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關鍵詞：老年社會；工作臨終關懷；發展方向
隨著全球性老齡化問題日益突出，臨終關懷日益受到關注與需要。“生命需要尊嚴，當一個生命在走向結束的時候，尊嚴顯得尤為重要。”而在這一過程中，通過給臨終老人以關懷、幫助與支持，提高其在人生最后一個階段的生命質量，是對其尊嚴的最好維護。
一、臨終關懷的緣起及含義界定
“臨終關懷”英文翻譯為“Hospice Care”，其現代意義始于英國，由桑德博士（Dr.Saunders）于20世紀60年代最早提出。之后，加拿大、美國、法國、中國香港及臺灣等60多個國家、地區相繼開始了臨終關懷服務。1988年7月，我國第一家臨終關懷研究中心成立，老年人臨終關懷服務在我國也開始了不斷的探索與發展。
世界衛生組織對臨終關懷的定義是：臨終關懷是一種照護方法，通過運用早期確認、準確評估和完善治療身體病痛以及心理和精神疾患來干預并緩解患者痛苦，并且以此來提高罹患威脅生命疾病的患者及其家屬的生活質量。江蘇省老年學學會特約研究員劉鴻義在《試論老年人臨終關懷》一文中指出，臨終關懷是對那些現代醫學治療無望的病人實施緩解其極端痛苦、維護其至死尊嚴、增強其對臨終時的生理、心理狀態的適應能力，并幫助臨終者及其家屬提供立體化社會衛生服務，讓臨終者安寧的走完生命最后歷程。
二、從社會工作角度對臨終關懷的研究
國外有關臨終關懷的文獻中有超過三分之二的文獻強調了社會工作在臨終關懷服務的開展中表現出了極大的優勢。美國學者Mularski認為社會工作者在臨終關懷服務中應尊重病人價值，同時也為其家庭成員進行哀傷輔導。強調從事臨終關懷的社會工作者必須經過專業培訓，必須有專業的護理技能和法律知識儲備，必須在進行基本技能操作訓練、溝通訓練等的基礎上方能提供臨終關懷服務。
國內學者主要針對社會工作和臨終關懷的關系、社會工作在臨終關懷中的作用和角色以及社會工作介入臨終關懷三大方面進行研究。劉黃龍提出，社會工作專業理念與臨終關懷有契合之處：社會工作的一個重要的價值基礎就在于人道主義，這種將人的尊嚴與權力放在第一位的價值觀念是以人為本的體現。管健、常子奎在闡述社會工作在臨終關懷中的作用和角色時提出，社工可以向病人提供意見咨詢和心理輔導、可以緩解病人對死亡的焦慮和恐懼、可以使臨終患者沒有痛苦、帶著溫暖離去。
三、臨終關懷的內容研究
在桑德博士（Dr.Saunders）的最初的臨終關懷中，她通過與病人談心交流來評估他們的需求，了解到大部分臨終患者在生命結束之前都希望得到一些能夠減輕病痛的照料。等到臨終關懷得到迅速發展之后，學者們將研究內容從減輕病人的生理痛苦延伸到對其心理的照料，注重對臨終患者心理的關注。在美國、英國、澳大利亞等國家，在臨終關懷服務開展過程中，不僅需要對臨終患者進行關懷，更重要的是對患者家屬進行護理教育和心理輔導。與此同時，還要安排好臨終者的遺愿、喪葬事宜等，從而最大限度的保證臨終患者及其的生命質量。
國內關于臨終關懷的內容往往比較具體，在很多文獻中都能夠發現會以比較明晰的條目展開，主要可以概括為以下幾大方面：一，加強死亡教育，劉鴻義認為，必須通過死亡教育轉變臨終患者對死亡的認識；二，臨終心理關懷，劉鴻義指出臨終關懷應該縮短否認期、憤怒期和抑郁期，促使其向有利階段轉化；三，臨終生理關懷，其重要目標就在于解除病人的疼痛；四，臨終生活關懷，通過關系其飲食情況、睡眠狀況、個人衛生情況等臨終關懷讓患者生活在溫暖與關愛之中；五，對臨終患者家屬的關懷。臨終者家屬在患者臨終階段以及死亡之后的情緒、心理也同樣需要支持和幫助。
四、發達國家――英國臨終關懷的發展現狀研究
世界上第一家臨終關懷院就建成于英國倫敦，經歷了近半個世紀的發展，不管是制度還是形式，英國的臨終關懷事業都是相對規范和高效的。
一，服務對象及納入標準的規范化：臨終關懷服務對象是晚期病人（預期生命不超過六個月者）會有專門的臨終關懷機構提供醫療服務；二，服務內容全面：臨終關懷服務由多方人員共同提供。其主要工作包括：控制病痛、緩解癥狀、減輕或消除病人心理消極情緒和心理負擔、舒適護理等；三，臨終關懷機構齊全，規模相對龐大：有獨立的臨終關懷服務機構、隸屬普通醫院或者其他醫療機構的臨終關懷病房和家庭臨終關懷病床。四，民眾的參與程度高，英國大約三分之一的人口會以各種方式接觸臨終關懷事業。五，募集資金渠道多樣，每年全國各種與臨終關懷相關的慈善團體收到約1.1億英鎊的捐助，其中四分之三左右來源于社會各界臨終關懷事業的支持者。六，專業人員定期培訓，在各種臨終關懷機構，除了具備專業知識的醫師之外，注冊護士以及護理人員都要定期接受嚴格的專業技能培訓。
五、對我國臨終關懷事業發展的一點思考
通過整理并學習國內外有關臨終關懷事業的文獻、研究成果，看到了許多值得借鑒學習的方面，希望能夠給我國臨終關懷事業的發展提供一些思路。
首先，從宏觀層面來說，我國政府在臨終關懷方面應該給予足夠的重視，通過制定相應的政策、法律來支持并推動臨終關懷事業的發展；要充分利用起現有的臨終關懷資源，目前的閑置浪費情況是較為嚴重的。另外，在此基礎上，要大力推動臨終關懷機構、臨終關懷服務的興起、發展。
其次，目前我國臨終關懷人才匱乏、專業設施也比較落后，這都需要國家政府的大力扶持；對于現有臨終關懷服務的工作人員，也要加強其專業培訓，推進生死教育、臨終關懷教育等。目前，國人對于臨終關懷的認識還比較淺，或者說臨終關懷的普及度還比較低，應該通過宣傳、介紹、專業介入來增強社會對臨終關懷的認同感，需求是推動其發展的強大推動力。
最后，臨終關懷事業的發展最大的一個難題之一就是資金的支持運轉。如果沒有資金的投入支持，即便社會需求呼聲再高也無濟于事。而這一方面的工作不僅需要依靠政府的投入支持，也需要發動社會的廣大資源，只有調動多方、多渠道的資金募集，才能真正推動這項事業的發展。（作者單位：南京理工大學公共事務學院）
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[關鍵詞] 老年人;臨終關懷;臨終關懷病房;模式;發展趨勢
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-80-02
隨著人口老齡化的發展,人們更加注重生命質量,人們不但要優生、優育、優活,而且要優逝。因此老年護理,特別是臨終關懷護理已成為無法回避的社會問題,人們希望在臨終時能減輕甚至避免痛苦,維護生命的最后尊嚴,同時能減輕病人家屬的各種壓力,提供全方位的科學服務。臨終關懷就是實現這些目標的重要手段。因此,老年臨終關懷得到日益廣泛的支持和實踐,老年臨終病人將成為臨終關懷的一大特殊群體而越來越受到人們的關注。世界衛生組織把60歲以上的老年人口占總人口數的10%或者65歲以上人口占總人口數7%稱為人口老齡化;人口老齡化則是指老年人口占總人口比例不斷上升的過程。嘉定區早在1982年就進入老齡化行列,1982～2000年全區老齡化處于平緩期,2000年60歲以上老人93 159人,占人口的19.4%;到2007年底全區戶籍人口537 931人,60歲以上老人126 904人,占人口總數的23.5%;農村老人18 456人,占全區老人總數的14.54%。80歲以上高齡老年人占老年人口的15.4%,比重較大且逐年增加,嘉定區人口年齡結構已經進入老年型。老齡化社會的到來必然給社會、家庭、醫療保健帶來巨大的壓力,同時也對老年護理服務提出了新的挑戰,因此亟待發展老年臨終關懷機構。
1臨終關懷的發展和社會意義
1.1臨終關懷的發展
在國際上,現代臨終關懷起源于英國,從1967年起英國成立了第一家臨終關懷機構。在基礎理論、醫學倫理、政策法規、機構管理等方面不斷完善,臨終關懷走上了專業化、制度化道路。 在我國,從1988年7月天津醫學院崔以泰教授率先倡導成立了我國第一家臨終關懷研究中心;1988年10月成立了全國第一家臨終關懷醫院---上海南匯護理院。20多年來,臨終關懷醫院、病區及病房在許多城市紛紛涌現,越來越受到重視,我國的臨終關懷事業正在不斷發展,目前大約已有臨終關懷機構100多家。
1.2老年臨終關懷的社會意義
臨終關懷是古老而又新興的學科,是社會發展和人口老齡化的需要,是生命終末期的優化工程。人口老齡化對社會的影響在各國是相通的,不僅在發達國家,而且在發展中國家,同樣有臨終關懷的需求。隨著我國人口老齡化的發展,特別是城市獨生子女的大量涌現,社會對臨終關懷的需求將越來越強烈。臨終關懷是一個節省費用的有效照料方法,是解決瀕危病人家庭照料困難的重要途徑。鑒于計劃生育已成為我國的一項基本國策,社會在提倡優生、優育的同時,也要注重臨終關懷,使瀕危老人盡量獲得善終的關懷,有尊嚴和安詳地告別人生。臨終關懷就決不僅僅是對臨終患者最后生命時光的醫療、照護,其本質應該是廣義的對大眾的死亡教育,是人類在基本解決“生存”問題之后,進一步去解決“死亡”問題的一種最新的發展與努力,這才是其真正的意義所在。
