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1美國老年醫學現況
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學專科培訓，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫師，第四軍醫大學兼職講師，主要研究方向為老年神經病學。豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫療模式
美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。
3美國老年醫學教育現況
美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。
3．1老年醫學課程相關內容
美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。
3．2老年醫學研究生課程
研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫師資質證明
老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。
4對我國老年醫學醫療和教育的啟示
4．1發揮現代老年醫學的特點與作用
當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各專科的會診意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。
4．2騎立連續性健康保障服務的理念
老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。
4．3制定合理的老年醫學教育計劃
老年醫學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫學已納入醫學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫學院校必須在政府的支持下，聯合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養老年醫學人才的教育計劃并大力實施。如在醫學院校本科設置老年醫學必修課程，老年醫學研究要重點突出老年醫學整體特色，在醫學生每年度新生招錄時設置針對社區老年醫療保健服務的定向生；在青年醫生中開展老年醫學繼續教育工作，建立完善的住院醫師培訓制度“”，加強系統規范的專科訓練，完善老年醫學資質認證制度等。另外，醫學院校還應重視老年醫學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫學發展的需要，開發具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫學課程相關內容。
[關鍵詞] PBL；老年醫學；教學實踐
[中圖分類號] R592 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03
目前，我國60歲及60歲以上的人口（2011年底）已超過1.85億，占總人口的13.7%，我國已進入老齡化社會。如何加強對老年群體的健康保健、積極防治老年疾病成為每一名醫務工作者所面臨的嚴峻問題，因此，提高老年醫學教學水平，對于醫學生了解及掌握老年病學方面的相關知識，顯得尤為重要。近年來，隨著教育改革的推進，教育界越來越重視從培養臨床醫生的角度對醫學生進行實用性知識教育，教育方式也由“填鴨式”的傳統教學向“以問題為基礎”的教學方式即PBL（problem-based learning）教學方式轉變[1]。
1 老年醫學及老年醫學的臨床教學現狀
1.1 老年醫學
1909年，美國Nascher醫生首先提出老年病學的概念，1942年美國創立了世界上第一個老年醫學學會，宣告現代老年醫學的誕生。自此，老年病學進入新的發展時期，并成為現代醫學科學中的一門獨立學科。老年醫學是一門研究人類壽命和人類衰老的原因、規律、特征、機制，探討延緩衰老的對策及老年疾病的預防、治療，不斷提高老年人生活質量，促進老年人身心健康的綜合性學科。我國于1964年在北京召開了具有里程碑意義的“第一界全國老年學與老年醫學學術會議”，為我國現代老年醫學的研究和運用奠定了堅實的基礎[2]。
1.2 老年醫學教學的重要性
機體的老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復雜多變的疾病狀態就是老年病科醫生需要面對的問題[3]。我國老年人口數量逐年增長，由于老年患者疾病種類多、治療特殊且困難，其臨床表現及診斷治療同其他人群有很大的區別，為了應對人口老齡化的復雜問題，勢必耗費巨大的醫療衛生資源，老年疾病防治成為我國現階段衛生保健事業的焦點之一。因此，適應人口老齡化趨勢，培養合格的老年醫學臨床醫師也成為各個醫學院校需要面臨的問題。
1.3 老年醫學教學的特點與現狀
老年醫學綜合性強，涉及基礎、臨床及技能等多方面，其內容復雜，在教學中對教師的要求更加嚴格。目前，老年病學的臨床教學大體上還是遵循學校的課程安排程序，先是基礎醫學，然后進入臨床醫學的學習[4]。教學模式多數為傳統的“填鴨式”教學，在教學進程中教師的問題一般鮮有同學正面回答，沒有問答則沒有溝通，沒有溝通則缺少思考，沒有思考則難有提高，教師的“教”與學生的“學”兩者之間則缺乏必要的聯系，因此，普遍存在理論的學習與技能實踐脫節、學生缺乏臨床實踐的主動性、難以深入理解講授的內容等問題。在實踐性非常強的醫科院校，這種教學模式會嚴重影響學生的學習興趣，同時，在我國絕大部分醫學院校，老年醫學課程的開設多以考查課或選修課的形式進行，而且課時設置少，學生學習的積極性及重視程度不夠，此外，老年病科實習或輪轉時間過短等實際情況則導致學生無法全面掌握疾病管理的整個過程，這些因素都束縛了老年醫學教學進程的穩定發展。
