時間：2023-07-27 16:14:57
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一、關于醫療糾紛的涵義有許多說法，作者認為醫療糾紛是指患者或其親屬認為醫療單位或者醫療人員所提供的診療護理服務有過錯并造成患者人身、財產、精神損害的后果而與醫療單位或衛生行政主管部門或事故監管鑒定機構之間產生的爭執。此定義包括幾種特殊情況：一是醫務人員的過失與不良后果的因果關系不一定確切存在，有些糾紛是因為患者對醫療行為的不知情或不理解，也有的是因為個別患者的無理取鬧；二是糾紛的主體不僅僅是醫患雙方。在實際生活中，將衛生廳、局和醫療事故鑒定委員會告上法庭的案件也是時有發生的。在法律上，醫生和患者之間本應是平等的地位，可是由于醫方的特殊性，患者往往對醫方行為和醫術一無所知。這樣，在雙方產生糾紛時，患者常常因為不知如何取證也不知道哪些證據重要而陷入被動，無法獲得相應的賠償。這樣，平等的雙方在現實中變得不平等起來。所以為了維護整個社會公益，法律便給醫方規定了許多義務，以平衡雙方的權益。在我國法律規定中最為重要的就是醫療糾紛的舉證責任倒置原則。?
二、舉證責任，亦稱證明責任，是指民事訴訟當事人對自己提出的主張，用證據加以證明的責任。這一概念源自羅馬法，現已為各國所普遍采用。它是一種特殊的法律責任，是在事實處于真偽不明的狀態時，當事人負擔敗訴的風險。就同一事實，證明責任只能由一方承擔。否則，在該事實處于真偽不明時，法院就無法根據證明責任作出裁判。證明責任主要包括兩個方面，一是行為責任，即誰主張就應由誰提供證據加以證明；二是結果責任，是指不盡舉證義務者應承擔敗訴的風險。證明責任的分配是指按照一定的標準，將事實真偽不明的風險，在雙方當事人之間進行分配，使原告、被告各自負擔一些事實真偽不明的風險。它的核心問題是應當按照什么樣的標準來分配才既符合公平、正義的要求，又使訴訟較為迅速的完成。在我國，舉證責任分配的一般原則是“誰主張，誰舉證”。但是在特殊情況下，需要實行舉證責任倒置。所謂舉證責任倒置是指提出主張的一方不負舉證責任，而應當由反對的一方就某種事實的存在或不存在負舉證責任，如果其不能就此舉證證明則要承擔敗訴的后果。它是以法律要件分類說作為分配舉證責任的前提標準，是對該舉證責任分配的局部修正、補充和變通。在民事訴訟中，舉證責任究竟由哪一方承擔，這不僅涉及到哪一方當事人需要付出更多的舉證努力和訴訟代價，而且將直接影響到當事人訴訟的成敗，影響到審判的順利進行。
三、采用舉證責任倒置后，對案件的審判產生了諸多積極效果：1、平衡舉證能力。實踐中，由于醫療機構具備專業的知識和技術手段，掌握相關的證據材料，具有較強的證據能力，患者則處于相對的弱勢地位，而舉證責任倒置恰恰平衡了雙方對證據的占有能力，是完全符合立法精神的。2、實現訴訟公平。舉證責任的分配是否公平，將直接影響到當事人訴訟的成敗，影響到當事人對訴訟制度的信任。舉證責任倒置使公平理念貫穿訴訟過程始終，極大的保護了患者一方的權益。3、強化醫療管理秩序。我國醫療管理秩序較為混亂，存在著事后補寫病歷、處方權混亂等一些問題，有些管理規范在實踐中都沒有得到很好的遵守。采取舉證責任倒置后，有利于推動中國醫療機構服務業的規范化和法制化的加速進行，形成良好的醫療管理秩序。4、提高司法效益，降低司法成本。我國民事訴訟法規定的舉證原則是“誰主張，誰舉證”但人民法院在下列情況下應自行收集證據：當事人及其訴訟人因客觀原因不能自行收集的證據；人民法院認為審理案件需要的證據。就醫療糾紛案件來說，在《規定》出臺前，由于醫療糾紛的特殊性，當雙方都不能舉證，法院不能裁判時就需要法院來收集證據。因此，法院就不得不耗費大量的司法成本去收集材料，鑒定、勘驗證據的真實性。這不僅拖延了訴訟時間，浪費了大量的人力、物力，而且判決結果也很難讓敗訴一方信服。如果由醫院一方舉證，則既有利于法院做出裁判，又降低了司法成本。?
（一）雖然實行舉證責任倒置，但原告仍要負舉證責任。?
在舉證責任倒置后，并不是作為一方當事人的患者就可以高枕無憂了，對于提請訴訟的患者當事人也要有強烈的證據意識。訴訟本來就是雙方當事人就同一侵權行為向人民法院提請訴訟，并就此請求共同舉證、質證，以證明其事實存在的過程。因此，舉證責任倒置后，患者也有責任就侵權行為和損害后果向法院提供一定的證據，證明自己確實在那家醫院就診或手術過，且醫院對自己的權益造成了損害。此外，如果患者隱瞞了對自己不利的證據，也將承擔相應的法律責任。所以，不能將舉證責任倒置理解為患者免除了任何舉證責任。?
（二）醫療機構并不是負全部舉證責任，而只是對“醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。這一規定中需要重點理解的一是“因果關系”，二是“及”字，三是責任主體在多大范圍內承擔民事責任。對于“及”字的理解，在此處應作“或”而不作“和”解，即醫療機構只要證明醫療行為與損害結果不存在因果關系或只要證明主觀上無過錯即可，而不需要同時證明既存在因果關系又有主觀過錯。在醫療糾紛中，其一如果醫療機構主觀存在過錯，只要證明醫療行為和損害結果之間不存在因果關系即可。其二如果醫療機構的醫療行為與損害結果之間有因果關系，那么醫療機構只要證明主觀上無過錯即可。醫療行為是高風險行為，其搶救行為與危害行為往往合為一體。有些行為是現代醫學所無法預見和無法控制的。醫生在給患者實施治療時無任何過錯，結果卻導致患者死亡，這是不能預見的，可能由患者的體質而引發的。在這種情況下，雖然死亡原因跟醫療行為有因果關系但是現代醫學無法預見，醫療機構和醫務人員可不負責任。另外，醫院在訴訟中負舉證責任并不一定導致敗訴。《規定》出臺后，醫方總認為可能會導致敗訴。其實，法律的公正性沒有改變，在分配舉證責任上，要求醫療機構就醫療行為與損害結果的因果關系和有無主觀過錯兩個要件上承擔舉證責任，并不是所有舉證責任都“倒置”。結果醫院認真遵守了有關的規范，就不會導致敗訴。?
