時間：2023-12-01 18:07:17
導語：在醫療年度的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
年終總結
一、繼續推進公共衛生體系和能力建設。截止10月，全市進一步完善了疾病防治、衛生監督、醫療救治、緊急救援四大體系和市、鎮（鄉、街）、村（居）醫療衛生服務體系，逐步健全了公共衛生應急隊伍和突發公共衛生事件和疫情網上直報，提升了突發公共衛生事件應急和處置能力。
二、切實加強重大疾病預防控制工作。以民生工程為契機，以重大疾病防治為重點，全面落實重大傳染病病人醫療救治與艾滋病防控工作；全面推行結核病防治政策，繼續保持現代結核病控制策略覆蓋率100%。加強疫情監測，各級醫療衛生單位按照早、小、嚴、實的原則，認真組織麻疹、霍亂等腸道傳染病、重點呼吸道感染疾病疫情監測和主動搜索工作，及時掌握疫情動態，有效控制了疫情傳播流行。
三、大力加強農村衛生工作。按照建設社會主義新農村的要求，以改善農村衛生服務條件、完善農村衛生機構服務功能和提高農村衛生服務能力為核心，以鄉鎮衛生院改造提升項目建設為重點，村衛生室規范化建設為基礎，切實加強農村衛生工作；積極推進新型農村合作醫療試點工作，全市參加新型農村合作醫療的農民總計達506815人，參合率達95.33%，已覆蓋全市農村居民95%以上，較好地解決了農村居民看病就醫和因病致貧問題。
四、婦幼保健與社區衛生工作取得積極進展。認真組織實施“艾滋病母嬰阻斷”項目和新生兒疾病篩查工作。開展全市新生兒窒息復蘇培訓任務，加強了基層婦幼保健網絡建設，加強市直醫院、鄉鎮衛生院產兒科建設，依法規范母嬰保健技術管理。加快社區衛生發展步伐，認真貫徹落實《市—年社區衛生服務發展規劃》，社區衛生服務逐步得到發展，為城鎮居民提供了“預防、保健、健康教育、計劃生育指導、康復、基本醫療”六位一體的醫療衛生服務。
五、大力推進衛生依法行政工作。深入貫徹《食品衛生法》、《傳染病防治法》，全面開展了衛生監督行動；繼續推進食品量化分級管理；依法對涉及公共衛生安全的食品、生活飲用水、公共場所、消毒產品、職業衛生、放射衛生、學校衛生、傳染病管理等進行執法檢查；與教育部門聯合大力整治學校周邊飲食衛生保障學生飲食安全；組織了春節、“五一”黃金周及全市“兩會”期間食品安全專項整治活動；繼續深入開展打擊非法行醫專項行動和打擊“兩非”行動。今年1～10月份，共出動衛生監督人員1830人次，出動車輛218輛次，檢查各類醫療機構537家次。其中警告92家次，發出衛生監督意見書責令限期整改97家次，立案查處79起，罰款24.75萬元，取締無證診所64家（戶），沒收非法行醫的藥品64箱（件）、醫療器械261件，查處群眾投訴案件33件，其中上級交辦的投訴舉報件5件，查處違法組織義診活動6起，查處違法違規醫療廣告并責令改正2件。10月17日，我局組織有關工作人員將以來打擊非法行醫專項整治中罰沒的偽劣、過期失效的藥品177箱予以集中銷毀。認真組織采供血機構執法檢查，確保血液安全。
六、加大衛生改革，提高醫療服務質量。積極探索醫療機構后勤服務社會化改革。繼續實施醫療機構藥品收支兩條線管理和藥品集中投標采購工作，建立醫院藥品用量動態監測、預警機制，進一步規范合理用藥行為；實行醫學檢查、檢驗結果互認，切實做到合理檢查、合理收費；以醫院管理年活動為契機，進一步完善醫療核心制度，落實崗位責任，嚴格診療規程，規范執業行為，提高醫療質量，優化就醫環境，強化醫療安全，努力為病人提供優質醫療服務。積極開展衛生下鄉活動，今年1-10月，衛生局組織開展衛生下鄉活動共17次，接待群眾義診咨詢12653人次，免費發放藥品約1.6萬元，發放防病宣傳單（冊）2萬多份。大力推進民營醫療機構發展，進一步開展衛生支農工作，積極實施市直醫院對口支援鄉鎮衛生院及對口支援閩北山區鄉鎮衛生院活動。
努力促進合作醫療工作再上新水平
——常陰沙合管辦XX年度工作總結
今年以來，我們常陰沙農村合作醫療管理工作在市衛生局、市合管委的關心、支持、指導下，在管理區管委會的正確領導下，以合作醫療擴面參保為工作重點，以衛生服務站達標驗收工作為主要抓手，以執行政策規定，搞好醫療補償為工作目標，堅持原則、把握標準、嚴肅紀律、嚴格管理、積極而又創造性的開展各項工作，取得了一定的工作實績，重點抓了“四個到位”、嚴格“五項管理”，大力推進了合作醫療管理工作的進程。
“四個到位”是：
一、 合作醫療參保率到位，做到應保盡保。