2臨終關懷與一般醫療服務本質的區別
醫學由過去單純的生物學模式轉變為現代的生物-心理-社會學模式,由過去單純的診斷、治療、護理觀點轉向從生理學角度去關心患者,減輕患者精神和身體上的痛苦,使其在有限的日子里過得舒適、有意義;從心理學角度緩解、解除患者對死亡的恐懼和不安,使其從容地面對死亡;從社會學角度指導患者理解自己生命彌留之際生存的意義;從生命倫理學角度使患者認識到生命的價值,體會到在瀕死之際受到了社會和親人的關注。臨終關懷正與之相適應。臨終關懷是向臨終患者及其家屬提供整體的照護,包括軀體的、心理的、社會的等方面,使臨終患者的生命得到尊重,癥狀得到控制,痛苦得到減輕,生命質量得到提高,家屬的身心健康得到維護和增強,使患者在臨終時能夠坦然地、舒適地走完人生最后的生命旅程[1]。
臨終關懷與一般醫療服務相比,最本質的區別是:前者關心的是患者而不是疾病,它不以治療疾病為主,而是以支持患者、控制癥狀、姑息治療和全面照護為主,不以延長患者的生存時間為職責,而以提高臨終患者的生存質量為宗旨[2]。尊重臨終患者的尊嚴和權利;注重臨終患者和家屬的心理支持,幫助家屬渡過哀傷期,重新面對生活。
3臨終關懷的模式
3.1臨終關懷的模式
臨終關懷的模式是多樣的,可以是專門的臨終關懷醫院、附屬醫院內的臨終關懷病房、家庭臨終關懷護理模式等。臨終關懷從病房開始,可以綜合利用醫院的現有病房、醫護人員和儀器設備,但要對醫護人員進行專業的教育培訓,掌握臨終關懷的價值理念。
3.2老年臨終關懷的團隊服務模式
臨終關懷是一種以患者和家屬為中心的照顧模式。這項服務是通過多元化的專業團隊,從臨終患者實際和特殊需求出發,提供“全人”關懷,包括生理照顧、癥狀控制、心理疏導、社會支持和靈性關懷,同時幫助家屬渡過哀傷期,重新面對生活。參加服務的人員包括醫生、護士、精神心理專家、營養師、康復師、社會工作者、志愿者、、牧師(有時還應包括神職人員)等。這種服務是多學科的相互配合和各種專業人員的集體合作,共同實施完成臨終患者的照護方案。
4老年臨終關懷病人的護理特點
4.1基礎護理
體現人性化護理,包括給病人拍背、定時翻身、觀察病情、鼻飼護理,保持床褥干燥整潔,清理呼吸道分泌物,預防褥瘡和肺炎的發生。
4.2飲食護理
要耐心解釋必要的營養對疾病的重要性,并指導家屬如何做好飲食搭配,來提高病人的食欲。
4.3疼痛護理
藥物止痛法采用WHO癌癥三階梯止痛治療方案;非藥物止痛法:逐步放松法、意念法、音樂療法、撫摸式護理。
4.4心理護理
①臨終病人的心理護理:耐心聽取病人的傾訴,贊揚和鼓勵病人,使其重塑生存的信心,空閑時多與病人交流。②臨終病人家屬的心理護理:盡量滿足家屬提出的對病人治療、護理、生活等方面合的理要求,指導家屬間相互扶持、共同分擔照顧責任,教育家屬正確面對哀傷,給予哀傷輔導。
5我院開展臨終關懷優勢
5.1我院的現狀
臨終關懷事業已在我國走過了21年的歷程,但嘉定區內至今尚無一家正式開展臨終關懷的機構。因此有必要亟待在嘉定區內設立臨終關懷機構。我院早在1999年就開設了老年病房,對老年護理有著豐富的臨床經驗。經過十年的發展,如今我院已成為嘉定區內最大的老年護理醫院,現有床位350張。我院現有醫技護人員120多人;基礎醫療設備、儀器完善;有三名心理咨詢師;我院兼有新成路街道社區衛生服務中心的功能。
5.2我院老年病人的特點
我院老年病房收治的病人為老年患者。老年患者的特點是:多患慢性疾病;其病程長;病因復雜;病情呈進行性加重;不可逆轉趨勢。當同一病房內某位病人病情加重,醫護人員的緊張搶救,病人家屬的絕望、恐懼、悲傷等場景會給同病室病友帶來驚嚇和刺激,影響其正常休息和治療,產生嚴重的負面心理;病人在臨終前忍受著過度醫療的痛苦;病人家屬在護理病人過程中,經濟、體力、精力大量消耗,以至整個家庭生活、學習、工作等方面受到嚴重影響。本院已對老年病人及家屬進行了問卷調查,40%左右的人選擇減輕病人的痛苦及恐懼。所以目前最經濟而快捷的方法就是在病區內設立老年臨終關懷病房,當病人生命體征只能維持一周左右時,將其轉入該病房,這意味著病人走到生命的最后一程時能夠得到臨終關懷。一改過去對任何病人無一例外一律實施醫治的做法,承認醫治對某些瀕死病人來說是無效的客觀事實,通過對他們提供舒適的照顧來代替衛生資源的無謂消耗,使病人在溫馨、安靜的環境中坦然、安詳、有尊嚴、無痛苦地離去。
5.3老年臨終關懷病房的設立與展望
在我院開設老年臨終關懷病房,可有效利用我院現有病房、儀器、醫療設備、醫護人員;同時我院有三名心理咨詢師,可為病人及家屬提供心理輔導;我院兼有新成路街道社區衛生服務中心的功能,可對社區老年人及家屬進行臨終關懷教育,使臨終關懷的理念不斷被患者、親屬理解和接受,使更多的患者得到臨終關懷照護,達到臨終關懷知識的普及,使人們認同死亡是生命的自然過程。患者是否需要臨終關懷,應根據患者病情、患者本人或家屬有無特殊需求以及臨終關懷專業醫護人員對病人病情的評估情況來決定。開設老年臨終關懷病房是滿足老年人“老能善終”的最好舉措;是解決臨終老人家庭照料困難的一個重要途徑;為節約醫療資源、有效利用有限的資源提供了可能。減輕甚至避免我區老年臨終患者的痛苦,維持生命的最后尊嚴,為臨終老年病人及家屬提供心理上的關懷與安慰,消除其對死亡的恐懼;認同死亡是生命的自然過程,注重病人的安適,使臨終者坦然地面對死亡,安然地離去;使臨終生命的質量得到提高;家屬的身心得到維護。
開展臨終關懷,可以合理分配利用有限的衛生資源,以保證衛生服務的公平性和可及性,是優化醫療衛生結構、提高衛生服務效率、完善醫療衛生保健系統的重要一環,體現了對病人及大多數人真正的人道主義精神,臨終關懷不僅是社會發展與人口老齡化的需要,也是人類文明發展的標志。臨終關懷服務具有社會性、公益性和福利性,以社會效益為首位,體現政府的責任和主體性,也是我國衛生事業不可缺少的組成部分,是人類一項有崇高目標的事業,也標志著社會文明程度的提高,可以直接或間接地促進社會經濟的發展,對于構建穩定和諧社會起著積極的作用。
[參考文獻]
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關鍵詞：人口老齡化；死因模式轉變；臨終關懷；死亡觀念；死亡教育
中圖分類號：R828.8
文獻標識碼：A 文章編號：1672-1101（2014）02-0043-04
收稿日期：2013-10-28
作者簡介：徐曉紅（1960- ），女，江蘇宜興人，副教授，工程碩士，主要從事高職院校管理工作。
Practical significance and realizing path of hospice care
XU Xiao-Hong
（Nantong Textile Vocational Technology College， Nantong， Jiangsu，226007，China）
Abstract：The aging of population and change of death causes prompt the demand for hospice care， which is a requirement for the patients and their families to release pressure as well as a reflection of social progress. The traditional attitudes have impeded the development of Chinese hospice care， so it is urgent that education on death be incorporated into the working plan of related departments to change traditional ideas about death， improve the understanding of the role that hospice care plays， and promote scientific ways of hospice care for the ultimate goal of enhancing the quality of hospice care service.