（三）有人認為舉證責任倒置會增加醫療機構的責任，導致醫生趨利避害，影響醫務人員對醫學新知探索的積極性。在現實生活中這種現象確實容易存在，為了防止異常情況的出現，醫生對公民的身體檢查出于對責任的畏懼，往往不輕易確診，最終患者只能面對高額的結賬單，其利益并沒有受到真正的維護。這樣，最終的受害者還是患方。總而言之，給予醫生多大的“自由裁量權”越來越成為一個難以解決的問題。這不僅需要提高醫務人員自身的醫療道德，還要使其嚴格遵守有關規定和操作規范，同時醫務人員還要尊重患者的知情權。現實生活中醫療糾紛的矛盾有著復雜的原因，某些醫學上的未知難題，就是醫生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的，它既有社會的原因，又有科學技術的原因，必須從各個方面綜合考慮新醫療糾紛案件中的舉證責任倒置。
一、要正確理解和應用過失相抵原則，分析主觀過錯、原因力和賠償責任比例之間的關系
過失相抵是民事侵權案件的一般原則。根據過失相抵原則，被害人有過錯，可以減輕加害人的責任。過失相抵原則，是先假設一個損害事故的總過錯為100％，然后對雙方的主觀過錯大小作出比較，以劃分主要責任和次要責任，抑或同等責任，再進一步據此確定賠償責任比例。因此，主要責任抑或次要責任這種說法是雙方過錯程度比較的產物，凡有承擔主要過錯責任者，必有人承擔次要過錯責任相對應，在只有一方過錯的情況下，是無所謂主次之分的。不過，只有一方過錯的情形，如果系多因一果，仍可適用過失相抵原則。因為在適用過失相抵原則時，事故發生的原因力也是一個非常重要的考量因素。
在過失相抵原則中，比較原因力是確定賠償責任的重要因素，但是原因力的影響具有相對性，主觀過錯程度才是主要標準。其具體表現是：雙方過錯程度無法確定時，以原因力的大小確定雙方的賠償責任比例；雙方過錯程度相等時，各自行為原因力的大小對賠償責任起“微調”作用，賠償責任可在原因力相差懸殊的情況下適當調整，成為不同等責任；當賠償義務人承擔主要或次要過錯責任時，原因力仍然起“微調”作用，即原因力相等的情況下，依據過錯程度確定賠償責任，原因力不等的，適當調整賠償比例 .需要注意的是，上面所說的“微調”，應該只是表明原因力對于最后確定賠償責任比例的影響相對小于主觀過錯而已，并不是微不足道的意思。
患者到醫療單位治療，處于非常被動的地位，在主觀上一般不會有什么過錯，醫療單位往往是唯一的過錯者。但是，完全因醫療單位方的原因而造成醫療損害的情形也很少見，患者自身的病情和特殊體質與醫療過失共同發生作用導致事故的則多見，多因一果是醫療事故的常態。這樣，根據過失相抵原則，就應當對醫療損害發生的原因力進行分析，確定醫療單位方的過失行為是否屬于導致損害發生的主要原因，然后以主觀過錯為基礎，據情確定賠償責任比例。
醫療單位作為治病救人的地方，其過失行為對患者造成的損害在性質上與故意傷害他人有著根本的不同；同時，醫學發展的過程，從某種意義上說也是不斷產生過錯、發現并糾正過錯的過程，如果對醫療單位和醫生規定過于苛刻的責任，會妨礙醫學進步。考慮醫療行為治病救人的屬性，一般情況下應當盡可能減輕醫療單位賠償責任的幅度，不使之有過度的負擔。但是，現行的人身損害賠償法律沒有故意傷害與過失損害之區別，況且主觀過錯畢竟起到主要作用，原因力的影響具有相對性，決不能完全根據原因力確定醫療單位的賠償責任，最后確定的醫療單位賠償責任比例至少要略高于其原因力比例。當然，如果醫療單位和醫生在醫療過程中表現出漫不經心，草菅人命的惡劣行徑，違背了治病救人的職業道德，也完全可以不減輕其賠償責任。通過此種調節方式仍不足以體現公正的，可以通過增加或減少精神損害撫慰金的方式再補充。
二、要正確解讀醫療事故鑒定書“責任程度”的屬性，防止將哲學規律混同于法律規則
醫療事故鑒定書中有兩項內容與民事賠償有密切關系。根據《醫療事故處理條例》第31條的規定，這兩項內容是：“醫療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系”和“醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度”。前者在醫療事故鑒定書往往被表述為“具有因果關系”，后者則多是“負次要責任”（較少見到“主要責任”的認定）。正確解讀鑒定書中的內容，對于公正處理構成醫療事故的醫療侵權糾紛案件也是很重要的。
前面已經提到，“主要責任”和“次要責任”是雙方主觀過錯程度比較后的說法，在醫療單位作為唯一主觀過錯承擔者的醫療侵權糾紛中，是不存在所謂“主要責任”或“次要責任”的，醫療單位的主觀過錯責任無論多么輕描淡寫，都是“全部責任”，是有和無的問題，不是主和次的問題。此時如果醫療事故鑒定書，當然也包括司法鑒定書中的結論是醫療單位負“主要責任”或“次要責任”，這顯然不等同于民法上的主觀過錯責任。
衛生部頒發的《醫療事故鑒定暫行辦法》第36條規定：“專家鑒定組應當綜合分析醫療事故過失行為在導致事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫療過失行為的責任程度。醫療事故中醫療過失行為責任程度分為：（一）完全責任，指醫療事故損害后果完全由醫療過失行為造成。（二）主要責任，指醫療事故損害后果主要由醫療過失行為造成，其他因素起次要作用。（三）次要責任，指醫療事故損害后果主要由其他因素造成，醫療過失行為起次要作用。（四）輕微責任，指醫療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫療過失行為起輕微作用。”從以上規定可以看出，醫療事故鑒定書中的“主要責任”或“次要責任”抑或“輕微責任”，是對事故原因力的認定，其本來意義是“主要原因”或“此要原因”，只不過醫療行政部門對相關責任人的行政處分看來是以原因力作為主要依據，需要如此表述而已。當然，醫學會的鑒定結論，不是具體行政行為，不能提起行政復議和行政訴訟，其結論只是專家證言性質，在人民法院來說僅能起到證據的作用，沒有絕對的約束力，如果當事人對鑒定結論之責任認定有爭議的，如果合議庭認為有必要，可以單獨就責任程度問題（即原因力分析）再提交人民法院法醫室或委托有關專家作出認定。
根據哲學之唯物主義辯證法，內因是事物變化的根本原因，外因僅僅是事物變化的條件，外因對于事物的變化永遠不會起到主要作用。在醫療事故案件中，患者自身的病情很容易被根據哲學規律解釋為導致醫療事故的主要因素，這就是我們在鑒定結論中往往極少見到醫療單位負主要責任的根源。如果我們審判當中完全依此結論確定醫療單位的賠償責任，則幾乎任何人——就醫者都是患病的，發生醫療事故都不會得到有效賠償，醫療過失行為將都不會得到有效制裁，法律的公正將不復存在。
哲學的目的是揭示是事物的本質，研究客觀世界發展的規律，而法律著眼于預防損害的發生和制裁違法行為，并警示人們從主觀上加以防范，其著眼點在于人們的主觀世界。所以，哲學規律不能等同于法律規則，侵權行為法不依原因力作為確定民事侵權賠償的主要依據，自有其道理。