2 老年醫學的教學模式改革探索
2.1 老年醫學教學模式改革的重要性
老年醫學專業的培養目標是培養理論知識及技能水平扎實、全面的優秀臨床醫師，教學目的是使學生全面熟悉老年疾病的特點，掌握老年患者常見病、多發病的診治原則。目前，社會老齡化趨勢日益突出，現代醫學發展迅速，優秀的老年醫學臨床醫師需求量增加；另一方面老年疾病種類繁多，老年患者個體的差異性及特殊性，對醫師的知識廣度和深度及臨床素質要求亦越來越高，“填鴨式”的傳統教學已很難適應現代老年醫學教育發展的要求，因此提高老年醫學教學水平尤為重要。在當前這種形勢下，為了應對人口老齡化，提高醫學生對老年病學的重視及教師的教學水平，老年病教學有必要推進教學改革，實施“教育國際化”。
2.2 老年醫學教學模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以問題為基礎的學習”，是首次由美國醫學教育改革先驅Ban′ows教授在1969年提出的一種創新的教學模式，它是指在臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎、學生為主體、教師為導向的小組討論式教學方法，其強調把學習設置到復雜的、有現實意義的問題情境中，通過學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力[5] 。PBL教學法與我國傳統教學中以教師為中心、以課堂講授為主的教學模式不同，目前已成為我國醫學教育改革的新方向。
2.3 PBL教學模式在臨床教學中的優勢
PBL教學不是強調傳統教學中以教師講授為主，而是強調以學生主動學習為主，現已成為國際上較流行的一種教學方法[6]。PBL教學模式是激勵學生主動學習的一種方式，通過提出問題、建立假設、收集資料、論證假設等環節使學生對所學理論知識理解得更透徹，運用更靈活[7]。PBL教學通過教師課前將基礎課程、臨床課程及實踐技能課程進行整合，在由8～10名同學組成的小組討論中，提出一系列問題，同學在課后通過閱讀參考書、查找文獻而了解問題、解決問題，在下一次課堂中展開討論，既活躍了課堂氣氛，又緩解了學習壓力；在討論問題的同時還能鍛煉與人溝通的技巧，培養學生的組織能力及語言表達能力，提高學生的學習興趣和效率，而達到學習的目的。此種教學法大大提高了學生自主學習的積極性、主動性，同時也對教師的理論及實踐技能水平提出更高的要求，不論是學生的學習、實踐能力，還是教師的基本素質、教學水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教學法是一種更適合當前醫學教育的新型教學模式。
3 PBL教學模式在老年醫學臨床教學中的應用
3.1 PBL教學框架的設計
醫學生最終的學習目標是認識疾病的本質，再運用本質性理論解決臨床問題。PBL教學就是“提出問題-解決問題”的有限次“迭代”的過程[8]。教師在PBL教學進程中的主要任務就是設計情景問題、呈現問題，激發學生學習的主動性，問題設計與PBL教學是密不可分的有機體。教學進程是PBL教學的宏觀層面，而問題設計則是PBL教學的微觀層面。PBL教學過程首先是設計教學問題，其次選擇合適的媒體，采用恰當的方式呈現問題，然后組織學生分組分析討論問題，協作設計和實施解決問題的方案，最后對學生的學習結果進行評價[9]。
3.2 PBL教學步驟的實施
下面提供典型的情景案例：一位78歲的男性患者就診，訴“自測血壓增高1個月”，作為老年病科醫師，您的診療思維及方案是什么？
在教學進程中，針對上述案例引導學生展開討論，就學生提出的不同見解，教師列出共同的問題，確定需要討論的范疇，例如可以提出如下問題：高血壓的診斷標準是什么？高血壓有何并發癥？老年高血壓有什么特點？患者有何基礎疾病？血壓最高是多少？患者需要進一步作什么檢查？治療方案如何？怎樣提高治療的依從性？上述類似的問題可以提出很多，討論后教師羅列出新的醫學術語，同時將未能解決的問題記錄下來，學生課后通過查閱相關資料，達到解決問題的目的，同時還可以發現一些新的問題，再次回到課堂上一起討論，分享各自的學習及研究成果，從而掌握相關內容。最后，教學督查組針對整個教學進程得出結論并評價討論小組的工作成績。
3.3 PBL教學效果的評價
教學質量監控是保證教學質量不斷提高的重要手段，也是教學管理的重要組成部分[10]，如果沒有與PBL教學模式相匹配的評價手段，不僅學生的積極性受挫，學習的效果也會大打折扣[11]。任何評估方法遵循的基本原則都是考察是否達到課程設計預期的目標，因此，在整個教學進程中，應全面、客觀地考核學生的理論知識及臨床實踐技能水平，實行考教分離，按照教學內容及教學大綱建立并完善主、客觀題庫。同時，由教師準備典型案例，學生進行病例分析、診斷及鑒別診斷，并提出診療計劃，教師就相關問題進行提問，最后針對病例展開討論，進行點評。對學生能力的考核要進行全面測評，其中包含理論知識、臨床思維、實踐技能以及溝通能力等，從各方面為學生評分，制訂評分細則，及時發現問題，并做到合理輔導，從而使學生更好地掌握所學內容，提高學生的綜合能力。
綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇，老年醫學相關知識的全面了解及掌握對于醫學生而言極為重要。在當前形勢下，老年醫學教學模式改革勢在必行。PBL教學是以學習問題為基礎，以學生為中心的小組討論式教學[12]，此種教學模式作為醫學教育改革的方向，適合在老年醫學教學中推行，其能夠更好地激發學生學習的主觀能動性，全面提高學生獨立思考問題、解決問題的綜合能力。然而，PBL在教學實踐中同樣存在自身問題，因此，老年醫學PBL教學模式尚有待于在教學進程研究中進一步探討。
[參考文獻]
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[11] 張成寧，季曉慶，夏強，等.打造與國際接軌的PBL醫學教育評價系統[J].中國高等醫學教育，2011，（6）：25，42.