Key words：aging of population； change of death causes； hospice care； attitudes towards death； education on death
一、臨終關懷的內容與目標
臨終關懷又稱“安寧和緩醫療”、“善終服務”、“安寧療護”、“姑息療法” 。桑德斯博士于1967年在英國首創臨終關懷院。臨終關懷是向臨終病人及其家屬提供全面的照料，涉及醫療、生理、心理、社會等方面。臨終關懷從人道主義精神出發，以照護為主替代治療為主，以整體服務的形式提供適度治療，滿足患者及親屬的心理需要。臨終關懷服務的目的在于使臨終病人的生命得到尊重，癥狀得到減輕，病情得到延緩，生命質量得以提高，安寧、舒適地完成人生的最后旅程，從而使患者親屬的身心健康也得到盡可能的維護。臨終關懷服務包括四個方面：（1）對臨終者進行姑息性治療和護理，使其疼痛得到緩解，癥狀得到控制，增加其舒適感。（2）理解臨終者的情緒，盡最大可能減輕焦慮和抑郁，使其從復雜的心理定勢中解脫出來，坦然接受并面對現實，避免情緒失控和極端行為，安詳走完人生的最后一程。（3）給臨終病人留下安排后事的機會，最后一次履行對社會、家庭的職責，如對親人的希望、個人遺產的分配、債務的處理、器官捐贈等。（4）幫助親屬做好臨終與后事安排，包括臨終照護安排、治療方式、殯葬計劃等。
二、臨終關懷的現實需要
進入新世紀后，我國人口老齡化程度不斷提高，目前60歲以上人口已經達1.78億，占13.3%[1]。黨的十報告指出，要積極應對人口老齡化，大力發展老齡服務事業和產業。因此，臨終關懷的提出適應了我國的現實國情。
（一）臨終關懷是人口老齡化與死因模式改變的需要
老年人口是一個高發病率和高死亡率的群體，據民政部透露，全國失去自理能力的老人有940萬，部分失能老人更是多達1 894萬。另一方面，隨著現代化的發展，惡性腫瘤已替代呼吸系統疾病成為全國城鄉居民的第一死因[2]。也就是說當前社會的死因模式已經從從前的急性病為主發展為現在的慢性病、難以治愈且痛苦的癌癥為主，這就要求醫療模式從單純地關注疾病向注重減輕痛苦、提高生命質量方向轉變。人口老齡化、癌癥的發病率及死亡率的提高，使得臨終關懷的需求日益增強。
（二）臨終關懷是病人及其親屬釋放壓力的有效途徑
癌癥帶給病人突出的問題是肉體上持續的痛苦、高額治療費用帶來的經濟壓力以及精神上的恐懼。對于患者的親屬，在感情上難以接受即將失去親人的現實的同時，還要承受持續、不斷增加的經濟壓力、工作壓力、精神壓力與社會壓力。有了晚期腫瘤患者的家庭多是不惜傾家蕩產極力搶救，患者艱難存活，全家痛苦煎熬。由于手術、介入、化療、放療等治療手段的不斷豐富、檢測設備不斷更新，當代社會已經不可避免地進入了過度醫療時代，仿佛一切病痛只有嘗試過所有可能的治療手段，才能證明它的不可逆轉性。事實上，對于進入生命晚期的病人來說，太多的治療和檢查已經沒有實際救治意義，臨終關懷才能給他們更大的幫助。曾有美國專家指出，即使越來越多的醫學界人士意識到對晚期癌癥患者實施化療等療法弊大于利，但仍有相當多的癌癥病人在臨終前接受了毫無意義的治療，最終在十分痛苦的狀態下離開人世。對晚期癌癥患者來說，過度治療既花錢又痛苦。手術或化、放療等激烈治療帶來的痛苦可能比癌癥本身更重，甚至可能加速死亡[3]。在這種情況下，臨終關懷是病人及其親屬的最佳選擇。
（三）臨終關懷是社會發展和進步的體現
臨終關懷不是一種治愈療法，而是一種專注于讓患者在逝世前的幾個星期甚至幾個月的時間內減輕疾病癥狀、延緩疾病發展的醫療護理。臨終關懷修正了過去只關注疾病本身，忽視對患者精神關照的做法，也適應了現代社會家庭人口結構的演變。另一方面，將大量的醫療資源用在無法治愈的病人身上，不僅會增加患者的痛苦，親人的負擔，還浪費了大量的社會衛生資源。張朝霞等人對215例惡性腫瘤患者臨終期醫療費用的調查結果表明，惡性腫瘤患者臨終期的醫療消費十分驚人，給衛生資源造成極大的浪費[4]。美國有調查顯示，在臨終關懷上花掉1美元，會節約1.52美元的醫療保險費用[5]。臨終關懷體現了人道主義的精神，是患者的需要，是患者親屬的需要，也有利于節約社會資源，體現了社會的發展和進步。1992年衛生部原部長陳敏章在首屆東西方臨終關懷國際研討會上曾說：“對臨終病人的照護，不僅體現對人類尊嚴的維護，而且在一定程度上可以減輕家庭和單位的負擔，也是發展社會生產力的一部分內容，是一種有百利而無一害的善舉”。
三、傳統死亡觀念與我國臨終關懷的發展
（一）我國臨終關懷的發展現狀
中國生命關懷協會2008年組織的“中國城市臨終關懷服務現狀與政策研究”調查結果顯示，全國每年大約需要提供臨終關懷服務的病人超過750萬，臨終關懷等方面的需求日益增長[6]。中國的臨終關懷服務最早源于上世紀80年代初期，1988年，天津成立了第一個臨床臨終關懷研究中心。同年，上海創建了我國第一所臨終關懷醫院。但是經過近30年的發展，我國的臨終關懷事業規模仍然非常有限。目前開設臨終關懷的醫療機構約有100多家，幾千張床位[7]，臨終關懷資源十分匱乏，供需矛盾十分突出。英國一家調查機構公布的調查報告顯示，英國和澳大利亞成為最能獲得“體面的臨終關懷”的國家，中國排名37位[8]，在40個主要經濟體中排名倒數第四。在西方一些國家，臨終關懷項目開展得非常普遍，無論是醫院、老年公寓，還是居家住所，各種形式的臨終關懷項目隨處可見。如美國，有超過3 200個臨終關懷機構[9]。在一些醫院，只要有兩位醫生簽字，證實某位病人患有不治之癥，而且其壽命不會超過6個月，他（她）就有資格住進臨終關懷醫院（或者呆在自己的家里），主治醫生的責任是千方百計地減少病人的痛苦，讓他（她）在生命的最后時刻也能享受人生，最后舒舒服服地、沒有遺憾地走向死亡[10]。
（二）傳統死亡觀念對臨終關懷發展的制約
中國在“體面的臨終關懷”國家中排名如此之低，一個重要的原因是傳統死亡觀念對臨終關懷的負面影響。上個世紀中葉，一些發達國家積極開展死亡教育，普及死亡知識，特別是美國，制定了從幼兒園到大學的正規課程，使死亡教育系統化、規范化。而中國的死亡教育幾乎處于空白狀態，使得臨終關懷理念根本得不到社會的廣泛認可、理解與支持，與現代化的發展很不適應。鄭曉江指出，中國傳統的死亡觀念有三大特征阻礙科學地認識死亡問題[11]。一是死亡態度的政治化。無論是官方的意識形態還是傳統的思想觀念，都在極力倡導盡忠盡節可以流芳百世，茍且偷生則會遺臭萬年的生死態度，導致中國人缺乏個體生命神圣的觀念，缺乏對個體生命存亡的深切關懷。二是死亡的倫理化。歷代賢哲無不鼓勵人們應該且必須為其所屬集團的利益和道德的價值而勇于赴死。個人生死的家庭家族化，使得個人的去世導致親屬的極大悲傷。三是死亡的神秘化。認為死后世界由魂魄、鬼神、陰間、極樂世界等構成，是一個無法確知卻又充滿很多可能的世界，致使中國人面對死亡常常產生極大的恐懼和痛苦。
