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[論文摘要]鄉村醫療服務集團具有中觀衛生管理功能、衛生資源整合功能和效率促進功能。在集團功能實現過程中，由于農村政治、經濟、社會文化等因素的影響，鄉村醫療服務集團內外存在著組織結構形式、管理能力和手段、利益分配方面的沖突，需要從政策、利益、管理、組織結構、文化等方面形成一個良好的協調機制。
20世紀90年代興起的鄉村醫療服務集團理順了農村醫療服務競爭秩序，緩解了鄉鎮衛生院的生存困難，提高了鄉鎮衛生院的服務效率，為社會主義新農村衛生事業的發展奠定了較好的基礎[1]。但是在集團運行過程中，由于集團本身存在時間較短，發育不夠成熟，以及農村政治、經濟、社會等因素的影響，集團內外存在著一些矛盾和沖突，影響了集團功能的實現[2]。在確立鄉村醫療服務集團功能的基礎上，分析鄉村醫療服務集團內外的矛盾沖突及其產生原因，進一步揭示醫療服務集團矛盾根源，尋求建立沖突的解決機制，有利于解決鄉村醫療服務集團發展的瓶頸，促進集團發展。
1鄉村醫療服務集團的功能
鄉村醫療集團是在改革開放以后，在農村實行生產承包責任制基礎上農村醫療衛生事業改革的產物，是政府為了改變當時農村醫療秩序混亂、農村居民衛生服務不足的狀況而做出的重要決策。從政府的初衷看，鄉村醫療服務集團應具備衛生管理、資源整合、效率促進的功能。
1.1中觀的衛生管理職能
在傳統的合作醫療體系解體之后，農村個體行醫、村衛生個人承包使得原有的鄉鎮衛生院對村級衛生機構管理的合法性和可能性喪失，此后村級衛生機構就處于缺乏管理的狀態。村委會既不具備管理的能力，又缺乏管理的合法權力基礎；縣級衛生行政監督部門是村級衛生機構的法定監管機構，但限于其人力、物力條件，往往無法實施足夠的日常管理。村級衛生機構處于宏觀上有國家衛生政策調控、微觀上有衛生機構自己的管理，缺少了中間的行業中觀管理的境況。組建醫療服務集團，通過契約的形式，制定鄉鎮衛生院對村衛生機構的管理權限和管理手段，恢復了鄉鎮衛生院的管理職能。但是，在新的集團體制下，鄉鎮衛生院的這種管理職能和管理手段與傳統合作醫療制度下的管理實現方式具有本質的不同：以前的是衛生行政部門授權管理，而現在應當是雙方平等條件下的契約管理。
1.2資源整合功能
鄉村醫療服務集團的設立，是在區域衛生規劃指導下，由集團的核心機構——鄉鎮衛生院主導，制定村級衛生機構設置的標準和原則，以1～1.5公里為服務半徑，以3000～5000人為服務對象，對村衛生室的布局重新調整，對村衛生室的房屋建筑、儀器、設備等統一規范，對村醫的業務能力、從業資格進行規范化管理，理順鄉鎮衛生院和村衛生室的關系，避免無序競爭，使農村鄉、村二級衛生資源重新納入有序、規范的軌道。
1.3效率促進功能
鄉鎮衛生院對村級衛生室的整合和管理，能夠提高農村衛生服務的可及性和安全性。集團的人員共享、鄉鎮衛生院醫技人員和村醫的雙向合理流動，提高了人才使用的效率。業務、藥品的統一管理也有效降低了經濟成本，為農村居民提供初步的、安全的醫療服務，促進了農村衛生服務效率的提升。
2鄉村醫療服務集團的沖突與原因分析
2.1鄉村醫療服務集團的沖突
在集團功能實現進程中，集團內部成員之間、集團與外部環境之間存在沖突和不協調，影響了集團的效能發揮。鄉村醫療服務集團存在的矛盾和沖突主要集中在集團管理，包括組織結構、管理能力、管理手段、集團內外的利益分配和醫防業務等。
2.1.1組織結構形式和集團屬性之間的矛盾集團不是一個獨立的法人機構，其成員不都是鄉鎮衛生院的直接下屬機構，而鄉村醫療集團的組織機構大多數是在鄉鎮衛生一體化管理領導小組下，鄉鎮衛生院內部各機構直接履行集團的各項職能，混淆了集團與鄉鎮衛生院之間的界限，使得鄉鎮衛生院過多地替代了集團的職能。
2.1.2形式多樣與管理手段單一的矛盾鄉鎮衛生院與村衛生室的聯結紐帶既有產權，也有契約，也有兩者的混合體，鄉村醫療服務集團形成模式具有多樣式特征，這樣就使內部成員之間的聯系多樣化。基于集團模式的多樣化，其管理手段和方法也應當是多樣化的，但目前實踐中所有鄉村醫療集團都存在管理手段單一的問題。
2.1.3鄉鎮衛生院的核心地位與自身管理能力不足的矛盾在鄉村醫療服務集團中，鄉鎮衛生院居于核心主導地位，是技術輸出者、醫療業務和行政事務的管理者，應當具備較強的管理能力和資源供應能力，但由于鄉鎮衛生院發展中各種因素的影響，鄉鎮衛生院自身大都存在著資源不足、管理能力不足、效率不高的問題和困難。鄉鎮衛生院院長也普遍缺少管理的系統知識和能力，更缺乏管理集團化組織機構的經驗。
2.1.4鄉鎮衛生院與村醫之間的利益矛盾由于體制落后、改革滯后的原因，鄉鎮衛生院存在著投入不足、補償機制不合理、生存和發展困難的情況。在成立集團之后，在缺少足夠約束的情況下，衛生院自然會產生一種用集團收益補償衛生院的沖動，進而表現出降低村醫收入、侵占藥品的購銷利潤等傾向，與村醫爭奪利益。
2.1.5醫療服務與防保業務之間的矛盾農村衛生中防疫保健缺乏的狀況在集團成立后依然沒有得到多少改觀，政府對預防保健和公共衛生投入仍然較少、鄉鎮衛生院專業防保人員奇缺、村醫只有防保責任和義務，缺少報酬補償、技術設備簡陋，這些都造成了防保業務薄弱，與得到改善的醫療衛生服務形成鮮明的對比，“以醫養防”的局面難以徹底扭轉[3]。
2.1.6集團與個體行醫者的矛盾在國家有關政策推動下，農村個體開業行醫和私營診所迅速增加，與集團的村衛生院形成競爭。醫療集團化中的村衛生院失去了“產權明晰、職責明確”的優勢，費用有所上升，服務態度和質量、服務便捷性反而都有所下降，與個體開業者的競爭優勢相比處于劣勢[4]。于是，在一些地區，為了保護集團利益，出現了取締或限制個體開業行業的狀況，實質上阻礙了農村衛生的進一步發展。
2.2鄉村醫療服務集團產生沖突的原因
鄉村醫療集團上述沖突是在社會主義市場經濟體制變革過程中產生的，是農村社會轉型過程中政治、經濟、社會文化等多種因素共同作用的結果。
2.2.1政策原因政府政策是醫療服務集團形成的主要推動力量，也是醫療集團出現沖突的主要原因之一。在政策上沒有對鄉鎮衛生院本身的運行機制、產權制度、人事與分配制度等改革做出規定，使傳統的鄉鎮衛生院管理機制與體制和市場經濟條件下新型的農村衛生組織結構形態產生了矛盾，舊的機制無法適應集團組織的管理要求，無法處理好集團內外的管理問題。
2.2.2經濟原因在政府投入不足、醫療衛生機構補償機制不合理的條件下，經濟因素成為集團內部矛盾沖突的重要原因。鄉鎮衛生院占有職能管理之便，出于補償經費的目的，侵占集團的服務經費結余，使得村醫收入下降，服務熱情降低。政府投入不足，集團的防保工作依然成為薄弱環節。
2.2.3社會原因農村居民對醫療衛生知識的不了解會造成對醫療服務的逆選擇；鄉鎮衛生院管理者狹隘的部門所有的意識也可能導致管理決策中對村醫的不公平。鄉鎮衛生院人才選聘考核機制中權勢因素也對鄉鎮衛生人員的結構產生不良影響。
3鄉村醫療服務集團沖突的協調機制
鄉村醫療服務集團沖突的存在制約了集團功能的實現，也影響了集團的進一步發展，需要從根本上加以解決。在農村實行了新型農村合作醫療制度以后，農民醫療費用的支付能力和支付方式都發生了徹底的變化，鄉村醫療服務集團沖突的解決有了新的契機。從深層次的原因著手，運用政策和利益手段；從外在因素著手，運用組織管理手段、社會文化手段，綜合性地協調解決集團的矛盾沖突，形成沖突解決的有效機制。
