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關鍵詞：基層醫療機構；體制改革；探討
中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）10-181-01
2009年8月，衛生部等相關部委聯合了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，實行基本藥物“零差率”銷售，這在一定程度上減輕了群眾用藥負擔，但同時基層醫療衛生機構財務上也出現了收支缺口。因此，及時研究新形勢下基層醫療衛生機構的補償機制，建立穩定的補償渠道和補償方式，對于促進基層醫療衛生機構平穩運行發展，確保國家基本藥物制度順利實施均有重要意義。
1、基層醫療體制改革與發展存在的問題
目前在基層醫療衛生機構中基本藥物概念尚未完全普及，現有基本藥物供應保障制度存在缺陷，藥品配送率低，基本藥物質量保證體系尚未完全建立，且政府補償配套措施難以到位，均影響到了基層醫療衛生機構實施基本藥物制度的進展。實施國家基本藥物制度之后，盡管藥品收入的絕對數變化不大，多數還略有增長，但藥品收入在財務收入中所占比重已明顯下降。
2、解決基層醫療體制改革中出現問題的具體措施
2.1明確政府補償責任，保證財政補助力度
實施國家基本藥物制度后，政府對基層醫療衛生機構的補償責任除了包括傳統的基本建設、設備購置、政策性虧損和人員經費外，還應加大對基層醫療衛生機構承擔的基本公共衛生服務經費以及執行基本藥物“零差率”銷售后藥品差價的補償力度。為了防止醫療機構過多銷售藥品以爭取更多的財政補償，尚需對其藥品銷售總量加以限制。適當調整醫療服務價格，實現服務收費合理化近年來，市場物價水平不斷上漲，醫療服務成本不斷增加，醫療服務價格與價值也越來越相背離。其中，勞務性、技術性收費價格明顯偏低，長期低于成本的收費造成了醫療收支的虧損主要依賴藥品價差來彌補。在基層醫療衛生機構實行基本藥物“零差率”銷售后，為能彌補醫療收支虧損，除加大政府財政補助外，還需根據物價指數、醫療成本消耗、醫療服務需求的變化等因素對醫療服務價格進行一次全面的調整，進一步提高技術型、勞務型收費在總收入中所占的比重，使基層醫療衛生機構的醫療純收入有所增加。實施基本藥物“零差率”政策能有效減輕患者的負擔，但同時也會使醫院收入減少，因此需對某些醫療服務，如常規檢查等的價格進行調整，來彌補預期損失。
2.2 采取合理的補償方式，實現積極的基本藥物“零差率”政策
在基本藥物“零差率”銷售政策之下，當前的補償方式是由政府財政直接按醫院用藥量給予差價補償。采購價加批零差價的補貼實質就等于對零售價的補貼，仍然是醫師藥開得越多，醫院得到的補償越多，再加上價格降低刺激患者需求量增加，最終的結果是患者得到的藥品超出所需，醫院、藥品生產經營企業、醫師得到更多利益，政府財政支出更多，這就是消極的“零差率”政策。因此，應當采取更為合理的補償方式，如政府財政對醫療機構按就診人頭補償藥品差價，從而使醫療機構獲得的補償與藥品銷售量無關，只與服務人數有關，這樣就切斷了“以藥養醫”的利益機制。這種“資金跟著患者走”的補償方式，引導醫療機構以患者為中心，可有效切斷醫院與藥品銷售量的利益關系，形成一種由政府或醫療保險購買醫療服務的新機制，即為積極的藥品“零差率”政策。
2.3積極推進基層醫療衛生機構綜合改革，逐步完善其他配套補償政策
積極推進基層醫療衛生機構內部的人事、財務、分配制度等方面的綜合改革。在人事管理制度上，實行以競聘上崗、合同管理為主要內容的聘用制度和崗位管理制度。在收入分配制度上，應堅決廢止醫務人員的工資、獎金與業務收入相掛鉤，建立以崗位和職級為基礎、與工作效果相聯系的績效工資制度，遏制“以藥養醫”和不合理的創收行為。同時，在國家基本藥物制度下，尚需逐步完善其他配套補償政策，如基本醫療保險對基層醫療衛生機構在住院起付線、補償比例等方面實行特殊的優惠政策，積極引導“參保”患者到基層醫療衛生機構就醫，形成“小病就醫在基層、大病康復在基層”的理想格局，從而促進基層醫療衛生機構的正常運行和健康發展。
2.4創新服務模式，為人民群眾提供全方位健康服務
推行全面負責、全日服務、全程照顧的“三全”服務方式。“三全”服務也就是連續性、貫通式、全方位的綜合服務；24 小時值守，隨叫隨到的全日服務。建立居民“綠色生命通道”。與上級醫院建立“雙向轉診”制度，對社區中重癥病人，第一時間趕到現場，通過“綠色生命通道”，不通過門診掛號和接診直接護送人病房。推行人性化服務。我們堅持以居民的健康為中心、家庭為單位，開展社區公共衛生服務，建立健康檔案，每戶有健康手冊，重點人群有保健卡，全部實行計算機化管理。對人民群眾特別是老年人、婦女和兒童進行了健康狀況動態監測和管理，并針對特殊群體的需求提供人性化服務。天氣轉涼時，為輸液患者備好熱水袋；設置計劃免疫規范門診孩子們查體接種疫苗時，為他們備好玩具；人戶尋訪時，送醫送藥到床頭。
參考文獻：
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新的醫療改革方案經過多方長時間的論證即將破繭而出，衛生部已經表示強化政府責任和公立醫療機構的職能是新方案中的重點內容之一。醫療市場的特殊性決定了政府需要加強對醫療衛生體系的投入，保證醫療服務的公平性，使得人人可以享有基本的醫療服務。但政府如何投入卻是要進一步討論的問題。醫療體系總體上可以分成兩大部分，一部分是醫療服務的提供，一部分是對醫療需求的融資。那么，政府的責任主要是補貼需方，還是直接提供醫療服務，抑或對需方和供方都進行干預？