老年學由老年醫學（或醫學老年學）、老年生物學、老年心理學及老年社會學四大分支學科構成，老年醫學是臨床醫學中的一個新的分支學科，它不只研究老年病，而且涉及人類衰老的基礎理論研究以及老年醫學教育的研究，因此用“醫學老年學”更為合適。
（一）醫學老年學的發展史
早在13世紀培根（R.Bocon）科學地研究了老年人的疾病，發表了《延年益壽與保持青春》一書，此后，對老年病的研究進展緩慢。直至1909年納歇爾（Nascher）才對生命晚期疾病的醫療原則進行了專門的論述，強調了社會因素對老年病的影響，并首倡用Geriatrics’(老年醫學或老年病學)，我國自60年代始有少數學者研究，近20年發展迅速，中華醫學會已在1981年建立了老年醫學學會。
（二）醫學老年學的任務
1．基礎醫學：基礎醫學研究衰老的機理、探索延緩衰老的方法以及老年期特殊疾病的病因和發病機制。國際上已從器官水平，整體水平研究多年，但成果寥寥。目前已開始從細胞水平和分子水平進行基本原理的探討。近年又因引入了分子生物學技術，使衰老醫學生物學突飛猛進。老年醫學實驗家們面臨的許多挑戰中最為根本的一個是如何確定衰老發生的病理生理學過程同步現象的調控機制在種系上的特性，這種特性導致不同種系間衰老速度的差別。
2．流行病學通過調查研究，了解老年人的常見病、多發病和致殘、致死的原因，以及促進長壽的有關因素，為開展老年病防治提供依據。
3、預防醫學研究如何預防老年人的常見病與多發病，如何保護病殘老人的機能，建立預防老年病及抗衰老的手段。
4．建立良好的保障生命質量的環境環境因素應是廣義的，包括老年人的情緒、生活、鍛煉、營養、防治疾病，對外界環境具有良好的適應能力等等。
5．開展保健知識的宣傳教育，傳播康復醫療及護理技術。
總之，醫學老年學的方向應是開展各種實驗和醫療工作來提高人類生命的質量，使“老而不衰”，爭取老年人活過百歲，充分享受大自然賜于人類的預期壽命：115-120歲。隨著社會的進步，人口老齡化已是大勢所趨醫學老年學必將為醫學領域的一個重要分支。
1995年中華醫學會老年醫學學會對健康老年人標準又提出了新的建議10條（1982年曾提出標準5條）。
1．軀干無明顯畸形，無明顯駝背等不良體型，骨關節活動基本正常；
2．神經系統無偏癱、老年性癡呆及其他神經系統疾病、神經系統檢查基本正常；
3．心臟基本正常，無高血壓、冠心病（心絞痛、冠狀動脈供血不足、陳舊性心肌梗死等）；
4.無慢性肺部疾病，無明顯肺功能不全；
5．無肝腎疾病，內分泌代謝疾病、惡性腫瘤及影響生活功能的嚴重器質性疾病；
6．有一定的視聽功能；
7．無精神障礙，性格健全，情緒穩定；
8．能恰當地對待家庭和社會人際關系；
9．能適應環境，具有一定的社會交往能力；
10．具有一定的學習、記憶能力。
（三）老年期疾病的特點
老年病指60歲以上老人患的疾病，不是老年人特有。
①癥狀及體征不典型老年人感受性降低，加之常常并發多種疾病，因而使患病后癥狀及體征不典型，容易漏、誤診，如老年人肺炎常無癥狀；或僅表現食欲差、全身無力、脫水；或突然意識障礙，而無呼吸系癥狀，因此要重視客觀檢查，尤其體溫、脈搏、血壓及意識的觀察極為重要。
②多病性指同一老人常有兩種以上疾病同時存在。如不少老人患高血壓動脈粥樣硬化，同時又患慢性支氣管炎，肺氣腫或兼有腎功能損害這就使得癥狀不典型，造成診斷和鑒別診斷的困難，需引起警惕。
③發病快病程短。由于老年人臟器儲備功能低下，一旦應激，病情迅速惡化。
④易有意識障礙，這與老年人腦血管硬化。血壓改變、感染、毒血癥和電介質紊亂等有關。
⑤易引起水電解紊亂老年人腦呈萎縮狀態，口渴中樞敏感性降低，飲水不多，因而輕微的原因即可引起水電平衡紊亂，應注意觀察舌象，皮膚彈性以及尿量。
⑥易發生全身衰竭。
呼倫貝爾市人民醫院老年病科，內蒙古呼倫貝爾 021008
[摘要] 目的 研究神經內科住院的805例老年患者的臨床特點，為今后更好的指導臨床提供依據。 方法 從年齡分布、疾病診斷、用藥情況、住院次數等方面回顧性研究2012年6月—2014年6月在該科住院的老年住院病人（年齡≥65歲），并進行統計分析。 結果 住院患者數量呈上升趨勢，女性住院高于男性；患者年齡分布集中在65~69歲和70~79歲。住院患者疾病診斷頻次前10位是高血壓、腦梗死、高血脂癥、冠心病、糖尿病、腦供血不足、泌尿系感染、前庭周圍性眩暈、肺部感染、帕金森氏病，除帕金森氏病外，女性發病率均較男性高。住院用藥主要為脫水利尿藥、抗血小板凝聚藥、腦血管擴張藥、抗凝及溶栓藥等，多3個或3個以上系統聯合用藥。結論 該院神經內科主要收治疾病為心腦血管疾病、內分泌代謝疾病，女性居多，大多數年齡分布在65~79歲，用藥以多系統藥物聯合治療為主，神經內科醫師應加強老年醫學知識專業化、系統化學習和掌握。
關鍵詞 神經內科；住院；老年患者；特點
[中圖分類號] R195 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（b）－0070-02