3.1政策協調
首先是要加大現有政策的貫徹實施力度，糾正基層衛生組織在執行政策中的不當行為。在“三制、四有、五統一”的約束下，明確鄉鎮衛生院的職責，防止鄉鎮衛生院過分追求經濟補償的傾向，杜絕借醫療集團的名義取得或限制個體行醫的做法。其次是完善和修訂現有的政策規章。醫療集團的地域性使得各地政府都出臺了相應的一體化管理的規章，這些規章貫徹了國家的方針，考慮了地區的具體情況，具有較強的針對性，但也存在著缺乏嚴密的系統性、嚴格的科學性，對一體化組織的特征認識不夠深入，需要在總結實踐經驗基礎上，結合新型農村合作醫療制度的實施，加以完善和改進。通過政策的完善和實施，可以從根本上解決一些制約集團健康發展的矛盾沖突[5]。
3.2利益協調
合理的利益分配機制是利益協調的基礎，鄉鎮衛生院在分配集團收支節余時，首先要考慮到村醫的收入與其作用匹配，收支節余分配與村衛生機構建設的關系，收入向村醫和預防保健傾斜。合理制定藥品購銷的差價分配，對不同模式的衛生室給予不同的分配方法，鄉鎮衛生院舉辦的衛生室藥品購銷差價歸衛生院，其他模式舉辦的衛生室藥品購銷差價可在收取手續費用基礎上返還給衛生室。政府應當保證對公共衛生的投入，維持防保工作的正常進行。
3.3組織協調
實行職能管理的委員會制，民主決策，約束鄉鎮衛生院和行為。鄉鎮衛生院院長仍然作為集團的行政負責人，保證在民主決策之下的統一管理。重新調整設立集團的組織架構，在人員精干高效的基礎上，成立集團辦公室，作為集團日常辦公機構，與鄉鎮衛生院的職能部門和人員獨立，全權實施集團的業務、財務、人事管理。
3.4管理協調
建立集團內部有效的溝通、約束、激勵機制，協調各成員之間的矛盾。建立定期的會議、通報制度，把集團的業務發展、建設成就、管理成果在集團成員間傳播；通過職能管理，對鄉鎮衛生院衛生技術人員和村醫診療行為、服務態度、質量進行有效的監控，對不符合政策規定的行為予以懲處和約束；強化衛技人員業務培訓，選拔培養優秀的管理人才，獎勵業務突出的優秀人員，用激勵機制推進集團發展[6]。
3.5文化協調
在產權、體制改革難以突破的情況下，通過文化協調是提高集團效率和效能的有效途徑。改變鄉鎮衛生院注重短期效益分配的觀念，建立鄉鎮衛生院與村衛生室共存共榮、共同發展的理念。樹立群眾觀念，建立長期效益來自于就醫方便、服務價格適當、服務態度較好的服務體系。鄉鎮衛生院和村醫通過人員交流和互動，建立集團成員“一家人”的文化認同感和團結奮斗共同發展共同受益的集團文化觀念。
鄉村醫療服務集團產生于我國經濟體制改革和社會轉型的大環境中，它所承受的矛盾和沖突也是多種社會矛盾交織的產物，是我國農村政治、經濟、社會、文化等多種因素作用的結果，這些矛盾和沖突的存在阻礙集團功能的實現和目標的達成，需要從政策、利益、組織、管理、文化等多角度，多層面進行協調。
[參考文獻]
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醫院信息化作為醫學信息學的一個重要組成部分，主要指的是利用計算機以及數據處理軟件等對醫院的相關信息進行采集、分類以及管理的整體過程，其目的是為了實現醫院醫療信息共享。在醫療服務中使用信息化手段可以促使醫院的信息交流更加趨于科學化和規范化，是提高醫院醫療水平和醫院工作效率的重要途徑。站在另一個角度上看，醫院加強信息化建設也是順應時展的需要，可以在一定程度上決定醫院未來的發展前景，其主要是因為完善的信息化服務能夠有效提高醫院的競爭力。
2醫院信息化建設在醫療服務質量中發揮的作用
當前，醫院的信息化建設跟醫療服務質量兩者已經形成了一種相輔相成、密不可分的關系，主要表現在：一是醫院的信息化建設能夠直接反應出該醫院的醫療服務水平的高低、醫院服務的缺陷，從而指導醫院不斷改善醫療服務的方式，提高醫療服務質量。從當前醫院信息化建設的角度上看，信息化建設能夠實現資源的共享，在同一個信息庫中醫院的每個工作人員都可以隨時調閱跟患者相關的重要信息，例如：病情、治療方法以及費用等等，極大地節約了工作時間，提高了工作效率；二是醫醫院實施信息化建設后，在門診收費、住院收費的信息系統中，每種藥品的價格和收費價格都被儲存在了后臺數據庫中，從而極大地減少了患者排隊等候的時間，節約了患者看病時間，另外患者還可以通過計算機自動實時劃價收費對醫院的醫療信息進行查詢。三是醫院通過信息化建設，可以有效解決看病貴、看病難的問題，特別是在當前各種資源有限和日益增長的衛生與健康服務需求的背景下，實現對各種醫療資源的整合和各級醫療機構技術與知識庫的集成，最終形成跨地區、跨醫院的醫療服務體系，可以為廣大患者提供更加準確、高效、人性化的醫療服務。
3加強醫院信息化建設的途徑分析
3.1提高醫院領導對信息化建設的重視在醫院信息化建設中，領導的重視程度是其信息化建設是否成功的第一關鍵要素，只有醫院的領導充分認識到信息化建設發揮的重要作用，人力和財力方面的問題也才能夠得到順利解決。因此醫院應該建立信息化領導機構和實施機構，主要是負責對信息化工作的指導、監督以及協調等等，保證醫院信息化建設沿著良性的軌道不斷發展。
3.2加大醫院信息化建設的資金投入醫院要實現信息化建設，其重點在于建設過程，然而在這個漫長的建設過程中，任何階段的前期都需要投入大量的軟件和硬件設施，另外，隨著信息技術的不斷更新，也需要對相應的軟件設施和硬件設施進行升級，這些必然都離不開大量的資金做保障。因此要加強醫院信息化建設，就應該加大各種資金的投入，只有充足的資金投入才能推動醫院信息化建設更好發展。醫院應該建立多元化的投資渠道，例如通過政府管理、企業建設以及購買服務等方式，充分吸引社會資金運于在信息化建設中。
3.3加大對信息建設專業人才培養要加強醫院信息化建設，必然少不了一支技術扎實的信息化人才隊伍，加大對信息化專業人才的培養可以從以下幾個方面入手：一是廣泛招納衛生信息學相關專業的學生，因為這部分學生不僅具有醫學基礎知識和衛生管理理論，還深入了解計算機專業理論知識，這對醫院信息化建設是必不可少的；二是要加強醫院信息化在職人員的繼續教育工作，不管他們之前是從事醫學專業還是計算機專業，都應該要求他們樹立一專多能的學習態度，從而促進多門學科的綜合交叉，全面提高在職人員的信息技術知識和醫學衛生知識等等，為醫院培養出一批新型的復合型人才。另外在培養信息化人才的基礎上，還應該營造出醫院信息文化氛圍，從而不斷加強醫院全體職工的信息化意識和觀念，加強對信息化知識的宣傳，為信息化建設的發展創造有利條件。
3.4構建以患者為核心的信息化平臺醫院的各項經營管理都跟患者息息相關，而醫院的發展最終也是通過病人對服務質量的滿意度來體現的，所以醫院在加強信息化建設中，應該遵循“以病人為中心，以醫療服務治療為核心“的經營理念。在加強信息化建設中，應該大量提倡使用電子病歷、LED、PACS等可視化信息技術，從而為患者搭建良好的服務平臺。除此之外，在病房、急診室以及手術室等需要醫護人員移動工作的區域中構建醫院的無限局域網，從而方便醫務人員及時開展各種醫療救治工作，進一步加大移動終端的信息技術開發，從而真正實現床旁醫療服務，提高醫院醫療服務的水平。
4總結
一、服務價值鏈概念