三、要正確理解和應用民事賠償的衡平原則，適當減少小診所、鄉鎮醫院和鄉村醫生的賠償數額
衡平原則是指在確定損害賠償范圍時，必須考慮諸如當事人經濟狀況、社會風俗、習慣、輿論、案件特殊需要等因素，使賠償責任的確定更公正 .適用衡平原則的理由在于：損害賠償責任是一種財產責任，如果賠償義務人的經濟狀況很差，沒有財產或者財產很少，無力負擔這種責任，這時對他們施以財產制裁實際上是不可能的，同時還要從人道主義出發，給其家庭預留必要的費用以維持其生存，不應當使他們陷入極端貧困狀態；在一些特殊案件中，如果公眾對賠償義務人有普遍的同情，還可以考慮減少加害人的賠償責任，盡可能使法律正義與和公序良俗相銜接。
根據衡平原則，人民法院在審理涉及小診所、鄉鎮醫院和鄉村醫生醫療侵權的糾紛時，應當與大醫院有所區別，可據情適當減輕醫方的賠償責任。其原因主要有以下三點：
首先，小診所、鄉鎮醫院和鄉村醫生的收費水平普遍低一些，經濟能力和賠償能力也因此較低，同樣是10萬元的賠償，對于大醫院來說不過是九牛一毛，對于小診所和一些鄉鎮醫院來說也許是幾年的收入，而對于鄉村醫生個人來說，則是一生的積蓄或全部的家產。賠償過高的話，可能會迫使其提高收費標準或者關閉，而且這種動輒招致傾家蕩產的賠償，必然影響并阻礙新醫生的加入，在我國鄉村醫療資源尚且不足的現狀下，這樣會損害附近地區居民的普遍利益。
其次，一般來說，小診所、鄉鎮醫院和鄉村醫生的醫療水平普遍較低，這和患者以及社會公眾對其醫療效果和風險控制能力的預期也是一致的。特別對于鄉村醫生而言，他所受到的醫療教育有限，對于醫療過程中可能產生的風險的控制能力也較低，出現同樣的事故，其主觀過錯的程度同高水平的醫療單位比起來相對差一些。此時如果對其施以高額賠償，不但他自己無力負擔，社會公眾也會將同情的目光投向受懲罰的醫生，而不是受到傷害的患者，這同法律的正義觀是背道而馳的。
第三，鄉村醫生所受到的制裁程度與大醫院不同。鄉村醫生多數從醫、耕種相兼，但是往往以從醫為主業，一旦發生醫療事故，首先會被吊銷從醫執照，失去主要謀生手段，本身已經是一種很嚴厲的制裁，還要再以傾家財產進行賠償，這與大醫院僅僅付出金錢損失是大不相同的。
付某某于2002年7月14日在徐州市某醫院出生，出生后3天，就出現了呼吸暫停，經多方救治后康復。愈后，付某某以醫院在護理過程中存在醫療過錯為由起訴至徐州市九里區人民法院，要求徐州市某醫院賠償經濟損失6584.8元。該案在審理過程中，原、被告雙方均以對方應提起醫療事故鑒定為由拒不提起醫療事故鑒定。2004年3月11日，九里區法院作出判決被告徐州市某醫院賠償原告付某某醫療費4636.7元的一審結果。
評析：
該案雙方當事人爭議頗大的是作為醫患雙方在訴訟過程中應當由誰來首先提起醫療事故鑒定。對此原、被告均有自己的意見：
患者一方認為，在與醫療機構關系中，醫療機構處于相對強勢的地位，故應由醫療機構提起醫療事故鑒定。
醫療機構一方認為，根據誰主張誰舉證的原則，由于作為患者一方的原告認為醫療機構向其提供的醫療行為造成的損害后果，已構成醫療事故，故應由患者一方提起醫療事故鑒定。
筆者認為，醫療事故鑒定應由醫療機構一方提起，理由如下：
從法理上說，歸責原則決定舉證范圍和舉證分配。在以人身權作為客體的一般侵權，采用過錯原則作為歸責原則，即確定涉案雙方是否應對損害后果承擔賠償責任，要以主觀過錯來判斷，有過錯才有責任。過錯原則是侵權歸責的基本原則。具體構成要件有三：第一，損害后果，即損害后果的存在；第二，過錯，即致害方主觀上存在過失或故意；第三，因果關系，即損害后果與致害行為間存在因果關系。只有三個要件同時具備，才能確定致害方的過錯，并要求其承擔相應的法律責任。適用過錯原則的侵權案件中，受害方必須就致害方所實施的行為，必須同時具備以上三個要件，來承擔舉證責任。但由于社會生產力的發展和社會生活的復雜，出現了一些如醫療事故、產品質量等侵權糾紛，而在此類案件中，處于相對弱勢地位的受害方，往往會因為各種客觀原因，無法完成上述舉證責任，從而導致了現實中的不公平，為了彌補受害方舉證能力的不足，出現了過錯推定原則、無過錯原則、公平原則來補充過錯原則，免除或倒置受害方的舉證責任，完善歸責原則在司法實踐上的適用，以實現公平。
因醫療行為而引起的侵權，就是適用過錯推定為歸責原則的特殊侵權，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八項：“因醫療行為引起侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”也就是說，醫療機構作為被訴方，必須舉出證據證明以下兩個內容：第一，向患者提供的醫療行為與患者主張的損害后果間不存在因果關系；第二，不存在醫療過借。兩者必須同時具備，才能免除其賠償責任，否則就推定其有過錯，應承擔相應的賠償責任。同時，根據《醫療事故處理條例》第三十一條的內容來分析，醫療事故鑒定是指負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織就醫療機構及醫護人員在醫療活動中，是否違反醫療衛生等法律、行政法規、部門規章和治療護理規范、常規，醫療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系，以及醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度作出專業性的結論。從證據分配層面上分析，醫療事故鑒定的內容是醫療機構必須承擔的舉證責任的范圍，綜上分析，醫療機構應承擔提起醫療事故鑒定的責任。在醫療機構拒絕提起，且未提供其他有效證據的情況下，應當推定其存在醫療過錯，與患者所主張的損害后果間存在因果關系，應承擔相應的法律責任。故九里區人民法院作出的判決為正確的。
徐州市九里區人民法院
一、現階段醫患糾紛案件的特點
“醫患糾紛，從廣義上說，是指醫方與患方在醫療服務活動過程中所產生的所有糾紛，包括單純醫療合同引發的糾紛、因醫方行為侵害患方權益引發的醫療侵權糾紛、因醫療行為過失造成患者人身損害引發的醫療損害賠償糾紛、強制性醫療合同糾紛。”狹義的醫患糾紛則是指醫療損害賠償糾紛，包括醫療事故案件和雖未構成醫療事故但醫方存在一定過錯的醫療賠償案件，這也是各級法院受理的醫患糾紛案件的主體。從近年來各級人民法院受理的醫患糾紛案件來看，除了案件數量日益增多以外，還呈現出以下特點：
1．以患者醫療機構為主
醫患糾紛案件中，大多數是患者或其近親屬以醫療機構侵權為由醫療機構要求事故賠償或過錯賠償，僅少部分是醫療機構患者要求交納醫療費。
2．涉訴糾紛表現形式增多
各級法院受理的醫患糾紛案件主要是醫療事故損害賠償、醫療過錯損害賠償和醫療服務合同糾紛三種，近年來出現少數追索醫療費糾紛和因醫用產品質量、非法行醫引起的糾紛，實務操作中，一般將追索醫療費糾紛納入醫療服務合同糾紛案由中，將因醫用產品質量引起的糾紛納入醫療過錯損害賠償案由中。對非法行醫引起的糾紛不列入醫患糾紛的范疇，而是作為生命權或健康權侵權糾紛案件來審理。
