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[關鍵詞]打擊；非法行醫；監督現狀
[中圖分類號]F123 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）39-0162-02
行醫是關系到人民生命健康的特殊職業，因此，國家對這一行業的管理極為嚴格。不僅對行醫者的資格加以嚴格限制，要求行醫者除要有良好的政治思想條件外，還要具備一定的技術資格，以保證醫療質量，保障人民的生命健康安全。為了規范行醫活動，國家制定了一整套管理工作規范及制度，以促進我國醫療衛生事業的健康發展。
非法行醫，不僅擾亂了良好的醫療衛生工作管理秩序，而且往往由于非法行醫者不具備執業的資格和條件，醫療服務質量差，容易影響就診人的身體健康和生命安全。由于密集的勞務工廉價的醫療需求，使得非法診所“生命力”非常旺盛，雖然監督執法部門加強了打擊力度，但利益的驅使，使得非法行醫無法得到根治。
1 非法行醫的現狀
（1）非法行醫內容：①無證行醫行為；②醫療機構聘用非衛生技術人員行醫的違法行為；③醫療機構超范圍執業；④醫療機構出租、承包科室的行為；⑤《醫療機構執業許可證》效驗不及時；⑥助理醫師單獨執業；⑦醫師執業證書變更注冊不及時；⑧醫療機構診療科目、科室設置不規范等違法違規行為。
（2）非法行醫的危害：①威脅著人民群眾的身體健康和生命安全：尤其是無證行醫，將會造成最直接、最嚴重的危害。由于非法行醫人員大都沒有醫師資格證書，不具備專業人員和專項技術設備，無醫療防范意識和急救措施，醫療質量難以保證，甚至給患者造成無法挽回的嚴重后果。②擾亂了正常的醫療市場格局：醫療機構違法人員作為第三者，以贏利為目的，隨便設點，開設診療科目，擠占醫療市場，逃避衛生執法人員的管理，擾亂了醫療市場經營管理秩序。③增加醫療糾紛的發生：在一些醫療事故中，由于醫療機構誤診、漏診、延誤救治；未認真履行告之義務；病歷書寫存在問題等原因引發了醫療事故。
（3）非法行醫的基層特點：①在城中村，無證行醫行為較多。盡管在開展打擊非法行醫活動，但由于無證行醫需求大、地點隱蔽，經濟條件的制約，法治宣傳不足、監督力量不夠，非法行醫仍然十分嚴重。②衛生條件差。無證行醫設施簡陋，環境惡劣，有的非法行醫者衣、食、住均在診所內，消毒管理極其簡陋，甚至部分診所根本沒有消毒設施，使就醫者沒有安全保障。③致死率高。由于“醫務人員”無資質、醫療條件惡劣，非法診所致死率很高。2008年中央電視臺就曾播出以“深圳關外兩區非法診所平均每月醫死一人”為題的報道。④出租、承包科室現象都比較隱蔽。給監督管理工作帶來一定困難。
（4）非法行醫罪：非法行醫罪，是指未取得醫生執業資格的人非法行醫，為他人治病，情節嚴重的行為。有醫生執業資格而未取得開業執照行醫的，不屬本條所稱非法行醫。情節嚴重，一般指非法行醫，屢教不改的；騙取大量錢財的；損害就診人身體健康的等。本罪的主體為一般主體，1994年2月26日國務院《醫療機構管理條例》第24條規定：“任何單位或者個人，未取得醫療執業許可證。不得展開診療活動。”未取得《醫療機構執業許可證》的人開展診療活動，就是非法行醫的行為。
2 醫療衛生監督現狀
（1）基本職責：衛生監督體制改革以后，衛生行政部門主要負責醫療機構的行政許可、審批、校驗和醫療糾紛、醫療事故的處理。未取得醫生執業資格非法行醫的查處，其中情節嚴重的、嚴重損害就診人身體健康的和造成就診人死亡的均應該移交公安機關追究刑事責任。其中“情節嚴重”解釋為：①造成就診人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；②造成甲類傳染病傳播、流行或者有傳播、流行危險的；③使用假藥、劣藥或不符合國家規定標準的衛生材料、醫療器械，足以嚴重危害人體健康的；④非法行醫被衛生行政部門行政處罰兩次以后，再次非法行醫的；⑤其他情節嚴重的情形。
（2）醫療衛生監督困境：①執法力量不足：長期以來我國十分重視對醫療機構、衛生資源和醫療技術的準入管理，但在醫療行為的日常監管上往往面臨精力和能力不足的問題，與其他衛生行政法律法規的監督執法力度相比，醫療機構的監督執法力度比較弱。②法律法規滯后，處罰力度小：目前，已經出臺的衛生法律法規、部門規章很多，由于時間跨度大，有的相對滯后，有的相互銜接不夠甚至出現矛盾，不能適應醫療衛生服務行業的新情況、新問題，處罰力度有時也偏輕，難于起到威懾作用。③執法保障不足，執行難度大：社會醫療機構由于是當地衛生部門核發《執業許可證》，監督處罰比較配合，但非法診所和游醫的無證行醫由于人員流動大、抗拒性強而且部分人員帶黑社會性質，如果不是聯合公安、民兵統一行動或許得到其安保支持執法難度很大。
3 各地采取的新方法
（1）深圳：衛生監督部門通過建立健全“1+7”醫療衛生監督長效機制，加強對醫療機構的監管工作。在日常工作中，確保監督覆蓋率，努力增加監督頻次，堅持整頓與規范并重，打擊與疏導并重，處罰與教育并重，規范醫療市場，實現對醫療機構監督工作的制度化和規范化。“1”就是嚴格準入制，把好準入門檻。“7”包括：①醫療機構不良執法行為計分制。對醫療機構實施不良執業行為實行年度累積計分制度，并于公示，定期將醫療機構不良執業行為和扣分情況向社會公布。②違法違規醫療機構法人約談制。對醫療機構負責人進行了約談，觸動決策層，有效解決問題。③對違法違規情況的通報公示制。包括公示欄公示、內部通報和媒體公告三種方式。④全市醫療機構巡查制。⑤年度校驗現場審查制。對校驗發現問題的醫療機構進行責令整改，必要時提出暫緩校驗意見，進一步增強醫療機構依法執業的意識，規范醫療機構執業行為，促進依法行醫。⑥完善醫療機構的退出機制。2007―2008年全市共吊銷了8家嚴重違法違規醫療機構的《醫療機構執業許可證》，醫療機構的違法違規行為有所好轉。⑦引導扶持機制。對醫療機構加強了引導和扶持，組織了送法活動和定期的培訓，以期在醫療機構依法執業的基礎上提高其管理水平，促進其全面的可持續性發展。
（2）寧波：針對醫療衛生管理的法律法規數量多、內容廣、專業性強，而這些法律法規為衛生行政部門實施監督管理提供了重要的依據的同時有的衛生法律法規時間跨度大，相互不夠銜接，甚至出現矛盾，不能適應醫療衛生服務行業的情況和醫療機構自身管理存在缺陷，誠信服務和自我約束不強的問題。通過提高醫療機構自身的依法執業意識，杜絕醫療機構及醫務人員不良執業行為及違法行為的發生。
4 建議和對策
（1）增大政府的重視度，加大對醫療衛生監督的投入力度，加強執法力量和執法能力，可以在基層調查摸底的基礎上由建立的一支區域性帶安保力量的執法隊伍統一進行執法查處。
（2）建立強制聯合執法的機制，加強各部門的配合，加大執法力度。在執法過程中，得到科技、公安、監察、人口和計劃生育委員會、中醫藥管理局、總后勤部衛生部等部門配合。對于監督過程中碰到的難點、疑點問題互通信息，加強聯合執法。
（3）加強衛生法律法規的宣傳，提高非法行醫者的法律意識和群眾的自我保護意識。要通過廣播、電視、報紙、網絡、標語和開辟專題宣傳欄等多種媒介形式進行宣傳。
（4）完善法律法規醫療機構準入，進一步放開和規范醫療服務市場，做到堵和疏相結合，有效減少非法行醫行為。隨著《行政許可法》的實施，醫療市場的放開成為必然，但醫療機構的準入還不夠公開透明和規范，不是嚴格地依照法律法規進行審批，而是存在著太多的行政長官的意志和社會關系在發生作用。
（5）加大對實行全民醫療保險和跨區域醫療保險報銷的呼吁，使非法行醫特別是“黑診所”失去市場。
參考文獻：
如今，跳出來聒噪幾聲，只是想透過“神醫”現象，讓大家看到行業的又一個春天。
揪心：避重就輕的養生亂象
綠豆、茄子可以替代打針、吃藥，可以治愈糖尿病、高血壓、心臟病甚至紅斑狼瘡等疑難雜癥，明明是天方夜譚，可是電視上天天講，正規出版社不斷加印賣書，也不見管理部門查問，沒有哪位權威、哪個部門站出來登高一呼，能怪老百姓跟著張大師走嗎?