服務價值鏈是企業通過服務活動創造價值的動態過程，形成一條循環作用的閉合鏈。內部服務質量推動員工滿意度,員工滿意度推動員工忠誠度,員工忠誠度推動員工生產力,員工生產力推動外部服務價值創造,外部服務質量推動顧客滿意度,顧客滿意度推動顧客忠誠度,顧客忠誠度推動企業盈利能力，盈利能力和成長能力又推動內部服務質量。
“客戶”是企業的外部客戶，“員工”是企業的內部客戶，只有兼顧內外，同步提高外部服務質量和內部服務質量，推動企業的服務價值鏈，企業才能獲得最終的成功。內部服務質量即員工的工作環境質量，如人員的選拔、培訓機制、獎酬等。外部服務價值是顧客對企業服務的心理感受，包括服務質量、服務效率、員工服務的態度和能力等。企業不只是賣“產品”，還要了解顧客的需要，為顧客企提供一整套解決方案。內、外部服務價值的提升可以充分發揮內部資源和獲得持續的外部資源，有助于企業長遠發展。
二、飼料行業服務價值鏈的增值模式
飼料企業為其客戶提供多樣式的差異化服務，主要進行以下幾種服務增值模式:(1)內部服務增值模式：企業通過改善員工的工作環境來提高內部服務質量，以達到提高員工滿意度、忠誠度和生產力的目的。它只是服務價值鏈的企業內部環節。(2)技術服務增值模式：這是飼料企業廣泛采用的一種服務增值模式。主要是指企業在為其客戶提供飼料后，又根據顧客的需求，對顧客進行技術培訓、技術指導等相關技術服務的增值模式。(3)品牌服務增值模式：飼料企業的下游養殖戶，大部分都沒有能力去開拓市場，打造其自己的品牌，產品也難以體現它的市場價值，并且分散的養殖戶群體沒有很強的議價能力。為解決養殖戶難題，飼料企業整合自己和下游養殖戶產品的品牌，賦予養殖戶使用其品牌的權利，為其產品增值。(4)金融服務增值模式：飼料企業向銀行提供擔保，為養殖戶解決資金難題。(5)信息服務增值模式：飼料企業可以整合其信息資源優勢，收集和分析最新市場信息，然后將其反饋給用戶，指導其按需求生產。(6)渠道服務增值模式：飼料企業為其養殖戶進行回收服務或為其尋找其他銷售渠道，解決養殖戶的銷售問題。一個企業可以整合多種服務增值模式以實現差異化戰略，實現內部服務、技術服務、信息服務等的價值整合，最終形成企業的服務價值鏈。
三、通威服務價值鏈增值模式分析
四川通威股份有限公司，是以飼料工業為主的大型農業科技型上市公司。通威公司分別從內部服務和外部服務入手，打造通威特色一條龍式服務價值鏈。
1.內部服務。通威從三個方面提高內部服務質量。（1)創造公平競爭的工作環境。通威在員工的選拔時既看文憑，又看水平，考慮到員工的潛在發展潛力。同時公司采取各種制度措施使績效考評、報酬系統、晉升機會等企業管理的各個方面公平，使員工踏實工作。（2）創造追求進步的工作環境。通威重視員工的職業發展，對員工實施系統培訓，重視培訓考核，強化培訓效果，強調主觀能動性，給員工晉升的平臺和空間。（3)創造關愛員工的工作環境。通威關愛員工的身心健康和成長，創造文化、娛樂等條件，使員工之間形成相互關愛、團結互助的氛圍。.外部服務。通威集團整合其信息、技術等資源優勢,實現技術服務、渠道服務、金融服務和品牌服務的價值整合,最終形成外部服務價值鏈。通威賣給顧客的不只是飼料，而是一整套的解決問題的方案。(1)技術服務:通威倡導科學的養殖模式和飼養方法。散發養殖技術手冊、舉辦技術講座、進行現場技術講解等多種方式對養殖戶進行養殖知識的宣傳和培訓；通威對生豬養殖提供全程跟蹤技術服務，記錄豬成長過程中飼養、防疫、飼料及用藥等各類信息，實現豬肉產品無公害化。(2)品牌服務:通威對下游養殖戶的魚類全程監控，保證質量，使成魚以“通威魚”品牌進入市場;(3)金融服務:公司向銀行擔保，為農戶解決資金短缺問題。在全省首創了生豬安全生產體系和風險保障體系，設立風險保障基金，當合作社社員在飼養過程中豬病死，按當日市場價的30%給予補償;（4)渠道服務:分散的養殖戶群體沒有很強的議價能力和渠道拓展能力。通威對其產品進行回購或幫他們找銷路，以高價格賣產品。
四、結束語
飼料企業的下游養殖戶一般受資金、技術、信息等因素的限制，不能實現其科學養殖和規模養殖，進而限制了飼料企業的發展。如何能更好的解決這些問題，能夠為養殖戶提供哪些增值服務已經成為飼料企業探索的重點。通過整合多種服務增值模式，打造飼料企業服務價值鏈，飼料企業才能獲得超過一般水平的競爭力，才能夠或得長足發展的差異化優勢。
關鍵詞：醫療服務，窗口人員，溝通能力
隨著社會經濟的發展，人們對醫療服務的理解和要求越來越高，醫學模式也相應發生轉變，醫療服務質量的內涵也更加豐富，影響醫療服務質量的因素也日漸增多，造成醫患關系緊張的原因是多方面的，但是一些醫務人員的溝通意識不強，態度不積極，技巧不熟練，因而醫患之間溝通不夠是一個重要原因。
溝通能力，是為了完成特定目標，用語言、文字、行為等方式相互交流思想、觀念、意識、感情等信息，以獲得相互了解、信任并達成共識產生一致行為的本領。
良好地進行交流溝通是一個雙向的過程，它依賴于您能抓住聽者的注意力和正確地解釋您所掌握的信息。您給人留下的印象是一貼正確理解您信息的催化劑。
作為醫療機構服務窗口工作人員，能夠與患者或者家屬準確、及時有效溝通，能促進醫患之間的和諧。如果沒有溝通，缺乏真正相互信賴，與患者或者家屬之間發生誤解和糾紛就不可避免。石油大王洛克菲勒說：“假如人際共同能力也同糖或咖啡一樣的商品的話，我愿意付出比太陽底下任何東西都珍貴的價格購買者中能力。”由此可見溝通的重要性。
窗口工作人員應從三個方面來提高溝通能力：
一是提高學習力。唯有不斷學習理論、政策和各種業務知識，不斷更新知識結構，才能與時俱進，跟上時代的步伐，這是提高溝通協調能力的內在要求。科技論文。當然，更重要的一點就是要在學習的基礎上，勤于思考、善于思考。只有在學習中深入思考，在實踐中總結思考，在借鑒經驗中比較思考，才能真正提高溝通協調的能力。
二是提高服務能力，樹立“病人為中心、質量第一、服務第一的理念”。溝通不僅僅是簡單的說，要想溝通順利、有效，還要講究溝通方法和技巧，諸如溝通時間、地點、場合、表情、語氣、肢體動作等等，還要善于傾聽，要懂得換位思考。科技論文。為什么同樣的意思，有的人說出來就讓聽者很容易接受，有的人說出來就沒人愿意聽呢。因此，進行溝通時，首先需要學會建立信任與感情，做到換位思考、相互尊重與欣賞；其次，積極聆聽，透過聆聽與發問理解別人，再透過有效表達讓別人理解自己，最后透過有效回饋逐步達成共識。科技論文。第三，要有很好的邏輯思維表達能力，思路清晰、邏輯嚴密、口齒清楚、表達能力強，要清晰的說出你的想法，讓聽者明白你的想法。
三是提高個人形象，個人的形象也是溝通的工具，俗話說“人靠衣服馬靠鞍”，商業心理學的研究告訴我們，人與人之間的溝通所產生的影響力和信任度，是來自語言、語調和形象三個方面。它們的重要性所占比例是：語言占7%；語調占38%；視覺（即形象）占55%，由此可見形象的重要性。樹立窗口職業形象是不斷提高個人修養的過程，是良好的職業素質的一種自然的表露，而非做作和模仿所能達到的。要塑造服務窗口良好的職業形象，就要不斷加強職業道德修養，塑造美的心靈，擁有美的情感、情操及健康的人格，確立對人，特別是對病人的正確態度，使自己的內在美與外在美有機地結合起來，以塑造出最佳的個人形象美。
關鍵詞：醫患溝通 問題 對策
