施后新增的城鎮重殘人員，憑本人《中華人民共和國殘疾人證》、身份證、戶口簿、一寸照片（一張）以及《申請表》，至戶籍所在地的醫保服務點，申請辦理納入重殘基本醫療保障手續，醫保專管員對其醫療保障享受情況進行審核，對于符合適用范圍的人員辦理《重殘醫保證》，并將《申請表》留存后在規定時間內上繳所屬的區縣醫保事務中心，由區縣醫保事務中心復核后按月將《申請表》中殘聯經辦機構留存聯交與殘聯經辦機構。
㈢委托他人辦理的，被委托人除攜帶上述材料外，還需提供本人有效身份證件。
三、關于就醫管理
㈠長期居住本市的人員
1.長期居住本市的人員，在辦理《重殘醫保證》時，由本人根據就近原則，在戶籍（或居住地）所在地選定一所醫保定點的社區衛生服務中心（或一級醫療機構）作為定點醫療機構。因戶籍遷移（或居住地變更）的，可至鄰近的醫保服務點，按上述原則重新選定定點醫療機構。
2.重殘人員因病情需要轉診醫療的，可憑定點醫療機構出具的轉診證明至其轉診的本市醫保定點醫療機構就醫。
㈡長期居住外省市的人員
1.重殘人員至外省市長期居住的，可至鄰近的醫保服務點辦理就醫關系轉移手續。辦理就醫關系轉移后，重殘人員可到外省市居住地的醫保定點醫療機構就醫。當地未實行醫療保險的，可至當地經衛生行政部門批準成立的鄉及以上的醫療機構就醫。
2.就醫關系轉移到外省市的重殘人員需回**定居，或因疾病需回本市醫療機構就診的，可到原辦理就醫關系轉移手續的醫保服務點辦理就醫關系轉回手續。
四、關于醫療費報銷
㈠醫療費報銷范圍
1.重殘人員醫療費報銷范圍包括：在本市選定的定點醫療機構或外省市規定醫療機構發生的門診、住院醫療費；在本市轉診的醫保定點醫療機構發生的門診、住院醫療費；以及在非選定的醫保定點醫療機構發生的急診醫療費。
2.重殘人員醫療費報銷的用藥范圍、診療項目、服務設施等按本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。就醫關系在外省市并能提供當地相關規定的，可參照外省市有關規定執行，但不能同時參照本市和外省市的規定。
城保的分類支付規定中，重殘人員執行有關的醫保支付限額的規定，不執行按比例個人分類自負的規定。
㈡醫療費報銷待遇的起始時間
重殘人員領取《重殘醫保證》后，即可申請辦理醫療費用報銷手續，醫療費自參保資格被確認的次月1日起計算。
㈢醫療費報銷手續
1.重殘人員發生的醫療費，先由個人現金支付，屬于統籌資金報銷范圍的，可至鄰近的醫保服務點申請零星報銷，所需提供的資料一般包括：本人的《重殘醫保證》、身份證、醫療費原始收據、相關病史、轉診憑證等。委托他人辦理報銷，除上述資料外，被委托人需攜帶本人有效身份證件，以及重殘人員的戶口簿。
2.醫保服務點受理后，在規定時間內將相關資料送所屬的區縣醫保事務中心，經區縣醫保事務中心審核后，相關費用予以報銷，并由原受理的醫保服務點負責將《**市城鎮重殘人員自負醫療費報銷結算單》（申請人留存聯）交于當事人。
3.報銷的醫療費由區縣醫保事務中心以銀行卡或郵政匯款形式支付給重殘人員。
㈣辦理醫療費報銷手續的期限
重殘人員當年發生的醫療費，向醫保服務點申請辦理報銷期限原則上不超過次年的3月份。
五、關于與其它相關醫療保障制度的銜接
㈠原享受城（鎮、個）保的城鎮重殘人員，在中止城（鎮、個）保待遇后，可按上述第一條規定申請納入殘保。
重殘人員發生的城（鎮）保待遇中止期間由城（鎮）保個人醫療帳戶支付（包括對應的現金支付）部分醫療費，不納入殘保報銷范圍。
內容摘要 :老齡化是關系到社會生產和經濟發展的重大問題之一,對國家醫療保險制度改革方向的確定影響極大。本研究針對北京市老齡化人口基數大、空巢家庭增多加快等現象所帶來的醫療市場需求變化,提出了建立綜合性醫院、社區等基層醫療服務機構與社會老年康復醫院等多元化衛生服務體系,開展老年人健康教育、提早預防慢性病以及發展老年人醫療護理保險的應對方案。
關鍵詞:老齡化 社會醫療保險 影響 對策