農村新型合作醫療是黨和政府為民辦實事的系統工程，如何把實事做實、好事做好，切實解決老百姓“看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧“的實際困難，這是擺在我們面前的一件大事。因此，我們按照市合管委的統一步驟和要求，積極動員全區群眾勇躍參保，在宣傳發動、大造輿論氛圍的前提下，做到政策要點進社區，目標任務到社區，責任包干到社區，關鍵措施落實到社區，通過上級鼓動，上下聯動，左右互動，全民參加合作醫療的參保意識大為增強。XX年市里下達我區目標任務數為1.36萬人，實際參保人數為13787人，參保率達到了97%，不折不扣的完成了市里下達的任務指標。
二、 衛生服務站達標建設到位，做到服務環境優雅舒適。
全區共有七個社區衛生服務站，XX年度新建了五個服務站，并當年全部通過驗收，尚有常紅、常南二個社區服務站列入XX年達標驗收的范圍。XX年是管理區集中精力搞好社會主義新農村示范點建設關鍵之年。在管理區財力極為緊張，資金十分緊缺的情況下，為確保市政府有關衛生服務站達標建設三年任務二年完成的要求落實到實處。把衛生服務站建設納入了財政支出項目。到目前為止，常紅社區衛生服務站新建工程建設已經全部完成，進入驗收階段。常南社區衛生服務已經列入規劃并開始動工改造，預計12月底驗收，年內達標率確保100%。在此同時，為了使服務站的各項設施有新的改觀，今年以來全區衛生服務站新添病床20張、輸液椅5張、藥柜、辦公桌等設施。投入資金數十萬元，為全區居民提供了優質、優雅、舒適的服務環境，深得老百姓的歡迎。
三、 醫療服務質量到位，不斷提高居民滿意度。
社區衛生服務站是為民服務的窗口，熱愛崗位、熱心病人、熱情服務是社區衛生服務人員工作標準的最底線。為此，我們以社區醫務人員服務質量為抓手，一是認真貫徹市衛生局的指示精神，在全區衛生服務站醫務人員中開展向人民的好醫生華益慰同志學習的活動，組織他們學習華益慰同志的先進事跡，以其高尚的道德情操和高度的敬業精神教育社區醫生牢固確立為民服務的思想。二是在社區衛生服務人員中提倡“一杯水、一句問候、一次攙扶”為內容，心貼心、盡一份孝心、送一份溫馨的活動，使社區醫生樹立不是親人勝似親人，使病人有到站如到家的感覺；三是提倡微笑服務，采取上門就診、免費義診、健康知識輔導、病人病情信息跟蹤、服務站熱線電話等形式，主動關心病人病情狀況。在此同時，為了及時了解民聲民意，我們每半年發放一次病人問卷調查表，了解百姓對社區衛生服務站和社區醫生的滿意度。經年終考核，常東、常西二個衛生服務站群眾滿意度達100%，常興、常紅、常北、常南四個社區衛生服務群眾滿意度都在95%以上。
四、 藥品讓利工作到位，做到價格優廉取信于民。
今年下半年起，我們按照市合管委的要求，藥品進行統一招標、統一采購、統一配送，并與市百禾醫藥公司簽訂長年配送合同，真正做到了進貨渠道正宗，藥品質量保證，藥品價格優廉。并請百禾醫藥公司編印了常陰沙管理區衛生服務站藥品基本目錄，制訂了全區統一的讓利后藥品價格，在國家指導價的基礎上讓利25%，使百姓直接受益，下半年起共讓利金額達到7萬余元，使老百姓真正嘗到了甜頭，一方面杜絕了商業賄賂和采購過程中暗底操作不廉潔行為，另一方面體現了采購工作公開透明的運行機制，今年以來，我們合管辦無一例私自進藥現象，從而使患者用上放心藥。
“五項管理”是：
一、 抓好基金管理，做好結報工作。
為了嚴肅財經紀律，做到?？顚Ｓ?，管理區財政所專門設置“醫療基金收入戶”、“醫療基金支出戶”，專門用于醫療基金的拔入和補償，真正做到了收支二條線，確?；鸩粸E用、不混用、不挪用，其次在結報工作中，把好審核關，嚴格執行規定，尤其是在今年全市合作醫療補償費統籌的情況下，結報人員站在既對政府負責，又不讓百姓吃虧的高度，盡心盡責、嚴格把關。全年已審核出非期內報銷憑證305張，金額為56565元，非定點醫療機構的憑證125張，金額為31858元，需要補辦有關手續的憑證138份，接待了上門咨詢人數250多人次，嚴格了手續制度，嚴肅了工作紀律，確保了結報工作有條不紊的進行。
二、 抓好診療行為管理，嚴肅執行政策規定。 共2頁,當前第1頁1
診療行為的好壞是涉及老百姓的利益，是關系到政策嚴肅性，在診療行為管理上，我們重點把握以下幾個環節，一是嚴格處方不超標，經常督查衛生服務站處方是否超30元/張的標準。把處方平均值與門診日志人數結合起來查，在考核中發現除了常東社區抽查到一本處方超0.3元/張外，其他社區衛生服務站的處方都在25——27元之間，二是堅持合理用藥，不濫用抗生素和激素，在考核中發現常西、常紅、常南三個社區有不合理用藥的現象，有少許劑量過大，有的藥物不按要求混用；三是嚴格執行政策規定，做到不故意分解處方現象，在下半年督查工作中未發現有故意分解處分的現象。通過督查，情況通報，召開例會，使社區醫生診療行為在不同程度有了新的改進和提高。