醫患溝通是指在醫療衛生服務和醫療保健領域中，堅持以醫生為主導，以病人為中心的觀念，醫患雙方圍繞著疾病、健康、心理、服務、診療等社會心理因素，將人文與醫學緊密結合，通過多種有效途徑進行全方位的交流與溝通，促使醫患雙方達成共識并建立一種良好的互信合作關系，最終以維護健康、提供優質服務、促進醫學發展為目標。
在現代社會，隨著社會經濟的不斷發展，人民生活水平的不斷提高，居民對醫療服務的需求及服務質量要求越來越高，醫患溝通逐漸成了醫療服務領域中重要的組成部分。在現代臨床實踐中，不再只是單單注重知識、注重醫技的問題，而更多的是關注人文情懷、關注態度的問題，要弘揚和繼承人文精神，講究人文關懷。在中國社會的轉型時期，醫學教育方面存在著許多的缺陷，尤其是在醫學的人文教育方面尤為突出，就我國目前狀況來說，要想真正實現有效的醫患溝通還有很長的路要走，還有許多的問題需要進一步探討。
一、醫患溝通不暢的原因分析
1.法律制度分析
站在法律的角度來分析醫患溝通不暢的成因，主要概括為以下的方面：
一是醫患溝通的相關法律法規制度建設不到位。目前，我國對醫患溝通適用和調整的法律尚未建立，臨床過程中所面臨的履行告知的標準、要求、界定及范圍，醫療特權的免責及范圍，具有知情同意權的主體地位的排序等問題，都還缺乏相關的司法解釋或者是明確的法律條款，以至于造成醫患雙方在臨床實踐的司法過程中常遭遇到困惑及尷尬的場景。
二是醫患雙方法律上的主體地位不平等。目前，雖然我國法律已經對患者在接受醫療服務過程中所享有的知情同意權及主體地位平等權有所規定，但是，就作為醫療主體的醫院及醫務人員來說，他們對患者的主體意識依舊落后，缺乏對現行法律中有關醫患溝通問題規定條款的清晰認識，缺乏主動溝通的意識，仍以“家長式”、“權威式”的行事方式為主，為醫患溝通不暢埋下了隱患。
2.醫療體制分析
目前我國政府對醫療衛生服務領域的經費投入難以保證醫療機構的生存與發展，醫療機構為了維持醫院的正常運行，必須依靠醫療收入來彌補政府經費投入不足的問題，從而形成了以“利”為主的觀念，即醫務人員的收入增加，患者的費用就增加，醫務人員的收入減少，患者的費用就降低。除此，現階段我國的醫療保障制度不健全，國家不能分擔患者的過多負擔，在醫療費用中個人支出占的比重較大，患者的經濟負擔沉重，這種醫療制度導致醫患雙方在涉及到經濟利益時往往處于對立面，以至于患者可能將矛頭指向醫療機構及其醫務人員，將其作為自身發泄的對象，成了當前醫患溝通的主要障礙。
二、研究促進醫患溝通的對策或可行性建議
1.健全法律法規制度
結合我國的國情，加快醫患溝通的立法，主要從以下方面進行：
一是完善醫患溝通的立法和行政工作。通過立法或法規的形式來完善現有制度的缺陷，建立“患者安全和醫師風險管理”的制度和機制，確立有關患者診療中安全的原則以及醫生發生重大醫療事故必須馬上報告的原則等。通過立法的形式建立患者醫學知識的普及和教育制度，培養患者的醫學知識，縮小醫患間的認知差距。吸收借鑒國際上通用的“監察人”制度，在現行的《醫療機構管理條例》中加入醫療機構的“監察人”制度的設立，即由法律指定的第三方中立者，依法收集信息，定期通告給全社會，對醫療機構的日常管理進行監督和檢查。
二是改革司法訴訟制度。首先要控制訴訟頻率，初期可將醫療案件交給專門設立的醫療仲裁委員會來處理，最后再通過設立訴訟前檢查機制或法院立案機制，對醫療事件進行審查，避免患者濫用訴訟權，遏制案件的數量。其次要控制訴訟賠償額，取消法律中關于醫療機構、醫務人員及其他被告承擔連帶責任的規定，確立實際損失賠償額及限額賠償的原則，各自承擔相應的責任。再次必須修改法律中關于知情同意權的部分規定，對醫療義務的標準進行修改，以減輕醫務人員的壓力；通過立法保障仲裁機構或司法部門決定患者或受害人需要多少必要的信息的相關權利的行使。最后O立簡易審判程序，由專門審理案件的法官組成醫療事故法庭，通過其積累的經驗、技巧、知識等，加快案件的處理；另外經被告、原告的同意，可遵循簡易審判程序，雙方采取和解或協商的方式解決。
三是通過法律設立替代性醫療事故解決機制。目前解決醫療事故的司法訴訟方式具有效率低下、費時費力等缺陷，為彌補這一缺憾，有必要通過法律設立關于醫療仲裁及和解等非訴訟解決方式，即引入第三方---替代性醫療事故解決機制（ADR）。除此，還有一種綜合性ADR方法，雖然ADR的方式多樣化，但主要的還是以仲裁和調解的方式為主，綜合性ADR方法即多種ADR方法的混合使用，必須按照一定的順序進行，例如在“調解仲裁中”，必須先采取調解的方式，調解不成功才可以采取仲裁的方式。
2.完善醫療體制
一是全面改革醫療保險制度和保險法律，完善醫療服務體系，消除醫患之間的經濟利益沖突，在全國范圍內建立全面的強制性的醫療保險制度；建立和完善獨立的醫療事故鑒定制度；以商業保險為模式，規定醫務人員必須與賠償責任掛鉤，醫療執業責任保險費由醫務人員個人風險儲蓄金和醫療機構固定保險費兩部分組成。醫療保險制度的改革增加了醫保藥品品種，優化了藥品的結構，醫生給藥更加的方便，有利于解決患者“看病貴”的問題，降低患者的醫療費用，減輕其經濟負擔，為醫患溝通創造良好的環境。
二是深化醫療體制改革，合理配置醫療衛生資源。積極擴大新農合和醫保的覆蓋面，大力發展城市和農村的社區衛生服務，增加衛生服務的供給量，平衡醫患之間的供求矛盾，盡力解決患者“看病難”的問題，提升患者對醫生的信任感。
參考文獻
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作者簡介
徐昆利，1993，漢，云南省曲靖市，碩士，就讀于云南大學專業：社會醫學與衛生事業管理。
關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范
一、商業醫療保險的特殊性
相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。
在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。
醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業醫療保險中的道德風險
（一）投保人(被保險人)的道德風險
投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫療服務的過度利用。事后道德風險在醫療保險領域表現得尤為突出，服務付費方式下的醫療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫療服務，使得醫療費用極度膨脹。
來自被保險人的事后道德風險主要表現為：（1）醫療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業醫療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業保險公司在理賠的時候不易得到醫療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
（二）醫療機構的道德風險