傳統死亡觀念對臨終關懷的制約主要表現在兩個方面：一是回避死亡問題。盡管死亡隨時都可能發生，但許多人仍不愿意正視它，因為死亡讓人聯想到的是一層層地獄，故而害怕死亡，對死亡采取否定、回避的態度。生與死是人生中的兩件大事，但是，中國人很重視優生，卻忌諱死亡問題，對于許多人來說，對死亡的探討仍是一個。死亡教育基本上是空白，這使得不少人對臨終關懷缺乏正確的理解和認識。北京地區調查發現， 77%的中老年人、71%的大學生不知道臨終關懷。調查對象中，尤其是中老年人，不愿意接受有關此類問題的采訪，尤其是晚期癌癥患者[9]。死亡和瀕死在傳統文化中被視為晦氣，但臨終關懷卻使死亡問題公開化。在現實生活中，許多老人自己可以談論死亡，如果子女談論，就會被扣上“不孝”的帽子，要是他人與老人談論，就被認為是在咒他死。實踐表明，如果在居民區設立臨終關懷醫院會讓許多居民存在心理障礙，甚至有人將臨終關懷醫院稱之為“死人醫院”。臨終關懷不被認可，也很難擺到桌面上來談。二是傳統孝道觀的誤區。許多臨終病人家屬不能接受放棄積極治療而選擇臨終關懷，原因是擔心被指責不盡孝道。甚至連送老人去老年公寓都不肯，認為這是不孝，認為“臨終關懷就是送終、等死”。有資料表明：對于晚期癌癥患者，親屬的求醫動機在很大程度上是出于倫理上的考慮。很多患者的家屬心存疑懼，如不把患者治療到服侍到最后一息，不為病人多花一些錢，社會輿論受不了[12]。于是，多數人在親人病危時要求醫生盡全力搶救，期待奇跡出現，以人工呼吸機、心臟起搏器、血液透析和鼻飼等需要高額費用的方法來維持朝不保夕的生命，但這種搶救往往是過度的，可能會讓病人已經瀕臨衰竭的身體增加數倍痛苦。還有，薄養厚葬思想下的死亡儀式缺少了死亡的高貴和神圣。各地的葬禮不乏大操大辦，很多死者親屬在儀式上呼天搶地，而剛一吃完飯便開始打麻將，悲痛全無，厚葬儀式僅僅是向外人顯示自己孝道的一種手段。
四、臨終關懷的實現路徑
臨終關懷是以醫學倫理學為理論依據的，醫學倫理學就是臨終關懷的行動指南和理論基礎。我們在做任何事情時，都是一某種思想為指南的，同樣的，我們研究臨終關懷也離不開指導思想，這個指導思想就是醫學倫理學[2]。臨終關懷不僅是要關懷瀕死患者,也包括為患者家屬提供各個方面的照護,它包括多方面的項目和內容,但終極目標仍是提高患者的生命質量,使瀕死患者能夠舒適幸福地離開人間，并順利進入“天堂世界”,同時維護和增強患者家屬的身心健康。那么,要實現這一偉大而崇高的目標,醫院的一線工作人員就必須發揚風格，體現出醫務人員的救死扶傷的人道主義精神,用一種慈善的心理,以瀕死患者提供最優質的護理服務,以高尚的醫德,認真做好臨終關懷工作，從而使患者的家屬滿意放心，臨終者在生理和心理上具有舒服感[3]。
醫學倫理學為臨終關懷提供理論基礎，而臨終關懷則為醫學倫理學的發展提供實踐基地。俗話說：“床前沒有百日孝。”這句話深刻地描述了人們對一些久治不愈患者的不耐煩心境。對于一些身患絕癥，并且瀕臨死亡的患者,其生命需要維持和延續一段時間，才能夠最終結束。對此類患者的護理，與一般患者相比，其恢復的期望可以說是非常渺茫，患者的病情只能是越來越嚴重，死亡的日期日益臨近。然而，在當今世界,我們需要對此類患者進行關懷，此時，從某種意義上說,醫生的醫德往往比醫術更顯得可貴和重要。此時，醫學倫理學中的倫理思想和道德原則,將在對瀕死患者的臨終關懷中得到最充分、最真摯以及最完備的體現,并且通過對患者的臨終關懷實踐,可以不斷獲得一些新知和規律，從而使醫學倫理學更加豐富，獲得更大的發展[4]。
醫務人員只有具有高尚的職業道德，才能真正地做好臨終關懷工作。據有關資料報道, 癌癥晚期患者中，有70%以上的患者在臨終時非常痛苦，那時的他們特別需要別人的照顧和關懷，甚至需要人們為其提供24 小時的服務。醫務人員只有具備良好的醫德,才會真正地關心患者，并為患者提供周到、貼心的服務，才會在任何情況下,真正做到想患者所想,急患者所急,以他們的辛勤勞動和一流的服務,去換取患者臨終的滿意感舒適感以及幸福感,使臨終者在臨終前仍能夠再次體會到人間的溫暖。
1 老年患者臨終關懷的意義
隨著人類社會文明和科技的進步,醫學模式已從過去的生物醫學模式轉化為現代的生物、心理、社會醫學模式,但是無論醫學怎樣進步,人總難免一死。在如何提高臨終老年臨終患者的生命質量、維護其人格及生命的尊嚴,使其更好的走完這一段歷程,其目的不是延緩患者生命,而是要盡可能減少患者的痛苦,使之坦然愉快地走向人生終點。老年患者的臨終關懷主要為患者提供鎮痛治療、生活護理指導、心理輔導、臨終關懷等服務。要求護理人員應掌握社會學、心理學等知識。護理的目的是使老年臨終患者享有盡可能高的生命質量。因此臨終關懷有其重要意義。
2 老年患者的心理護理
2.1 臨終患者的心理護理 心理護理是臨終關懷的重要內容,它比常規護理更重要,它貫穿于臨終關懷的全過程。良好的醫患關系是心理調理的前提,醫護人員與家屬的默契配合是實施心理調理的關鍵,幫助老年患者正確認識疾病,積極配合診斷治療,激發患者潛在的生存意識,提高肌體抗病能力是心理調節的核心,隨著生命走向死亡,采取安慰手段是第一位的。當臨終患者能夠以一種平和的心態接受死亡而不是懼怕死亡時,常常就是成功的。
有學者認為臨終患者的心理狀態可分為5個階段進行分析與護理。①否定期②憤怒期③協議期④抑郁期⑤接受期;但不是所有患者都經過此過程,在護理臨終患者時,應對各臨終患者不同心理,因人制宜,因地制宜。
2.2 老年臨終患者家屬的心理護理 朝夕相處的親人從突然患病直到臨終,家屬的心理是十分復雜的。一般經歷震驚、否認、抑郁、接受、解脫幾個階段,此時,護士應給予家屬同情,關懷與幫助,說清家屬的情緒對患者的影響,鼓勵家屬正視親人即將走向死亡的事實的同時,向家屬宣傳終末護理的重要性,教會他們一些簡單的護理知識,使家屬能夠理解終末護理的意圖,協助患者在最后的階段能夠過得舒適坦然,使家屬在自己親人辭世前充分盡到義務,分散終末患者的注意力,聽聽優美的音樂,從而提高老年臨終患者的生活質量。
3 老年患者臨終關懷對護理人員的要求
老年患者臨終關懷是一項崇高的事業,它讓“逝者魂安,生者心慰”。近年來越來越多的人愿意在醫院中等待死亡,通常患者最后的家是醫院的病房,最后接觸的人是護士,患者的臨終階段實際上是以醫療為主的治療轉變為以護理為主的照護。因此,護理人員應具有崇高的職業道德,高度的責任心和同情感,良好的修養和素質,懂得尊重臨床患者的人格和尊嚴,具有臨終關懷及相關知識,熟練掌握心理護理技術。加強醫護人員對死亡觀和臨終關懷知識的更新提高。
醫院里的老年患者許多是絕癥患者,醫院盡量提供有效止痛服務,提高他們的生活質量。護士針對每位患者的病情,在疼痛出現前給藥,最大限度地保證患者無痛或減疼,減輕疼痛是這些患者人生最后階段的最大需要。臨終關懷,讓患者安靜、尊嚴地逝去。
老年患者臨終關懷并非是一種治愈療法,而是指對生存時間有限(6個月或更少)的患者進行適當的醫院或家庭的醫療及護理,以減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發展的醫療護理。臨終關懷不追求猛烈的、可能給患者增添痛苦的、或無意義的治療,但要求醫務人員以熟練的業務和良好的服務來控制患者的癥狀。由于臨終關懷必然要涉及到各種癥狀的姑息治療,所以在腫瘤科領域它和姑息治療往往是同義語。
臨終關懷目標是提高患者的生命質量,通過消除或減輕病痛與其他生理癥狀,排解心理問題和精神煩恐,令患者內心寧靜地面對死亡。同時,臨終關懷還能夠幫助病患家人承擔一些勞累與壓力。