隨著醫學科學和先進的診療技術的發展進步，越來越多的慢性或重癥疾病得以有效控制，使得醫療機構中住院患者的平均年齡逐年增長，老年患者的比例越來越高[1]。臨床醫師對老年醫學知識的學習掌握就顯得非常重要，神經內科也不例外，尤其是針對心腦血管病[2-3]。為探索神經內科老年住院患者的臨床特點、加強老年防治，更好地為其臨床提供依據和保健服務，該研究回顧性研究該院2012年6月—2014年6月在該科住院的老年住院病人，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集整理該科住院的805例患者，年齡65～79歲，平均年齡（73.75±7.34）歲，男385例(47.83％)，女420例(52.17％)。
1.2 住院期間使用藥物
脫水利尿藥765例，抗血小板凝聚藥743例，腦血管擴張藥691例，抗凝及溶栓藥539例（包括活血化瘀中成藥），營養神經藥403例，鎮靜催眠藥325例，抗抑郁藥219例，抗癲癇藥187例，抗帕金森藥187例，止痛藥129例等。
1.3 方法
從年齡分布、疾病診斷、用藥情況、住院次數等方面采用回顧性分析，數據采用百分制比例顯示。
2 結果
2.1 年齡分布結果
兩年來神經內科住院患者數量表現出明顯的上升趨勢，其中女性住院患者高于男性；患者年齡分布集中在65~69歲和70~79歲，≥80歲者相對較少。見表1。
2.2 住院疾病診斷頻次
住院患者疾病診斷頻次前10位從高到底依次是：高血壓（55.40％）、腦梗死（45.09％）、高血脂癥（27.08％）、冠心病（17.27％）、糖尿病（16.89％）、腦供血不足（15.16％）、泌尿系感染（11.93％）、前庭周圍性眩暈（10.19％）、肺部感染（9.07％）、帕金森氏病（8.20％），上述疾病中除帕金森氏病外，女性發病率均較男性高，見表1。其他疾病診斷頻次合計＜10例患者為：面神經炎9例，枕神經痛8例，抑郁癥8例，偏頭痛7例，病毒性腦炎5例，血管相關性暈厥4例，痛風性關節炎4例，癔癥3例，中毒性腦病3例，重癥肌無力2例，精神分裂征2例，神經白塞氏病1例，皮質紋狀體脊髓變性病1例，多系統萎縮1例等。
2.3 用藥情況系統分析
用藥情況系統分析表明：單個系統疾病用藥9例（1.12％）。兩個系統用藥102例（12.67％），3個系統385例（47.83％），3個系統以上309例（38.39％）。3個或3個以上系統聯合用藥在臨床較為普遍，值得臨床醫生在治療決策上深思。
3 討論
隨著人口老齡化不斷加劇，老年患者住院人數將不斷增加。2010年度國家統計局第六次全國人口普查統計公報指出，截止2010年，全國60歲及以上老年人口達到1.78億。近十年，大醫院住院患者中，老年患者占37.8％(≥65歲)。老年患者疾病具有其自身特點：慢性病多，病情重，病因復雜，住院時間長，住院費用高，醫患交流困難等[4]。該院神經內科近年來收治的住院患者大約6層為老年人，年齡＞65歲的患者也呈上升趨勢，其中老年女性患者占據大約60%，均與文獻報道一致[5-6]。可能原因是女性退休較早，女性對自身關注度也較高，加之目前醫保政策及農村合作醫療覆蓋面的擴大，總體就診人次增加、女性雌激素對機體保護作用隨年齡逐漸減弱等[3]。
神經內科老年住院患病以同時出現兩種以上疾病為普遍，在該次具體診斷疾病頻次中高血壓、腦梗死、高血脂癥、冠心病、糖尿病、腦供血不足、泌尿系感染、前庭周圍性眩暈、肺部感染、帕金森氏病居前十位。可見，心腦血管疾病目前還是威脅老年人生命的主要疾病，應該進一步加強老年醫學保健及對這些疾病的規范化診治的必要性和緊迫性。同時該院神經內科醫師使用藥物治療也和目前的診療指南具有一致性，主要運用抗血小板藥、調脂藥、抗凝藥、溶栓藥、降壓藥等藥物聯合治療。研究還發現泌尿系感染在患者中常見，提示臨床醫生應該重視預防和，治療，該病年齡越高患病率越高，老年人尿路感染患病率男女比為1：2（31:65），有文獻報道65～75歲老年女性為20％，80歲以上則增加至20％～50％[7]。老年男性診斷疾病為前列腺增生98例（12.17％），說明在神經內科對男性老年患者前列腺增生的預防和處理是具有必要性的。
此外分析發現，患者使用抑酸護胃藥物較多，421次（52.29％），原因為患者多合并多種疾病，特別是抗血小板藥、調脂藥、抗凝藥等的使用，一定程度增加了胃腸功能的負擔，使得護胃藥使用頻率增加，再者老年人自身胃腸功能低下，對藥物的耐受性下降，容易出現胃腸不適，臨床醫生應結合實際予以相應藥物處理。
綜上所述，該院神經內科主要收治疾病為心腦血管疾病、內分泌代謝疾病，患者中女性居多，大多數年齡分布在65~79歲，用藥以多系統藥物聯合治療為主。提示神經內科醫師應加強老年醫學知識專業化、系統化學習和掌握。
參考文獻
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關鍵詞： 老年單純性收縮期高血壓；臨床特點；治療
高血壓是老年常見的心血管病之一，可引起嚴重的心腦腎損害，也是老年人的直接死因。其中老年單純性收縮期高血壓占老年高血壓相當大的比例，本文對80例老年單純性收縮期高血壓進行回顧性總結分析，并結合文獻對其臨床特點和治療進行探討。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組80例60歲以上老年單純性收縮期高血壓患者，其中男68例，女12例；年齡61～82歲，其中65～85歲占90%，本組有明確高血壓病史者72例，病史最短8個月，最長20年，>10年者66例。