來自醫療機構的道德風險表現為醫療機構的“過度供給”行為，也就是“小病大醫”和“開大處方”等隨意加大醫療費用的行為。從經濟利益驅動分析，醫療機構和保險人的目標是不一致的。在傳統的按實際服務收費制度下，醫療機構的收入與它提供服務的多少成正比，為了追求更多的經濟利益，醫療機構自然愿意提供更多、更昂貴的醫療服務。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫療花費的目標是不一致的。來自醫療機構的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，也就是醫療服務的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內，接受醫療服務都是免費的；從醫療機構的角度來看，在被保險人出現過度消費的同時，醫生及其所在醫療機構都能夠得到更多的經濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫療機構的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫生事實上既是被保險人的人，也是保險人的人，在這復雜的三角的委托—關系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫療機構的醫療信息，加上醫療服務的特殊性，保險人很難有足夠的證據證明醫療機構的過度供給行為。
三、商業醫療保險中道德風險的防范
（一）投保人道德風險的防范
遏制投保人道德風險較為有效的方式是建立醫療服務費用的共付制。當參保者分擔了部分醫療費用后,相應也加強了其醫療費用成本意識，促使其關注醫療費用，合理有效地使用醫療服務。而且，參保者對醫療服務的理性消費客觀上也形成了一種對醫療機構道德風險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫療服務費用的共付制將風險在投保人與保險人之間進行合理分擔，可以有效降低投保人產生道德風險的程度。
（二）醫療機構的道德風險防范
目前，醫療費用的控制已經是世界性的難題，而在所有導致醫療費用上漲的因素中，醫療機構的道德風險可以說是最重要的因素。醫療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫療服務機構的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫療機構提供給病人的醫療服務的審查，可以減少保險公司與醫療機構二者之間的信息不對稱程度，增加對醫療服務機構提供醫療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫療服務機構道德風險的產生。
在醫療機構道德風險防范體系的構建上，筆者認為最為根本的問題在于借鑒國外的經驗，改變我國目前的買單式醫療保險模式，建立和發展管理型醫療保險模式。買單式醫療保險模式是我國商業醫療保險目前采用的經營模式。所謂買單式醫療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務提供者按照提供的醫療服務收費，被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。買單式醫療保險模式導致醫療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫療服務，導致道德風險的控制無法得到醫療機構的配合。因此，現有的買單式醫療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。管理型醫療是把醫療服務的提供與提供醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統，通過保險公司參股醫院或投資醫院及醫療費用包干模式將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫療保險是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫院，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。
參考文獻：
[1]李飛，商業醫療保險領域的信息不對稱問題研究，西南財經大學碩士學位論文。
論文摘要：社會醫療保險經辦機構應成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的第三方購買者，代表病人向醫療機構購買服務，確保醫療服務的質量與價格相匹配。由于種種原因，我國大學生醫療保險制度長期以來一直未能落實好這項職能。目前，國家正在開展把大學生納入城鎮居民基本醫療保險的試點范圍，我們應該以此為契機，理順關系，創造條件，充分利用醫療服務合同為大學生提供高質量的醫療服務。
醫療服務合同是指由醫療保險機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務，并由醫療保險機構支付醫療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫療費用，提高醫療服務質量，均采用了醫療服務合同的形式來明確醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利義務。大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，應充分利用醫療服務合同，明確醫患雙方的權利義務，為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫療服務。
一、大學生醫療服務合同的性質界定
醫療保險體系的首要功能是為參保者提供醫療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用付給醫療保險機構后，醫療保險機構就形成了強大的購買力，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫療機構購買服務，有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。大學生醫療服務合同涉及參保方、醫療保險經辦機構和醫療機構三方關系，具有如下性質特征：
1.大學生醫療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權利而不必承擔義務，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權人，享有獨立的權利，在醫療服務機構不履行合同時，可以直接針對醫療機構行使所享受的權利。大學生可以接受醫療合同中為其設定的權利，也可以拒絕接受該權利，但不能變更合同規定的權利，合同的更改權由醫療保險經辦機構行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經辦機構反映訴求并實施監督權，高等學校對此具有不可推卸的責任。