政府僅僅補貼需方難以減輕醫療負擔
近年來，政府正逐步完善醫療保障制度對醫療需求提供補貼。1998年底國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，要求在全國范圍內建立起城鎮職工基本醫療保險制度。醫療保險費由企業和職工共同承擔，職工繳本人繳費工資的2％，企業繳費為職工平均工資的6％，企業繳費和職工繳費均在稅前扣除。2003年初國務院提出《建立新型農村合作醫療的意見》，在全國范圍內試點，計劃到2010年實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標。2007年開始對城鎮居民基本醫療保險進行試點（《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》）。新型農村合作醫療和近期開始試點的城鎮居民基本醫療保險都有一個十分重要的特征，即有較高比例的政府補貼。
新型農村合作醫療的政府補貼在試點之初將補貼額定為農戶繳費額的2倍，大多數地區農戶每人每年繳費10元，各級政府補助20元，2007年將政府補貼幅度進一步提高到每人每年30元，有的地方甚至補貼70元，2008年政府補貼提高到80元。2006年中央和地方兩級政府補貼合計占合作醫療籌資總額的70～80％，對住院費用的平均補償約為30％，門診費用的補償比例略高，各地有所差異。對城鎮居民醫療保險的政府補貼，以上海2008年為例，60周歲以上、不滿70周歲的，籌資標準為1200元，其中政府補貼70％；超過18周歲、不滿60周歲的，籌資標準700元，政府補貼32％。中小學生和嬰幼兒，籌資標準260元，政府補貼75％。醫保基金按照不同年齡支付至少50％的醫療費用。
那么政府補貼的效果如何？新型農村合作醫療經過四年的試點已經可以發現一些問題。現有的調研發現，安徽八個定點鄉鎮衛生院實行合作醫療后，患者的次均住院費用和住院天數較實行合作醫療前有所增加。患者次均住院費用增長5.7％，加長了0.7天。云南玉龍縣實施合作醫療后，平均次均門診費用26.92元，住院費用1674.08元，這兩個數字前三年平均分別為25.33元和1176.50元，住院費用上漲十分明顯。對江蘇省宿遷市的訪談發現，村民普遍的感覺是，在醫保定點醫院看病，即便除去報銷的部分，花的錢還是要比以往多出很多。參加了合作醫療，看病的錢卻沒少花。世界銀行的經濟學家Wagstaff對中國的研究也表明，醫療保險會增加家庭的醫療負擔。
可見，供給方對醫療保險的反應是不可忽視的問題。如果不對醫療供給市場進行改革，補貼需求方不能得到預期的效果。
供方的營利性和壟斷性削弱了政府補貼的效果
中國醫療衛生體制改革自1985年開始，主要采用了放權讓利、自主經營的企業改革模式。政府鼓勵醫院以各種方式自籌資金發展醫院，解決醫療資源短缺的問題。國家財政對衛生的投入逐年遞減。1980年政府衛生投入占總費用的1/3，1990年則降至1/4，而2004年僅為17％。1980年以來，雖然政府衛生事業費用逐年上升，但其所占國家財政支出份額卻持續下降，從“六五”時期的2.86%降至2004年的1.66%。在政府投入微不足道的狀況下，追求營利目標逐步變成了醫療服務機構及其內部各個層面的共同行動。
當醫療供給方是一個追求營利的機構，有了醫療保險后醫療價格或醫療費用可能會上漲。在醫療服務中，病人缺乏必要的知識，醫療消費主要是由醫生做決策。醫療保險使得病人在金錢方面的約束比原來放松了，這樣醫院就有機會在原來的基礎上提高費用，比如延長病人的住院時間，增加檢查項目，增加藥品用量，選擇較貴的藥品等。因此，如果沒有有效的費用控制機制，醫療保險就會導致醫療費用的上漲。在美國有一項調查，84％的健康經濟學家和73％的醫生都同意“第三方支付會導致醫療消費的成本高于其收益”。美國蘭德公司的醫療保險實驗發現，與共付比例（消費者承擔的比例）為95%和25%的保險形式相比，全部保險形式下的醫療支出分別為它們的1.5倍和1.18倍。
費用上漲的另一個渠道是醫療設備的投資。有了醫療保險后，醫院的就診量會增加，財務狀況得到改善，醫院就有能力去購買技術含量比較高的設備。醫院傾向于采用先進的設備提高費用，而且技術含量高的設備帶來的利潤率高于一般的基本醫療服務的利潤率，另一方面，先進的設備可以吸引一部分收入較高的患者。所以醫院有動機去投資醫療設備。如果醫療保險促進了醫療服務的升級，那么有醫療保險后患者負擔的費用就可能比以前還要高。當然這時患者得到的服務也是提高了，問題的關鍵是這樣的服務是不是必要的。不可否認，有些醫療服務是不必要的。
醫療保險導致的醫療費用上漲還取決于另外一個因素，即醫療供給市場的競爭程度。目前每個地區都有少數幾家大醫院，消費者的選擇很有限，這些醫院有比較強的地域壟斷性，引入醫療保險后，費用上漲的空間也比較大。改革以來醫療服務市場的競爭性有所增強，主要體現在醫院產權結構的改變。2002年我國公有性質（包括國有和集體）醫療機構為152826家，2005年降至139084家，其所占總機構數目的比重從49.9%降至46.5%。同時非公有性質（包括聯營、私營和其他）醫療機構數目從2002年的153176家上升到2005的159913家，但其市場份額卻微不足道。醫療供給市場并沒有形成不同所有制醫院相互競爭的局面，民營醫院很少能成為醫保定點醫院，導致很多人即使有醫療保險，也沒有勇氣跨進醫院的大門。
政府干預在于改變對供方的激勵