回頭再思量――百姓不是沒有起碼的健康常識和辯別能力，醫改年復一年仍在摸索中，看病仍然太難、太貴，患病的普通人家去不起大醫院，而張大師說綠豆就能把你的病治好，寧信其有也是萬般無奈。因此，全民熱捧張悟本的背后，是對醫療現狀的病態控訴和全民的養生饑渴。媒體近乎無底線的炒作造星運動，政府主管部門后知后覺的放任自流，以及社會大眾的盲從跟風，才是張悟本“被神化”的真正推手。
剖析：醫療機構為何無法承擔全民養生之重任
面對巨大的全民養生需求，誰該來肩負起這個社會責任呢?大家首先想到的是大大小小的醫療機構，但筆者認為，全民養生依賴醫療機構在理，但并不“靠譜”。
1，社會職能的法律局限。
國務院在1994年頒發實施的《醫療機構管理條例》第149號令第一章(總則)第二條之表述：
“本條例適用于從事疾病診斷、治療活動的醫院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生所(室)以及急救站等醫療機構”。其實已經把醫療機構的社會職責定義為“疾病診斷、治療活動”這一領域。盡管第三條明確了“醫療機構以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務為宗旨”，但是防病也局限在重大疾病、傳統疾病和突發性瘟疫的防治上面，對于非疾病性的亞健康狀況，其性質是在其管轄領域(領導職能)，卻不在其日常工作范疇。
2，我國醫療體系自身能力的局限性。
據世界衛生組織項全球性調查結果表明，全世界真正健康的人僅占5％，經醫生檢查、診斷有病的人也只占20％，75％的人處于亞健康狀態。目前我國的醫療機構應付目前20％的患病者都已經疲于奔命了，如果將75％的亞健康群體納入到醫療體系的社會責任，就需要將我國醫療機構的整個體系增加3～4倍的規模性投入，包括技術人才、服務場地等。而目前我國醫療機構本身的財政投入不足等問題都刻不容緩，再讓醫療機構擔負起如此重任，更缺乏現實性。
3，醫患矛盾對全民養生熱起到了一個推波助瀾的作用。
看病難、看病貴絕對不是老百姓無病，醫改年復年，醫患矛盾依然緊張，只好盼著全家老小什么都可以有，就是不能有病，
“綠豆和茄子總比那些花花綠綠的西藥片和打吊瓶便宜”。
拷問：美容行業能否把握住機遇
實踐證明，單靠“神醫”們幾本書籍，確難實現全民養生的良好心愿。而與之接近的醫療機構無論是資金、場地、人才、服務設施等的局限，又擔不起這個新時期的民生需求。那么，誰該站出來，誰又有本事可以擔負起這個時代責任呢?市場需求才是真正的“藍海”!美容行業如果抓住這個難得的歷史機遇，必將迎來一個為自己揚名贏利的難得機遇。
美容行業自誕生以來，其行業定位和服務定位于25～55歲的一個相對狹小的女性群體。但若能真正關注和服務于全球亞健康群體，不僅可以將美容行業的服務受眾拓展5～8倍，還能全新闡釋美容行業的社會價值，使美容行業實質性地進入到“民生行業”之列，提升美容行業在整個服務業中的社會地位，這無疑是實現行業突圍的一個歷史機遇。
論證：美容行業能否擔當起全民養生之重任
我們從以下三個方面來加以說明，
一是目前中國已有2D00多萬人從事美容或相關行業。這是美容行業能夠擔當此任的人力基礎。只要加強對從業者的專業培訓，將一部分從業者培養成養生師，總比其他渠道來得快。而且，養生行業巨大的市場需求和美好的市場前景會吸納更多的有德有才之士加盟其中。
關鍵詞：醫療風險 管理醫療風險 現狀 對策
一、醫療器械風險管理現狀
（一）醫療風險管理國外現狀
醫療風險管理是近幾年出現的新鮮詞匯，人們對此并沒有很多認識和相關經驗，所以問題出現后實施對策相對比較困難。但是隨著近幾年國內外對于醫療風險管理的研究，醫療風險管理基本的制度已經逐步建立起來，并且百花齊放，各有特色。在國外醫療風險管理較為顯著的主要表現有三個方面：一是政府積極參與，政府組織專門的機構規范管理，在一定程度上使醫療風險管理制度的實施得到保障。二是相對完善的法律法規，國外不斷的完善這醫療風險管理的法律法規上，主要在管理上有了硬性明確的規定，對醫療上出現問題的解決具有一定的權威性。三是信息化管理的推廣，現如今，國外通過信息網不斷的將醫療風險管理制度普及、全球化、規范化，從而使得醫療風險管理制度的實施得到了強有力的保障。
（二）醫療風險管理國內現狀
相對于國外而言，中國在醫療風險管理方面起步晚，制度不夠完善，管理方法普及力度不夠等存在著很多的問題。并且人們對醫療行業的管理意識并沒有提高，很多地區根本并不重視醫療風險管理，也沒有專門的機構去引導和培訓。所以，醫療風險管理制度在國內的規范化仍然需要相關部門和醫務人員付諸更多的努力。從圖1表明，在醫療活動交易過程中，“治療/康復生物/制藥”不管是從交易數量還是交易額方面都是占據最大比例的，由此可見，醫療風險管理仍需要進一步加大力度。根據相關現狀分析總結，有如下幾點：
1.意識層面低
一個行業制度的推廣是需要人們在形成一種意識后，不斷的將其科學化、系統化、規范化，這個行業的制度管理才能鞏固。通過國內醫療風險管理現狀分析，中國并未形成獨立專門的機構去管理在醫療運行過程中所出現的問題，只是單一停留在解決糾紛和醫療事故的層面上，所以人們在對醫療風險管理的認識層面上仍有待提高。
2.信息化缺陷
很多行業都有著全面規范的安全系統去維護，然而在醫療風險管理這個行業，醫療風險管理信息化存在著很多的缺陷。國家并沒有對這個行業設定完善的病人安全報告系統，衛生部門就不能在第一時間內掌握病患的全面的信息，這樣的信息缺陷就會導致在風險評估時出現很多問題，從而在醫療活動中給醫務人員造成了很多的困擾。
3.管理力度匱乏
醫療風險管理不僅需要宏觀知識也需要細節操作，只有將宏觀知識和細節操作二者相結合，才能使管理制度規范化。然而通過醫療行業所面臨的問題表明，在醫療具體操作方法和實施流程的過程中，人們只注重宏觀知識而缺乏對醫療管理的細節操作，并且相關部門在管理方面的預控措施十分有限，總是停留在事后總結的階段，這導致醫療風險管理執行更為困難。
4.風險意識弱
隨著社會人口的增多，醫療問題也逐漸增多，這對醫務人員的風險意識就有了很大的考驗。由于相關機構培訓的不到位，低級醫療事故在年輕的醫務人員中屢見不鮮。因此，有關部門仍需要加強對醫療風險意識的培訓。
二、解決醫療風險管理現有問題可行對策
（一）政府深化醫療機構風險意識
為了從根本上推動醫療風險管理，以保障病人的安全問題為首要任務，政府就需要加大力度在政策上規范醫療機構的風險管理意識。醫療機構需要定期的組織專家小組對醫務人員進行培訓，樹立其風險意識、強化其風險處理能力從而保障風險管理的質量和實施效果。醫療機構應該明確自身責任，制定風險管理預期值、逐步落實醫療措施、不斷深化風險評估能力和風險處理能力，為之后風險管理進一步提升提供參照支持。如此下來風險管理就可以不斷的達到預期的效果，形成一個完備的系統。
圖1 醫療器械安全分析
（二）組建完備的信息系統