2.大學生醫療服務合同是行政性合同。首先，醫療服務合同的一方當事人為醫療保險機構，它是行政性的機構或具有行政性的事業機構，而它在訂立合同時也是以執行行政性事務的名義與醫療服務機構簽訂合同。其次，醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務，它具有社會公共利益的性質。再次，在醫療服務合同的履行、變更或解除中，醫療保險機構享有行政優益權，即醫療服務機構享有單方面對合同履行監督權，單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后，醫療服務合同爭議的處理只能依據行政程序進行，即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。
3.大學生醫療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現在醫療保險機構與醫療服務機構在簽訂合同時，醫療服務機構既可以同意與醫療保險機構訂立合同，也可以不同意與醫療保險機構訂立合同，并可就訂約內容相互之間進行協商。但是合同一經簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督檢查，并行使制裁權。因此，大學生醫療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經辦機構起著至關重要的作用。
二、大學生醫療服務合同現狀及原因
我國大學生醫療保障制度一直未能很好地實現醫療服務第三方購買者的職能，保險經辦機構通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫行為進行嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現在醫療服務機構面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫療服務機構提供與其支付費用相匹配的醫療服務。究其原因，有如下幾點：
1.傳統大學生醫療費用報銷模式妨礙了醫療保險經辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫療保險分為兩類，一是大學生公費醫療，二是由各高校自行組織學生參加的商業保險。不論是高校公費醫療的經辦，還是商業保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫時必須支付全額醫療費用，然后再向學校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業保險公司處于被動狀態，無法有效行使醫療服務購買者的職能。
2.社會醫療保險機構由于角色定位不當，未能行使購買者的權利。在市場經濟環境下，經辦機構往往忽視了醫療機構內在的盈利動機，在醫療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫療機構進行有效的監管。這突出表現在經辦機構長期以來只注重醫療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現象上。因此，雖然目前社會醫療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡，經辦機構與醫療機構對等談判的條件也開始形成，但如果經辦機構的觀念和角色定位不轉變，大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，其購買者的權力仍然無法實現。
3.醫療服務市場發育不成熟，賣方市場沒有形成，經辦機構難以進行公平對等的談判。由于我國醫療機構的分布和設置不能滿足國民對醫療服務的需求，因此吸收民間資本以充實和發展醫療衛生行業成為我國醫療衛生事業發展的大趨勢。但由于醫療機構準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫療服務市場發揮作用的，還是數量、條件都有限的公立醫院。由于市場發育不充分，沒有對公立醫院形成競爭壓力，市場機制不能發揮作用。在這種情況下，公立醫院處于獨家壟斷的地位，經辦機構沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。
三、充分發揮醫療服務合同的作用，為大學生提供公道合理的醫療服務
要在公正平等的基礎上訂立大學生醫療服務合同，必須理順醫療保險機構和醫院以及保險機構與學校的關系，在政府的參與下，推動大學生醫療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉型。醫療保障機構必須代表學生同醫療服務機構訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等)的組合，來引導醫療服務機構在控制費用和維持質量上保持平衡，為學生爭取最大權益。
1.健全完善醫療費用預付機制，為公共契約的訂立創造條件
預付制是訂立公共醫療服務契約的前提條件，醫療費用由醫保經辦機構直接向醫療服務機構提供，經辦機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能，迫使醫療服務機構不斷提高醫療水平和保證服務質量。隨著醫療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監控的力度，預付制正逐步取代傳統的后付制成為醫療保險費用的基本方式，訂立醫療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫保經辦機構與各級醫院(特別是初級醫院)的經費預付關系，為經辦機構全面履行醫療服務購買職能創造條件。
2.加快醫療體制改革，發育完善醫療服務市場
市場機制作用的發揮，在于同行業之間形成競爭，優勝劣汰，迫使每一經濟實體不斷改進技術，提高服務質量。從政策上來說，占我國各級醫療機構絕大多數的公立醫院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經濟實體。這種政策上的盲區致使它既沒有能力為國民提供醫療衛生福利，又沒有擔心生存發展的危機。由于患者和醫療保險經辦機構別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫療體制力度，放低醫療領域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫療領域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫療保險經辦機構有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經營無方，不能為患者提供等價優質服務的醫療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務水平。
3.落實各方責任，切實把學生的利益發在第一位
（天津工業大學 管理學院，天津300000）
摘要：長期以來我國基本上采取居家養老模式，實踐證明其弊端甚多，對傳統機構養老模式的更新，是經濟社會發展后對養老服務提升的必然要求。本文分析了“醫養結合”機構養老模式和現階段我國老年人醫療服務的基本現狀，認為向社會化養老過渡，引入“醫養結合”機構模式，將醫療與養老功能相結合，是應對我國越來越嚴重的人口老齡化挑戰的新思路。