可見，醫療改革中對醫療服務提供方的改革是一個十分關鍵的內容。通常的思路是對其進行監管，政府對于供方最直接的監管是控制價格和限定服務內容，這類措施一直在采用，但收效甚微。不僅中國如此，美國在1970年代對醫院的投資實行審批制度，包括建筑物的投資、醫療設備的投資和新的服務項目等，同時對醫院的預算進行監管，結果醫療服務費用的上漲態勢并沒有得到遏制，而且有很多副作用，如阻礙新技術的采用。其原因在于醫療機構本身并沒有降低成本和費用的激勵。
由政府直接提供醫療服務并減少醫院的營利動機是否可能降低醫療費用，在理論上并沒有定論。在醫療服務中，市場權力主要在醫生一方，醫生決定醫療服務的數量，而醫療服務屬于信用產品，其質量事前難以判斷。以營利為目標會導致醫生降低服務質量或提供不必要的服務，同時又不會被輕易發現。政府直接提供有可能會是較低的價格，但又會導致低效率。因此，對這個問題的回答只能由實踐作出。中國目前還沒有對不同所有制醫院效率的研究，從美國的大量研究結果看，不同所有制醫院在質量和成本方面差異很小，其中一項用美國1982～1994期間的數據研究表明，對于治療最初6個月的費用，非營利醫院和私人營利醫院之間并沒有顯著的差異，但公立醫院的費用要低19％。在質量方面，兩年后的生存率私立醫院為67％，公立醫院為67％，私立醫院為69％，并沒有明顯差異。和對其他行業所有制研究的結論類似，在決定經營績效方面，醫院所有制的因素并不重要。
重要的是市場的競爭程度，而且市場競爭需要和支付方式的改革共同發生作用，改變對醫療機構激勵。支付方式改革是讓從醫院有誘導需求的激勵轉變為有降低醫療成本的激勵。1980年代后美國的醫療保險和英國的國家醫療服務系統（NHS）都采用合同購買服務并按治療人數付費的支付方式，醫療費用的上漲幅度明顯下降。法國等其他發達國家近年來也開始做類似的改革。具體做法是保險公司或政府按某種服務標準事先支付費用，比如按服務人數或病床數，確定一定時期的預算總額；或者在疾病分級的基礎上制定對不同的病種制定收費標準；以及按疾病診斷相關分組(DRG)，將疾病的診斷結果分成若干組，對每個組確定付費標準。這個標準許多醫療機構平均的成本確定，價格的確定，和醫院實際發生的成本沒有直接的聯系，醫院只是價格的接受者。這樣醫院會做出努力，選擇最合適的技術，將自己的成本下降到這個標準之下。
關鍵詞：社會工作；醫療改革；路徑
一、我國醫療衛生體制改革的問題現狀
我國的醫療衛生體制經過多年的改革，取得了一定的成效，但也出現了一些問題。其問題主要表現在：首先，在醫療衛生體制方面：醫療保險覆蓋面不斷擴大，但保障體制不健全，有待于進一步完善。其次、在醫療保障定位方面：政府的制度設計和政策框架設計不健全。最后、在醫療衛生運行機制方面：資金運行機制缺乏規范性。
綜上所述：我國醫療衛生體制改革的核心問題在于，一是如何定位政府的職能。政府應該更多的插手醫院還是讓醫院實行市場化。二是如何健全政府的制度設計和政策框架設計。三是如何增加衛生資源總體數量，優化布局與結構，如何杜絕資源浪費和醫藥費用上漲過快，個人負擔過高。四是醫院的管理機制如何完善。包括醫藥運行管理，醫務人員管理。
二、運用能力與脆弱性分析框架對我國醫療衛生體制現狀的分析
能力與脆弱性分析框架：
可見，政府把主要權利交給醫院使醫院走向市場化，出現一系列問題。醫療資源配置不合理，藥品價格虛高，缺乏統一的管理標準。醫務人員素質普遍偏低，醫患矛盾尖銳。但同時還是有許多優勢和值得肯定的地方。
社會工作視角下對我國醫療衛生體制的改革路徑的介入方案設計（政府+市場 醫療機構+醫務人員+個人）
根據以上能力與脆弱性分析框架的分析，可以看出現階段我國的醫療體制雖然問題很多，但從社會工作的優勢視角出發可以發現目前的醫療改革現狀也有很多值得我們肯定的東西，無論從物質技術、觀念態度、還是組織制度方面都有很多優勢。從整合的角度看我國和醫療相關的各方面資源也很豐富，利用這些優勢在結合我國的具體國情我將嘗試設計如下醫療衛生體制改革的路徑以此來解決醫療衛生體制方面存在的問題。結合社會工作的理論和方法具體來講就是：
第一，從社會工作整合理論出發，我們可以找尋與醫療衛生體制改革有關的所有資源，如政府和市場。要發揮政府的主導作用，強化政府責任。明確醫療事業的基本目標，合理增加對醫療事業的投入。
第二，根據社會管理理論，要完善和健全醫療機構的管理與運行。公立醫院的藥品和醫療器械需求由醫院報計劃，政府通過公開招標直接向生產廠家統一采購。定期對醫療機構的用藥情況進行檢查，防止擴大藥品使用范圍的情況。嚴厲懲處違規行為。
第三，根據優勢視角的理論定期對醫務人員做小組工作，全面提高醫務人員的綜合素質。對醫務人員技術方面可參考教師的考核制度，實行定期考核。在思想道德方面要制定規范條例以供參照，并定期讓醫務社工做小組培訓。運用社會工作的小組工作方法，將醫務人員分成幾個小組，通過社會工作者的策劃與引導（ 比如游戲"各種集體活動等） ，使成員之間彼此分享技術和與患者溝通的經驗，以協助改善其他工作人員的醫療技術與患者溝通的能力，在開展此類活動時，也可以邀請專家對醫務人員做定期培訓。
第四、運用個案工作的專業手法通過一對一的服務解決個體問題。醫務社會工作個案工作專業手法主要是以患者及其家屬個體為服務對象，病人在患病的過程中，個人與家庭除了受到疾病問題的纏繞以外，還有可能因疾病產生各種各樣的心理"社會"情緒等問題，與醫護人也會產生這樣或那樣的矛盾，而這些糾紛不是通過醫學技術就可以解決的在治療過程中，醫務社會工作者可以協助醫生工作，解答患者提出的有關疾病與治療方案的疑問，并將了解到的可能導致患者致病的心理和社會因素及時向醫生反饋，協助醫生制訂合理的治療方案。無論是患者還是家屬遇到心里、精神方面或者對醫生的不滿應及時找社工調節，避免與醫生出現沖突。在醫院專門設立社工辦公室，醫院住院部每個樓層2個，每個辦公室配有4-5個專業醫療社工，為病人和家屬及時做心里疏導，做好患者與醫生的溝通工作。