3．案件審理難度大
一是醫療活動是一項高度專業化的技術性活動，涉及手術、藥劑、護理、輸血、醫院內感染、醫療管理等方面。而處理醫患糾紛的法律判斷往往需要醫學判斷為依據，即對涉及醫學專業知識的糾紛案件必須依靠鑒定才能做出法律判斷，現有的鑒定包括醫療事故鑒定和醫療過錯鑒定兩種。對同一案件，醫學會所作的技術鑒定與鑒定機構所作的司法鑒定，以及不同的鑒定機構對同一案件所作的司法鑒定結論往往不同，甚至矛盾，法官無所適從。二是國務院《醫療事故處理條例》與《侵權責任法》對醫療事故糾紛與醫療過錯糾紛規定了不同的賠償范圍及標準，使得此類案件的審理在適用法律上爭議很大，患方對賠償數額期望值過高。
二、醫患糾紛案件增多的原因
造成醫患關系緊張、醫療糾紛增加的原因是多方面的，綜觀法院審理的醫患糾紛案件，原因包括醫方、患方和立法三方面的因素。
從醫方來說，主要是醫療質量問題。有的是醫院規章制度執行不嚴，沒有按規定定時給患者檢查，或侵害了患者的知情權；有的是醫務人員專業技術水平低下，造成誤診誤治，或對特發病輕的治療措施不當，造成差錯事故發生；有的是醫務人員責任心不強、粗心大意造成漏診，或是對病歷書寫不規范，給患者的病歷與醫院持有的病歷書寫內容不一致，甚至隨意涂改。其次是醫德問題。有些醫務人員對前來就醫的急重危病患者漠不關心，不及時采取措施給予治療，一旦出現患者死亡或病殘的結果，患者及其家屬即懷疑是因延誤了治療時機而致病情加重或無法挽救。
從患方來說，主要有兩個方面因素：其一，因醫患信息不對稱，患者及其家屬對醫療診療工作和醫學知識不了解，對醫療診療的期望值過高，認為治不好就是醫院的過錯。其二，患方的道德素質問題，一些患者及其家屬掌握了醫方不愿將事態鬧大以及政府一味求穩定的心理，無理取鬧。
從立法方面來說，一是依據一般的民事糾紛舉證原則，患者很難提供出醫療機構存在醫療過錯的證據，也無法通過訴訟維護自身權益，而最高法院《關于民事訴訟證據的若干規定》對因果關系和過錯實行舉證責任倒置，即規定由醫療機構提供證據，患者對此則無需舉證，此規定的頒布施行是醫療糾紛案件急劇上升的間接原因。二是按照《民法通則》、《侵權責任法》及最高法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，人身損害賠償獲得的賠償額高于按照國務院《醫療事故處理條例》獲得的賠償額，以致患方對賠償數額期望值過高，一些已經衛生主管部門或雙方單位出面協調并已達成調解協議解決了的醫療事故，在患方拿到調解給付款后仍以醫療損害賠償提訟。
三、醫患糾紛案件審理中存在的問題
法院對醫患糾紛案件的審理，本著調解為主的原則，著重鈍化矛盾，協調解決；對雙方矛盾激化確實無法調解的案件判決結案。目前此類案件審理中存在的問題主要有：
1．醫療損害賠償案件范圍問題
醫療損害作為一種民事侵權行為，只要符合侵權行為責任的一般構成要件即醫療機構及其醫務人員實施了醫療行為、具有人身損害事實、醫療行為有過錯、該醫療行為與損害事實間有因果關系，受害人就應獲得賠償，而是否構成醫療事故并不是醫療損害賠償的要件。《醫療事故處理條例》第49條第2款規定：“不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”，這一規定的直接影響是造成醫方和法院在醫療損害賠償范圍上理解的不一致。根據《醫療事故處理條例》第4條規定，醫療事故包括造成患者死亡、殘疾、功能障礙及明顯人身損害。而“明顯”一詞是個不確定的概念，實務中，一些經鑒定醫方存在一定的過失但不構成醫療事故的糾紛，患者所受的人身損害也是很明顯的。因此，何為“明顯”，對此可以有不同的理解和認識，有不同的衡量標準。《醫療事故處理條例》的規定實際上將一部分事實上遭受人身損害的患者因鑒定為損害“不明顯”而得不到任何賠償。而《民法通則》第106條規定：“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任。”該規定不區分“明顯”與“非明顯”的損害后果。因此，《醫療事故處理條例》將“非明顯”的人身損害后果排除在醫療事故之外拒絕給予受害人任何賠償，有違背侵權行為法基本原則和我國民事基本法律之嫌。司法界對不屬于醫療事故的—38—處理是，對經鑒定醫療機構診療行為有過錯但不構成醫療事故的，醫療機構雖不按照《醫療事故處理條例》承擔賠償責任，但按照《民法通則》的規定和相關司法解釋的規定承擔賠償責任。當然，在2009年12月通過并于2010年7月開始施行的《侵權責任法》對此問題已有明文規定，凡患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員存在過錯的，醫療機構均應承擔賠償責任。“《侵權責任法》為法院審理醫療機構雖未構成醫療事故但存在過錯的醫患糾紛案件提供了更加明確的法律依據。但是，也應該注意到，《侵權責任法》對醫療機構就其不存在過失但確實導致患者損害的情形是否承擔責任的問題沒有規定，而其他法律也沒有否定醫療機構責任的發生，以致法院在處理此類糾紛時無所適從。”
2．醫療鑒定問題
目前，醫患糾紛案件審理中存在的最大問題是鑒定，包括多頭鑒定、重復鑒定以及鑒定機構因避免矛盾而拒絕鑒定等問題。一是由于醫療事故賠償與非醫療事故即醫療過錯賠償因適用法律的不同導致最終獲賠的數額不同，刺激了醫患雙方不同的訴訟追求：醫方為追求最低限度的賠償，無論其醫療過錯是否構成醫療事故，均會極力主張醫療事故鑒定；而患方為追求最大限度的賠償，即使醫方的醫療過錯行為可能構成醫療事故，也繞開醫療事故鑒定而要求醫療過錯鑒定；更有甚者，在醫方以構成醫療事故進行抗辯并申請醫療事故鑒定，法院經審查同意醫療事故鑒定后，患方竟不配合人體檢查，以致鑒定無法進行。二是在醫療事故損害賠償案件中，依照《醫療事故處理條例》第20條的規定，醫療糾紛的技術鑒定工作由醫學會組織，因醫學會與醫院之間的特殊關系，患方對醫學會能否公平公正地做出鑒定持有懷疑，在鑒定結論對其不利的情況下往往對醫學會的鑒定權威性不予認可，以致一次又一次地申請重新鑒定。三是在以醫療過錯損害賠償為案由的醫患糾紛案件中，因果關系和過錯的鑒定機構面臨著被有嚴重對立情緒的患方要挾的情況，鑒定機構往往會采取拒絕鑒定的做法回避鑒定，導致因果關系及過錯鑒定面臨無法正常進行的尷尬局面，同樣導致案件審理無法正常進行。
3．病歷真偽問題
病歷資料是對患者的疾病發生、發展情況和醫務人員對患者的疾病診斷、檢查和治療情況的客觀記錄，同時也是一種重要的書證，在醫患間就診斷及治療發生爭議時，其對于認定醫療機構是否存在醫療過失行為起著其他證據難以替代的證明作用。《醫療事故處理條例》將患者的病歷資料分為客觀性病歷和主觀性病歷資料兩種，關于病歷的封存，該《條例》的第10條規定，患者有權復印或復制其客觀性病歷資料，而無權要求復印或復制主觀性病歷資料。《條例》第16條同時規定，對于主觀病歷在發生醫療事故爭議時，應當依照法定程序封存。但《條例》沒有對客觀病歷資料是否也應一并封存作規定，尤其是在患者沒有行使復印或復制病歷資料這一權利。《條例》第16條規定：病歷“應當在患者雙方在場情況下封存和啟封”，從該規定中很難判定封存主觀性病歷資料是醫療機構履行的義務還是可選擇的權利？如果是醫療機構的義務，而醫療機構未能封存，醫療機構應承擔何種法律責任？如果患者或家屬對封存病歷程序不配合，如拒絕在場，醫療機構能否單方封存或在第三人在場見證的情況下封存，其法律效力如何？實務中，時常有患者因病歷沒有及時封存或醫方對病歷有涂改、篡改行為而對病歷真實性提出異議，導致鑒定無法進行。