聯合國人口司組織規定一個國家或地區60歲以上老年人占總人口比重達到10%的為 “老齡化社會”,65歲以上老年人口占總人口比重達到7%的為“高齡化社會”,達到14%的為“高齡社會”。按此計算我國1999年已開始步入老齡化社會,并且我國的老年人口占全球老年人口總量的五分之一,為世界之最。另外,我國老年人口的增長速度較快,從1982年第三次人口普查到2004年的22年間,老年人口年平均增長速度為2.85%,高于1.17%的同期人口增長速度。據專家預測,到2100年,中國60歲以上老年人口預計將達3.18億,占總人口的31.9%。
老年人對醫療服務的需求明顯高于中青年人,因此隨著老年人口的增加,醫療衛生消費支出的壓力會越來越大。據統國家計數局數據顯示2004年中國基本醫療保險基金支出達862億元,占基金收入的75.5%。這個數字比上一年增長了31.6%,增長速度比基金收入增長快了3.5個百分點。今后,如何應對老齡化發展,保障老年人的“老有所醫” 已成為我國醫療保障方面亟待解決的問題之一。
北京市老齡化現狀及其特點
目前,我國已有21個省(區、市)進入了人口老年化時代。2004年底,我國60歲及以上老年人口達到1.43億,占總人口的10.97%。老齡化水平超過全國平均值的城市有上海、天津、江蘇、北京、浙江、重慶等。其中,北京的老齡人口占13.66%,居全國第四。北京市人口老齡化的主要特征表現在以下幾個方面。
老年人口數量大,高齡化趨勢明顯。1953年普查時北京市60歲及以上老年人口數為17.4萬,1990年普查為109.4萬,2007年達到了210.2萬人。其中2007年北京65歲及以上老年人口為158.8萬人,占總人口的13.1%;80歲及以上老年人口為27.7萬人,占總人口的2.3%,與2005年的10.8%與1.4%相比有明顯提高。
人口老齡化地區差異明顯。根據2007年北京市老齡工作委員會公布數據顯示,北京市18個區縣中,60歲及以上老年人口占總人口比例均超過了10%,各區縣的老年人口比例差異比較明顯:排在前三位的是宣武區、崇文區和朝陽區,分別為20.7%、20.2%和19.9%;排在后三位的是房山區、大興區和昌平區,分別為14.3%、14.5%和14.9%。最高的宣武區比最低的房山區高了6.4個百分點。
老年人家庭空巢化(老年單身戶和老年夫婦戶)比例增長較快。截至2007年底,北京市純老年家庭人口數為38.1萬人,占老年人口總數的18.2%,比上年增長了15.2%。另外,北京老年人口中不愿意與子女共同生活的比例也正在增加,尤其是在知識分子集中的中關村地區,空巢家庭的比例超過了30%。
人口老齡化對醫療市場的影響
(一)老年人的患病特點
由于生理機能的衰退,老齡人的身體抵抗能力下降,屬于高患病率人群。其患病特點主要有:
慢性病比率大。2009年2月由衛生部公布的《第四次國家衛生服務調查》結果表明,我國居民兩周患病的疾病結構在過去的十年間發生了重大變化,其中慢性病的比例由39%增加到了61%,而這其中 60歲以上老年人慢性病患病率是全人群的2.5～3倍。
老年人致殘率高,全人口各種殘疾現患率總和為4.9%,而60歲以上老年人為27.4%,是全人口的5.6倍。由此可見,隨著老年人口的增加,針對老年人慢性病的預防、治療以及老年護理將會成為我國醫療市場的重要組成部分。
(二)對醫療市場的影響
老齡化程度的加深將對醫療市場產生深刻的影響,其表現為:
醫療服務需求量的增加。由于老年人慢性病患病率遠遠高于了其他年齡組人群,其醫療費用自然高于居民的平均醫療費用,據北京市統計,離退休人員占醫療保險參保對象的18.3%,而醫療費用占41.3%,為在職人員的3倍左右。而今后隨著社會的發展與醫療技術的進步,老年人口的快速增加,我國居民的醫療衛生服務需求量仍會持續增加。
醫療服務需求呈現多樣化。由于老年慢性病人以及老年人空巢家庭的增加,使得病人的特殊護理需求明顯增加。目前的以醫院為中心的護理服務,不僅會由于高額醫療費用的負擔,容易造成老年人病不能醫,還可能會因為老年人住院時間相對較長而導致醫院床位緊張,使得急救病人也得不到及時治療等現象的發生。因此,面對老年人不斷增長的醫療需求,建立與完善諸如老年家庭病床、社區護理、以及養老院等多元化醫療服務體系已成為社會醫療服務的發展趨勢。