三、結語
隨著社會經濟的發展，社會工作的發展空間也不斷擴大。因此，作為社會工作專業的學生，思考能從社會工作的角度出發來嘗試提出一些解決醫療衛生改革的辦法，從社會工作的整合理論，優勢視角，社會管理理論出發對政府和市場的資源加以利用，解決看病貴看病難的問題。再對醫務人員和患者做小組和個案工作，提高醫務工作員的素質和改善醫患關系。
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關鍵詞：醫療衛生體制； 問題； 改革
改革開放以來，我國的經濟體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進了國民經濟發展和社會進步。但醫療衛生體制的改革卻不盡如人意，出現了諸如醫療衛生的公平性下降，衛生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經濟的發展與和諧社會的建設。本文力圖對我國醫療衛生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當前我國正在進行的醫療衛生體制改革提供一定的借鑒。
一
我國的醫療衛生體制改革于上世紀80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業化和市場化。經過20多年的衛生體制改革，取得了一定的成效，但也出現了一些問題。其問題主要表現在：
1.醫療服務的公平性下降。醫療服務公平性的下降主要表現在兩個方面：一是城鄉之間、地區之間的衛生費用不平衡。占全國人口2/3的農村居民只擁有不到1/4的衛生費用，而占人口1/3的城鎮居民享有3/4以上的衛生費用，而且農村居民占衛生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區的人均衛生費用明顯高于中西部地區。二是醫療保障的可及性低。近八成農村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）
2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重。醫療體制改革以來，特別是20世紀90年代以來，我國的醫療服務價格的增長和衛生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據統計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風：《中國醫療服務體系改革反思》，載《中國衛生產業》2005年第9期）。
3.醫療衛生服務和衛生投入的績效低下。有關衛生統計表明，雖然中國人口還在增長，但醫療機構的門診量卻在下降。2003年全國醫院和衛生院門診總量為20.96億人次,比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）另據統計，2002年，衛生總費用占GDP的比重已經增至5.24%,2003年超過5.4%（葛延風：《反思中國醫療衛生體制改革》，載《中國經濟時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。
4.衛生資源的布局與結構不合理，資源浪費與短缺現象并存。我國的衛生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫療設備的占有率已經達到或超過發達國家的水平，明顯過剩。而醫療機構為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫療設備，亂檢查、重復檢查的現象時有發生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛生機構特別是一些農村的醫療衛生機構卻缺乏一些基本的醫療設備和條件。
我國醫療衛生體制改革中一系列問題的出現，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業化、市場化為走向的醫療衛生體制改革，違背了醫療衛生事業的基本規律，將市場經濟的原則移植到具有公益性質的醫療衛生事業中來。二是政府對醫療衛生事業的管理責任缺失：如政府對醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，衛生資源的配置極不合理，對醫療衛生機構缺乏有效地監管等。
二
要解決我國醫療衛生體制中的問題，既不能繼續沿著完全市場化的方向繼續走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經濟時代的醫療衛生體制。必須根據我國國情，在總結以往醫療衛生體制改革經驗的基礎上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫療衛生體制。
一是要明確醫療衛生的基本目標定位。中國是一個發展中國家，社會所能提供的醫療衛生資源是有限的，但社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫療衛生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，使人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩定，推動經濟的進一步發展，具有十分重要的意義。