4．賠償標準問題
《醫療事故處理條例》對醫療事故的處理作了特別規定，此規定的賠償范圍和標準明顯低于《民法通則》、《侵權責任法》及最高法院關于人身損害賠償司法解釋對人身侵權損害賠償規定的范圍和標準，審理此類案件適用的法律規定不同導致的賠償數額也不同，而且存在較大的差異。因此，對醫患賠償糾紛案件是適用《醫療事故處理條例》還是適用《民法通則》、《侵權責任法》及相關司法解釋，不僅是醫患雙方關注的問題，也是法院面臨的問題。另外，對醫療損害的精神賠償額問題，我國法律尚無明確規定，最高人民法院也無司法解釋，導致各地法院在審判時差距會很大。
四、防范和化解醫患矛盾的對策
1．醫方加強醫務管理，規范醫療行為加強管理，嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和醫療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，是提高醫療質量、杜絕醫療事故、減少各種醫療差錯和醫療糾紛的重要保證。醫療機構要尊重患者的知情權和選擇權，及時履行告知義務。醫務人員要重視治療病歷和護理病歷的書寫，嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》的要求規范對病歷的書寫和修改，醫療機構加強監督，患者有權查閱和復印自己病歷資料。出現醫療糾紛時，醫方應積極主動解決糾紛，防止事態的進一步擴大，不能回避矛盾，更要站在患方立場考慮，避免因病歷書寫質量問題讓患方產生不必要的懷疑，進而引起爭議。
2．患方提高法律意識，保持理性態度當出現醫療事故時，首先保存好病歷等相關證據，如繳費單據、出入院證明等材料來證明自己與醫院確實存在醫療關系，以及發生的醫療傷害，及時申請醫療事故鑒定。同時，患者對醫療事業保持客觀理性態度和合理的認識。我國現醫療技術水平雖有很大提高，但仍有很多醫學難題沒有攻克。因此，對醫生應抱有理解和寬容的態度，加強與醫生之間的溝通。對出現的醫療事故及其他醫療損害事件，采取理性的方式處理，杜絕“醫鬧”甚至以武力方式與醫院對峙。
關鍵詞：醫患糾紛；和諧社會；醫患關系
基金項目：本文系2012年河北省社會科學基金課題“唐山市醫患糾紛預防機制的法律問題研究”（課題編號：20121372）階段性成果
中圖分類號：D913 文獻標識碼：A
收錄日期：2012年6月13日
隨著我國的醫療衛生事業的長足進步，人民群眾的維權意識和法律意識有了顯著的增強。隨之也帶來了醫患糾紛呈逐年遞增趨勢，它破壞了醫患之間的和諧，不同程度地損害了醫患雙方的利益，阻礙了衛生事業的健康發展，并且成為當前社會和公眾關注的一大熱門而沉重的話題，也是民事損害賠償案件中的一大熱點和難點問題。醫患糾紛已成為和諧社會建設過程中必須解決的一項緊迫的任務。
一、醫患糾紛的概念和類型
所謂醫患糾紛，指醫患雙方因診療護理服務關系而引發的人身權、財產權和其他民事權益的損害爭議而產生的糾紛。
根據不同的內涵，醫患糾紛可以分為三種：醫患糾紛、醫療糾紛、醫療事故糾紛。醫患糾紛指醫患雙方因診療護理服務過程中引發的人身權、財產權和其他民事權益的損害爭議而產生的一切糾紛。只要是醫方和患者或患者親屬之間發生的糾紛，都可以統稱為醫患糾紛。醫療糾紛指醫患雙方就醫方對患者提供診療護理行為過程中，患者認為生命健康權受到醫方侵害，而醫方認為沒有侵害患方的生命健康權，或醫方也承認侵害了患方，但不認同侵害的程度和賠償數額，雙方無法達成一致意見而引起的糾紛。醫療事故糾紛是指有法定資質的醫療機構及其醫務人員在診療護理服務活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害而引發的糾紛。
法院在審理案件時，一般分為三類：醫療合同糾紛、醫療損害侵權糾紛、醫療事故糾紛。最高人民法院關于參照《醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知中分為兩類：醫療事故賠償糾紛和其他醫療賠償糾紛。
二、醫患糾紛成因分析
醫患糾紛不斷發生，產生的原因是多方面的，具體分析其中的根源，有助于有效減少醫療糾紛的發生，也有助于緩解醫患緊張關系，構建和諧社會。
（一）醫療市場發育不良。看病難、收紅包、拿回扣、藥品價格高等已成為醫院不爭的事實。但這只是問題表象，其本質上是醫療市場發育不良的表現。隨著醫療市場競爭的不斷加劇，部分醫療機構過分追求經濟效益，將醫護員工的工資、獎金等利益與創收相結合，因而在實際診療活動中，醫護員工為追求個人利益而對患者進行過度診療，使得醫患雙方在醫療費用等問題上容易產生分歧，從而導致醫患糾紛的發生。
（二）醫務人員的職業倦怠。醫療工作的特殊性使得醫護人員長期承受更大的壓力，醫院開展的“以病人為中心”的服務思想和醫務人員不足的矛盾使得許多醫生從工作就沒有過休假，每一個節假日都要查房、上“無假日門診”、搶救急危重病人，長期處于滿負荷、超負荷工作狀態。這種現狀導致醫務人員多數處于職業倦怠狀態，不但影響工作的效率、質量和工作者的情緒，而且極易出現醫療差錯、醫療事故。
（三）醫療不良事件不斷增加。近年來，由血制品、醫院感染、注射、醫療器械和偽劣藥品導致的傷殘、后遺癥、甚至死亡事件屢見報道。還由于部分醫療機構資金投入有限、硬件設備老化、醫療用房緊張等原因，容易遺留醫療安全隱患，導致醫療糾紛的發生。大量的事件被媒體追蹤報道后造成的嚴重后果，使廣大患者的不信任甚至對立情緒愈加激烈。
（四）部分患者就診前抱有過高期望。隨著人們醫療需求的上升，患者對診療效果的期望越來越高。但醫學現實與患者期待是有本質區別的，人類認識、了解、治愈疾病是一個相當漫長的過程，因而現有醫學技術不可能解決所有的疾病對患者的困擾，由于患者在這方面缺少足夠認識，因而對診療效果往往期望值太高，對病情的發展估計不足或過分樂觀，認為到了醫院就等于保險柜遇到病情驟變，診療意外致病人短期內死亡，患方家屬缺乏相應的承受能力，無法接受現實，誤認為醫務人員未盡義務，診療不當所致，從而導致醫療糾紛的產生。
（五）法制因素
1、對醫療機構治安案件處理的部門，在實際工作中處理醫療糾紛力度不強。處理醫療機構治安案件的部門，如當地派出所等，由于糾紛性質尚未明確，在實際處理醫療糾紛中，工作力度不大，過多考慮患方情緒，未能嚴格履行《社會治安處罰條例》，客觀上縱容了醫鬧等違法行為，有些醫鬧肆無忌憚，甚至在醫院門診、住院部擺設靈堂，燃放鞭炮，焚燒祭品等，嚴重影響了醫院正常的醫療秩序。因而，實際處理醫療機構治安案件力度不強，是造成醫療糾紛的客觀因素之一。