①任何生命在終結時都有希望,而臨終關懷通過盡量滿足臨終者的合理要求,讓他們感到生命的溫暖,從而減輕身體或精神上的痛苦;②臨終關懷使臨終者正式生命終結,使他們臨終前在精神或肌體上得到相應的舒適,從而冷靜的處理一些事情并接受生命終結的事實;③臨終關懷使患者家屬理性渡過將要分離的時刻,從而有效地辦理一些患者或親屬應當辦理的事情;④臨終關懷可提高死亡的價值,死亡的價值就在于它在整個生命過程中所占據的時間是瞬間的,但它的影響卻被覆蓋人的一生,成為推動生活的巨大動力。但通常人們對死亡感到恐懼,幾乎每個臨終的人都具有對疼痛與痛苦的恐懼,疼痛可通過藥物來控制,而痛苦則指一種心情上的苦境,不能通過藥物來克服,必須依賴人們的愛心與關懷。因此,臨終關懷彌補了死亡的缺陷,提高了死亡的價值;⑤臨終關懷使醫護人員及相關的人員樹立對生命的尊敬與熱愛,讓患者及家屬在這個最后服務之時,感受到人性的光輝和醫護道德的崇高。
社會群體的支持,終末是走向死亡前的最后一段時間,每個面對這個不可抗拒的現實的患者,盡管軀體正承受著疾病的折磨,但心里還是會對周圍環境的反應十分敏感,一個微小的動作,一個細微的表情,一個微弱的響動,都可能被終末患者捕捉到,不著邊際的猜疑,形成引起其情緒的重要因素,因此可以說社會因素、群體態度對患者都有深刻的影響,如果沒接觸到終末患者或邁入終末場所的人員都能向患者獻上一份自信,一杯關懷,就會給患者增添幾分安全、幾分安慰,就能使患者體會到社會對自己的關注,群體對自己的友愛,無形中加深了對終末患者的心理支持。
4 臨終關懷對護理人員的要求
臨終關懷是一項崇高的事業,它讓“逝者魂安,生者心慰”。近年來越來越多的人愿意在醫院中等待死亡,通常患者最后的家是醫院的病房,最后接觸的人是護士,患者的臨終階段實際上是以醫療為主的治療轉變為以護理為主的照護。因此,護理人員應具有崇高的職業道德,高度的責任心和同情感,良好的修養和素質,懂得尊重臨床患者的人格和尊嚴,具有臨終關懷及相關知識,熟練掌握心理護理技術。加強醫護人員對死亡觀和臨終關懷知識的更新提高。
臨終關懷是一門新興的學科,它是由醫學倫理學、護理學、心理學與行為科學所組成的。臨終關懷是指向臨終患者及家屬提供一種全面的照料,包括生理、心理、社會等方面,它能使臨終患者的生命得到尊重,癥狀得到控制,生命質量得到提高,家屬在身心上得到維護和增強,使患者臨終時能夠無痛苦,安寧、舒適的走完人生的最后旅程。
臨終關懷（英文：hospice care）是一種專注于在患者在將要逝世前的幾個星期甚至幾個月的時間內，減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發展的醫療護理。臨終關懷不追求猛烈的、可能給病人增添痛苦的、或無意義的治療，而是采用比較平靜舒緩的治療方式對患者進行臨終治療。現代臨終關懷開始于20 世紀60 年代，由Dr.Cicely Saunders 于1967 年在英國倫敦創辦了世界上第一座臨終關懷護理醫院，即著名的圣克里斯多佛臨終關懷院，它的建立標志著現代臨終關懷運動的開始。此后，美國、法國?p加拿大?p澳大利亞?p日本等地相繼開展臨終關懷服務。2004年，英國提出將2005年10月8日作為第一個世界臨終關懷及舒緩治療日，以發揚和倡導臨終關懷精神。目前，西方多數國家在臨終關懷領域已發育完善，許多國家的臨終關懷已走向制度化，成為更加完整的體系。我國的香港和臺灣也較早開展了臨終關懷服務并逐步發展成熟。而我國大陸的臨終關懷起步略晚，1988 年天津醫科大創立的第一個臨終關懷研究中心和次年建立的臨終關懷病房，標志著我國大陸地區臨終關懷事業的起步。之后，十多年來，臨終關懷醫院在國內許多城市紛紛涌現，特別是在北京、上海、廣州等發達城市已發展成一定規模，目前我國臨終關懷事業正處在不斷的發展完善中。
現代意義的社會工作發源于19世紀末20世紀初的西方，通過英國“濟貧法”的頒布產生，并由此出現慈善組織會社、睦鄰運動等，社會工作一步一步發展至今。一般指以利他主義為指導，以科學的知識為基礎，運用科學的方法進行的助人服務活動。社會工作狹義方面是針對弱勢群體的服務，但隨著社會的進步和發展，社會問題不斷涌現，社會工作的領域也隨之擴大，涉及日常生活、就業及個人行為等多方面內容。
我們不難發現，臨終關懷和社會工作在本質上都是一種助人服務，學者Mc Donnell認為，“臨終關懷是社會工作價值、原則與實踐的具體化”，二者的結合能同時促進社會工作和臨終關懷的發展。臨終關懷的興起，使社會工作的內容有所拓展，同時，臨終關懷也正是引入了社會工作的系統論觀點，強調為患者提供“四全照顧”，即全人、全家、全隊、全程照顧。將社會工作引入臨終關懷機制中，對二者來說都大有裨益。一般來說專業的臨終關懷由醫務人員、社會工作者、心理專家、志愿者等組成綜合團隊，在團隊中，緩解和控制病人的疼痛，滿足患者的生理需求是醫務人員的職責，心理輔導和治療是心理專家的責任，“剩余領域”的部分則主要由社會工作者進行，其中包括對患者的關懷照顧、情緒疏導，對患者家屬的悲傷輔導服務，另外還有醫患關系的協調、社會資源整合如資金籌集，還有病患生前醫院的達成等，同時，在缺乏宗教人士的情況下，社會工作者還需承擔對患者的靈性關懷，幫助患者平靜安詳地離開。由此可以看出，社會工作與臨終關懷二者聯系密切，相互促進。
二、社會工作介入兒童臨終關懷的內容
（一）兒童臨終關懷的重要性
臨終關懷的中國人重視“生”，生命的誕生是值得慶賀的事情，隨著社會生活的進步，國人也逐步開始重視“死亡”的質量。對于患者來說，死亡是不可避免的，臨終關懷通過宗教、心理醫師和社會工作者的介入，旨在讓患者能夠安詳平靜地離開，而不是充滿痛苦和焦慮，在此層面上，臨終關懷正在被越來越多人所接受。同時，社會工作介入到臨終關懷領域也逐漸引起了社會各界的關注。前面筆者已經提出了社會工作與臨終關懷的相似性及其聯系，這是社會工作介入臨終關懷的可能性。同時還必須注意到這種介入的必要性：首先按照馬斯洛的需要層次理論來說，需要滿足生理、安全、愛與歸屬、尊重、和最終的自我實現的需要，臨終關懷中醫護工作者的介入為患者提供了生理和安全的需要，社會工作的介入則能滿足愛與歸屬、尊重和自我實現的自我實現需求。社會工作通過專業的工作方法，幫助患者滿足臨終心愿，以及其親屬減少心理痛苦，調整心態，平靜面對死亡，有尊嚴地離開這個世界;其次，近年來，家庭功能的缺失使得機構的作用逐漸凸顯，但是綜合醫院所缺少的人文關懷無法滿足臨終患者的心理需求，存在一定的局限性，因此，社會工作者介入在此過程中扮演的角色和發揮的功能就顯得更為重要。