三、抓好醫療文書規范化管理，努力提高社區醫生業務水平。 在現有社區醫生隊伍中，由于整體素質參差不齊，有的是在醫院收編時下崗的護士人員，有的是土生土長的赤腳醫生和剛從學校畢業學生，層次不同，水平不一。為了加強規范化管理，尤其是加強他們的醫療文書的規范，顯得尤其重要。所以我們將采取請進來，送出去的辦法，提高他們醫療文書書寫水平。上半年我們請農場醫院外科主任黃建華同志來上醫療文書規范的理論與操作一課；按照市衛生局的統一安排，組織社區醫生進行崗位輪訓。由于多方配合，使社區醫生們醫療文書等資料
逐步趨于規范，常東社區醫生陳志明同志從事基層社區醫生幾十年，原有醫療文書只求看得懂，不求規范化，通過學習培訓和個別指導，醫療文書規范、清晰，門診日志內容齊全，處方書寫基本符合標準，皮試、消毒等臺帳有內容、有記錄，文字書寫整潔清楚。通過學習培訓，社區醫生醫療文書規范化都有了明顯提高
四、抓好信息化管理，確保電腦刷卡正常運作。
從今年三月起，轄區內七個衛生服務站信息化結報點已全部開通，并投入正常運作，在手工帳、電腦帳并舉的情況下，力求電腦刷卡，結報的正確率98%以上，在此同時堅持一人一卡，專人?？ǖ木歪t原則，嚴禁串用、套用他人IC卡就醫的現象，不開搭車藥，在年終衛生服務站考核中未發現有類似的現象的發生，今年以來共更改錯卡137張，重置新卡41張，老百姓帶卡看病的意識逐步得到了增強。
五、抓好基礎性管理，提高社區醫生整體素質。
為了抓好基礎性管理，我們重點在四個方面抓落實，一是嚴格工作紀律考核，堅持請假制度，上班不離崗，不在網上聊天和玩電腦游戲，衛管中心派專人經常下基層督查；二是嚴格收費標準，積極提倡病人與發票同行，杜絕不開票，不撕票等現象；三是嚴格藥品管理，采取統一制單、集中配送，無私人進藥無過期藥品；四是注重環境衛生，堅持著裝上崗。在執行紀律方面，常西社區黃玉紅同志尤為突出，其父親患食道理癌在上海腫瘤醫院治療，請假一星期，為了不耽誤服務站的工作，提前二天到站上班。在衛生管理上，常興社區張燕、常北社區樊明磊同志經常動員其家屬一起到站搞衛生，確保衛生服務站做到衛生、干凈、整潔，各項工作有條有理。
回顧今年以來的工作，成績是比較顯著的，但仍然存在著一些不足之處，主要表現為：一是社區醫生處方書寫仍有不規范的現象，處方上未寫藥名全稱，有的用簡化字母代替；二是用藥有不合理的現象，少許社區用藥劑量過大；三是勞動紀律上，少許同志自覺執行紀律意識不到位，有不請假或中途隨便離崗；四是極個別社區群眾滿意度底，服務態度少熱情；五是合作醫療參保率完成情況有不平衡現象，財政補助基金未能及時到位，這些問題有待于下年度工作中改進和提高。
總結今年的工作，成績可喜可賀，問題依然存在。展望來年的工作目標，我們充滿信心。在新的一年里，我們將以嶄新的精神風貌和扎實的工作態度，去探索、去追求、去實現和去完成新的工作任務。我們相信有上級主管部門的關心和指導，有管理區管委會的直接領導，常陰沙的合作醫療管理工作在新的平臺上將有新的提高。
1.1一般資料
本著參與原則，2013年1月至2017年12月吉林大學第一醫院共納入584例研究對象。吉林大學第一醫院自2015年1月1日開始實施臨床路徑的標準化管理，將2013年1月至2014年12月底未實施臨床路徑管理期間接收的290例老年患者設為對照組，其中男162例(55.86%)，女128例(44.14%)，年齡60～89歲，平均(74.51±3.28)歲，疾病類型:糖尿病67例，高血壓68例，血脂異常49例，冠心病60例，脂肪肝46例。將2015年1月至2017年12月實施臨床路徑管理期間接收的294例老年患者設為觀察組，其中男165例(56.12%)，女129例(43.88%)，年齡61～90歲，平均(74.89±3.36)歲，疾病類型:糖尿病63例，高血壓67例，血脂異常51例，冠心病58例，脂肪肝55例。兩組一般資料對比均無統計學差異(P＞0.05)，存在可比性。納入標準:①均為首次住院;②年齡≥60歲;③所有患者認知功能正常，無嚴重器質性病變;④自愿參與，對本研究知情同意。排除標準:①合并嚴重并發癥;②病情不穩定;③依從性差，拒絕接受管理調查者。
1.2方法
1.2.1兩組醫保費用支付總體狀況對比
根據受試者住院費用清單，計算住院醫療保險的總費用。然后計算醫療保險的實際支付金額及其在總體支付中的比例。在此計算的費用包括醫療保險協調支付中的醫療保險實際支付額和自負費率中的自理費用，不包括醫療保險協調以外的自籌資金支付。
1.2.2支付醫療保險費用及分類醫療服務
醫療保險的實際支付按人均藥品、輔助檢查、治療干預、材料等項目分類，比較兩組年度醫療保險基金各項目的實際支付費用，并分析兩組各支付款項與總成本的百分比。
1.2.3醫療保險住院患者實際自付費用
計算所選病例的總住院費用，包括醫療保險的實際支付比例、個人支付的比例及醫療保險需要支付的費用。然后，根據1.2.2的分類類別，進一步計算自費總支出的比例。