關鍵詞：新醫改；醫療衛生單位；內部控制；問題；對策
一、新醫改對醫療衛生單位內部控制的新要求
新的醫療衛生體制改革對醫療衛生單位的經營管理提出了新的挑戰，因此對其內部控制制度的建設也提出了新的要求，具體體現在：
（一）新醫改引入的民營醫療和合資醫療促使醫療衛生單位面臨的市場化競爭壓力較大，內部控制的側重點應當向經營管理風險管控側重
新醫改政策將民營醫院和合資醫院引入醫療衛生體制，給原有的公立醫院帶來了競爭壓力，給衛生管理行政事業單位的管理帶來了挑戰，壓力和挑戰的重點在于經營管理風險的管控問題。因此內部控制的側重點應當會隨著新醫改政策的實施而有所變化。
（二）新醫改建立的國家基本藥物制度和藥品招標采購制度改革給醫療衛生單位內部控制提出了新內容
國家基本藥物制度和藥品招標采購制度改革給醫療衛生單位的內部控制制度提出了新內容，內部控制制度這方面應當有具體的管控措施，以保證國家政策的落實，同時也可以有效規避采購方面舞弊行為和風險。
二、新醫改下醫療衛生單位內部控制存在的問題
（一）醫療衛生單位沒有建立完整的內部控制框架體系
內部控制框架是一個單位內部控制執行的基礎因素，國際上通用的框架體系是控制環境、風險評估、控制活動、信息與溝通和監控五要素框架，而這五要素從它們彼此之間的關系來區分，可以分為三個層級，即治理層級、具體業務層級和監督層級，其中控制環境和風險評估應當屬于治理層級，控制活動應當屬于具體業務層級，監控則屬于監督層級，信息與溝通貫穿于三個層級。但是在實踐中，大多數醫療衛生單位僅對具體業務層級的一些經濟活動加以控制，而對治理層級和監督層級不重視，造成本單位的內部控制框架體系不完整，內部控制效果不理想。
（二）各個框架層級存在的問題
1.治理層存在的問題
從上文的分析來看，治理層的主要任務在于為內部控制提供一個有效的控制環境來規避醫療衛生單位經濟活動中的風險，以提升本單位的經營管控水平。但是在實踐中，很多單位存在諸多問題：權責劃分不明確，存在領導層級過于權威的現象；對內部控制的重視程度不夠，導致內部控制環境建立的基礎較弱，不能有效實施；風險意識不足，未建立本單位的風險管控機制。
2.具體業務層存在的問題
控制活動主要是對具體業務的各項規范，醫療衛生單位的具體業務一般包括本單位的預算管控、收支管控業務、政府采購業務、資產管理、項目建設和合同管理業務，本文僅對日常管理中容易出現問題的三個具體業務加以分析：
（1）預算業務
預算業務是醫療衛生單位資金來源的重要途徑之一，對單位具有重要。正因為如此，很多單位在編制預算時，不以本單位的預算資金管控為主要目標，而以各種方式在編制預算時多申請資金，導致預算編制不符合實際，不具有科學性；在預算執行中內部預算指標分配不符合本單位各部門業務實際，存在財權與事權不匹配，對各部門履職和資金使用效率造成影響；對預算執行情況缺乏分析和考核制度，不能及時發現預算執行中存在問題和風險。
（2）采購業務
采購業務是醫療衛生單位最容易出現舞弊行為的業務之一。雖然國家對政府采購業務進行了具體的規范，并在新醫改政策中也建立了國家基本藥物制度和藥品招標采購改革辦法，但是在實踐中，仍存在著不少通過減小采購數量和金額等方式來規避政府采購制度的約束，為個人舞弊創造條件的行為。
（3）項目建設業務
項目建設業務由于其資金量大，工期長等特性，在實踐中也存在許多問題：立項沒有可行性研究；違規或超標建設樓堂館所；項目招投標過程中存在舞弊行為；項目建設中虛列投資完成額和建設成本套取財政資金等問題。
3.監督層存在的問題
內部控制監督是保證內部控制制度有效執行的關鍵因素，常見的內部控制監督主要包括自我評價、內部監督和外部監督三個層次。在實踐中，醫療衛生單位對于內部控制執行過程和執行效果的監督主要依賴于外部審計監督和上級單位的檢查監督，對于自我評價和內部監督涉及較少，不能及時發現內部控制執行過程中存在的問題，防范風險。
三、新醫改下醫療衛生單位如何建立內部控制制度
（一）構建治理層、具體業務層和監督層三層級的完整內部控制框架
國際通用的五要素內部控制框架理論全面囊括了單位的各項經濟活動管控，但是對于醫療衛生單位來說，從控制論的思想出發，內部控制其實就是單位自身從發現問題到解決問題的動態過程，因此可以考慮從制度制定者即治理層、制度執行者即具體業務層、制度執行監督者即監督層的角度構建一個較為清晰、簡單的內部控制層級框架，同時對各個層級的職權和業務加以規范，從而為內部控制的實施夯實基礎。
（二）針對三個框架層級中存在問題的對策
1.治理層。醫療衛生單位應當提升對內部控制重要性的認識，為內部控制的實施提供一個穩定成熟的環境：建立內部控制的組織框架，設置內部控制的牽頭部門，負責組織協調內部控制工作；甄別不相容崗位和職能部門，確保決策、執行和監督機制相互分離；建立重大決策、重大事項、重要人事任免和大額資金支付業務的聯簽制度，防止一人獨斷的現象；設定風險控制目標、風險識別、風險分析和應對的評估程序，建立風險評估機制，并定期形成風險評估報告，作為完善內部控制的依據。
2.具體業務層