臨終關懷在我國已有一定的發展，受到了來自不同學科的廣泛關注，包括醫學視角、倫理學視角、人口學視角等，都為臨終關懷的中國化提供了理論與指導，但從社會工作角度的研究并不多，對于“社會工作介入臨終關懷”的探討更是少之又少，不僅理論研究的部分涉及少，社會工作介入臨終關懷的具體實踐更是目前中國臨終關懷領域所缺少的，這就使得了臨終關懷難以較好地實現其目標和理念。通過查閱文獻，筆者發現目前在國內對于社會工作介入臨終關懷的為數不多的研究中，探討的話題還比較局限，多是涉及本土化過程中的困境并以此提出對策和方法，以更好地促進臨終關懷領域的發展和社會工作的拓展。同時筆者還注意到國內的研究中社會對老年臨終患者的關注較多，而對于兒童的臨終關懷是涉及很少的，這是國內此領域研究存在的局限性。據資料顯示，白血病、淋巴瘤、神經母細胞瘤在兒童期發病率極高（神經母細胞瘤只發生在兒童期），特別是白血病，是兒童中常見的腫瘤病癥，近年來也逐步引起了社會各界的關注。這類腫瘤病癥一旦錯過及時的治療機會就會惡化，使兒童面臨死亡的威脅。還有先天心臟病、腦血管疾病這種難以救治的病兒童可能患上。這種“白發人送黑發人”的悲劇對父母對家人都是巨大的打擊。宗教對國人的影響比不上西方，在國外，親人的離去是悲痛的，但不少虔誠的教徒相信這種離開是生命的解脫，是離上帝更近一步，因此他們會積極地看待這種逝去，但在國內，由于缺乏死亡教育，同時受傳統觀念的影響，死亡終歸是不好的，更別提自己的孩子還未看過多少世界就比自己先離開。因此，對于兒童的臨終患者更應該引起社會工作者的關注。臨終關懷應拓寬關懷對象，有針對性地對兒童患者進行照顧，對其親屬進行心理安撫。對兒童患者的案例，社會工作者的介入顯得更加重要。首先，兒童由于年齡小，尚且不諳世事，經歷少，不成熟，尚且不懂死亡是何物，更何況是面對死亡。社會工作者在此過程能夠通過死亡教育讓他兒童懂得面對死亡，接受死亡。其次，兒童患者的親屬對于此極易產生情緒波動，而孩子的情緒和心理容易受父母親人的左右，進而影響孩子的治療和照顧，在此環節，社會工作的內容應包括盡量減少其家屬的負擔，疏導情緒，幫助家屬以積極的心態和狀態照顧患者，通過對其家屬的服務更好地對患者進行關懷。同時，兒童患病期間，患者和親屬在情緒上都易暴易怒易煩躁，不利于患者的照顧，因此社會工作的介入應可以較好地調節父母和孩子之間的關系，以親子間最好的狀態陪伴兒童患者走完生命剩下的路。
（二）社會工作對兒童臨終關懷的介入
兒童不同于成人，社會化剛剛起步，各方面尚不成熟，對于這些患者的關懷應該與成人、老年人區分開來。從確診病危到死亡這一時間段內，無論對兒童患者本身還是對其親人來說，都是漫長的煎熬，因此，社會工作者必須充分發揮其作用，幫助患者及其親屬。在兒童期，兒童開始進行自我認知，是社會交往的關鍵時期，同時游戲和同伴是此階段不可缺少的。但是，這些兒童患者必須呆在醫院或者臨終關懷病房里，不能和自己的同伴玩耍，還有脫發、身體虛弱讓兒童開始意識到自己與正常兒童的不同，他們可能因此焦躁、痛苦、悲傷、絕望，甚至拒絕接受治療，這對于他們的照顧是不利的。社會工作者必須充分整合資源來滿足患者的需求，滿足兒童“愛與歸屬”的需要。首先，可以在醫院或臨終關懷機構中設立相應的兒童關懷區，換掉白床單白病袍，將病房的布置增添活潑積極的色彩和物品;其次，社會工作者在此時應充分扮演兒童患者玩伴的角色，講故事，做游戲，分擔患者對痛苦的注意力，同時減輕其家屬的負擔，創建積極的照顧氛圍，調整患者及其家屬的心態;社會工作者可以主動整合同個地區或相鄰區域的兒童病患，彼此組成玩伴，減少孤單的情緒，感受愛與歸屬。其親屬也可以組成相應的團體，互相幫助，互相鼓勵，互相支持，有利于減輕家屬的生理和心理負擔，無論對誰都是積極的。
當今中國，雖然二胎政策逐漸開放，但獨生子女仍是占社會的大多數。一旦子女離世，這些家庭就成為失獨家庭，而且失去孩子的痛苦不是短時間就能釋然，必然有一個長期的過程。對此，社會工作者還應對這些家庭進行至少半年的跟蹤服務，定期對這些父母進行心理輔導，幫助處理后事等，以避免可能出現的想不開行為，同時鼓勵這些失獨父母重建家庭，可以充分利用和整合資源，幫助他們進行孩子領養等程序，創造美好的明天。
【摘要】當人們用盡各種辦法追求長生不老的愿望破滅了以后，人們不得不接受人必有一死這一殘酷的現實，并慢慢開始了對臨終關懷的問題進行探索研究，臨終關懷的發展雖然只有短短幾十年，但卻是人類文明進步的重要表現。臨終關懷在我國的發展遇到了很多的倫理障礙，我們對臨終關懷的發展前景充滿了希冀。
【關鍵詞】臨終關懷 倫理障礙 展望
一 臨終關懷的定義和內容
臨終關懷是指對瀕死期的患者及其家屬提供的一種全面照護，包括醫療、護理、倫理、心理和社會等各個方面，其目的是使臨終患者的生命質量得到提高，能夠在舒適和安寧中走完人生的最后旅程，并使家屬得到安慰和居喪照護。［1］
臨終關懷的內容主要有身體的關懷，心理的關懷和靈性的關懷。身體的關懷，瀕死期的患者，身體病痛一般都很劇烈，主要通過醫務工作者和家屬的照顧來減輕患者的疼痛，使患者的身體更舒適。心理的關懷，臨終的患者通常會有恐懼、焦慮、不安的心理，通過親人和醫務工作者與患者進行聊天和心理疏導滿足患者的愿望令患者寬心，安心的面對死亡。靈性的關懷，一般通過回顧人生尋求生命意義或多半透過宗教學說及方式建立生命價值觀，如永生、升天堂、往西方極樂世界等。
二 臨終關懷在我國發展的倫理障礙
1 中國傳統文化內含的生死觀
中國傳統文化是儒家、道家、佛家思想的長期歷史積淀，人們尤其是老年人對死亡的觀點和看法深受文化思想的影響，對死亡始終采取否定、忌諱的負面態度，甚至不能在話語中對死亡有所提及，認為死亡是不吉利和懼怕的象征。如儒家的“未知生，焉知死”，道家的“生死兩忘，與道為一”的長生久視的理想和實踐，佛家的“生死即涅，瞬間即永恒”等。這些關于生死智慧的思想，側重點往往在與關注生，而忽略了死亡，使得老年人缺乏對待死亡的科學觀，導致老年人對待死亡的真實意義缺少理解和認識，對死亡的存在缺乏足夠的理性，難以接受死亡的觀念，自然會影響臨終關懷事業的發展。
2 中國傳統的養老模式下形成的孝道觀念
我國傳統的養老模式以家庭養老為主，形成了“養兒防老”的傳統思想觀念，同時，也形成了特殊的孝道觀，如子女要對老人“養老送終”， “父母在，不遠游”，子女要在父母身邊，行孝道，傳統上常把父母臨終時子女是否在父母身邊服侍送終作為人們評價子女是否孝敬的一個標準。在這種模式下的孝親觀，通常不太關心老年人的自身感受和道德訴求，年輕人會認為把老人送到臨終關懷機構是一種不孝的行為，老年人只要有子女在身邊一般也不會到臨終關懷機構，客觀上成為阻礙我國臨終關懷發展的重要因素。
3 中國社會轉型時期的道德缺失
我國正處在社會轉型時期，傳統的倫理價值體系沖擊并逐漸解體，新的倫理規范還沒有完全建立，出現了傳統道德與現代道德沖突等現象，從宏觀角度來看，我國新的倫理道德壞境還沒有完全生成。表現在臨終關懷的微觀層面上還沒有形成積極的倫理環境，臨終關懷本質上就需要倫理的支持，面對老年患者，缺乏高素質、恪守職業道德的醫務人員進行護理，沒有臨終關懷規范的倫理行為，必然會制約我國的臨終關懷事業的發展。
4 老年人自身的道德教育的滯后
老年人的道德教育是中國倫理道德教育的忽視的一方面，老年人作為社會的長者，為社會、家庭工作一輩子，有著豐富的人生經驗和知識。然而，社會的進步，道德價值觀念的變遷，都要求老年人不斷接受社會的新發展，認可、寬容新的道德規范，加上傳統文化觀念的影響，老年人在面對臨終關懷這一新事物難以在觀念上接受。而臨終關懷，是隨著社會的高速發展，新的道德觀念之下而催生的產物，是符合老年化社會的發展趨勢。因此，部分老年人的觀念滯后，必然會制約中國的臨終關懷事業的發展。