1.3統計學處理
采用SPSS19.0軟件，計量數據兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。
2結果
2.1兩組醫保支付、次均總費用及個人支付總額對比
觀察組醫保支付明顯高于對照組，但次均總費用及個人支付總額較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。
2.2兩組醫保支付分類項目比率對比
觀察組藥品支付款項明顯低于對照組，但治療費及其他費用支付占比較對照組更高，差異有統計學意義(P＜0.05)。
2.3兩組參保住院患者自費情況對比
觀察組藥品款項較對照組略有減少，但觀察組治療費及其他費用支付占比較對照組更高，差異有統計學意義(P＜0.05)。
3討論
一、研究專題和期限
專題一：科學儀器研制
研究目標
聚焦食品安全、環境保護、生命科學等領域的科研需要，開發具有自主知識產權的科學儀器。
研究內容
1、聯用分析儀器
研制用于食品中農藥殘留的檢測聯用儀器，該系統至少包括氣相色譜/質譜臺式聯用儀、凝膠色譜凈化儀、樣品高壓溶劑萃取儀等；研制適用于食品中禁/限用抗生素、激素及興奮劑等多殘留獸藥檢測系統，該系統包括電動色譜快速分離和激光誘導熒光檢測聯用儀，樣品處理裝置等；研制離子色譜-電化學安培檢測器，該檢測器應配有控制分析軟件。
2、專用檢測儀器
研究智能化差示量熱分析儀，包括快速加熱降溫，溫度控制，自動氣氛控制，加熱爐自動升降技術及智能化軟件，具備與質譜聯用的接口；研究元素價態專用分析儀，包括：現場采集、樣品提取和富集、元素價態代謝物標記、色譜微柱分離及其與原子光譜元素價態分析的聯用及光學系統自動校正技術等。
申請條件
本專題項目的申請單位必須為企業法人，且聯合申請單位中至少有1家非關聯企業及至少1所高?；蚩蒲性核?。多家單位聯合申請的，應在申請材料中明確各自承擔的職責，并附上合作協議。在申請項目的預算中，企業投入經費必須超過總預算的50%。申請時需附上與本儀器相關的查新報告。
完成期限
*年9月30日前完成。
專題二：科學儀器方法研究與協作聯盟建設
研究目標
針對本土研制的科學儀器開展相應的實驗方法研究，建設專業化的儀器應用協作體系和服務聯盟，支持相關領域和行業的創新活動，提高大型科學儀器的使用深度和利用水平。
研究內容
1、基于本土研制的科學儀器，開展食品安全、環境保護、新材料檢測等領域儀器使用方法研究，形成一批儀器使用標準操作程序及相關檢測方法，并向全社會開放共享。
2、圍繞特定的大型科學儀器，支持多單位聯合建立專業化的儀器使用協作聯盟，實現信息互通、方法共享和服務協同，提高大型科學儀器開放共享服務的深度和專業化水平。
申請條件
申請使用方法項目中采用的本土科學儀器，是指所獲專利授權中50%以上的初次申請地為中國的科學儀器。申請協作聯盟建設的，申請單位中至少要有2家企業和2所高?；蚩蒲袡C構參與。多家單位聯合申請的，應在申請材料中明確各自承擔的職責，并附上合作協議。
完成期限
*年9月30日前完成。
專題三：化學試劑與標準物質研制
研究目標
面向食品安全等相關需求，研制相應檢測試劑和標準物質。
研究內容
針對歐盟REACH法規，研制一批有毒有害物質分析用配套試劑，品種包括含硫雜環類、含氮雜環類、聯苯胺類、取代芳胺類、噻唑類、嘧啶類試劑；針對生活飲用水衛生新版標準檢測要求，研制一批專用檢測試劑，形成不同濃度系列產品，其定值不確定度、均勻性等符合檢測要求；研制用于檢測化妝品中有害技術指標的多種實物型標準物質，符合國家二級標準物質的要求。
申請條件
鼓勵產學研結合，多家單位聯合申請的，應在申請材料中明確各自承擔職責，并附上合作協議。申請時需附上相關的查新報告。
完成期限
*年9月30日前完成。
二、申請方式
1、本指南公開。凡符合課題制要求、有意承擔研究任務的在*注冊的法人、自然人均可以從“*科技”網站進入“網上辦事——科研計劃項目課題可行性方案”，按照要求在線填寫并提交《*市科學技術委員會科研計劃項目課題可行性方案》。
2、本指南申請起始日期為*年6月12日，截止日期為*年7月3日。課題申報時需提交書面申請材料一式6份，并通過“*科技”網站提交可行性方案和所有表格。所有書面申請材料需采用A4紙雙面印刷，普通紙質材料作為封面，不采用膠圈、文件夾等帶有突出棱邊的裝訂方式。書面材料集中受理時間為*年6月26日至7月3日，每個工作日的9:30—17:00。
3、網上填報備注：
1)登陸“*科技”網，進入網上辦事專欄；
2)點擊《科研計劃項目課題可行性方案》受理并進入申報頁面：
-【初次填寫】轉入申報指南頁面，點擊"專題名稱"中相應的指南專題后開始申報項目(需要設置“項目名稱”、“依托單位”、“登錄密碼”)；