通過完善各種風險防控操作流程，嚴格執行醫療行業相關制度，明確責任和擬定風險管理目標的此類信息系統，并將信息規范化、全球化、透明化是目前在醫療風險管理方面首當其沖的要務。醫務人員和衛生部門可以通過信息網第一時間了解病患的信息，這在一定程度上就大大降低了醫療風險。
（三）普及醫療責任保險
通過各種醫療事故表明，很多糾紛的產生最大因素是在治療經費上。因此為了降低此類糾紛的產生，建立完善的醫療保險體系迫在眉睫。相關部門可以成立第三方保障，這就是經常所說的保險，倡導人們平時注重此類問題，醫療事故發生后，醫療機構和病患雙方所承擔的風險就大大降低了，這在很大程度上保障了患者的利益也降低了醫療風險的沖擊。隨著近幾年的醫療風險管理政策的普及，城市的醫療保險投資逐漸上增，人們的第三方保障意識正在逐漸的增強。
（四）深化醫務人員職業道德教育
現如今，很多醫療機構存在盈利性的目的，其首要任務往往不是解決病患的困擾，而是以自身的盈利為目的，將醫者父母心的職業道德拋擲腦后，一味的最求利益，這在一定程度上對醫療問題的解決制造了很多麻煩。因此，加強醫務人員的職業道德培訓是必不可少的。醫療機構可定期的進行抽查，提升醫患間的溝通，最大限度的降低醫療風險。
（五）提升預控風險管理能力
在經過制度的完善、醫療機構的規范化、醫務人員的意識強化等各方面努力后，提升風險預控管理也是十分重要的。相關部門應該組織專家小組對風險分析和評價后作出安全全面的判斷。例如，可以通過了解事故發生頻率和地點乃至影響范圍，在事故發生前進行預防，就可以大大降低風險的沖擊率。并且，在醫療器械上的使用也是需要進一步控制，醫療機構應該定期對醫療器械進行定期檢測以保證在救治過程中的醫療器械可以正常使用。做到預防為主、治療為輔是遏制風險發生最好的方式。
圖2 醫療行業風險控制體系
三、結語
逐步建立完善的系統、政府深化醫療機構意識、組建完備的信息系統、普及醫療責任保險、深化醫務人員培養職業道德、教育提升預控風險管理能力等是針對目前醫療風險管理所存在的問題相對合理的解決方法。與此同時，我們也應該不斷的學習國外醫療風險管理的方法，強化政府積極參與意識，只有政府意識到此類問題的嚴重性才能更好的倡導醫療機構去實施操作。日常生活中我們通過從發現醫療風險管理上的問題，分析問題最后解決問題的過程中，不斷的進步，使醫療風險管理制度真正意義上實現全球化。
參考文獻：
[1]上海市食品藥品安全研究中心.醫療器械不良事件監測與風險管理-食品藥品安全與監管政策研究報告[R].上海：社會科學文獻出版社.2009.
其實不只是山東省，自《醫療事故處理條例》于2002年9月實施以來，全國各地的醫療糾紛普遍呈現出明顯上升趨勢，這種現象引起了不少人的憂慮。有人認為，醫療糾紛增多表明目前醫療行業的服務質量堪憂，不僅沒有提高反而有下降的趨勢；也有人認為，《醫療事故處理條例》導致患者針對醫療機構的“隨意訴訟”甚至“惡意訴訟”泛濫，醫療機構疲于應付，苦不堪言。
以上這些擔憂也許不無道理，然而在筆者看來，醫療糾紛的增多并非全然一件壞事，從某種意義上說，它反而是一件好事，原因主要有以下兩點。
其一、醫療糾紛增多并不表明醫療服務質量下降。《醫療事故處理條例》的實行，大大降低了患者的訴訟“門檻”，疏通了解決醫療糾紛的渠道，使得患者很方便、很容易提起訴訟。而“舉證責任倒置”（即醫療機構必須自證無過錯，否則將被判敗訴）的實行，解除了患者的后顧之憂，使得他們可以放心大膽地“挑起”糾紛、提起訴訟。以前醫療糾紛較少，只因很多患者不能理直氣壯地“挑起”糾紛，當自己的權益受到損害時往往只能選擇忍氣吞聲；現在醫療糾紛較多，是因為患者維權渠道更加暢通了，有更多患者敢于通過訴訟維護自身權益，而并不表明醫療機構的服務質量本身有所下降。
關鍵詞： 醫療保險 醫保制度 問題 對策
如今看病貴看病難的問題已經成為了很嚴重的社會問題，所以建立健全的醫療保險制度十分重要。本文主要簡述海南醫療保險制度存在的問題，結合當前現狀，分析海南醫療保險制度的影響因素，并給出相應的對策。
一、醫療保險的含義
醫療保險是人們在遭受傷害或者生病后，國家給予的補償即物質方面的補助，也就是對人們提供醫療救助或者經濟補助的一種社會保障制度。醫療保險不管對于企業還是社會，都是有益處的，是一種有效降低醫療風險的方法。
二、海南省醫療保險制度的現狀及問題
1.醫療保險制度的發展現狀
我國的醫療保險制度是不斷變化發展的，從1950年的公費醫療制度到1953年的勞保醫療制度以及1960年建立的農村合作醫療保險制度，這一漫長的過程是需要不斷努力去改變的。當我國的經濟體制由計劃經濟轉變為市場經濟后，也推進了醫療保險制度的改革。1998年建立城鎮職工醫療保險，2003年建立了新型農村合作醫療保險制度，2007年推進城鎮居民醫療保險的改革，這么多的改變使整個國家的醫療保險覆蓋了各個主體。
海南醫療保險制度目前已形成了一個較為全面、客觀的基本醫療保險體系。海南從1995年開始實施城鎮從業人員基本醫療保險制度，直至現在已達到了比較全面的程度。但是現在的醫療保險制度還不算是最為完善的，經過不斷的發展，必然相應的產生問題，在發展中逐步完善才是今后的發展之路。
2.海南醫療保險制度存在的問題
（1）醫療保險覆蓋面小。自1995年以來，海南進行醫療保險制度的改革，對各個方面的人員都實行了統一的政策。但是并沒有真正覆蓋到大多數社會人員的基本醫療保障，一些鄉鎮企業的職工和城鎮個體經營人員的參保率十分低。低收入水平的從業人員并沒有得到相應的醫療保障，例如餐飲業等一些服務行業。用人單位的收入本就不高，相應的對于從業人員的付出也就會減少，由此造成了整個覆蓋率不夠全面。
（2）多層次的醫療保險制度不夠完善。海南加快國際旅游島建設進程的同時，要保證社會保障這方面的進度，使海南的醫療保險制度具有較高的層次。海南通過各種各樣的法律法規，目前初步建立起了以基本醫療保障為主的，以城鎮個人參加醫療保險和社會醫療救助補助等為輔的多層次醫療保險制度。但隨著時代的不斷發展，醫療保險制度也需要不斷地提高自己的程度去適應時代的變化發展。
（3）醫療保險信息化管理程度低。由于現行的醫療保險制度缺乏信息化管理，各地的報銷水平不統一、報銷政策也不統一，這些都造成了醫保報銷難的問題。第一，在實行城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的過程中，由于各方面人員的數量不多，信息量大，導致了信息化管理程度低。再者兩種制度之間的銜接度不夠，部分人員存在著重復參保和享受雙重待遇的問題。第二，由于各地的信息化管理水平低，統籌層次低，造成了參保人員轉診難，參保人員在跨地區流動時，醫保關系無法及時連接上，從而導致了參保人員的利益沒有得到切實保障。這些問題都是因為地區間的溝通信息做的不夠到位而引起的。