2、法律訴訟費用過高、訴訟程序復雜，也是患者不走法律途徑的重要原因。現有處理醫療賠償案件的法律法規很多，具體包括《民法通則》、《消費者權益保護法》、《醫療事故處理條例》等，其中按照《醫療事故處理條例》規定，依法依規按程序、客觀公正、科學處置的原則。凡未經尸檢查明死亡原因和未經法定醫療事故技術鑒定機構鑒定分清責任的，任何單位和個人原則上不得在法定程序外“私了”。但在實際操作中，法律訴訟費用過高，訴訟程序復雜，使患者望而卻步，從而采取非正常的解決方式，導致醫療糾紛。
三、醫患糾紛防范對策
[關鍵詞]：其他醫療糾紛 意義 類型 法律適用
一、問題的提出
《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）的出臺及最高人民法院《關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》（以下簡稱《通知》）的發出，引起了全社會的廣泛關注。尤其是《通知》的發出，使得在此之前的有關《條例》第四十九條第二款“不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”的規定以及是否參照《條例》第五章的規定確定醫療事故的賠償范圍的爭執暫時平息下來。對于《條例》或《通知》的規定是否合理，我們暫置不論。這里要探討的是《通知》中的“因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定”該如何理解的問題，即該規定中的“適用”到底是完全適用，還是僅在構成要件方面的適用，抑或僅在法律效果方面的適用。在開始分析之前，我們先來了解一下“其他醫療糾紛”的意義。
二、其他醫療糾紛的意義及類型
我國民法學者對醫療糾紛的定義大體上有最廣義、廣義和狹義三種。最廣義的醫療糾紛，是泛指一切醫療活動中或與醫療有聯系的相關活動中發生的民事糾紛。 這個定義既包括醫患糾紛，也包括非醫患糾紛。醫患糾紛就是廣義的醫療糾紛，因下文即將提到，此處不贅。非醫患糾紛是指非醫患雙方之間產生的糾紛，如非法行醫糾紛、美容服務糾紛等； 廣義的醫療糾紛，是指醫患雙方所發生的任何民事爭議。如患者對診療效果不滿意而與醫療機構之間發生的爭議、當事人雙方對是否構成醫療事故發生的爭議、對構成醫療事故后的民事賠償發生的爭議、醫療機構因患者拖欠醫療費而與患者之間發生的爭議等等； 狹義的醫療糾紛，是指醫患雙方對醫療機構及其醫務人員的診療護理行為發生的民事爭議。該定義將醫患雙方爭議的焦點限定為由診療護理行為引起的不良后果，排除了其他非診療護理因素而導致的糾紛。如排除了諸如患者就診時，醫護人員態度生硬、醫院收費不合理、醫院或其醫務人員侵犯病人的隱私權等情形。 本文醫療糾紛的概念從狹義。
根據《通知》，醫療糾紛分為兩類：一是醫療事故糾紛；一是不構成醫療事故的“其他醫療糾紛”。 醫療事故糾紛是指因醫患雙方對“醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害”的行為而發生的民事爭議；其他醫療糾紛是指醫療機構及其醫務人員對患者進行的診療護理行為雖不構成醫療事故，但亦造成了患者損害，從而在醫患雙方之間發生的民事爭議。這個定義與《通知》的精神相一致，即將醫療事故以外的醫療糾紛都歸結為其他醫療糾紛 .
其他醫療糾紛依其損害對象之不同，可以分為人身損害賠償醫療糾紛和非人身損害賠償醫療糾紛兩類。其中，人身損害賠償醫療糾紛按醫療機構及其醫務人員的過錯程度又可分為醫療機構及其醫務人員因故意行為造成患者人身損害而發生的糾紛（下文簡稱為故意醫療糾紛）、因醫療機構及其醫務人員的過失行為造成患者人身損害但未經鑒定，或雖經鑒定并經法院審查后不認為是醫療事故而發生的糾紛（下文簡稱為過失醫療糾紛） 兩種。
三、其他醫療糾紛的法律適用分析
從法學方法論角度看，《通知》的“因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定”在性質上屬于“不完全法條” 中的“引用性法條”。而引用性法條則是指“在其構成要件或法律效果的規定中，引用其他的法條”的法條。其主要功能，從立法技術角度看，是為了避免重復規定或避免掛一漏萬的規定；從法律適用角度看，該種法條具有授權法院或其他主管機關為補充法律的功能。 引用性法條所引用者究竟限于法律效果或者兼及構成要件，是帶有價值判斷的法律解釋的問題。 因此，對于《通知》的該項規定有予以解釋的必要。下文先分析故意醫療糾紛和非人身損害賠償醫療糾紛的法律適用，然后再分析過失醫療糾紛的法律適用。
對于醫療機構及其醫務人員因故意行為造成患者的人身損害（即故意醫療糾紛），因其已超出醫療事故的“過失”范圍，故而不屬于醫療事故，對其民事責任按照“舉輕明重” 的法學原理自不應低于因“過失”所致的醫療事故；況且，就法政策而言，國家對醫療事故實行限額賠償的初衷不外乎醫療事業的公益性，避免因醫療機構及其醫務人員的醫療過失行為而使醫療機構負擔過重的民事責任，從而損害這種公益性。但是，該種限額賠償決不是鼓勵或放任醫療機構及其醫務人員“故意”對患者造成損害。因此，對醫療機構及其醫務人員因故意行為致患者損害的行為就不應得到這種限額賠償的利益，而只能根據《民法通則》的規定使其承擔賠償責任。也就是說，在故意醫療糾紛中，人民法院應完全適用《民法通則》的規定，而排除《條例》的適用。
對于非人身損害賠償醫療糾紛也應完全適用《民法通則》的規定。因《條例》主要是對醫療事故人身損害進行規范的行政法規，雖因《通知》的發出而取得了部分民事法律規范的性質，但也只是對人身損害而言的，對于人身損害之外的其他醫療損害，不應也不能對其參照適用。那么，對于過失醫療糾紛是否也完全適用《民法通則》的規定，而排除《條例》的適用呢？
過失醫療糾紛作為其他醫療糾紛的一種，從表面上看，似乎也應按《通知》所言適用《民法通則》的規定。但是，過失醫療糾紛如也按前述兩種情況完全適用《民法通則》的規定是有疑義的。因為《民法通則》的賠償范圍要比《條例》的賠償范圍為廣，賠償標準也要比《條例》的賠償標準為高。賠償范圍和賠償標準的不同，導致賠償結果的差異。也就是說，如果過失醫療糾紛完全適用《民法通則》的規定予以賠償的話，就會使得過失醫療糾紛的受害人獲得的賠償可能高于醫療事故糾紛的受害人獲得的賠償。譬如，對于精神損害撫慰金，《條例》只規定了在造成殘疾或死亡的醫療事故糾紛中方可給予賠償，對于未造成殘疾或死亡而又確實給患者帶來一定的精神痛苦的醫療事故糾紛則不能獲得賠償；且即使在給予賠償的情形，其賠償的最高年限也分別不得超過三年和六年。與此相反，對于不構成醫療事故也未有殘疾或死亡的過失醫療糾紛案件，如完全適用《民法通則》的規定，則有可能獲得精神損害撫慰金，且并無最高賠償年限的限制。 這種相似案件（甚至是同一案件），僅是因是否進行過醫療事故鑒定，或對鑒定結論法院是否予以確認的差異而導致適用不同的法律，從而導致不同的賠償結果的情形嚴重違反了平等原則，也不合公平正義的法律理念。因此，對過失醫療糾紛不能完全適用《民法通則》的規定。那么，對《通知》中的“適用民法通則的規定”又作何解釋呢？筆者認為，對于《通知》的該項規定，在適用過失醫療糾紛時應做“限縮解釋”， 即將過失醫療糾紛“適用民法通則的規定”解釋為僅是在構成要件上適用《民法通則》的規定，而在法律效果上則并不適用。至于其法律效果，筆者認為應類推適用《條例》的有關規定。 類推適用《條例》的理由在于：其一，按上述解釋，《通知》的規定對于過失醫療糾紛而言，僅是在構成要件上適用《民法通則》的規定，而在法律后果上卻未作規定，因而出現法律漏洞；其二，依“相似案件，應作相似處理”的法律原則，過失醫療糾紛在事實構成上與醫療事故糾紛最為相近，所以應采漏洞填補方法中的類推適用方法予以填補。