-【繼續填寫】輸入已申報的項目名稱、依托單位、密碼后繼續該項目的填報。
3)有關操作可參閱在線幫助
有報道稱,經常聊天,就好像是在做大腦的保健操,同時還可以使人擁有健康的心理,而老年人經常聊天可以預防老年抑郁癥。這種說法是真的嗎?用如此簡單的方法就能預防老年抑郁癥?我們來看看對此心理學家和醫學專家如何認為。
聊天可使人擁有健康的心理。著名心理學家默里認為,人類至少有20種心理需要,通過聊天可以滿足其中部分心理需要,使精神愉悅。醫學專家認為,聊天能增進大腦思維,防止大腦的漸漸衰老,有效地預防老年癡呆癥和抑郁癥的發生。
與同齡人聊天,憶往昔,說一說當年的情誼、當年勝利的喜悅與成功的激動;與青少年聊天,“早晨八九點鐘的太陽”朝氣蓬勃,能感染中老年人,年輕的心理自會不期而至;與異性朋友聊天,男性的陽剛之氣、女性的嬌柔之美,對中老年人的心理都能起到“滋補”作用。
其實除了聊天,還有許多方法可以預防老年抑郁癥,如下面這幾種方法:
培養廣泛興趣。老年人多動腦、多學習可延遲心理的老化,推遲大腦的衰老,所以人雖退休了,學習卻不能終止,每天多動一些腦筋,保持大腦功能的靈活性,可使人精神振作。老人若能學習有關老人的保健知識,還能指導自己更好地生活,防止疾病的發生。
親近大自然。老年人特別要注意心胸開闊、樂觀舒暢?？稍谏眢w條件允許的情況下參加一些旅游活動,開闊眼界,大自然美麗風光的陶冶,可使老人心情歡快坦然。同時也可做些種花、養魚、養鳥、釣魚、下棋等有益活動,增加生活情趣,開闊心胸。
避免精神受刺激。老年人由于生理機能衰老的步伐加快,一旦受了刺激出現消極情緒,就要積極擺脫它,如與家人鬧矛盾生氣,可以聽聽音樂,看看戲,散散步等來緩和一下情緒;若身體疲勞,興趣減低時就要馬上好好休息。
有時候,預防老年人抑郁癥的方法就是如此簡單,但是需要從日常生活中就要懂得如何讓心理保持健康。
(歐陽強)
計劃說出來,成功幾率大
每個人都有不夠自信的時候?？焖偬嵘孕?讓你離成功更近一步。
英國科學家發現,當人們感到不自信、不確定自己是否能夠完成某項任務時,將所要達到的預期目標寫出來,能幫助人們持之以恒。與此同時,如果能找一個信任的朋友,分享一下自己的計劃,那么成功的幾率會增加33%。這一方面是因為朋友的鼓勵能起作用,另一方面是因為這樣可以產生“我一定要成功”的積極暗示。
此外,研究者還指出,將個人自信的照片,如獲獎、微笑等,收集在一起。每當感到不自信時,翻一下這些照片,情緒就能得到改善,也會增加成功的幾率。
(馮國川)
過度念舊易衰老
許多老年人愛回憶往事,其實老年人過度懷舊是一種不良的心理狀態。它的發生、發展與機體組織一系列進行性退化相關。
隨著年齡的增長,機體逐漸衰老,思維能力下降,遠期記憶能力反而增強,因而對儲存在大腦中的往事印象很深,難以忘卻,常表現為回憶過去,或觸景生情,念叨不絕,從而獲得心理上的平衡和安慰。
但過度懷舊,只會加速人體的衰老。臨床醫學統計表明,有嚴重懷舊心理的老年人,死亡率和癌癥、心腦血管病的發病率分別比正常老年人高3-4倍,同時也易導致老年性癡呆癥、抑郁癥和消化性潰瘍等病。
全年銷售目標（全口徑）是：
完成移動業務收入823.7億元，同比增長22.5%。完成2g業務收入701.4億元，同比增長5.6%；2g業務凈增出賬用戶1600萬戶。完成3g業務收入122億元；3g出帳用戶到達1758萬戶，其中手機出帳用戶1582萬戶，無線上網卡出帳用戶176萬戶。
完成固網業務收入848.5億，同比下降2.6%。完成寬帶互聯網業務收入318.9億元，同比增長21%；寬帶凈增用戶1000萬戶。
為確保完成全年銷售目標，要重點做好以下工作。
一、全力推進重點業務發展，確保完成全年銷售目標
(一)科學制定銷售舉措、全力以赴拓展移動業務市場
統籌2g和3g發展，實現有效區隔。推動3g高速高效發展，保持2g穩定發展，確保移動業務收入的快速增長和市場份額的有效提升。
1、適時優化、調整、補充3g銷售政策
一是優化資費及終端補貼政策，盡快提出完善的3g基本套餐及iphone套餐的資費體系優化方案，規模開展預存及非預存優惠購機活動，力爭發展終端捆綁后付費用戶400萬戶。二是推出3g體驗卡，有效撬動擁有wcdma終端的異網用戶，全年計劃發行3g體驗卡600萬張，拉動3g用戶新增120萬戶。三是推出3g預付費系列產品，作為后付費產品的有效補充。四是針對個人3g后付費手機客戶，推出后付費上網卡產品，滿足客戶差異化需求。五是推出預存話費優惠購卡活動，合理使用補貼成本開展無線上網卡銷售，發展補貼用戶37萬戶。
2、細分186用戶群，提高3g用戶的數據業務流量和自有業務使用率