（4）監管不到位，欺詐問題的發生。在醫療保險實施的過程中，不可避免地會出現相應的道德風險問題。例如參保人員的過度消費，小病大養和醫療服務機構的利益需求。監督管理的不到位，使得參保人員利用各種漏洞來欺詐醫療保險金。在海南醫療保險制度中，使用的是個人賬戶和共濟賬戶統籌使用的方法。參保人員在共濟賬戶的可支付范圍內時，住院、急救等醫療費用由共濟賬戶支付。共濟賬戶支付的醫療費用是有病種目錄、藥品目錄和醫療服務項目的準入制度來嚴格把控的。而個人賬戶和共濟賬戶之間是沒有關系的，各自承擔各自的責任。在個人賬戶方面，參保人員在自己支配使用醫療保險卡的情況下，會有濫用的情況發生。例如有些人員以治病的名義刷卡購買保健品等，然后將這些又在共濟賬戶中報銷，從中得到許多利益，間接地也損害了其他參保人員的基本權益。這就要求要對醫保定點藥店等加強監督管理。在共濟賬戶使用時，也要審查清楚才能給予報銷藥品費用，從而對整個醫療保險的公平性能夠有幫助。
三、海南醫療保險制度的影響因素
1.醫療費用的增長，醫療設備水平不斷提高
現在的醫療行業普遍由自主選擇，這樣就造成了醫療服務費和藥品費的增長，醫療行業成了最為賺錢的行業。一般的藥品成本價幾塊錢左右，到了藥品經銷商那里就賣到幾十元不等，由醫院賣到病人手里就越變越貴。并且現在醫保的藥品及診療項目范圍偏小，甲、乙、丙三類藥品目錄的設置有許多不合理的地方，由此造成個人實際負擔比例過大。現代醫療設備不斷提高，是科學技術在醫療領域中的應用，其科技含量大，生產成本高，采購費用大，因此若在治療時使用了現代醫療設備就會影響了治療時候的費用。
2.醫療機構與第三方社會保障機構之間的矛盾
目前醫療保障中心在保證給參保人員辦理了醫療保障手續后，就不再給予參保人員在享受醫療服務過程中的監管，剩下的一切交給了醫療服務機構，只是在參保人員享受了醫療服務以后，給予他們醫療費用的報銷。這就使得醫療保險服務機構處于主動地位，而參保人員處于被動的地位。因為存在信息不對稱的問題，出現了醫療機構對參保人員亂收費現象，而且參保人員可能還被蒙在鼓里。缺少有效的監督，極容易導致暗箱操作，所以醫療機構與社會保障機構之間要相互溝通相互監督。
3.醫療機構的內部管理及利益問題
雖然說沒有盈利的醫療機構無法向更高水平發展，但是，無論如何發展，都不能只看到自身的利益而忽略了廣大參保人員的利益。若只看到了醫療機構自己本身的利益，那最終受害的也只是自己。在醫療保險制度發展完善的情況下，參保人員肯定會選擇高水平、服務好的醫療機構。所以說，醫療機構的內部管理及其利益導向是一個十分重要的因素，這會影響到醫療機構的未來發展，也會影響人們對醫保制度的看法。
四、海南醫療保險制度問題的對策
隨著社會和時代的不斷變化，原來的制度也會出現相應的問題，就必須根據社會的變化和發展去解決這些問題，才能使其更加更好的發展，從而使整個社會生活水平得到提高。
1.擴大醫療保險覆蓋面
雖然隨著時代慢慢的發展，醫療保險的覆蓋面有了較大的提升。但是醫療保險的范圍還是比較小的，還必須提高醫療保險的覆蓋面。在發展過程中，要充分發揮政府的職能，其一可以在那些自由職業者、私企打工者等參保水平比較低的群體中加大宣傳力度，鼓勵他們自己主動地辦理醫療保險，提高參與率。其二可以利用強制措施，在各個行業中強調參與，等到他們確實享受到醫療保險的益處時，自然就會接受，但是要用好方法，必須是為了提高人民的生活水平和保障的。這樣才可以提高醫療保險的覆蓋面。
2.建立完善的多層次的醫療保險制度
海南醫療保險制度需要建立更加健全的多層次的體制，無論是在管理方面還是在后續服務方面，都要有自己的一套完善體系。在管理職能方面，需要各個機構的參與配合和相互監督。在服務方面，也需要各個醫療保險機構給予支持，才能更好地發展海南的醫療保險制度，才能更好地為人們服務。具體做法：第一，要堅持定點醫療機構治療和選擇醫療機構就醫二者相互組合的醫療保險制度。在享受公費醫療的人員中，必須到定點的醫療服務機構就醫。相應的醫療服務機構須包括中醫、西醫等種類，方便患者選擇醫療機構治療。第二，在辦理入院和轉診手續時嚴格把關。參保人員因病住院，須由醫院提出住院意見，得到相關批準就可以轉院。第三，堅持一切合理化原則。制止各種濫檢查、濫用藥、濫收費現象。
3.加強信息化管理，引入高科技水平的管理手段
醫療保險服務的管理方面缺少一定的靈活性，使得醫療衛生部門機構的工作量增加，并造成了很大的困擾。其醫療衛生機構要付出很多的力氣去解決服務方面的問題，從而導致了工作量增多而工作效率卻得不到有效的提高，使得無論參保人員還是醫療機構都很繁瑣。
具體來說，海南現行的醫療保險制度已經達到了一定的高層次，在醫療服務機構就醫時，可以根據醫保卡來進行費用支付，但必須自己先交納一定的費用，在最后出院的部分才予以結算。并且結算的時候，一定的費用標準不夠明確，導致各個方面的信息不夠清楚，如果能將一定的費用支出以高科技水平的技術用標準的信息化的清單一一列出，這樣就可以使各個方面更加清楚。就此，海南應盡快實現醫療保險的信息化建設。在金融部門、醫療機構和社保監管報銷部門之間實現網絡化連接，使得參保人員和醫療機構之間的聯系不要太過繁瑣。
4.加強醫療保險基金的管理與監督
一要加強對醫療欺詐行為的監管。不管處于什么階段，都會有一些不可避免的漏洞出現，會出現各種各樣的欺詐行為。面對這些問題的時候，我們要加強醫療保險機構的建設，建立完善健全的管理制度。不但要加大對醫療欺詐行為的懲罰力度，而且要加緊醫療保險機構與衛生藥監等部門的溝通協作。二要加強管理個人賬戶中的使用。第一，建立激勵型賬戶，對于賬戶中的費用，如果能夠確定一定的利率，使得賬戶里的錢能夠越來越多，這樣人們必定不會濫用。只有這樣才能在需要的時候提取使用，累計下來的費用就可以方便下次更好地使用。第二，個人賬戶中的基金可以多用途地使用。不僅僅限制在醫療定點服務機構購買藥品等，還可以鼓勵人們用賬戶里的錢去購買保險，或者可以利用基金去進行定期的體檢等。
總之，無論在任何時候，每一種制度都是需要不斷變化發展的，只有適應時代的發展，跟著時代的腳步，才能對社會做出最大的貢獻。我們既要看到海南醫療保險制度改革取得的成果，也要看到許多還沒有解決的問題。建立完善的醫療保險制度，必須要加強各方面的溝通，同時進行醫療機構的改革，建立起新的運行機制，給病患提供最便利最放心的醫療服務。
參考文獻
[1]鄭功成.社會保障概論[M].復旦大學出版社，2010：178-180
關鍵詞：醫學檢驗所；執業；監管對策
2009年12月14日，原國家衛生部印發了《醫學檢驗所基本標準（試行）》，在醫療機構類別中增設醫學檢驗所，正式將第三方醫學檢驗機構納入到醫療機構管理范疇，對第三方醫學檢驗機構的準入設立了一定的準入要求和規范。醫學檢驗所是指對取自人體的標本進行臨床檢驗，并出具檢驗結果的醫療機構。隨著醫療制度改革的深入，第三方醫學檢驗機構的發展逐漸成為醫療市場的一個重要組成部分，有效地優化了醫療資源，降低醫療成本，提高醫療服務質量。近幾年來，醫學檢驗所的數量迅速增加，其提供的臨床診斷信息對臨床醫療工作的輔助診斷價值起著不容忽視的作用。國外第三方實驗室經過幾十年的發展和不斷的兼并重組，已有一套完善的監督管理體制并形成一定的規模[1]。我國第三方醫學檢驗（現稱醫學檢驗所）的發展起步晚，作為一類新型醫療機構，不可避免地存在一些管理和監管中的缺陷與問題。如何建立適合醫學檢驗所的監管模式，促進其行業自律，營造健康有序的第三方檢驗服務市場，刻不容緩。