這樣解釋，不僅符合《通知》的意旨，使過失醫療糾紛的受害人的合法權益得以保護；而且也消除了過失醫療糾紛的受害人在相似案件中獲得的賠償可能高于醫療事故糾紛的受害人的不公平現象，使得法律適用得以統一、“限額賠償”的立法目的得以實現、法律面前人人平等的憲法原則得以貫徹。
四、小結
其他醫療糾紛在醫患雙方之間發生的民事爭議。非醫療事故的人身損害賠償,以往大都是依據《民法通則》、參照《最高人民法院關于人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定進行處理。當事人可否適用《消費者權益保護法》來主張非醫療事故的人身損害賠償《最高人民法院關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》規定“條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛,訴到法院的,參照條例的有關規定辦理;因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛,適用民法通則的規定。”此條規定明確了《條例》與《民法通則》的適用關系。《條例》是國務院制定的行政法規,其側重醫療行政管理關系,對于出現的醫患糾紛經醫療事故技術鑒定后構成醫療事故的,在行政上如何進行賠償作出了具體規定,因此,法院審理醫療損害賠償糾紛案件時,在尚沒有其他法律法規的前提下,應當參照執行;但畢竟是“參照執行”,而不是“必須執行”,所以,法院在審理醫療損害賠償糾紛時并不僅限于《條例》的規定,而應當將《民法通則》作為解決醫療損害賠償糾紛案件的主要適用法律規范,特別要體現民法基本原則和歸責原則的適用。而《解釋》正是最高人民法院根據《民法通則》的基本原則和歸責原則制定出來的司法解釋,主要是用于人身損害賠償類案件,在賠償項目和賠償標準上,有了明確的規定,也是人民法院審理醫療損害賠償糾紛案件時的參照。在性質上屬于“不完全法條”中的“引用性法條”。而引用性法條則是指“在其構成要件或法律效果的規定中,引用其他的法條”的法條。其主要功能,從立法技術角度看,是為了避免重復規定或避免掛一漏萬的規定;從法律適用角度看,該種法條具有授權法院或其他主管機關為補充法律的功能。
對醫療機構及其醫務人員因故意行為致患者損害的行為就不應得到這種限額賠償的利益,而只能根據《民法通則》的規定使其承擔賠償責任。也就是說,在故意醫療糾紛中,人民法院應完全適用《民法通則》的規定,而排除《條例》的適用。
非醫療事故損害賠償也可以適用《消費者權益保護法》。 醫患關系屬于消費關系,應受該法的調整。《民法通則》與《消費者權益保護法》之間的關系,應是基本法與專門法的關系,而且《消費者權益保護法》第四十一條、第四十二條的規定與《民法通則》第一百一十九條的規定基本上是一致的,兩者之間在損害賠償方面基本精神也是一致的,并不存在沖突。因此,非醫療事故損害賠償也可以適用《消費者權益保護法》。
遭遇非法行醫。患者到非醫療機構就醫受到損害的,按一般人身損害賠償糾紛案件處理。
近年來，醫療事故損害賠償糾紛案件日益增多，而在這類案件處理中的法律適用是一個頗有爭議的問題。在審判實踐中許多審判人員在對醫療事故損害賠償案件的法律適用及賠償標準處理上存在著很大的出入，尤其在醫療損害賠償適用法律上并不一致，相類似的案件卻常常出現大相徑庭的判決結果，特別是在精神損害賠償和死亡賠償金等方面，判決結果差異甚大，少則幾萬，多則十來萬、幾十萬元，不利于維護我國法律的統一性和嚴肅性。筆者認為，現階段審判實踐中適用法律不一致的問題主要是因為缺乏統一的法律依據，沒有以《中華人民共和國民法通則》（以下簡稱《民法通則》）規定的民事權利和民事責任為根本，將醫療損害的民事責任一律依據《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）確定為侵權責任，及適用《條例》的規定，這與民法的立法精神是相悖的；或依據《民法通則》、《合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》（以下簡稱《消法》）等法律法規，適用各個法律法規，不能相互統一。筆者從以下幾方面闡述醫療事故損害賠償的法律適用問題，供大家參考。
首先，從醫療事故概念的界定說起。醫療損害賠償糾紛是指患者及其親屬認為醫療機構及其工作人員的醫療行為存在過錯或者差錯，并因此造成患者身體和精神上的損害事實，從而引發以損害賠償為主要訴求的民事權益爭議。在《條例》第2條規定：“醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故”。而按照《民法通則》規定，只要行為人的過錯造成了他人人身、財產等民事權益損害，受害人享有損害賠償請求權，并沒有限定這種損害的類型和程度。患者方只要認為醫療機構的醫療行為侵犯了其生命、健康及財產等民事權益，并造成了損害事實，即享有損害賠償請求權，此類糾紛既包括醫療事故引起的民事賠償，也包括醫療事故之外的其他醫療損害引起的民事賠償。同時《條例》將醫療事故民事責任的性質確定為侵權責任，也著重強調“過失”在醫療事故責任構成要件中的重要性，充分體現了過錯責任原則作為我國侵權行為法中最基本的歸責原則法律精神，充分體現了法律對患者這一弱勢群體的保護。再者，從有利于受害人進行選擇的原則出發，也應選擇侵權責任來確定醫療損害的民事責任性質， 醫療損害侵害的是作為患者的公民的生命健康權，這屬于《民法通則》調整的范圍，即侵害公民身體造成傷害的，侵害人應當承擔民事賠償責任。按照這樣去理解和認識問題，更便于適用《民法通則》規定的一些民法原則處理案件，有利于保護患者的權利。