一是針對3g終端持有者，通過wappush、電話營銷、短彩信推介等方式做好3g數據業務及自有增值業務的推廣工作；二是針對iphone、nokia、索愛等具備自有應用的手機用戶，推介流行應用；三是建立智能門戶導航模式，提高用戶對數據業務流量的使用；四是創新營銷模式，提升手機電視、手機閱讀、手機音樂、炫鈴、樂媒、短信等業務的收入規模。
3、有效區隔2g、3g業務，以3g品牌優勢帶動2g業務穩定發展
一是梳理2g套餐資費，突出本地語音優惠，與長市漫一體的3g資費適度區隔；二是采用最低消費模式，保持一定的進入門檻，重點發展arpu值為50元左右的用戶。按照“先試點，再優化推廣”的原則，一季度進行試點，探索公眾2g移動客戶市場價格策略及推廣模式，二季度起逐步在全國推廣；三是結合節日等重要時點及事件，加強gprs、短信等增值業務營銷，全年2g數據業務占收比達到24.9%。
（二）持續快速發展寬帶業務，提高收入貢獻
堅持“保有提升、發展”并重的原則，繼續快速擴大用戶規模、提高收入貢獻。
1、深入推進提速提價營銷，保持arpu穩定并提升
一是區分競爭及資源情況，對競爭優勢明顯、獨家進線區域直接開展提速提價營銷；二是以內容應用、服務與高速接入組合，拉動arpu增長；三是發揮多業務優勢，采取多種業務交叉捆綁，實施提速營銷；四是試點推廣寬帶接入動態帶寬管理業務，提供用戶在線動態升速、高帶寬應用產品自動配置升速功能，探索前后向收費的經營模式。
2、大力拓展增量空間，擴大用戶規模
一是創新銷售模式。北方推廣體驗營銷，推進寬帶社區營銷常態化，充分利用信息化手段開展派單營銷；南方要積極與各類社區便民服務點合作，擴大產品信息和客戶的接觸點，以呼叫中心、網上營業廳為支撐開展定向營銷，提高銷售成功率。二是加快推進帳號經營，實現有線和無線寬帶接入方式的自由選擇與認證，促進有線和無線寬帶協同發展。三是關注潛力市場。借助政府信息下鄉，加強與電腦廠商聯合銷售，加快農村市場拓展。通過寬帶賬號經營、“有線寬帶+wlan”捆綁，與校方合作營銷拓展校園市場。
3、加大數字家庭應用產品體驗營銷，以應用帶動收入增長
一是以高清視頻、在線殺毒、e盾、密保等娛樂、安全類增值產品為重點提高應用套餐包的滲透。二是規模推廣家庭網關，與應用捆綁推出數字家庭套餐。在具備條件的區域開展wlan和femto營銷，有線、無線寬帶組合推廣。全年公眾互聯網增值業務占公眾互聯網收入比重達到7.9%，新增寬帶應用用戶800萬，家庭網關用戶達到400萬戶，新增wlan用戶300萬。
（三）加快推廣融合業務，延緩語音業務下滑
量質并重發展融合業務，加強話務量營銷，大力推廣增值應用，創新保有語音業務，穩定傳統業務規模。
1、量質并重發展融合業務
一是充分發揮融合業務對傳統業務的保有作用，重點關注一線重點城市，穩定固話業務收入，帶動2g收入增長，提升用戶質量。在繼續以村級混合虛擬網、親情號碼等融合產品發展農村市場的基礎上，重點以“固話+無線市話+2g手機”多終端共享時長、統一賬號等融合產品突破城市市場，以“寬帶+手機+wlan”產品拓展校園用戶。二是補充完善統一郵箱、定向漫游等融合數據類新產品試點，形成差異化競爭優勢。
2、開展話務量營銷，探索固話包月營銷模式
一是在用戶收入、話務量數據挖掘基礎上，試點推出市話暢打等包月類產品，提高話務量，穩定arpu。二是針對使用異網長途的本網用戶，開展派單式主動營銷，回流長途話務量。
3、強化增值業務營銷
一是以平安家庭、固網-3g可視電話等創新產品建立差異化優勢，提高客戶黏性；二是以捆綁營銷、免費體驗等方式提高來顯、悅鈴等成熟增值產品滲透率。公眾固話及無線市話增值業務占公眾固話及無線市話收入比重達到16.5%。
4、繼續推廣農村信息化業務
全面推廣以親情號碼、農村混合虛擬網疊加12316農科在線、平安互助等農村信息化應用為核心賣點的融合業務，與村委會合作營銷，提高農村信息化用戶滲透率，穩定收入。全年平安互助農村地區用戶滲透率達到35%，比提高5個百分點。12316農科在線注冊用戶達到100萬戶。
（四）以節假日和重要事件為載體，整合資源，持續開展促銷活動
結合世博會、亞運會、世界杯、兩會、3g正式商用一周年等重大事件，整合手機廠商、國代、家電賣場等多方資源，加大3g、寬帶及增值業務的宣傳，統一組織開展營銷活動，促進用戶和收入增長，促進戰略型業務的快速普及。
一是做好春節和寒假促銷。針對城市精英、 學生家庭、農民返鄉人群，在繼續做好“精彩在沃”3g百日促銷活動的基礎上，開展“繽紛好禮‘話’新春”2g促銷以及“寬帶中國暢享在沃”寬帶促銷。力爭一季度實現2g凈增出賬用戶1100萬戶，寬帶用戶凈增200萬戶。