基于此，本文擬通過回顧性調查資料分析，了解本市醫學檢驗所執業現狀，分析存在問題，提出監管對策。
1對象與方法
1.1研究對象
截至2015年12月31日，本市取得《醫療機構執業許可證》的35家醫學檢驗所（包括1家僅開展病理診斷的檢驗機構）。
1.2研究方法
通過回顧性調查，對2009年12月14日至2015年12月31日期間醫學檢驗所執業審批和校驗管理的許可資料、日常監督檢查情況以及行政處罰案件的資料進行分析，了解本市醫學檢驗所區域分布、機構規模、專業設置、人員配置、依法執業等現狀以及存在的問題。
2結果
截至2015年12月31日，本市取得《醫療機構執業許可證》的醫學檢驗所有35家（其中1家僅開展病理診斷），有5家通過ISO15189實驗室認證。根據區域衛生規劃，除浦東新區（含國際醫學園區）外，每個區縣設置不超過3家，醫學檢驗所的設置與區域醫療資源集中分布程度無明顯關聯。
2.1機構規模
35家醫學檢驗所中，注冊資金最少的一家機構為100萬元，該機構已歇業改建以擴大規模；最多為5000萬元，設置醫學檢驗科下五個專業及病理科，并獲準開展臨床基因擴增專業。各醫學檢驗所的房屋面積、設施及基本設備均符合醫學檢驗所的設置基本標準，布局和流程滿足基本要求。建筑面積最大的為5000m2，最小的為500m2（表1）。
2.2專業設置
34家設置醫學檢驗科的醫學檢驗所均開展臨床細胞分子遺傳學專業，開展微生物學專業的占31.4%，開展臨床體液血液專業的占40%。開展臨床細胞分子遺傳學的機構中有17家獲準開展臨床基因擴增技術（表2）。
2.3人員配置
35家醫學檢驗所共有執業醫師66人，其中含病理醫師49人；技術人員共937人，其中高級職稱檢驗技術人員105人（11.2%），中級193人（20.6%），初級639人（68.2%）。實驗室人員最多的機構共有72人，最少的為11人。
2.4實驗室認可
35家醫學檢驗所中有5家通過ISO15189實驗室認可，規模及人員配置均位于全市醫學檢驗所前列，均開設醫學檢驗科下五個二級專業及病理科，且獲準開展臨床基因擴增技術。其注冊資金在2000萬～5000萬元，平均2994.4萬元；房屋建筑面積在1848～5097m2，平均2989m2；技術人員總數在49～72人，平均58.8人。
2.5監管情況
2009年12月14日至2015年12月31日，衛生計生監督部門共對9家醫學檢驗所（占醫學檢驗所總數的25.7%）實施行政處罰，處罰案件數為18件，違法行為涉及多條專業條線（表3）。其中有2家醫學檢驗所處罰案件累計3件，5家累計2件，2家累計1件。
3討論
本次調查結果顯示，35家醫學檢驗所注冊資金、建筑面積、專業設置、人員配置等情況基本符合《醫學檢驗所基本標準（試行）》，開展的檢測專業以臨床細胞分子遺傳學專業（臨床基因擴增技術）、臨床免疫血清學專業為多。但尚有14.3%的醫學檢驗所房屋建筑面積和注冊資金剛達到《醫學檢驗所基本標準（試行）》規定的最低標準。在日常監督檢查中發現，此類機構規模較小，標本量少，難以發揮優勢作用。房屋、設施簡陋，設備陳舊，存在生物安全隱患。
實驗室人員數量及構成百分比顯示，初級職稱人員占大半。校驗管理及日常監督檢查中發現，實驗室負責人學歷較高，部分有國外留學經驗，但缺少臨床檢測經歷；技術人員技術職稱以初級居多，且人員流動性大；中級職稱人數較少，中堅技術力量薄弱；高級職稱人員相對匱乏，大多聘用退休人員，且在多家機構兼職。因缺少繼續教育等培訓體系，人員流動頻繁，橫向跳槽，一人多崗。實驗室人員存在的問題與宋超等[2]的調查情況一致，國內民營醫學檢驗機構普遍存在類似問題。目前法律法規未對醫學檢驗所人員梯隊的構成及是否可以兼職多點執業作出明確規定，不合理的人員結構使檢驗質量控制難以得到保障。
25.7%的醫學檢驗所存在違法行為，部分機構受到多次處罰，依法執業意識較為薄弱。違法的行為主要表現在未經許可擅自開展醫療執業活動，未嚴格建立和執行實驗室各項管理制度，未遵守實驗室生物安全技術規范和操作規程，嚴重影響檢驗質量。
針對上述問題，提出以下監管對策：①完善規范標準，實施分類監管。醫學檢驗所作為一類新型醫療機構，目前衛生計生行政部門缺乏一定的監管經驗，而醫學檢驗所的內涵質量直接影響著臨床的診斷及治療。因此，建議根據醫學檢驗所特點，實施有針對性的監管模式，加強監督力度，引導其良性發展。在現有標準、規范的基礎上，制定檢驗技術人員管理以及配套的技術規范和質控標準。對重要工作崗位上檢驗技術人員兼職多點執業的情況，制定相關的文件加以明確。②加強服務指導，促進機構自律。將醫學檢驗所作為公立醫療機構的補充，提升行業地位，推動納入醫保體系[3]；同時，提供科研經費投入、職稱晉升等相關政策，將其納入統一培訓體系，接受醫學檢驗所向三級醫院輸送進修人員，提供定期學習的機會，提升人員的專業技能及臨床分析技能。鼓勵醫學檢驗所參與開展新項目、新技術，積極參與課題研究，促進實驗室人才隊伍的可持續發展和人員綜合素質的提高[4]，從根本上解決實驗室人員結構不合理的問題。將規范執業的宣傳教育貫穿于每一次監督檢查，利用現有的衛生監督信息平臺，相關法律法規和標準，增強醫學檢驗所行政管理人員及技術人員對衛生法律法規、技術規范的知曉度，督促其自覺依法執業。③嚴格退出機制，合理配置資源。以高門檻和嚴格驗收作為規范醫學獨立實驗室行業準入的方式，避免小規模資金盲目建立過多低質量的小型醫學獨立實驗室，減少醫療資源的重復配置，規范行業競爭秩序[5]。對規模較小、標本量少、資源閑置，缺乏特色的醫學檢驗所，引導其轉型以適應市場的需求。加強事中事后的動態監管，對人員配置等情況不符合醫學檢驗所設置基本標準，檢驗質量和安全管理存在嚴重問題，質控檢查長期不達標，整改后仍不符合要求的醫學檢驗所，在校驗審查時取消其相應的專業資格，依法注銷其《醫療機構執業許可證》。④強化行業管理，提升服務質量。積極發揮中華醫學會檢驗分會、社會醫療機構協會、檢驗質量控制中心等相關行業組織的作用，吸收醫學檢驗所參加學術、經驗交流，各類培訓、研修和繼續醫學教育，對醫學檢驗的質量實施全程質量監督，提高機構的自我管理水平。對違反行業規范、損害行業形象的醫學檢驗所，采取相應的行業自律措施。
《醫學檢驗所基本標準（試行）》的頒布是第三方醫學檢驗行業監管歷史上的重要突破，我國的醫學檢驗所還剛剛起步，發展空間巨大。衛生計生行政部門應當為獨立實驗室發展給予政策扶持，提供良好的公平競爭環境。同時，建立適合醫學檢驗所的監管模式，規范和引導醫學檢驗所的發展，營造健康有序的第三方檢驗服務市場。
作者：勵益等
參考文獻
[1]程敬偉，傅譚娉，孟群，等.中國第三方醫學檢驗機構發展現狀及服務模式分析[J].現代檢驗醫學雜志，2014，29（1）：1-4.