1.2 分析依據 本組病例血壓測量方法，因老年人血壓較不穩定易受情緒活動的影響，且24h血壓變化大，受檢者宜取不同反復測量血壓，測量前須安靜5min以上，測量右上臂血壓3次，取后2次所測平均值，收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）<90mmHg為單純收縮期高血壓，結合主要臨床表現及心腦腎受累程度，參照治療期間的心電圖、X線胸片、心超、CT等資料。
1.3 診斷標準 全部病例符合WHO/ISH的1999年的高血壓治療指南，將單純性收縮期高血壓（ISH）定義為收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）<90mmHg的高血壓，最初升高的讀數至少復查兩次以上，每次取大于2個讀數的平均值。
1.4 臨床表現 老年單純性收縮期高血壓以頭暈、頭痛為常見，本組有29例，其次為胸悶、氣短21例，胸前區疼痛12例，無明顯癥狀血壓高者18例。
1.5 合并癥及伴發癥 本組有并發癥64例，其中高血壓心臟病27例，冠心病16例，心力衰竭2例，心律失常6例，腦出血2例，腦血栓11例；有伴發病48例，其中慢性支氣管炎10例，肺氣腫、肺心病5例，糖尿病15例，高脂血癥18例。
1.6 治療與轉歸 本組患者采用抗高血壓常規治療，以限鈉，降體重為基礎，針對高血壓不同級別及危險層次，選用不同降壓藥。經2～4周治療72例，血壓不同程度下降，血壓控制在130～139/85～89mmHg之間，未達基本正常者8例，死亡2例，均為腦出血。
2 討論
2.1 老年高血壓的特點 根據大量文獻記載與本組觀察結果顯示老年單純性收縮期高血壓的特點：（1）發病率高，危害性大［1］；（2）血壓波動大；（3）易產生性低血壓（尤其在降壓治療和加用利尿劑時），恢復慢；（4）合并癥和并發癥多，同時存在多種心腦血管病危險因子機會大［2］；（5）并發腦卒中多；（6）ISH伴脈壓增大為特征［3］。
2.2 老年單純性收縮期高血壓的治療
2.2.1 非藥物治療 是指改變生活方式，消除高血壓及其他心血管病的危險因素如：肥胖、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、左心室肥厚以及精神過度緊張等。此外應限鹽、限酒、減輕超重，適當的運動，非藥物措施作為基本的保健措施能夠提高降壓藥的療效，減少合并癥的發生［4］。
2.2.2 藥物治療治療原則 （1）有效降壓，且全面兼顧心、腦、腎及血管保護等問題。（2）對老年高血壓病人，個體化原則尤其重要。（3）起始量要小，降壓速度要慢。避免影響生命器官的血流灌注而產生不良后果。（4）應用新藥或增加劑量前后，均應測量坐位和立位血壓以警惕直立性低血壓的發生。（5）老年人易健忘，選擇藥物品種不宜過多，用藥宜少而精。
2.2.3 降壓藥物的選擇 選用降壓藥物治療時，根據病人的具體情況個體化選擇用藥［5］；老年單純收縮期高血壓選用利尿劑、長效CCB；合并房性心動過速和房顫選用β受體阻斷劑、CCB；合并糖尿病選用ACEI、CCB；合并脂質代謝障礙選用β受體阻斷劑；合并甲亢選用β受體阻斷劑；合并原發性震顫選用非心臟選擇性β受體阻斷劑；合并前列腺肥大選用α1受體阻斷劑。值得注意的是，開始降壓治療，應以基本藥物的最低劑量開始，個體化調整劑量，盡可能選用長效制劑為宜。
2.2.4 聯合用藥問題 依據臨床實踐經驗，大多數高血壓患者需聯合用藥才能取得滿意的臨床效果。但聯合用藥方案的選擇，應根據血壓形成的機理和降壓藥物作用機理進行選擇合適的搭配。聯合用藥治療的優點是：減少各自藥物的用量，從而減少毒副作用的發生，再者，聯合用藥具有協同作用，故可以提高治療效果。
【參考文獻】
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關鍵詞 老年人 慢性阻塞性肺疾病
生存質量調查
為了探討城區老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者生存質量及其影響因素情況，為制定老年人保健措施提供依據，2006年9月～2006年11月我們對廣州市越秀區2個社區的老年COPD患者的生存質量及其影響因素進行了調查，現報告如下。
資料與方法
采用分層整群抽樣方式，對廣州市越秀區2個社區60歲及以上的450名老年COPD患者進行調查。調查的450例中，60～64歲185例，65～69歲142例，70～74歲60例，＞74歲63例，年齡最大83歲，男232例，女168例。
方 法 以入戶訪談問卷調查方式，結合體格檢查和血生化檢測進行調查，問卷為廣州市衛生局統一編制的《居民健康調查表》，調查員為地段醫院醫務人員，調查前進行了統一培訓。
生活質量評定標準 采用中華醫學會老年醫學分會流行病學組1994年10月擬定的標準建議統一設計。包括身體健康、生活習慣、日常生活能力、家庭和睦、居住條件、經濟收入、營養狀況、心理衛生、社會交往、生活滿意度和體能檢查等11項內容，總分33分，組織培訓調查員按統一標準評分。
統計分析 采用SPSS 12.0軟件對數據進行統計分析。用獨立樣本t檢驗比較男女間生活質量得分的均數，用多元逐步回歸方法統計分析影響因素。