（1）預算業務。在預算編制過程中，嚴格遵循遵循 “上下結合、分級編制、逐級匯總”方法，由本單位各部門對當年的預算執行情況進行評價，并在此基礎上對預算年度的收支規模和結構進行預測，財會部門負責對預算項目細化并對部門上報的預算數據進行審核，確保所上報預算數據符合本單位實際且符合政策標準；財會部門在收到上級批復的預算指標后，要在內部進行預算指標的分解控制，分解過程中要注意財權與事權相匹配，提高部門履職積極性和資金使用效率，任何個人不得無理由隨意調整所分解的預算指標；制定預算分析和考核機制，定期分析預算執行情況，及時發現預算中的問題并加以改進，對于預算考核要執行獎罰措施，確保預算的有效性和嚴肅性。
（2）采購業務。采購業務是醫院產生舞弊的關鍵管理點之一。在實踐中，對于藥品采購權限要嚴格控制，對于符合新醫改政策中國家基本藥物制度和藥品招標采購辦法的，堅決按政策執行，必要時可以采取采購人、付款人和監督人相結合的辦法，集中批量采購，盡量減少一人負責采購業務的全過程；任何人不得通過減少采購規模、降低采購金額等方式來規避采購政策的限制來為個人謀私利；同時要做好采購藥品、耗材等的驗收工作，確保入庫藥品的數量與質量。
（3）項目建設業務。對于項目建設業務，要進行可行性研究，應當建立與建設項目相關的審核機制；項目建設必須依法進行招標，并確保招標工作的公平、公開和公正；項目建設中，必須實施項目資金的專款專用，任何個人不得截留和挪用資金；對于大額的工程款支付，要實行聯簽制度，避免一人簽批，確保資金的安全；不得虛列項目投資完成額和建設成本套取財政資金，防范財務管理風險。
3.監督層。醫療衛生單位應當建立對內部控制的內部監督機制，不能完全依賴于外部監督。在實踐過程中，要建立內部控制的自我評價機制，即對內部控制制度設計的合理性、全面性、重要性和適應性作出相應的評價，以確保內控制度的控制設計是有效的；同時還要對內部控制的執行過程進行內部監督，即定期或不定期對內部控制的執行情況進行檢查和考核，及時發現問題并加以改進。
四、結束語
本文從新醫改政策對醫療衛生單位的內部控制的影響為出發點，按照構建的醫療衛生單位內部控制框架體系為基礎，對每一個框架層級的現狀加以分析，并針對問題提出相應的優化措施。但是應當看到，內部控制制度的建設和實施是一個長期的過程，醫療衛生單位要抓住新醫改這一政策契機，及時修訂和完善本單位內部控制中的薄弱環節，促進單位經營管理的健康持續發展。
參考文獻：
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大家好!我今天演講的題目是《醫療衛生服務要以民為本》。我不是一名醫療衛生服務工作者,但是作為一名普通的公民,關心、關注醫療衛生事業的發展,是我們的應盡之責、情理所在。能夠參加此次渝東北地區.衛生事業發展論壇,我深感榮幸。因此,我也想借此機會,站在一個普通公民的角度,談談我對醫療衛生事業發展的理解和思考。
醫療衛生服務涉及千家萬戶,關系到每個人的身體健康,是全社會關注的焦點。總書記總書記在黨的十七大報告中明確提出,到2020年要努力實現人人享有基本醫療衛生服務。這給醫療衛生事業的發展指明了方向,也預示著醫療衛生事業發展的春天已經來臨。
黨的十七大報告給了我們工作的信心和決心,提出政治、經濟、文化、社會建設“四位一體”,更凸顯以人為本,關注民生。作為社會事業的重要組成部分,醫療衛生事業在構建社會主義和諧社會中占有十分重要的地位和作用。人民群眾往往通過醫療衛生服務看經濟發展成果,看政府管理能力,看黨風政風建設,看社會和諧公平。
要建成渝東北地區的經濟中心,也就自然承載著要把建成渝東北地區的醫療衛生服務中心。雖然通過多年的努力,我們的醫療衛生事業得到了長足的發展,但是現狀不容樂觀,因為我們還沒有真正建立起基本醫療衛生服務體系,“看病難、看病貴”依然是當前困擾老百姓最大的難題。
在我們身邊,經常聽到人說:一個人可以什么都沒有,但不能沒有健康!為什么?就是因為有病怕沒地方看,即使有地方看,也怕遭遇高額的醫療費用!我們從老百姓的眼里只看見了一個字——難!
在我們身邊,也有一些申請低保的人,他們找了工作,在勞動,也有收入。他們仍要申請低保,為什么?他們訴說著同一個理由——勞動所得不是用來吃飯,而是看病吃藥!
在我們身邊,還有一些人生了小病,沒有錢,就不去看醫生,一拖成了大病,更無錢醫治,再拖就無藥可治了。
諸如此類現象和問題,不勝枚舉。
我們常常還聽見很多人這樣說,我們不怕窮,就是怕生病!窮了可以慢慢來改變,但是生了病,即使再富的家也會搞得窮!那些處在貧困邊緣的人們,很多人不是因為懶,不勞動,而是因病而致貧、因病而返貧!
因此,建立基本醫療衛生服務體系勢在必行,刻不容緩。
當然,由于多方面的原因,我們的工作做得還很不夠,老百姓也有意見。但是無論我們訴說太多的理由,強調太多的原因,尋找太多的借口,老百姓都不會去管,都不會去聽,他們只會關心三個問題:一是能否看得了病,二是如何才能看得起病,三是怎樣才能看得好病。
那么怎樣才能解決好老百姓關心的這三個問題呢?我以為,就是要做好這樣三個方面的工作:
1、要重視醫療衛生服務工作,建立基本醫療衛生服務體系,努力解決老百姓看得了病的問題。
我認為,一是要建立一個以為中心的渝東北地區的醫療衛生服務網絡。常言說:音樂無國界!那么醫療衛生服務呢,沒有地界!我們應該解放思想,更新觀念,以城鄉統籌發展為契機,擯棄傳統觀念,打破地域界限,整合、利用好衛生資源,推動渝東北地區醫療衛生事業健康發展。我們知道,渝東北地區各區縣關系密切,的醫療衛生服務資源在渝東北地區具有非常明顯和突出的優勢,一些課題和項目在國際上均屬領先水平。因此,對于來講,必須建立一個三、四級并存的綜合醫療衛生服務體系,即片區、區縣、鎮鄉、村社四級梯次醫療救助體系,發揮其積極作用;而各區縣要建立三級綜合醫療衛生服務體系,即區縣、鎮鄉、村社三級梯次醫療救助體系,明確各個層級的工作任務,落實責任,實行分級負責,層級管理,真正建立起“小病在村社、一般疾病到鎮鄉、重大疾病去區縣、特大疾病進片區”的渝東北地區新型醫療衛生服務體系。