其次，審理民事案件正確適用法律的前提是民事責任法律性質的準確界定和歸責原則的正確確定。目前，法院審理醫療損害賠償案件可選擇適用的主要法律、法規及司法解釋有《民法通則》、《合同法》、《條例》、《最高人民法院》、《民事訴訟法》、《關于民事訴訟證據的若干規定》、《最高人民法院關于參照審理醫療糾紛民事案件的通知》、《消法》等內容，還有就是剛出臺的最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件選用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）。筆者認為，侵權之訴的醫療損害賠償糾紛案件應適用《民法通則》，并參照《解釋》和《條例》；違約之訴的醫療損害賠償糾紛案件應適用《民法通則》、《合同法》，同時也可參照《解釋》和《條例》；對于醫療機構提供的藥品、醫療器械、日用品等和具有商業性質的服務如餐飲、住宿等發生的糾紛應適用《消法》。審判實踐中產生爭議最多的是《民法通則》和《條例》的適用問題，最高人民法院于2003年1月6日頒布的《通知》（法[2003]20號）規定：“條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規定辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定。”此條規定明確了《條例》與《民法通則》的適用關系。《條例》是國務院制定的行政法規，其側重醫療行政管理關系，對于出現的醫患糾紛經醫療事故技術鑒定后構成醫療事故的，在行政上如何進行賠償作出了具體規定，因此，法院審理醫療損害賠償糾紛案件時，在尚沒有其他法律法規的前提下，應當參照執行；但畢竟是“參照執行”，而不是“必須執行”，所以，法院在審理醫療損害賠償糾紛時并不僅限于《條例》的規定，而應當將《民法通則》作為解決醫療損害賠償糾紛案件的主要適用法律規范，特別要體現民法基本原則和歸責原則的適用。而2004年5月1日實施的《解釋》正是最高人民法院根據《民法通則》的基本原則和歸責原則制定出來的司法解釋，主要是用于人身損害賠償類案件，在賠償項目和賠償標準上，有了明確的規定，也是人民法院審理醫療損害賠償糾紛案件時的參照。
再次，醫患關系法律性質和醫療損害賠償民事責任的性質決定了法律適用的方法和原則。目前的《條例》雖然比以往的《醫療事故處理辦法》更加細化和完善，也更加符合《民法通則》所體現的基本法律精神，但《條例》畢竟只是國務院頒布的行政法規，僅僅只是衛生行政部門確認醫療事故的等級及其處理的行政性法律規范，不屬于民事實體法律規范，而醫患關系是一種民事法律關系，醫療損害賠償責任是一種民事責任，應當適用民事實體法律規范來調整。由于我國民法典尚在制定之中，現在暫無侵權行為法，現行《民法通則》僅有原則條款，而沒有涉及處理醫療損害賠償糾紛的相關侵權行為法的具體內容，因此，應當參照行政法規執行，但應當在充分體現民事基本原則的基礎上參照執行，“參照執行”決定了不能將《條例》作為法院判決的“引據法”。而且《條例》只對構成醫療事故的糾紛案件賠償問題進行了界定，僅僅只是醫療事故損害賠償糾紛發生后行政調解解決糾紛的手段之一，大量的醫療損害賠償糾紛還是需要通過訴訟方式解決，并且《條例》在賠償標準和數額上也有許多不完善的地方，例如對于因醫療事故造成死亡的，《條例》中沒有規定死亡賠償金的標準，而《民法通則》第九十八條規定“公民享有生命健康權”，人的生命難道不比健康更為重要。這是《條例》的缺陷。所以在適用法律問題上，從醫療損害賠償糾紛案件的民事法律關系性質和民事責任構成等必要前提角度出發，首先應當適用《民法通則》及其相關司法解釋，因為《民法通則》的調整范圍涵蓋了所有醫療損害賠償糾紛及人身損害賠償糾紛；但《民法通則》的適用并不排斥《條例》的參照適用，因為現階段立法的局限性導致尚無侵權行為法來調整醫患類糾紛，《條例》中不違反民法精神和與民法立法精神相一致的內容，均可視為《民法通則》的細化，完全可以參照適用。從我國立法的宗旨和所體現的法律精神來看，選擇適用《民法通則》更有益于保護當事人的合法權益，實現法律的終極目標。
最后，根據法律的高階位優先適用原則，醫療事故損害賠償應先選用《民法通則》及相關的司法解釋。國務院《條例》屬于行政法規，側重于行政管理職能。它雖然在醫療事故的預防與處置、醫療事故的技術鑒定、醫療事故的行政處理與監督、醫療事故的賠償等方面均作了明確具體的規定，但畢竟屬于衛生行政部門確認醫療事故的等級及其處理醫療事故的行政性法規，與民法通則不是特別法和普通法的關系，而是上位法和下位法的關系，不能完全正確指導法院的具體審判實踐活動。最高人民法院副院長在200
關鍵詞：醫療糾紛 調解 探索
[中圖分類號]R197.6
[文獻標識碼]A
[文章編號]1672-8602（2015）04-0018-01
1 資料與方法
1.1研究對象石嘴山市醫療糾紛人民調解委員會（以下簡稱醫調委）于2012年8月成立，目前有專職人民調解員3人。成立兩年多來，秉承“為患者服務、保醫院平安、替政府分憂、促社會和諧”的工作理念，調解了大量的醫療糾紛。截至目前，受理醫療糾紛105起，患方訴求金額5125萬元，醫方賠償金額452萬元，調解成功的案件沒有一件出現反復，全部息訴，得到了醫患雙方的信任，取得了明顯的社會效益。
1.2方法
1.2.1遵循調節原則，保護雙方合法權益。一是堅持有責必賠原則。要確定醫療損害責任價值方向，堅持責任認定是處理醫療糾紛的重要依據，只能在查明事實，分清責任的基礎上進行調解和賠償。堅持有責必賠，就成為首要工作原則。二是堅持無責不賠原則。依據醫學專家的評鑒意見，不把不確定性的因素列入賠償范圍，醫院沒有違反法律法規，診療規范，措施得當，不存在過錯，醫院就不應為患者承擔賠償責任。三是堅持調解“不違法”原則。對個別雖責任明確，醫療行為與損害后果沒有因果關系，在“不違法”的前提下遵循社會主義道德的基礎上因事制宜、因人制宜爭取個案救助的辦法，促成當事人達成和解，盡快平息糾紛。
1.2.2醫療風險的社會分擔符合三方利益。一是符合醫院利益。在發生醫療糾紛的情況下，由保險公司按照保險合同約定承擔相應賠償責任，從而使醫療機構從巨大的醫患糾紛賠償中掙脫出來，集中精力更好的為患者服務；二是符合患者利益。由于醫患雙方信息不對稱，知識不對等，致使患者在糾紛中處于一種不利的地位。“調賠結合”工作機制的依法、便捷、高效使患者的顧慮大大減少，損失能夠及時合理補償。三是符合社會利益。醫療責任保險的風險分擔功能一定程度上可以防止醫患矛盾的激化，維護整個社會醫療秩序的穩定，促進醫療衛生事業的健康發展。同時能引導患者或家屬走用法治化思維和方式解決醫患矛盾的路子，維護社會的穩定。
1.2.3切實加強醫療糾紛調解組織隊伍建設。各二級以上綜合醫院開設醫患溝通辦公室，指定專人具體負責醫患糾紛化解工作，建立健全了投訴管理銜接機制，及時引導醫療糾紛通過醫患溝通辦公室協調化解，有效防止矛盾糾紛擴大升級。進一步落實矛盾糾紛排查調處工作協調會議紀要月報制度，把醫療糾紛風險隱患排查納入矛盾大排查工作之中，開展深入的調查摸排，及時發現矛盾糾紛；對有暴力傾向的案例，或調解過程中可能激化矛盾，引起治安案件、刑事案件的糾紛，及時向公安機關和市衛生局通報，防止矛盾激化。形成黨辦、院辦、門診部、醫務科及護理部各司其職、協調配合、齊抓共管機制，共同做好醫療糾紛預防化解工作。
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