結 果 450例COPD患者中伴發高血壓121例(27％)，冠心病108例(24％)，骨關節病184例(41％)，腦血管疾病61例(13.5％)，糖尿病36例(8％)；前列腺疾病166例(37％)，伴發其他疾病共79例(17.5％)。
城區老年COPD患者生活質量狀況：450名患者的得分為20.45±2.156，男性得分為19.974±3.536，女性的得分為20.874±2.156，男女間的得分沒有統計學差異(P＞0.05)，結果見表1。
當今人類的身高一直呈上升趨勢。據統計，近20年來，世界各國人的身高平均每10年增高1厘米。聯邦德國波恩大學醫院從60年代起，就開始研究這種“加速”現象，結果發現：身高增長最快的是聯邦德國人，青年男子比父母增高6厘米，青年女子比父母增高約4厘米。其次是荷蘭人、瑞士人。中國青少年每10年平均增高2厘米以上。
各國科學家對這種現象進行研究后，提出了許多原因，如：一、社會進步，配偶選擇區域擴大，異地婚姻比重日益加大，血緣關系越遠，孩子的生長也越高越快；二、醫療保健和營養改善，促進了生長發育；三、現代生活節奏加快，大腦中樞神經系統處于緊張狀態，腦垂體前葉功能旺盛，促使生長激素分泌量增加而長高；四、現代生活接觸放射性元素機會增多(日光燈、電視機、人體透視等)，對人體內分泌激素發生著重要作用。
人類生長不斷“加速”的現象，不僅引起社會學家、經濟學家的重視，更引起生理學家、臨床醫學和老年醫學家的重視。美國學者調查研究了750名美國已故各界著名人物如總統、軍事家、政治家、科學家、文學家、演員、運動員等的身高與健康、自然壽命的關系。他們假設以1.73米為美國男子高矮的分界線，結果發現，矮的人比高的人健康與自然壽命增長11％，平均多生活9～10年。據認為，身長正常的人比身長高大的人能量消耗少，矮的人能量消耗更少。因為高個子體表面積大；體重相對重，能量消耗的也相對多。他們發現：身高每增加2.5厘米，就要多消耗5％的能量。就心臟負擔而言，身長正常者比高個子心臟負擔輕而小，矮個子心臟負擔更是輕而小了。就好象蓋大樓一樣，樓房越高大，地基和非生產消耗就越多，其本身的負擔也就越重。
蘇聯一些學者分別調查了不同地區7～17歲兒童、青少年的健康狀況，普遍發現高個子所患的慢性扁桃體炎、風濕、遺尿、心臟功能不好、精神變態等疾病，比中等身高的兒童，青少年多得多。身材過于高大，身高增長過快對人的壽命也是不利的，武漢地區老年醫學考察隊在1980年7月對100名90歲以上長壽老人考察后指出：他們的身高全是中等個子。
科學家認為，“代代高”對于人類自身的發展是弊多利少。美國學者薩馬拉斯認為，現代生產生活最適宜的身高是1.67～1.68米。也有的學者認為最適宜的身高應控制在1.67～1.80米為好。據報道，現在西方發達國家的女青年擇偶時，除了真誠相愛條件外，已經轉向同等身高或身長稍矮一點的對象為伴侶了!我國學者孫關龍認為：我國在大力控制人口增長的同時，應注意開展研究中國人的最佳高度，有意識地控制我國青少年的身高的加速增長。
【關鍵詞】 奧氮平；利培酮；老年癡呆；精神行為癥狀
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.001
Clinical comparison and investigation of curative effects by olanzapine and risperidone in the treatment of behavioral and psychological symptoms of Alzheimer’s disease MU Jing-wei. First Department of Neurology， Liaoning Province People’s Hospital， Shenyang 110016， China
【Abstract】 Objective To compare clinical effects by olanzapine and risperidone in the treatment of behavioral and psychological symptoms of Alzheimer’s disease. Methods A total of 102 patients with Alzheimer’s disease were randomly divided into olanzapine group and risperidone group， with 51 cases in each group. The olanzapine group received olanzapine tablets for treatment， and the risperidone group received risperidone tablets for treatment. Improvements of clinical symptoms were observed in 2， 4， and 8 weeks of treatment. Mini mental state examination （MMSE）， dementia pathological behavior score （BE-HAVE） and positive and negative syndrome scale （PANSS） were