5 經費缺乏，不合理的衛生資源分配
國內的很多例子顯示，經費的缺乏會很大程度地阻礙了臨終關懷事業的進步與發展。其一，政府財政在臨終關懷等社會醫療公益項目的支出相對比例較小；其二，隨著我國老齡化社會的加劇，老年人在醫療衛生、身體保健的需求會快速增加，社會要面臨的壓力會逐漸加大；再次，臨終關懷這項服務本身也具有特殊性，醫院不可能依靠臨終關懷項目盈利。所以，從醫院本身的利益出發，如果沒有額外的資金支持，設立臨終關懷這個項目的必要性就大打折扣。［2］這也必然會制約中國的臨終關懷事業的發展。
三 臨終關懷在我國發展的展望
臨終關懷既是社會公益，又是衛生事業的重要組成部分。臨終關懷是一項社會系統工程,是社會保障體系的一部分。伴隨著我國老年齡化的不斷進展，老齡人在我國人口中的比重不斷加大，人口紅利期將會結束，到時年輕勞動力要面臨沉重的贍養負擔。與其相關的社會問題也會不斷出現。重視臨終關懷,已成為當今社會和人們的普遍要求。為了滿足這種需求,政府應增加資金投入,建立相應的臨終關懷機構［3］。人們開始對現實進行反思，極大地關注人類自身的問題。隨著社會的進步與發展，臨終關懷將在未來扮演著越來越重要的的角色，為人類的健康和幸福作出貢獻。
動員全社會的力量，大力開展死亡教育和臨終關懷知識的普及和宣傳工作，擴大臨終關懷在公眾中的影響，引起社會的重視和關注，使人們逐漸樹立正確的死亡觀。我們國家提倡優生、優育,提高人的生存質量,更應該重視優終和優逝,因為這也是人們生存質量提高的一種體現,健康的出生、成長和死亡應該一樣得到社會各界的重視,并逐漸形成相應科學、完善的服務體系［4］。
參考文獻
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中國分類號:R48 文獻標識號:A 文章編號:1005-0515(2010)10-198-01
本文探討了腫瘤患者臨終關懷的意義和護理措施,應從提供舒適的治療休息環境,有效地緩解疼痛癥狀,加強飲食、生理、心理護理等方面入手,讓患者彌留之際得到一種關愛、一種減少心理和身體痛苦的幫助,讓患者在生命的最后階段仍然保持做人的尊嚴,讓臨終患者在有限的時光內,安祥、無憾地到達生命的終點。 臨終關懷在我國已受到越來越多的關注。本文就32名腫瘤晚期患者臨終關懷的相關問題進行了探討。現報告如下。
1 臨終關懷的含義
臨終關懷是指生存時間有限的患者進行適當的醫院或家庭的醫療及護理,以使患者在余下的時間里獲得盡可能好的生活質量。臨終關懷不追求猛烈的、可能給患者增添痛苦的、或無意義的治療,但要求醫務人員以熟練的業務技術和良好的服務來控制患者的癥狀。其宗旨是減少患者的痛苦,增加患者的舒適度,提高其生命質量,維護臨終患者的尊嚴,協助患者安詳、無憾地離開人世。臨終關懷與臨床治療比較,體現更多的是臨床護理。因此做好臨終關懷護理是每個護理人員重要的職責 同時也包括對臨終者家屬提供包括居喪期在內的生理、心理慰藉和支持等。
2腫瘤晚期患者的心理變化特點
2.1 否認心理當病人知道自己的病情并得知生命無法挽回時,都會感到震驚和否認。認為不可能患此病,希望是誤診,存在著僥幸心理,渴望奇跡出現。以便從絕望中看到一線光明,延續有限的生命。
2.2 恐懼心理 病人一旦知道自己患晚期腫瘤后便不寒而栗,顯出恐懼感。當看到病友去世后,又會變得沮喪、焦慮、急躁和緊張,情緒反復變化。
2.3 憤怒心理 隨著病情逐漸加重,特別是經過多次治療病情得不到控制時,病人會因即將失去生命而憤怒。特別是近年來,生活越來越好,想到將來美好的前景,則感到命運對自己如此殘酷,埋怨生活的不公平,表現為痛苦、易怒、拒絕治療,甚至將怒氣轉移到醫務人員和家屬身上。
2.4 求生心理 病人逐漸接受患病事實,不再怨天尤人,為了延長生命希望得到醫務人員的及時治療和護理,幻想起死回生。
2.5 自卑心理 病人明顯表現為憂郁、沉悶、孤獨感,特別是女性病人感情細膩、脆弱,受到病痛折磨,常有強烈的自卑感,希望隨時有親人及醫務人員的關懷。
2.6 抑郁心理 部分病人時常感到生存無望,前景一片暗淡,沉悶抑郁,甚至對周圍的一切采取冷淡的態度。
2.7 認可心理 病人已能夠接受死亡這一事實,顯得很寧靜。另外病人不愿增加家庭和社會的負擔,希望早日結束生命。
3 對腫瘤晚期病人臨終關懷的方法
包括以下幾個方面:
3、1 提供舒適的治療休息環境根據腫瘤晚期病人所患的疾病病種、合理給予安排房間,保持室內空氣的流通與新鮮,并維持適宜的溫度濕度,使患者更好的休息,保持病房肅靜,營造一種溫馨的氣氛來緩解患者臨終的恐懼。
3、2心理護理首先對患者的疼痛要給予同情和理解,進行心理安慰、鼓勵,使其從精神上擺脫恐懼感,有效配合治療。要鼓勵患者說出自己的痛苦,迅速采取有效的措施,減少患者痛苦。
3、3疼痛的處理:
非藥物治療法:(1) 可應用松弛療法可使身體活動或有規律地活動使肌肉緊張和松弛,以達到減輕疼痛的目的。如做節律性呼吸,在溫水浴中做按摩等。(2)意向干預法:指運用有目的的思想活動,達到某種目的,借此減輕疼痛。如聽音樂,催眠,大聲朗讀,看患者自己喜歡的書籍、電視等
藥物止痛法第一階段,非阿片類鎮痛藥如阿司匹林、對乙酰氨基酚、平痛新;第二階段,若不能緩解,加用弱阿片類鎮痛藥,如可待因、羥二氫可待因酮;第三階段,若效果不明顯,則需應用強阿片類鎮痛藥,如嗎啡、度冷丁等。。
3.4重視家屬及社會在臨終關懷中的作用 在臨終關懷工作中,病人家屬、單位、同事的理解和配合起著非常重要的作用,能影響病人的生存質量。如果家屬能保持相對穩定的心理狀態并能和醫務人員通力合作,就會使臨終關懷服務取得滿意效果。否則,會造成服務工作難以順利開展,病人臨終生活質量降低。為此,醫務人員一方面要積極為病人治病以減少家屬的擔心;另一方面也要對家屬進行教育,使他們增強信心,做好配合工作,積極鼓勵和支持病人,無微不至地關心病人,使病人的心理得到最大的安慰。事實上,支持性的家庭環境可提高癌癥病人的抗病能力。
3. 5飲食護理 臨終前病人多缺乏食欲,為保證其營養充分,應了解病人飲食習慣,選擇適合病人口味且營養價值豐富的食物,最大限度地保證病人的營養需求。
3.6皮膚護理 臨終病人由于肌肉無張力,加之體質衰弱和長期臥床,極易導致褥瘡發生。護理人員應盡量幫助病人采取舒適的,勤翻身,叩背,經常按摩受壓部位和骨突處,及時更換潮濕被褥,避免褥瘡發生。臨終關懷是一項高尚而艱巨的工作,它體現了人道主義精神。作為醫護工作者,應根據實際需要,因人而異地做好臨終關懷工作,充分顯示臨終關懷的溫暖和力量,使臨終病人在真正人間溫情的照顧下,舒適、安詳、有尊嚴地度過人生的最后階段。
方法：統計2010年1月-2013年5月，我們社區衛生服務中心實施臨終關54例，減輕了病人生理和心理上的痛苦，維護了他們最后的尊嚴。從心理護理，病房設置，飲食指導，疼痛護理，家屬安撫等方面實施護理。
結論：社區服務中心是開展臨終關懷較理想的機構，能夠解決當前我國醫療衛生資源配置不合理、醫療費用據高不下、降低醫療成本、減輕家庭和社會經濟負擔的一系列問題。
關鍵詞：癌癥晚期 社區護理 社區臨終關懷
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0333-01