二是要認真調查渝東北地區現有的重點醫院、廠礦醫院、私人醫院、鄉村衛生所、個體行醫點等各類資源,及時編制出臺農村、城市醫療衛生服務網絡布局規劃,充分利用現有的衛生資源,增添服務設施設備,優化配置資源,提高服務效率,最大限度地滿足老百姓的需要。
三是要在建好梯次醫療救助體系的基礎上,堅持基本醫療保險為主,推行商業醫療保險、補充醫療保險、職工互助醫療保險等辦法,分類建好農村農民、城鎮居民、城鎮職工三大醫療衛生服務網絡,完善公共醫療衛生服務體系,全面推行醫療衛生改革。
生姜甘草湯出自《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》附方三：由生姜、人參、甘草、大棗組成，治肺痿，咳唾涎末不止，咽燥而渴。筆者在多年的臨床中，運用本方為主治療一些慢性疑難疾病有時有出其不意的療效，現就報告筆者所治數種疾病于下，以饗讀者。
1 慢性咽喉炎
劉某，女，47歲。邛崍市臨邛鎮人，2012年5月16日初診。主訴：自覺咽喉疼痛10年，疼痛時有時無，反復發作，難有愈時。患者于10年前因外感出現咽喉疼痛，服西藥外感癥狀消除，仍留咽喉不適現象。經服中藥自覺不適現象消除，不久又出現咽喉疼痛。如此反復，以西藥為主、中藥為輔治療，癥狀仍不能完全解除。三天前，因空調溫度過低，出現身緊、頭微痛、頭昏、咽喉疼痛，自述咽水時亦痛。服西藥除咽喉癥狀仍存外，其余癥狀皆消除。今診，查咽喉壁微紅，但皮色見白嫩，飲食二便尚可，脈沉細，苔白質嫩，邊有齒痕，診斷為慢性咽喉炎。遂處以生姜甘草湯加減：生姜50g，炙甘草20g，桔梗20g。2劑，1日1劑，水煎分2次服。病人服1劑，癥狀大減，4劑病除。隨訪3月，后外感2次，咽喉疼痛均未復發。
按：慢性咽喉炎屬祖國醫學“咽痹”、“喉痹”、“咽痛”范疇。咽痛之證，西醫將其局部充血、水腫均稱炎癥，近世部分中醫也亦步亦趨，謂屬熱而投大劑寒涼。但無論何證，臨床所見寒熱均有，一律投以抗生素及清熱解毒之品，熱證自然獲效，寒證則適得其反。本例患者咽喉疼痛反復發作10余年，每出現癥狀即投以西藥抗生素及中藥清熱解毒之品，開始治療基本有效，但隨著病程的延長，過服寒涼之品逐漸傷及陽氣，病人正氣逐步虧損，故而再按熱證治療則少效。今當以溫陽益氣祛寒以治之故處以生姜甘草湯溫肺氣散寒邪利咽喉。方中生姜為主藥，除溫肺散寒還有升騰陽氣的作用，使凝結咽喉之寒氣，從外而出。炙甘草補益肺脾之氣，協助生姜溫肺散寒的作用。桔梗宣肺利咽散結，諸藥合用，正中病機，故而使疾病迅速消除。
2 慢性過敏性鼻炎
殷某，女，48歲，邛崍市臨邛鎮人。2012年3月13日初診。主訴：反復鼻癢鼻塞不適20年。20年前因外感出現鼻塞流清涕，頭痛，身不適，服中西藥治療，癥狀消除。以后逐漸出現遇寒遇風鼻癢鼻塞流清涕，晨起為甚。先多以外感治之，效果逐漸不明顯，后經五官科診斷為慢性過敏性鼻炎。今天氣變化，又出現鼻癢鼻塞流清涕現象。查鼻內肌膜淡白腫脹濕潤。脈細苔白質淡。診為慢性過敏性鼻炎。辨證為肺氣虛寒，衛表不固，鼻竅壅塞。處以生姜甘草湯加減：生姜75g，甘草20g，蔥白7根，紅糖30g。7劑。日1劑，水煎，先煎生姜、甘草，待沸后加入蔥白，藥沸后15分鐘濾藥，連煎2次，混合再燒開即加入紅糖，分3次服。3月25日二診：自述服藥后全身發熱，身體以前冷感消除，隨之癥狀基本消失，信心大增。繼服3劑，癥狀完全消除。隨訪半年未見復發。
按：慢性過敏性鼻炎屬中醫“鼻鼽”范疇，是以突然和反復發作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞等為特征的鼻病。《劉河間醫學六書?素問玄機原病式》說：“鼽者，鼻出清涕也”，“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也”。本病主要由于肺氣虛，衛表不固，腠理疏松，風寒乘虛而入，犯及鼻竅，邪正相搏，肺氣不得通調，津液停聚，鼻竅壅塞，遂致噴嚏流清涕。治療當以溫肺益氣通利鼻竅為主。故以生姜甘草湯溫肺通竅，方中生姜溫肺升陽，炙甘草補肺脾之氣，紅糖甘溫益氣，蔥白引藥入鼻，諸藥合用，共奏溫肺益氣通利鼻竅之效，使多年沉疴因此而愈。
3 頸椎病
班里的飲料瓶越來越多，班委研究決定在教室設一個紙箱，收集同學們的飲料瓶，生活委員定期聯系后勤部門回收，所得費用作為班費使用。但是紙箱被填滿的速度太快了，再換大紙箱，還是不行。全班57人，其中51位是男生，他們的“力量”被低估了，還美其名日“為班費做貢獻”。怎么辦？無論是考慮學生身體健康還是環境保護，都當設法讓學生在校期間喝學校提供的開水或純凈水，盡量不買瓶裝飲料。
想法雖好，但接下來的教育歷程卻不平坦，迫使我不得不深入下去，最后竟形成了“三部曲”。
聽見了，就忘記了
我首先與班委們開會決定：一是班委成員分頭勸說座位附近同學盡量不買瓶裝飲料；二是組織班級骨干分子展開討論；三是利用班會統一思想。準備充分，班會上圖文并茂，呈現了很多內容：我國環境受到嚴重污染的狀況及環保的重要性；飲料生產的環節帶來的食品安全隱患；我校飲水很方便，不花錢買飲料，可減輕家庭負擔。小組討論，轟轟烈烈。遺憾的是生活委員經過連續兩周的統計，飲料瓶數量下降不到百分之十，且不再持續。
為什么會這樣？腦海里浮現出這樣一句名言： “我聽見了，就忘記了；我看見了，就記住了；我做過了，就理解了。”現狀也許就是“說教式”班會的必然結果。
看見了，就記住了
接下來，我開始策劃如何讓學生“看見”。第二次班會班長主持了“研究紙箱內飲料瓶瓶底的秘密”。生活委員呈現了自己的統計結果：