[2]宋超，張偉民. 我國醫學獨立實驗室存在問題與監管模式的探討[J].中國醫學管理，2011，31（1）：58-59.
[3]楊威.我國第三方醫學檢測服務主要問題及政策建議[J].中國經貿導刊，2014，28：52-54.
醫聯體建設要求實現分級診療和雙向轉診，實施這樣的醫療服務理念和模式，必然要求各類醫療信息的有序共享和準確傳遞。單純從IT技術上來講，不論是點對點的數據傳輸，還是網絡化的信息共享，“在純技術層面上都可以實現了。”
一個如此特殊的行業
“理念、政策、技術，這三方面都到位了，這個行業才能夠得到很好的發展。”鄧力說。在別的行業，普遍遵循著這樣一條規律――好的理念推動政策制定，政策制定推動行業發展，行業發展推動應用需求，應用需求推動技術發展。由此可見，其他行業的發展容易受制于某一項技術，“一旦這項技術取得突破，這個行業一下子就會發展起來。”
而在醫療領域，這條規律要反著來看。 “什么技術都具備了，卻沒有充分發揮其作用。”這就體現了醫療的特殊性――再好的技術也一定要與業務管理模式和臨床應用模式相結合，而且需要相對于其他行業更緊密的結合。
就醫聯體的信息化發展來說，技術是最先到位的――網絡技術、存儲技術、軟件技術等，早已發展成熟。其次到位的是政策――為了繼續推進醫改，國家于2012年提出發展醫聯體，以更合理地統籌安排醫療資源，使各級醫療資源的價值得到最大程度的發揮。最后到位的才是理念――醫聯體是展現醫療公益性和社會價值的創新模式。
一個頗具創新的理念
社會發展到現在，醫療越來越提倡回歸公益性，這就需要考慮整體的醫療服務社會利益的最大化，不能單一地追求個體醫療機構利益的最大化。
我們的現狀是：醫療機構歸政府不同機構來管理，醫院在收支管理、投資政策等與“錢”相關的事務上出現了“層級性”，因此，“醫院不可能在這個層面發生垂直的業務關系”，反而存在一定的競爭關系。這種情況下，站在醫院的角度講，如何實現“公益性”，是一個很大的挑戰。
我們的另一個現狀是：在醫保人群覆蓋已經到95%以上、醫院的基礎建設條件不斷完善、醫院管理、醫院規模、業務流程的復雜程度、對醫療品質的要求、患者對醫療服務的需求等已與發達國家沒有什么差距的情況下，“我們的醫院和醫生在一定的時間和空間內接待的患者人數和治療人數遠遠高于國外。”如果說以前我們的信息化發展基本上在跟隨國外模式，并在不斷學習和積累的基礎上有所創新。那么發展到今天，面對“以有限的醫療資源服務好14億人”這個挑戰時，“中國特色”不可避免，從管理模式、業務流程到運營效率、技術應用，“一定要有更多的創新才行。”
需求推動創新，“倒逼出了管理理念的創新”，這個創新就是醫聯體。
在鄧力看來，按照對資源的整合方式的不同，可以分為兩種模式，一種是資源水平整合模式，一種是資源垂直整合模式。
上海市在很多年以前就率先開展醫療資源水平整合模式，為了合理利用大醫院的資源，上海市政府牽頭，把二十多家三級醫院組建成一個平臺，以減少患者重復檢查，實現患者檢查信息的共享互認，讓三級醫院的優質醫療資源可以服務更多患者。
北京市目前實施的醫聯體模式是醫療資源的垂直整合模式，以合理利用一個區域內不同級別醫院的醫療資源，使大醫院、中等規模醫院和社區醫療機構實現“合理分工”，發揮不同層級醫療機構的作用，以解決大醫院“門庭若市”、社區醫院“門可羅雀”、社會醫療資源得不到有效利用的現象。
“新的醫療模式的提出，對行業管理、對醫療機構、對信息技術提供商來講，都是挑戰，因為這是一個全新的模式，”鄧力表示，“醫聯體是我們整個醫療發展到今天尋求理念創新的醫療管理模式。”
一、社會醫療機構存在的隱患
(一)、場地狹小簡陋,存在嚴重安全隱患。社會醫療機構多開設在城鄉結合部外來工集聚的工業區周圍及較為偏僻的位置,場所簡陋,且大部分沒有通過消防及環保部門的驗收,存在嚴重的安全隱患。
(二)、衛生條件差,缺乏就醫保障。部分社會醫療機構缺乏先進的醫療器械,消毒措施簡單甚至僅以酒精浸泡,根本無法達到消毒、滅菌的效果,病人間交互感染的幾率極大,極易延誤病人的病情,造成醫療事故的發生。
(三)、醫生診療水平低,“掛名”現象普遍存在。部分社會醫療機構的醫生診療水平低,缺乏責任心,不以治病救人為己任,草率施醫;個別醫療機構“掛名”現象嚴重,正常上班時根本就見不到具備執業資格的醫生出診,而由普通的醫務人員代之行醫,給醫療事故埋下巨大的隱患。
(四)、亂開處方、亂收費現象突出。被投訴的社會醫療機構多數存在亂開處方、亂收費、處方提成等現象,病人就醫時,被要求檢查的名目繁多,費用高昂。病人在接受檢查后,部分醫生仍不根據病人的病情對癥下藥,而是多開利潤頗高的昂貴藥物,借此實現醫院效益與個人收益“雙提升”。
(五)、違規開設診療科目,超范圍行醫。社會醫療機構以專科門診見多,但在經營過程中,部分社會醫療機構超范圍開設診療科目,在不具備具體科目行醫條件及取得衛生部門認可的前提下,超出衛生部門核準的范圍行醫(尤以違規進行人流手術見多),由此而引發諸多的醫療事故糾紛。
(六)、商業運作模式凸顯,倒賣牌照現象嚴重。一個老板開設多家社會醫療機構的現象非常普遍,部分醫療機構開設之后,在短時間內就更換了股東,倒賣牌照現象嚴重。而這部分社會醫療機構受到醫療服務質量的質疑是最為嚴重的,因此被投訴的次數也最多。
二、消除社會醫療機構隱患的建議
出現上述現象的原因主要有:一是醫療行業存在極高利潤空間,運營管理不夠規范,社會人員開辦醫療機構目的不為治病救人,而是賺錢盈利;二是衛生監督部門尚未建立并執行嚴格規范的社會醫療機構準入機制,社會醫療機構設置審批標準缺乏規范性和明確性,人為操作空間大,后續監管成為薄弱環節;三是部分工作人員責任意識與法制觀念淡薄,未嚴格履行審批職責,與部分社會醫療機構老板私交過密,甚至將手中權力當作生財工具;四是社會醫療機構檔案管理制度不健全,對有關社會醫療機構設置審批的資料沒有明確的歸檔管理制度,各類資料雜亂不堪,既給檔案查閱帶來不便,也給社會醫療機構的規范管理埋下了隱患;五是在對社會醫療機構進行年檢校驗時,部分檢查人員存在走過場的情形,如對醫療機構消防、環保等硬件設施的明顯缺失視而不見,對醫務人員的合理配置、考核也沒有盡到應有的監督職責,使得年檢校驗程序形同虛設。
對此,筆者建議:
(一)加大宣傳教育力度,嚴打衛生系統瀆職犯罪案件。應加強衛生部門法制宣傳和廉政教育,以案說法,結合近期案例,開展法制宣傳教育,提高工作人員學法、守法的意識,增強反腐能力,保持清正廉潔;注意工作人員平時的思想動態,對部分人員出現苗頭性、傾向性的不良現象要及時糾正,將職務犯罪防患于未然之中。
(二)以提高醫療服務質量為重點,進一步完善區衛生事業發展規劃。衛生部門在制定區衛生事業發展規劃、工作計劃的過程中,要認真總結以往工作存在的不足,以加強醫療服務質量為生命線,不實施盲目覆蓋的發展規劃;要做好醫療服務機構的統籌規劃,對醫療機構設點布局的科學性多做調研。
(三)落實規章制度,細化社會醫療機構申辦實施細則。衛生部門應明確醫療機構的設置制度,結合具體的業務要求,補充制定切實可行的實施細則,減少人為操作空間。包括:1.對申辦人提交的申請材料,要制定統一、嚴格的標準。在現有的申辦材料清單上作進一步細化,使申辦人明確出具具體材料的適格部門及格式要求,改變申辦人提交材料參差不齊的現狀;2.制定嚴格的審核標準,要求經辦人在審核申辦材料時,要認真按照標準,既要審核材料是否符合要求,又要對材料的真實性作嚴格把關,并逐份核簽接收證明。3.進一步完善年檢校驗實施方案,在現場檢查時,可試行打分式的檢查方式,如預先將社會醫療機構的各項檢查標準制成表格,由檢查人員及有關專家到現場逐一核查并進行打分。
質疑云計算
經歷了十幾年IT高速發展后,我已深深地質疑單純以技術驅動的變革能否在市場上取得成功。當從商業模式變革的角度去審視云計算時,我就逐漸轉變為一個堅定的醫療云計算倡導者。
云計算究竟是一種技術的變革還是商業的變革?如果僅僅從技術的角度去探尋云計算, 云計算與過去產生過的技術變革的根本區別是什么?為什么我們如此自信地認為這種技術未來會大行其道?我咨詢了眾多云計算技術專家,依然無法解決我心中的困惑, 歸根到底,經歷了十幾年IT高速發展后,我已深深地質疑單純以技術驅動的變革能否在市場上取得成功。
近年來我一直在潛心研究醫療行業的信息化。隨著了解的深入,我日益認識到醫療行業的信息化需要的不僅僅是先進的技術,更重要的是在建設模式上進行深層次的變革。當從商業模式變革的角度去審視云計算時,我就逐漸轉變為一個堅定的醫療云計算倡導者。
去年我選擇了中國西部的一個城市的某個區進行深入的調研,了解醫療改革的實際情況, 信息化的歷史和現狀及面臨的挑戰。這個區有60余萬戶籍人口,9家社區衛生服務中心,46個社區衛生服務站,未來兩年還將新建/改造上百個社區衛生服務站/村衛生室。
目前全區衛生系統沒有一個專職的IT人員,每個社區衛生服務中心有一個簡陋的機房。過去全區衛生系統每年的IT投資不足百萬元,信息系統建起幾年后由于缺乏維護,大多處于癱瘓狀態,IT系統對他們的工作幫助有限。由于新醫改的推行需要配套的信息系統, 衛生局管理層及基層業務人員產生了大量而急迫的IT需求。目前他們所面臨的主要挑戰是沒有專業人員來規劃IT,沒有足夠的資金來建設IT,沒有合理的機制來運行IT。
這只是中國中西部地區現狀的一個代表,類似這樣的區縣中國有很多。未來中國將有數萬家社區衛生服務中心,他們中的大多數在IT人員、建設資金及運行機制上面臨的挑戰是相同的,而新醫改所帶來的衛生行業IT建設的迫切性日益強烈,供需矛盾十分突出。如果用傳統的IT建設模式,信息系統是各衛生局控制的內部系統, 需要各衛生局獨立規劃、獨立建設,這樣就要為每個區配備足量的IT人員,建設數不清的數據中心,讓他們各自考慮業務需求,找極為分散的IT廠商開發相近但不標準的應用。這就造成各區之間信息系統難以連通,信息難以跨部門,跨地域共享,未來整合為統一有序的網絡成本極大。這是我國的實際國情,短期之內難以根本改變。在新醫改的背景下,中國數萬基層醫療機構的信息化是一個重大而迫切的挑戰。
云計算契合醫改需求
中國的基層醫療機構信息化所面臨的巨大挑戰反而可成為實踐這種顛覆性商業模式的沃土,進行一次破壞性創新。
我們換一個角度來思考醫療信息化的問題。今天基礎網絡已十分發達,基層醫療機構在缺專業人才,缺充足資金的情況下,是否可考慮放棄自建系統,而轉向購買成熟的信息服務?如果大多數基層醫療機構都愿意轉向購買服務,這樣就可以產生規模效應,匯集零散的資金,建設對所有基層醫療機構都有吸引力的信息服務,從而使基層醫療機構能夠使用更高質量、更可靠、更成熟的應用。這就是我認真思考云計算商業模式在醫療應用的開始。
云計算所帶來的首先不是某種特定的技術,而是顛覆性的商業模式。在云計算的模式下,用戶從自建信息系統走向購買相對標準的信息服務。中國的基層醫療機構信息化所面臨的巨大挑戰反而可成為實踐這種顛覆性商業模式的沃土,進行一次破壞性創新(利用技術進步效應,從產業的薄弱環節進入,顛覆市場結構,進而不斷升級自身的產品和服務,到達產業鏈的頂端)。
為什么說云計算適合基層醫療機構?首先,基層醫療機構是整個醫療體系中最為薄弱的環節,信息化需求強烈,固有的信息系統包袱很小,也沒有傳統的勢力,比較適合進行大刀闊斧的變革。其次,基層醫療機構的系統與大型醫院相比相對簡單,比較容易進行標準化建設。再次,新醫改政策的推行對基層醫療機構有很多標準化的業務及管理要求。最后,云計算模式從客觀上也提供了一個進行標準化的外部環境。從管理體制上看,按照新醫改的設計,基層醫療機構都歸屬地方政府統一管理,從而為推行標準提供了很好的機制保障。
云計算是否只適用于基層醫療機構呢? 我認為這只是開始。區域醫療機構間的互連互通是困擾行業很久的課題。目前全國各地都在考慮或正在建設區域醫療信息化,力求解決區域醫療機構間信息的共享,因此標準化的需求強烈,然而標準化的成本很高,推進標準化的難度很大。
各地區區域醫療信息化的需求十分類似,在本質上沒有太大差別。如果我們不把區域醫療信息化視為每個區域自己的內部系統建設,把易于標準化的共性部分用云計算的模式進行建設,考慮一個開放共享的架構,由可信的第三方進行高質量、高標準的建設,對各區域進行開放,提供服務接入,而各區域只對自己特有的部分進行補充建設,將有可能從總體上大大節約建設成本,提高建設的質量,大大推進醫療信息系統的標準化程度,為大范圍的互連互通奠定堅實的基礎。
醫療云的技術體系要求
在云的商業模式下,我們可考慮將應用軟件中大多數可變的部分平臺化,引入流程引擎等高端中間件技術,通過多租戶的模式,使這些高端的中間件能夠在多個用戶間進行可靠而又隔離的共享。