關鍵詞 ： 老齡化； 機構養老； 醫養結合
中圖分類號：C913文獻標識碼：A
文章編號：1000-176X（2015）06-0009-03
收稿日期：2015-05-06
隨著我國老齡化程度不斷加深，我國已于20世紀末進入人口老齡化國家行列，而且老化速度快，1990年代以來年均遞增3.4%。長期以來我國基本上采取的是居家養老的模式，實踐證明其弊端甚多。現今家庭養老功能不斷弱化，加上老齡化社會未富先老矛盾重重，一些老年病的常發易發和突發性，患病、失能、半失能老年人的治療和看護問題困擾著千家萬戶，越來越多的老年人則傾向于選擇機構養老的方式。而現狀卻是醫療機構和養老機構互相獨立、自成系統，養老院不方便就醫，醫院里又不能養老，醫療和養老分離。縱觀發達國家養老服務體系改革歷程，對傳統機構養老模式的更新，是經濟社會發展后對養老服務提升的必然要求，服務整合和養老機構轉型也已是必然趨勢。向社會化養老過渡，引入“醫養結合”機構模式，將醫療與養老功能相結合，是應對我國越來越嚴重的人口老齡化挑戰的新思路。
一、何謂“醫養結合”機構養老模式
.所謂“醫養結合”是養老服務內容的充實以及服務質量的提升，重新審視養老服務內容之間的關系，更加關注老年人健康醫療服務，以區別于傳統的單純為老年人提供基本生活需求的養老服務。“醫養結合”機構養老模式突破了傳統醫療和養老分離狀態，是集醫療、護理、康復和基礎養老設施、生活照料程度、無障礙活動范圍為一體的新型養老模式，既包括傳統的生活護理服務、精神心理服務、老年文化服務，更重要的是還覆蓋了醫療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病治療和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等醫療健康保健服務項目。
“醫養結合”機構養老模式服務的對象主要是慢性疾病、易復發、大病恢復期、殘障及絕癥晚期老年人，為其提供養老和醫療服務。“醫養結合”機構養老服務的內容是為需要醫療護理的老年人提供專業的醫療護理，但醫療水平因人而異，因為一般對醫療技術含量要求不會很高，因而應當至少達到一級醫院的醫療水平。因此，相比于普通的傳統養老機構養老模式，“醫養結合”機構養老模式中，服務內容除了傳統養老機構提供的日常生活照料、精神慰藉、休閑娛樂服務外，疾病診治、住院護理、大病康復、臨終關懷等一定水平的專業醫療服務項目也是“醫養結合”機構養老模式最重要的服務內容。老齡問題是整個社會需要共同面對的問題，因此，服務的提供主體需要政府部門發揮宏觀調控主導作用，調動各方面的積極元素，將政府、營利組織和非營利組織等多方主體有機結合起來，整合多方服務主題資源，使其各自承擔不同的職責與任務。一方面，政府引導社會資本（包括民間私人資本和慈善基金等）進入“醫養結合”機構養老市場；另一方面，引導營利性和非營利性醫療機構、社會服務機構和組織、志愿組織和其他公益組織共同參與到養老服務提供中來，使不同身體狀況的老年人能夠在社會養老服務體系中得到適宜的、持續的醫療和養老服務。
二、現階段我國老年人醫療服務的基本現狀
. 我國人口老齡化呈現出基數大、增長快、高齡化等特點，根據 2010 年第六次人口普查的數據，我國 60 歲及以上人口為 1.8 億人，占目前總人口的 13.3%，其中 65 歲及以上老年人口超過了一個億，占目前總人口的 8.9%。與 2000 年全國第五次人口普查結果相比，中國 60 歲與 65 歲及以上人口的比率分別上升了 2.9%和 1.9%。據推測，2025年老年人口占總人口比率將達到25.6%。縱觀發達國家老齡化發展歷程，都是屬于先富后老或者富老同步，在基本實現現代化的條件下步入老齡化社會，我國卻是未富先老，在經濟尚不發達、仍未實現現代化的情況下提前進入了老齡社會。老年人特定的生理決定了其對醫療服務需求較其他年齡段的人群顯得尤為突出，龐大老年群體的醫療養老、社會服務等方面的需求壓力越來越大，人口老齡化問題面臨著嚴峻的形勢。目前，老年病專科醫院和專科門診規模小、數量少，大部分醫療機構僅對老年患者提供門診和病重時的短期住院。近年來由于政府發揮主導作用，規劃指導社區養老模式的發展，給予支持和資金上的支持，許多城市的社區養老衛生服務得到了迅速發展，但仍然存在服務水平發展不平衡、業務能力有限、輻射面窄等問題，僅能滿足其周邊生活自理能力尚可的老年人的一般醫療服務需求。究其根源，主要由于社區養老醫療護理時間較短、資金不足、基礎設施不夠健全、專業水平過低、人力資源缺乏等多方面因素影響。中科院院士鐘南山教授就曾經對媒體表示：社區養老除了缺少全科醫生外，醫務人員普遍素質都不太高。傳統的養老機構同樣也存在數量少、資金匱乏、組織管理不到位等問題，大多醫療設施配備簡單，沒有規范的醫療管理，只能提供基本的生活照料，同樣不能滿足老年人的醫療服務需求，與實際需求相比尚存巨大差距。由于醫療機構和養老機構之間照料服務分割、各級服務機構之間服務供給分散，互相獨立、自成系統，醫療衛生和社會照料處于分割狀態，服務碎片化，最終導致資源利用率和服務質量低。
據調查顯示，大部分老年人都希望在晚年時期依然可以在熟悉的環境中得到生活照顧和醫療服務。通過宋寶安等對2 196位老年人的問卷調查發現，老年人的醫療護理需求是其最主要、最基本的需求項目，在問卷提出的問題中，醫療護理高居首位，比重達83.3%。而“看病難”的問題則是老年人尤為擔憂的問題，占受訪者的56.7%。問及原因，大多數老年人表示，全科醫生缺少，老年病專科醫院及老年病專科門診少，醫務人員普遍素質都不太高，一些老年人的常見病得不到及時有效的治療。可見，醫療保障體系的不健全、醫療機構受利益驅動機制的影響，時常出現小病大檢查等不負責任的問題，給失能或半失能、收入相對偏低的老年人造成了“看病難”的困境，既耽誤老年人的治療，也給家庭增加了負擔。據此，近年來國際社會從“以人為本”的原則出發，提出了“醫養結合，持續照顧”的理念，使老年人在健康狀況和生活自理能力逐步下降的過程中不需要不斷變更養老場所，盡可能使需要不同程度照顧的老年人能長期在熟悉的環境中居住并得到良好的照顧和醫療服務，使老年人晚年最終能夠老有所樂，老有所養，老有所醫。
三、“醫養結合”機構養老模式的必要性和必然性
“醫養結合”機構養老模式主要的創新思路和做法是針對有長期就醫需求的老年人群體，從政策層面促成或者機構之間資源達成醫療機構和養老機構之間的合作，整合醫療和養老服務資源，從而有效解決老有所樂、老有所養、老有所醫的問題。根據原國家衛生部調查顯示，60歲以上的老年人中，人均患有疾病2—3種，慢性病發病率53.9%，是調查人群平均水平的4.2倍。有慢性疾病的老年人需要長期的、持續的、綜合的醫療康復護理，因而整合醫療與養老資源，發展“醫養結合，持續照顧”的養老模式勢在必行。