近年來， 隨著我國老齡化人口問題的出現和城市化進程的快速發展，生活環境及生活方式的轉變，癌癥已成為威脅人類健康最嚴重的疾病之一，晚期癌癥患者則成為臨終關懷的主要對象，人們對生存質量的關注，以及臨終患者的增多和醫療費用的不斷上漲，隨著醫療改革的推進，醫院與社區衛生服務中心的雙向轉診制度的進一步落實，越來越多的患者愿意在社區接受臨終關懷，尤其是晚期癌癥患者，在生命彌留之際，情愿與家人一起享受最后的時光，而不愿住在大醫院，以加重家庭經濟負擔為代價，靠藥物和器械來延長生命。對于基本喪失治療機會的晚期患者，社區服務衛生中心建立社區家庭臨終關懷病床，正好可以滿足這類患者和家屬的需求，社區醫護人員為其提供心理和生理照顧，盡量提高患者臨終階段的生存質量，承擔晚期癌癥患者臨終關懷的責任。就我們社區衛生服務中心從2010年1月-2013年5月對54例晚期癌癥病人實施臨終關懷進行探討分析。
1 臨床資料
2010年1月-2013年5月，共住社區衛生服務中心54例，男48例，女6例，年齡25-88歲，平均年齡60.4歲；胃癌17例，肺癌11例，食道癌11例，腸癌9例，其他腫瘤6例，文化程度：大、中專文化2例，中學14例，小學18例，文盲20例，臨終關懷時間14d～6個月，平均2.3個月。
2 方法
臨終關懷是為生命即將結束的病人及其家屬提供全面的心身照護與支持，它不同于傳統醫學，傳統醫學強調的是對病人的治療，對生命的搶救。臨終關懷也不同于安樂死，臨終關懷既不促進也不延遲病人的死亡。主要是控制癥狀，支持病人，支持家屬。隨著社會的發展和人類文明的進步，臨終和死亡問題越來越受到人們的關注，優終和優逝成為人們生存質量提高的重要體現。現代臨終關懷創始人桑得斯博士（D.C.Saunders）是一名護士和社會工作者，在工作中桑得斯博士感到瀕死的患者需要精心照料，而且死亡前后其親屬都需要精神和心理輔導。經過努力她于1967年在英國倫敦創辦了世界上第一所“圣克里斯 多佛臨終關懷院”。目前全世界就有60多個國家和地區建立了多種形式臨終關懷機構，我國臺灣、香港于1982年逐步成立“善終服務會”；1990年天津成立了第一家“臨終關懷病房”； 1993年成立了“中國心理衛生協會臨終關懷專業委員會”，并于1996年正式創辦“臨終關懷雜志”。為我國的癌癥病人臨終關懷提供理論指導。
臨終關懷的實施：臨終關懷的基石是臨終護理。臨終護理是對垂危臨終病人進行的一種特殊護理。它通過與一般的醫療手段有著區別的護理程序，對臨終病人的生理、病理、心理行為的變化作全面了解和評估，通過對臨終病人精神上的關懷、生活上的照顧、臨床上的護理來減輕病人心理上、精神上、肉體上的痛苦。使病人在心理上緩解或解除對死亡的恐懼和震懾，正確認識生命的價值，理解自己生命彌留之際生存的意義，平靜地接受自然規律的安排，使患者從消極等待變為正確認識、主動配合的積極情緒。在臨終關懷的實施中應注意以下幾點。
2.1 心理護理。
2.1.1 焦慮心理是臨終患者重要的心理特征，多數患者對現實持有一種消極的評價，對未來感到無比艱辛，百般無奈和失落，以致堅信沒有任何方法和途徑能夠擺脫苦難，他（她）進入醫院接受各種醫療檢查和治療時，主要表現為心事重重、唉聲嘆氣、情感脆弱。醫務人員多與患者及家屬溝通了解心理動態并進行疏導。
2.1.2 憂郁心理是臨終患者最常見的一種負性情緒，臨床觀察表明許多患者隨著病情的惡化和癥狀的加重，親人含淚的目光和特別體貼，多意識到自己將不可避免地離開人世。主要表現為心情憂郁、痛苦、消沉、失望，有時為避免親人們的悲傷而暗自流淚，患者先是急于交代后事，然后沉默不語，但希望親人日夜守護在身邊。可與患者聊天，談些新聞趣事，讓患者聽些音樂相聲，以轉移患者注意力。
2.1.3 極端否認心理：這類患者大多具有非好即壞的偏執認識，易在思維上走向極端，甚至有自殺傾向，不能調節自己的情緒，表現為拒絕接受檢查、治療，易與家人和醫護人員發生沖突。當患者意識到或間接知道了自己的病情，心理上不愿接受這種事實，常常反復追問醫生自己的病情如何，要求家屬帶自己到大醫院進行復查，以圖否認客觀存在的病情。護理人員正確地引導患者，加強觀察情緒舉動變化，防止患者的極端行為。
2.1.4 認可心理：患者認為應該交代的事情已經安排妥當，于是等著與親人作最終訣別，這時患者既不痛苦，也不害怕，患者與家屬為了避免對方傷感，彼此心意相通，都顯得平靜安詳，不愿與人交談。醫護人員應以高度的同情心和責任感安慰、體貼病人，耐心疏導、鼓勵病人把各種想法表達出來，針對不同類型性格的患者，采取不同的心理療法，因勢利導，幫助病人樹立與癌癥作斗爭的信心，延長他們的生命，使他們平靜地走完人生旅途。
2.2 環境設置：盡可能提供單獨的病房，既不會影響其他病人，又能照顧 到家屬的休息，房間內帶衛生間，配備陪員床，沙發、電視、冰箱、電話、電磁爐等基礎生活設施。可擺放一些紀念物、照片、鮮花等，允許家屬從家中帶來部分生活用品，創建一個溫馨，積極，和諧的家庭式環境氣氛，房間內可不擺放搶救物品，以免增加病人的恐懼感，可以留有陪客2-3人，尊重病人的意愿，不要輕易改變病人的生活習慣。房間的布置以滿足病人的基本的生理需要為原則，為病人提供一個方便、安靜、家庭氣氛濃厚的空間，使病人在人生最后的旅途中和家人一同度過，消除病人的孤獨感，減輕不良環境對病人情緒的影響，營造一種溫馨的氣氛來緩解患者臨終的恐懼。
2.3 加強營養：提供高蛋白、高熱量、含豐富維生素易消化食物，注意合理搭配和烹飪方法，胃癌和食管癌患者以軟食為主，避免進食堅硬、帶刺、粗糙食物，多食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，不宜食用多纖維、油炸、油膩等食物。肺癌和肝癌的患者注意調整食物的色、香、味，配制患者喜愛的食物，創造舒適的就餐環境，若患者無法進食時，應給予腸外營養或鼻飼，補充足夠所需的熱量和營養。
2.4 正確使用止痛劑：晚期癌癥病人疼痛較為明顯，那種撕肝裂肺般的叫喊聲讓人不寒而栗，首先應給予精神上的安慰，再根據疼痛的程度選用鎮痛劑，以最大限度地減輕患者的痛苦。
2.5 家屬安撫。
2.5.1 樹立良好的服務態度：實行24小時全天照顧，妥善做好各項生活護理，爭分奪秒地搶救，做到有呼必應、一呼即到。尊重臨終病人的人格和尊嚴，即使面對病人的無禮，亦應言語熱情、態度和藹，以真誠的態度給予心靈深處的同情，使患者感到即使到了生命的最后一站，醫護人員并沒有放棄對他們的治療和關懷，而是一如既往力圖將其從死亡線上奪回來，減少或驅除患者及家屬的怨尤和遺恨。
2.5.2 受傳統觀念的影響，農村的病人家屬希望病人在家中去世，因此在患者彌留之際，協助家屬給患者穿好衣服，安排好醫護人員陪同送回家中，拔除導尿管、輸液針等導管，取出金屬假牙等異物，使病人安然離世。為了撫慰病人家屬，遵從民俗，幫助辦理結賬、聯系親屬，減輕家屬的心負擔，縮短悲痛期，使家屬順利度過居喪期。
3 結果
通過對54例癌癥患者從心理護理、病房設置、飲食指導、疼痛護理、家屬安撫等方面實施護理，全部患者可以面對現實，并積極配合治療，正確面對死亡，帶著溫暖離開。家屬心理及情緒穩定，沒有發生1例糾紛。