如果說云計算的商業模式順應了基層醫療機構信息化發展的潮流,那么與之相適應的關鍵技術是什么? 要回答這個問題,首先我們需要分析在醫療行業實踐云計算的挑戰。
中國的醫療體系目前正處在關鍵的轉型期,雖然國家有統一的改革方向,但各地區在落實各項改革措施方面有很大的地方特色,從衛生局到各級醫療機構, 內外的業務流程和管理模式都在一個摸索創新的過程中,存在相當程度的動態變化需求。如何讓云平臺提供的相對標準的服務適應不同地區用戶可能存在的差異性需求,將是一個巨大的技術挑戰。
這樣的差異性將體現在系統的外部接口及系統的內部流程及管理模式的方方面面。歸根到底,云計算要求應用的軟件化程度很高,靈敏性和適應性要很強。傳統以工程項目實施為導向,通過大量實施人員在現場修補應用的模式將不能適應云計算的要求。
要解決上述問題,我們必須從應用系統的架構入手,分析可能的解決方法。首先需要建立的是應用平臺的觀念。
在過去40年中業務應用的敏捷度和適應性的發展大致經歷了以下幾個階段:早期將數據訪問管理從業務應用中分離,使數據的訪問與業務應用代碼相對獨立, 從而產生了數據庫技術;然后發展到業務應用的參數化,將局部可變的業務內容定位為可調整的參數,實現應用的參數可配置,套裝軟件在這一時期應運而生,一定程度上緩解了業務靈活性的壓力;隨著業務靈活性要求的進一步提高,僅僅參數可配置也不能很好滿足要求,又進一步抽象出業務流程的概念,產生了流程可配置的要求,從而導致業務流程引擎技術的出現;當業務的復雜性進一步發展,應用中的業務規則成為影響應用適應性的關鍵挑戰時, 業務規則的管理也逐漸從應用中獨立出來,力求實現不同用戶的業務規則動態可配置,從而導致業務規則引擎技術的出現。
在過去的應用演進過程中,如何平衡平臺化的成本與其所提供應用敏捷度及適應性的價值,一直是眾多應用提供商面臨的矛盾選擇。在云計算的商業模式下,每個用戶可以擁有自己的數據、自己的業務流程和業務規則,但不必自己獨立擁有數據庫、流程引擎、規程引擎等中間件平臺,而是使它們成為公共的設施。可實現平臺化的部分在大多數用戶間進行共享,而配置后的個性化部分由不同的用戶獨享,從而達到成本與效益的最大化。
今天大多數的醫療軟件采用的是簡單的應用架構,由于大多數是以項目的模式進行部署實施,而每個項目的經費有限,所以幾乎沒有引入能提供應用靈活度的高端中間件技術。業務流程、業務管理報表及業務規則都是通過手工編程的方式進行實現。一旦用戶的需求發生變化或不同地區用戶的需求有較大的差異,應用軟件就難以自動適應。
在云的商業模式下,我們可考慮將應用軟件中大多數可變的部分(業務流程、業務管理報表及業務規則等)平臺化,引入流程引擎、報表平臺、業務規則引擎等高端中間件技術,通過多租戶的模式,使這些高端的中間件能夠在多個用戶間進行可靠而又隔離的共享,降低每個用戶使用高端中間件的成本,同時使用戶可配置自己的流程、管理指標及業務規則,盡量減少代碼的修改。不同用戶的最佳實踐經驗可以流程庫、指標庫和規則庫的形式沉淀下來,便于經驗的分享。采用這種模式將可大大提高醫療行業應用的敏捷度和適應性。
醫療行業應用整合
云計算的模式,更有可能通過經濟規模的力量使醫療行業的各類應用間的整合遵循一定的架構和技術規范,從而產生各方都能采納的醫療行業整合框架。
如果從行業架構的角度來思考云計算模式對技術應用的影響,則更多地需要思考醫療領域所面臨的另一個巨大挑戰――醫療行業應用的整合。新醫改要求各級醫療機構間進行深度的協作,實現雙向轉診等多種跨機構業務的協同,這就涉及到不同醫療機構間應用的整合與互操作。
從單個業務功能的角度看,任何具體的業務功能都是可實現的,關鍵的是如何實現才能夠有業務的擴展性和靈活的適應性。點對點的集成實現比較簡單,但架構可擴展性很差,業務變化的適應性也很低。隨著整合集成深度的提升,這種整合互操作的趨勢逐步發展為基于總線架構的應用互操作,關注消息及接口的標準。當應用間相互協作的需求越來越多,各應用間需要共同訪問的數據日益增多,支撐的業務流程日益緊密時,將各應用間需在業務運作層面共享的數據獨立出來管理,使之成為開放的服務就是必然的趨勢。這也將系統間的整合和互操作推到主數據管理的階段,同時反向影響原有業務系統的深層次改造。
在傳統的模式中,行業整合架構的演進基本是延著點對點的集成,到總線互操作,然后到主數據管理的發展路徑進行。每上一個臺階都會付出極大的代價。
然而在云計算的商業模式下,如果采用第三方整合服務的模式,將復雜的協作和整合作為一種服務提供,從而使整合的需求從一個地區的內部工程項目需求轉化為更大范圍服務外包需求。從虛擬的架構看,每個地區都有一個自己的區域整合平臺,但所有這些平臺都由后臺一個統一的基于云的物理架構來支撐,提供基于標準的服務。由于服務對象規模的擴展,傳統的模式將被打破,跳過點對點集成和總線互操作的發展, 直接進入以電子健康檔案為中心設計主數據管理的平臺整合模式。
為了真正實現云中軟件服務的互操作性,架構標準是必需的。云計算的模式,更有可能通過經濟規模的力量使醫療行業的各類應用間整合遵循一定的架構和技術規范,從而產生各方都能采納的醫療行業整合框架。很顯然從長遠及更大范圍來看,基于標準和開放架構的整合是總體成本最低的。云計算的模式將提供引入第三方資源的空間,進一步促進專業化業務應用與通用共享平臺的分離,大大推進醫療行業標準及開放架構的實施和推廣。
云計算重塑醫療行業
這不僅僅是產品與技術的革新,更是一個重塑行業并開創新的產業的機遇。如果抓住這次機遇,中國的醫療及醫療軟件業將有可能實現真正跳躍式的發展,成為未來的領先者。
這不僅僅是一個標準化的促進過程,開放的架構及標準在行業被逐步采用,將會為越來越多創新型的公司進入市場打開大門。利用開放的信息資源,開發大量有針對性的專業醫療業務應用,通過云計算的平臺形成足夠的經濟規模,這將如iPhone的Appstore一樣,催生全新的信息價值鏈和商業模型,使信息化的努力從進一步完善單個任務的自動化轉移到管理端到端的商業流程優化,走出機構的邊界來進行開放式創新。
云使我們有條件更多地關注共建關系的終生價值,而不是設法將短期利益最大化,可促進與用戶和合作伙伴一起實現價值的協同創造。云使許多公司聯合在一起創造出更加全面的解決方案以滿足市場需要,小公司與大公司結合在一起成為一個價值創造體系,這一體系不僅僅是為了效率,更重要的是為了響應速度與創新。