目前我國社會化養老事業引入了“醫養結合、持續照顧”的理念，步入了由居家養老模式逐步向社會化養老過渡的階段，許多經濟發展水平較高地區紛紛促進“醫養結合”機構養老模式的發展。北京市胸科醫院改建為北京市老年病醫院，北京市化工醫院轉為老年護理醫院，開設了長期接受有病老年人住院的病區。上海市于1997年就已經設立的“88547”（撥撥我社區）的社區服務，為老年人提供全方位的社區服務。溫州市萬福養老護理中心，由原溫州萬福醫院轉型而來，并且已完成登記成為溫州市首家獲批的“醫養結合”民辦養老機構，為入住老年人和社會老年群體提供臨床醫療、急診救助、康復、預防保健、臨終關懷等專業醫療服務。重慶市醫科大學附屬第一醫院興建了由國家發改委批準的全國第一家由大型公立醫院主辦的青杠老年養護中心，對“醫養結合”機構養老模式進行了有益的探索。廣州市友好醫院、青島圣德老年護理院等機構也開展了“醫養結合”形式的服務。在“醫養結合”探索過程中，通過醫療機構和養老機構之間的多方式結合，醫療資源和養老資源得到有效共享，實現了優勢互補、社會資源利用最大化。“醫養一體化”的發展模式，集醫療、康復、養生、養老等為一體，把老年人健康醫療服務放在首要位置，為自理、不自理和失能失智老年人提供生活照護、營養配餐、保健醫療、康復調理、修身養心等高品質照護服務，減輕家庭子女的負擔，有助于解決現階段由于人口老齡化所帶來的前述問題。綜合以上分析，醫療行業屬高投入、知識密集型行業，行業準入標準高，因此，以醫療機構承辦養老或者依托醫院轉型為養老機構尤為適宜。由其開辦養老業務可以依托自身醫療衛生資源，直接設置實行“醫養結合”機構模式的老年人專門科室，完善相關配套設施，強化服務與管理，而且能夠在較短時間內建立一批具有較高醫療水平的“醫養結合”機構從而減少資金投入，縮短建設周期。為了提高資源利用率和服務質量、克服碎片化服務、增強服務的連續性，政府需發揮主導作用，一方面，拓寬資金來源渠道，在政府資金投入以及機構網點分布，引導社會資本（包括民間私人資本和慈善基金等）進入“醫養結合”機構養老市場；另一方面，對以“醫養結合”方式經營的醫療或者養老機構給予政策扶持，在管理制度的建立和規范等方面給予幫助，引導營利性和非營利性醫療機構、社會服務機構和組織、志愿組織和其他公益組織共同參與到養老服務提供中來，并鼓勵其用“醫養結合，持續照顧”的理念去經營，使不同身體狀況的老年人能夠在社會養老服務體系中得到適宜的、持續的生活照顧、健康監護、疾病治療甚至臨終關懷等醫療和養老服務。同時，明細的收費標準、公開透明的收費細則，國家養老、醫療保險的保障支持，也是十分重要的。因此，如能結合養老保險、醫療保險制度改革，把“醫養結合”機構納入定點機構，并加強監管，使養老基金和醫保基金能有機結合、合理使用，將有利于老年人在負擔得起的前提下享受到基本的養老和醫療服務，減輕社會、單位和家庭的負擔。
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關鍵詞：NGO組織；協同治理；醫患關系；可行性
狹義的醫患關系是指醫生和患者之間的關系，即指個體與個體之間的相互作用；廣義的醫患關系包括醫生以及與醫生有關的所有涉及到醫療衛生服務的群體，與患者有關的所有涉及到患者健康利益關系的另一個群體，包涵以醫生為中心的利益體和以患者為中心的利益體以及二者之間的關系。[1]目前，我國醫患矛盾十分突出，已經嚴重影響到醫療服務的質量，威脅著社會穩定。協同治理理論是協同學與治理學的有機結合，本文所指的協同治理是指針對某項議題或問題，所有的利益相關者和中立的第三方組織等多個主體，在法律框架齲通過協商、談判、調解等多種方式達成某種合意的過程。是具有特定的原則和機制，能夠對同類事項的處理具有普遍適用性的過程。NGO組織作為不以營利為目的的第三方組織，能夠發揮其協同治理的功能，力求在患者，醫療服務提供方之間構建協同治理體系，已解決目前醫患矛盾突出的問題
一、醫患關系現狀及其原因
（一）醫患關系現狀
醫患關系緊張是現階段我國醫患關系的最大特點，各醫療糾紛層出不窮，醫鬧事件，傷醫事件頻發，給社會造成了極大的傷害，且這種矛盾有逐漸加劇趨勢，嚴重威脅著社會安定，不利于構建社會主義和諧社會。
其表現主要有以下幾點：
1.醫患信任危機
醫患雙方的信任危機集中表現在患者對醫生、對醫院的不信任。受社會輿論、切身體驗、既往事件的影響，患者往往對醫生及醫院持懷疑與防范態度。在各種紅包事件、拒收拒診等事件的影響之下，在接受醫療服務提供的過程中，患者對醫療服務提供者越來越不信任。
2.沖突事件頻發
沖突事件集中表現為患者由于未能接收到醫療服務或對所接受醫療服務的不滿，而對醫生及醫療機構采取的暴力行為，包括一切對醫生、醫院的人身、財產、人格上進行的傷害。這種沖突事件不僅表現為發生頻率高，而且造成的社會影響極壞。沖突性事件往往伴隨著流血和死亡，給醫方及其家庭帶來嚴重傷害，給整個社會帶來不良影響。
3.醫患矛盾加劇
醫患關系矛盾未能得到妥善解決，不作為的處理與社會輿論的影響，醫患矛盾進一步加劇。表現為患者對醫生的不信任加劇以及醫方由于懈怠與懼怕心里產生地對病人的不負責，對醫療行業失望，醫患關系出現惡性循環。
（二）醫患關系緊張的原因分析
1.信息不對稱引發的矛盾
醫療服務市場有其特殊性，不同于一般的市場，醫療服務市場存在著嚴重的信息不對稱。
醫療服務提供者由于具備豐富的專業知識，對病人的病情以及醫療服務的效果相較于患者來說，具有明顯的信息優勢。而患者由于其缺乏必要的醫療知識，在醫療服務提供中，往往處于劣勢。在醫療服務市場中，在患方與醫方的委托關系中，這種信息不對稱，極易引發雙方的矛盾沖突。供方往往會出于自己的利益考慮，刺激消費，導致醫療服務的過度利用，造成醫療資源的浪費，患者擔負不合理的醫療費用。
2.醫療服務的特殊性
醫療服務不同于一般的醫療服務，其特性與提供具有特殊性。首先，醫療服務具有無形性，對其價值的估價不能通過估計它的物理狀態進行，且無法再服務發生之前進行。[2]只有當服務發生時，患者才能對其質量進行評估；不可分離性，醫療服務的提供與消費不可分離，醫方在提供服務時要充分重視患者的作用，尊重患者提供的信息和資料；醫療服務的差異性，表現為提供的差異性與服務效果的差異性，醫方提供服務不能保證其一致性，患者在接受同一醫療服務時，其效果受多種因素的影響，效果不可能完全一致或不可能完全有效。
3.供方激勵機制缺失
工資待遇低、工作任務重、執業環境差、情緒衰竭，高負荷運轉，醫生職業門檻不斷提高，進修、論文、科研重壓的，使醫生職業激情下降甚至對行業失望，疲憊易怒成為常態。[3]醫方在提供服務時，職業責任感降低，服務態度惡化，服務質量降低，醫患矛盾加劇。
4.醫療體制不健全
城鄉之間，不同級別醫院之間醫療資源分布不均，貧困地區與低收入患者難以接收到良好的醫療服務。醫療體制不健全，患者缺乏接受醫療服務的可及性，進一步加劇醫患緊張。
5.缺乏第三方處理機制
醫療事故的處理，患者權益的維護缺乏第三方機制的介入。患者缺乏了解就醫信息的渠道，醫患雙方缺乏溝通渠道，矛盾處理缺乏第三方處理，患者權益維護缺乏助力。
二、NGO組織介入醫患關系的可行性
NGO組織作為第三方機構，其特征主要有組織性、志愿性、非營利性和自治性。獨立于政府和社會企業之外，不受政府控制只接受其監管，不以營利為目的，發揮著重要的社會功能，是不可缺少的社會公益組織，承擔的主要是社會公共事務和福利事務。
（一）社會環境的變化
作為最早的社會治理的主體，政府與市場在解決醫患關系的社會事務中，一直扮演著重要的角色，發揮著重要功能。但隨著社會環境的多變和越來越復雜，在處理社會事務中，政府與市場的功能得不到完全發揮，存在著政府與市場治理不到位與治理不足。隨著社會公民理論的出現和發展，國家政府體系和市場企業體系的不完備和缺點逐漸被社會大眾意識到。