二是在秋季新生入學前后做好校園用戶促銷。集團將繼續按照統一主題、統一節奏、統一宣傳的要求，統一策劃全國秋季校園促銷活動，全面推廣3g/2g、以2g手機為統一賬號、“寬帶+wlan”等業務。8-10月實現校園移動業務凈增出賬用戶300萬；北方校園寬帶新生滲透率達到60%。
二、加強渠道體系建設，完善激勵機制，提升銷售能力
（一）加強渠道體系規劃
組織渠道體系建設及優化，實現渠道與產品、用戶的有效匹配，全面覆蓋用戶接觸點。一是建立南北差異的渠道體系。北方調整營業廳布局，建立以自有直銷隊伍、營業廳為主，社會渠道為輔的渠道銷售體系；南方加大與具有優質客戶資源和銷售能力的社會渠道合作，在發揮優質社會渠道作用的基礎上加強自有渠道建設。二是大力拓展手機、家電、it等全國級連鎖型渠道，調整優化社會渠道結構。三是加快網上營業廳、電話營銷等電子渠道的建設。四是適當發展便利店、社區物業、小賣部、超市、報刊亭等便利型渠道。五是探索營業廳終端銷售連鎖外包及業務外包模式。
（二）提升自有渠道的銷售能力
1、完善營業廳功能，提升銷售能力
一是調整營業廳內布局，增強銷售功能。在廳內設置自助終端設備，引導用戶使用自助終端和網上營業廳辦理繳費、查詢等服務，分流服務工作量，提高銷售效率。二是在旗艦廳、標準廳及客流量較大的小型廳設立體驗專區（專柜），加強3g和寬帶業務體驗營銷。全國具有體驗專區（專柜）的營業廳要達6000個。
2、提高社區經理營銷效率
一是明確社區經理的工作職責，收集社區競爭信息，完善客戶資料，開展現場促銷。二是挖掘客戶需求，建立渠道間電子工作流，社區經理與營業廳、網上營業廳、電話營銷等渠道協同實施派單銷售。
3、加強銷售隊伍建設，完善激勵機制
一是深化改革一線銷售人員用工機制，推行“同工同酬”；二是制定銷售人員崗位級別標準，推行分崗定級、持證上崗；三是實行定額考核、超額獎勵的激勵機制，提高銷售人員的積極性。四是持續開展針對管理人員、銷售人員業務技能和銷售技巧的培訓與崗位認定工作，提高銷售能力。
3g用戶自有渠道發展量占銷售目標的60%，2g用戶占40%；北方公眾固網用戶自有渠道發展量占銷售目標的95%，南方占20%。
（三）加強社會渠道服務與管控
1、加強社會渠道服務
配置渠道經理，加強對社會渠道門店管理及銷售支持工作。對門店提品直供服務，減少中間批發環節；按月組織社會渠道人員業務培訓；通過組織聯合促銷、提供市場支持、增加業務種類、引入發展獎勵政策等方式，加強對核心社會渠道的支撐及培育。
2、加強社會渠道管控
一是建立統一的考核辦法，重點考核用戶發展數量和發展質量，用戶發展量、客戶收入、客戶arpu值等銷售效果類考核指標權重不低于70%。二是按照銷售業績、服務質量、硬件配置等劃分社會渠道等級，實施分層分級管理。三是完善社會渠道管理及電子化銷售服務管理系統功能，依托系統實現號卡等產品的預定、直供、銷售管理、渠道信息管理，實現傭金的計算及發放，提高社會渠道管控水平。
3g用戶社會渠道發展量占銷售目標的40%，2g用戶占60%，北方公眾固網用戶社會渠道發展量占銷售目標的5%，南方占80%。
（四）加快電子渠道建設
一是完善電子化銷售服務管理系統功能，全面支撐3g業務辦理，逐步將2g、固網業務銷售納入電子化管理。二是制定電子渠道產品銷售、繳費等優惠政策，完善物流配送體系，引導用戶使用低成本的便捷渠道。三是針對性開展電話營銷，梳理客戶資料、挖掘銷售商機、統一外呼銷售腳本，提高電話營銷成功率。
網上營業廳銷售量占銷售目標的5%，電話營銷占5%。
三、加強營業費用的有效使用，促進用戶及收入增長。
（一）提高營業費用使用效益，優化費用結構
營業費用的使用要與收入、用戶發展相匹配。移動業務重點提高2g營業費用使用效益，北方要充分發揮渠道資源整合效應，南方著重提高用戶有效發展率。
固網業務要重點優化營業費用結構，向寬帶和高價值客戶傾斜，提高客戶維系成本占比。用戶獲取成本重點保證家庭網關、femto等新業務發展。建立營業費用臺賬制度，嚴格執行財務列帳要求，保證營業費用的配置及有效使用。建立營業費用效益對標機制，實現營業費用管理評估常態化。
（二)加強傭金管理，提升使用效能
一是逐步統一2g、固網業務的傭金標準，嚴格執行全國統一的3g傭金政策，傭金要與社會渠道用戶發展規模、用戶發展質量掛鉤；二是實施傭金預算管理，制定使用傭金效能評價指標，建立總部、省、地市分公司三級評估機制，明確各省傭金改善目標，通過傭金的有效使用，促進用戶及收入增長；三是規范傭金支付流程，依托系統實現傭金支付及流程的透明化，提高管理水平。
四、加強終端管理，支撐3g和寬帶業務快速健康發展
（一）推出iphone、gphone、blackberry等戰略產品，支撐3g高端用戶的發展
本著“統一定制、統一政策、統一系統管控、統一運作”的原則，組織戰略終端的定制和運營。聯合三星、moto等廠家共同推出兩款gphone手機、一款blackberry手機，確保年度銷量不少于180萬臺，利用戰略終端的品牌號召力和3g功能優勢帶動業務發展。