投影屏幕展示：
瓶底數字為“1”的含義：PE1（聚對苯二甲酸乙二醇脂），常見礦泉水瓶、碳酸飲料瓶等。耐熱至70℃易變形，有對人體有害的物質融出。1號塑料品用了10個月后，可能釋放出致癌物DEHP（查自“百度百科”）。
自己統計的結果對照科學說明更有說服力。面對學生驚訝的神情，我鎮定自若地開始播放我收集到的關于飲料的負面新聞，諸如“某品牌的純凈水就是自來水直接灌裝的”“某品牌的礦泉水水源地居然遍布全國”“某大牌聽裝碳酸飲料喝出小老鼠”……正如我所料，兩個星期內班級飲料瓶數量大幅減少。
為了強化效果，我聯系了學生家長帶學生外出參觀當地的乳酸飲料廠。參觀過程中雖然看不到不良現象，但學生卻能悟出哪些生產環節容易出問題，如何簡單辨別飲料品質等。
通過一系列讓學生“看見”的教育活動，班級收集飲料瓶的紙箱換成了小箱子。學生自覺帶不銹鋼茶杯接開水喝，即使買飲料也大都是在運動后不得已的應急措施。
做過了，就理解了
飲料瓶的問題暫時基本解決，班容班貌也隨之上了一個臺階。為了鞏固這一來之不易的成果，我不斷尋找機會讓學生參與環保行動，親身體驗，理解我們當前的環境問題，進而自覺地保護環境。
團支部書記在新聞中看到《金陵晚報》在開展“虎鳳蝶行動”，即定期到紫金山做環保活動，讓瀕危的虎鳳蝶有一個適宜的生存環境。在征得我和團員們同意后，積極聯系了《金陵晚報》共同開展活動。
穿上專門的環保衣服，記者帶領學生們在游人如織的紫金山撿起一片片紙屑、一個個煙頭……此情此景引起游客的駐足，喝彩聲和掌聲此起彼伏，學生在隨筆中寫道： “其實我們只做了一點點，微不足道，游客們熱情的贊揚讓我很慚愧，反思以前扔過那么多飲料瓶等行為，不禁汗顏，現在從我做起，帶動更多的人做環保志愿者，讓虎鳳蝶能夠自由地飛翔。”
活動一周后，班級的紙箱徹底消失，班級的垃圾也變得很少，這對一個有五十多名高中男生的平行班級來說，簡直是奇跡！
中圖分類號：R749.72、R749.055 文獻標識碼：A 文章編號：1000-6729(2008)006-0460-02
本文采用認知行為團體療法對高一社交焦慮學生進行干預實驗，以探索降低高一學生社交焦慮的有效方法。
1 對象與方法
1.1對象 選取蘇州大學附屬中學高一年級學生為被試，共501人，其中男生264人，女生237人，平均年齡16歲，按照極端分組法，選取在社交焦慮量表（總分24分為高社交焦慮者）上總分最高的27％為被試（其他兩個量表的得分作為參考，在懼怕否認評價量表上總分接近或等于60分，在社交回避及苦惱量表上總分接近或等于28分者），再進行訪談抽取被試，并把被試隨機分為實驗組（6人）、自學組（6人）和對照組（6人）。
1.2干預方法
實驗組采用暴露演練（角色扮演）、認知重構、家庭作業三種方法。共干預12次，每周一次，每次2.5小時；自學組采用自學認知行為療法材料的形式，每周發一次自學材料，共發放12次，每周五下午上交自學作業；對照組不做任何干預。
1.3工具
1.3.1 社交焦慮量表（social anxiety subscale of the self-consciousness scale）［1］ 共6個條目，按0-3級記分，得分為0表示焦慮程度低，24分表示焦慮程度高。
1.3.2 懼怕否認評價量表（fear of negative evaluation scale, FNE）［2］ 共30個條目，采用1-5級評分，得分越高，體驗到更高的焦慮并更多地為可能的否定評價而煩惱。
1.3.3 社交回避及苦惱量表（social avoidance and distress scale, SAD）［3］ 共28個條目，分為回避和焦慮兩個分量表。采用1-5級評分，得分越高，回避及苦惱程度越高。
1. 4統計方法 采用平衡組實驗設計。干預分前測（2006年9月14日）、認知行為團體療法干預和后測（2006年12月25日）三個階段進行。延時后測于2007年4月25日進行。進行t檢驗和方差分析。鑒于本研究被試例樣過少，統計檢驗有陽性結果，但統計錯誤的可能性大，所以沒有列出檢驗值。
2 結果
前測結果顯示三組具有同質性。經過三個月干預實驗，實驗組的社交焦慮水平有降低趨勢，自學組在懼怕否認方面有所降低，延時后測顯示，實驗組的社交焦慮水平相對于其他兩組有降低趨勢，見表1。
3討論
本研究結果顯示認知行為團體療法的干預降低了高一學生的社交焦慮水平，進一步的延時后測也顯示干預效果并沒有隨著時間的推移而消失，說明認知行為團體療法的干預對降低高一學生社交焦慮水平的效果并不是暫時的，而是長期持續的；而自學方法單一，不適應學生實際狀況和社交焦慮的復雜性。
以往研究［4-6］大多是針對成人與大學生的，而專門針對高中生進行的認知行為療法的團體干預少見。本文以系統的認知行為理論與社會學習理論為基礎，在前人干預大綱的基礎上，運用了認知行為團體療法的典型方法，并且把認知行為團體干預的對象擴大到了高中生。同時，在實驗設計上補充了以往認知行為團體療法干預的單一模式。這樣結果更具有對照性。但本文存在以下局限：（1）在實驗設計上考察的內容較為單一，只考察學生社交焦慮水平的降低與否，沒有考察存在社交焦慮的學生總體心理健康水平是否隨焦慮程度的降低而更加趨于健康等方面；（2）樣本量過少，結果缺乏說服力；（3）實驗過程中干擾因素較多，如學校日常教學和活動的安排以及家庭等因素，無法有效控制，制約了實驗的效果。所以本結果還有待進一步驗證。
參考文獻
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