北京市醫療市場的問題及政策提議
(一)面臨的問題
1.醫療費用支出的增加。據統計,北京市的醫療費總量增長速度連年持續在10%以上,大大高于北京市的GDP增長率。其中2005年比2004年增長了近19%,2006年比2005年增長了11.9%。為了抑制總醫療費用的過度增長,北京市衛生系統出臺了關于醫療費總量控制、結構調整的實施細則,但是收效不大。究其原因主要是從老年人的生理特點看,隨著年齡的提高,健康問題日漸突出,因此作為醫療費用支出主體的老年人口的快速增加,必然使得醫療費用總量呈現出上漲趨勢。另外,從政策上一味地強調控制醫療費用總量,也會影響到老年人的就醫服務質量的保障。
2.老年人對醫療服務的不滿。根據北京市老齡委2007年的首都老年人近況調查,在中老年人最需解決的問題中,看病就醫方便問題位列第三,可見就醫問題已成為了老年人關注的重要問題之一。據1999年北京市老年人基本需求調查結果表明,有68.9%的北京老年人表示重視醫療條件,但是只有44.7%的老年人對醫療條件表示滿意,而且19.3%的老年人明確表示不滿意。不滿的原因主要集中在老年人看病難、為老醫療服務措施尚不完善、社區醫療衛生保健站難以推廣、醫療費用支出大等問題上。
(二)政策提議
滿足老年人的就醫需求,實現醫療資源的有效利用,針對北京市老齡化發展特點,筆者認為,今后社會醫療保障體系的發展應注重以下三個方面。
1.建立多元化醫療護理服務體系。老年人慢性疾病相對較多,而慢性病治療需要長期的健康護理、高度的身體健康管理意識以及健康知識的掌握。所以隨著老齡人數的快速增加,醫療市場對慢性病人的治療與護理的需求會大幅度提高。這種情況下如果將老年人患者的治療康復完全依托于綜合性大醫院病房,由于老年人長期占用床位這一稀缺的醫療資源,會造成此類醫院的床位緊張,影響急需治療的重病病人的及時治療;其次,老年人長期住院也會推高醫療總費用。這兩種現象都造成了醫療資源的浪費。另外,北京市 “空巢老人”的增加也會造成老年人在身體衰弱不能自理時,難以依靠家庭護理問題的增多。因此,需要建立起一個以綜合醫院為中心的老年人醫療,以社區醫院為主的老年人護理,以社會養老院為補充的老年人康復的多元化服務體系,以滿足老年人醫療和護理的多樣化需求。
在上述服務體系中,各服務機構的責任各不相同。綜合醫院的醫療服務資源相對完善,可以在老年急診患者的治療以及初期的康復方面發揮作用。而當病情穩定之后,可以轉入集康復與護理于一體的社區等基層醫院。這是因為基層醫院的特點就是利用方便、經濟、具備繼續進行醫療服務的能力,所以基層醫院可以按老年人的健康狀況分級、分類進行醫療保健服務;并且還可以通過建立老年服務病床、老年家庭病床、對生活自理程度較低的空巢老人進行定期家庭護理、尋訪等多種服務形式,為老年人提供關懷衛生服務。另外,為了滿足有一定經濟實力的老年人的衛生服務需求,還應鼓勵創建社會性老年康復機構,以此作為綜合性醫院醫療衛生服務的補充。
2.開展老年人健康教育并提早預防慢性病。老年衛生服務涵蓋預防、治療、護理、康復、健康教育等多方面的內容。可以發揮社區衛生服務機構的功能,針對老年人常患的高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病等疾病制定社區綜合防治技術規范,增強老年慢病患者主動參與進行自我健康管理的意識和能力;為老年人組織定期的體檢服務,做到防患于未然;還可以通過開展各類健康教育講座,提高老年人預防疾病、增進健康意識。
3.完善老年人醫療保障制度體系。目前北京的醫療保障體系并沒有覆蓋老年人的后期護理費用,而對于患了重癥的老年人來說,治療費用以外的后期護理費用也是一個巨大的開支。因此老年護理保險制度對緩解老年人的就醫負擔很有必要,這也是老齡化城市醫療保障制度發展的趨勢。而且,從長遠來看,建立老年護理保險制度可以促進諸如護理機構、護理人員、專業保險等相關人員需求的增加,帶動其他行業的經濟發展。
參考文獻:
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