taken. Condition of adverse drug reactions was evaluated. Results The olanzapine group had total effective rate as 92.2%， and the risperidone group had that as 90.2%. Their difference had no statistical significance （P>0.05）. There was no statistically significant difference of scores in hostile suspicion， disturbance of thought， behavior disorders， anxiety-depression， and bigotry between the two groups after 2， 4 and 8 weeks of treatment （P>0.05）. The olanzapine group had lower PANSS score in 2 and 4 weeks of treatment than the risperidone group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The risperidone group had more cases with extrapyramidal side effects and nausea than the olanzapine group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Both olanzapine and risperidone show good effect in treating behavioral and psychological symptoms of Alzheimer’s disease， while olanzapine provides quick onset， few adverse reactions， and good tolerance in patients. 【Key words】 Olanzapine； Risperidone； Alzheimer’s disease； Behavioral and psychological symptoms
老年癡呆是指60歲以上老年人出現持續性記憶障礙、思維障礙、失認、失語、視空間功能損害、執行能力障礙等癥狀的一種神經系統退行性疾病， 臨床癥狀主要表現為日常生活能力下降、認知功能下降、行為障礙和精神癥狀， 根據認知能力和身體機能惡化程度分為輕度癡呆期、中度癡呆期和重度癡呆期[1]。隨著人口老齡化及老年癡呆的患病率增加， 西方國家65歲人群患輕度癡呆者為10%左右， 中重度癡呆者為5%左右[2]。癡呆老年人的醫療和照顧給社會和家庭帶來了很大負擔， 是老年醫學研究的重要課題。目前臨床治療老年癡呆主要以改善認知功能和控制伴發精神癥狀為主， 控制精神癥狀常用藥物主要有抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥、腦代謝賦活藥物和作用于神經遞質的藥物。奧氮平和利培酮是第二代抗精神病藥物， 可緩解精神分裂癥[3]。本文對比研究奧氮平、利培酮對老年癡呆精神行為癥狀治療的臨床效果， 旨在為臨床治療提供可靠方案， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2012年5月～2015年4月收治的102例老年癡呆患者為研究對象， 其中男54例， 女48例， 年齡61～84歲， 平均年齡（73.2±3.6）歲。病程最短6個月， 最長4年， 所有患者均被診斷為老年癡呆， 診斷標準依據《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版老年癡呆診斷標準[4]， 所有患者均出現不同程度的精神障礙， MMSE<17分， BE-HAVE≥8分。所有患者在接受治療前未經任何抗精神病藥物治療或停止服用抗精神病藥物2周以上， 排除藥物過敏者、嚴重軀體功能障礙者和其他精神疾病患者， 所有患者均簽署知情同意書， 治療方案經本院倫理委員會批準。將102例患者隨機分為奧氮平組和利培酮組， 各51例。兩組患者年齡、病程等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 奧氮平組給予奧氮平片（歐蘭寧， 江蘇豪森藥業股份有限公司， 國藥準字H20010799， 5 mg/片）治療， 起始劑量為1片/d， 飯前或飯后服均可， 根據臨床狀況調整加量， 劑量范圍控制在5～20 mg/d， 超過10 mg/d的常規用藥劑量， 應先進行臨床評估。利培酮組服用利培酮片（卓菲， 天津藥物研究院藥業有限責任公司， 國藥準字H20050776， 1 mg/片）治療， 起始劑量2片/d， 第2天增加至4片， 第3天增加至6片， 分2次服用， 此后維持此劑量不變。兩組均治療2、4、8周后觀察臨床癥狀的改善情況， 進行MMSE、BE-HAVE和PANSS評分， 并評定藥物不良反應情況[5]。
1. 3 療效判定標準[6] 痊愈：治療后PANSS評分減分率>75%；顯效：PANSS評分減分率>50%；有效：PANSS評分減分率>25%；無效：PANSS評分減分率<25%。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。
1. 4 統計學方法 采用spss20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2 結果
2. 1 兩組臨床療效比較 奧氮平組治療總有效率為92.2%， 利培酮組治療總有效率為90.2%， 組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
2. 2 兩組治療前后精神行為癥狀評分比較 兩組治療后2、4、8周敵對猜疑、思維障礙、行為紊亂、焦慮抑郁、偏執等評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
2. 3 兩組治療前后PANSS總分比較 兩組治療2、4周后PANSS總分比較差異具有統計學意義（P<0.05）， 治療8周后差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。
2. 4 兩組不良反應情況比較 奧氮平組出現錐體外系反應和惡心的例數少于利培酮組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。
3 討論
引起老年癡呆的病因比較復雜， 目前認為主要與炎癥、神經遞質缺陷和自由基損傷有關， 具體的發病機制尚未完全明確。精神行為癥狀在老年癡呆患者中的發生率高達75%～90%， 隨著臨床研究的不斷深入， 除認知功能外， 精神行為癥狀的改善正逐漸受到臨床工作的重視。目前已有多種抗精神異常藥物用于治療老年癡呆伴發的精神行為癥狀[7]， 奧氮平和利培酮均屬于經典的抗精神異常藥物， 且在臨床治療中已取得一定的成效。本文對比了奧氮平、利培酮對老年癡呆精神行為癥狀治療的臨床效果， 結果顯示奧氮平組治療總有效率為92.2%， 利培酮組治療總有效率為90.2%， 組間差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后2、4、8周敵對猜疑、思維障礙、行為紊亂、焦慮抑郁、偏執等評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組治療2、4周后PANSS總分比較差異具有統計學意義（P<0.05）， 證實奧氮平起效更迅速。利培酮組出現錐體外系反應和惡心的例數多于奧氮平組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。
綜上所述， 奧氮平和利培酮治療老年癡呆精神行為癥狀均療效較好， 但奧氮平起效更迅速， 不良反應發生率更低， 患者耐受性更好， 臨床可大力推廣應用。
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一、醫院簡介
昆明市第二人民醫院是一所以老年醫學和康復醫學為優勢的集醫療、教學、科研、預防、保健等為一體的三級甲等醫院，是昆明學院非直屬附屬醫院，昆明醫科大學、云南中醫學院等10余所醫學院校的教學、實習醫院，第一批云南省助理全科醫師培訓基地。2019年6月為配合國家植物博物館建設，位于植物博物館選址核心區的我院進行了搬遷，現過渡安置在三個院區，北院區（龍泉路871號）占地面積117畝、南院區（龍泉路672號附2號、龍泉路935號）占地面積42畝、東院區（光明路338號）占地面積50.4畝，三個院區合計占地面積209.4畝。
醫院現有在職職工909人，床位1000張，臨床科室31個，醫技科室4個，職能科室16個。我院是云南省最具規模的老年醫療與康復機構之一，老年病科、呼吸內科為省級臨床重點專科，康復醫學科為省級臨床重點專科省院共建項目，老年護理專業為省級臨床重點專科培育項目，是昆明市0-6歲殘障兒童搶救性康復機構。醫院有昆明市老年綜合評估技術中心、昆明市老年胃腸外科治療技術中心、昆明市老年麻醉技術中心、昆明市老年骨關節病診療技術中心、昆明市吞咽障礙治療中心等7個技術中心。
2020年全年診療人次：26.41萬人次、出院人數27122人次，手術人數5913人次。
二、項目需求
(一）項目范圍
昆明市第二人民醫院（北院區、南院區、東院區）7*24小時服務。
（二）服務內容
1.治安維護;
2.消防安全;
3.監控值守;
4.日常巡視及隱患排查;
5.突發事件處置;
6.大型活動保障;
7.安全設施設備維護;
8.應急物資轉運;
9.疫情常態化防控秩序維護;
10.綠化養護;
11.安保制度的持續改進;
12.安保臺賬資料維護。
三、調研程序
1.向社會公告項目；
2.有意向參與我院建設與發展的第三方機構下載填寫調研表；
3.組織咨詢座談會
時間：2021年4月23日下午15:30、地點：昆明市第二人民醫院北院區多學科會診中心、攜帶相關資料。
本公告有效期自2021年4月16日至2021年4月23日。
特此公告。
昆明市第二人民醫院
2021年4月16日