（二）全力推廣性價比更優的普及型智能手機，提升3g終端的市場占有率
借助開放的智能平臺，與芯片廠商、手機設計公司等產業鏈上游合作伙伴深度合作，開發uphone等普及型智能手機8-10款，年度定制總量達到400-500萬臺。統一制定補貼政策，統一組織推廣。針對行業用戶定制3-5類行業10-15款應用終端，針對學生群體，定制“開心”、“人人”等學生終端。年度總定制終端達到200款。
（三）組織家庭網關、femto終端營銷，推進數字家庭業務發展
加強家庭網關類終端產品的集中管理和集中采購工作，與西班牙電信聯合開發、采購，降低家庭網關成本。結合3g高端用戶和iphone用戶推出femto業務
內容提要: 未成年人醫療同意權行使制度直接關涉未成年人生命權及身體健康權的保護，但我國《侵權責任法》對此卻無任何規定，形成立法漏洞，亟需彌補。應在結合我國現實國情的基礎上，借鑒其他國家和地區相關立法例的有益經驗，規定不滿14周歲的未成年人以及因智力障礙不能理解醫療行為性質和后果的未成年人無醫療同意能力，其醫療同意權由其父母或監護人代為行使；其他年滿14周歲、智力正常的未成年人具有部分醫療同意能力，對風險較小的醫療行為可自行行使同意權，對風險較大的醫療行為其本人的決定需得到父母或監護人的同意。父母或監護人須按照符合未成年人最大利益原則代行醫療同意權，否則相關個人或組織可以提請法院審查和作出決定。
一、問題的提出
醫療同意權的行使是現代醫療知情同意制度的重要組成部分，是自然人享有生命權及身體健康權的重要體現，是自然人行使其生命及身體健康自決權的應有之義。在2009年《侵權責任法》頒布前，我國相關立法和醫療實踐中即使對正常成年患者也一直采取剝奪其自行行使醫療同意權的做法，而是將其賦予患者的家屬、單位甚至關系人，如衛生部1982年頒布的《醫院工作制度》第40條附錄第6條規定：“實行手術前必須由病員家屬或單位簽字同意（體表手術可以不簽字）……”；國務院1996年頒布的《醫療機構管理條例》第33條規定：“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字……”前一規定直接剝奪了患者的醫療同意權，后一規定要求患者和其家屬或關系人共同行使醫療同意權，且將簽字同意權賦予患者的家屬或關系人，這是對患者醫療同意權的間接剝奪，如患者本人的意見與其家屬或關系人意見不一致時，患者的意愿將得不到實施?！肚謾嘭熑畏ā返?5條規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任?！痹撘幎◤目傮w而言糾正了既往相關立法剝奪正常成年患者自行行使醫療同意權的做法，肯定了國際通行的相關慣例，．即正常成年患者的醫療同意權應由自己行使。[1]然而，《侵權責任法》對未成年人醫療同意權的行使問題卻無任何規定，形成立法漏洞，對未成年人生命權和身體健康權的保護十分不利，這種狀況亟需改變。有鑒于此，筆者在剖析我國現行相關制度缺陷的基礎上，通過對未成年人醫療同意權行使制度所涉基本問題的具體分析，結合其他國家和地區相關立法例的有益經驗和我國的現實國情，提出合理構建我國未成年人醫療同意權行使制度的立法建議，以期對我國《侵權責任法》的完善有所助益。[2]
二、我國未成年人醫療同意權行使制度的缺陷
在《侵權責任法》頒布之前，我國并無任何民事基本法律或其他的基本法律涉及未成年人醫療同意權的行使問題，而僅有兩個部門規章對此有所涉及，即衛生部2000年頒布的《臨床輸血技術規范》，以及衛生部與國家中醫藥管理局2002年聯合頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》。《臨床輸血技術規范》第11條規定：“新生兒溶血病如需要換血療法的，由經治醫師申請，經主治醫師核準，并經患兒家屬或監護人簽字同意，由血站和醫院輸血科（血庫）提供適合的血液，換血由經治醫師和輸血科（血庫）人員共同實施?！薄恫v書寫基本規范（試行）》第10條第1款規定：“對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定人簽字……”由于前者僅適用于新生兒且僅針對溶血病換血療法的情況，而后者系針對所有未成年人（乃至有精神障礙者）以及所有病情適用，具有更普遍的效力，故《病歷書寫基本規范（試行）》第10條第1款的規定實際上構成了以往我國關于未成年人醫療同意權行使的基本的也是僅有的規則。深入分析該規定的內容可以發現，我國既往立法關于未成年人醫療同意權行使制度的規定存在如下重大缺陷。
一是不合理地認定所有未成年人均不具備任何醫療同意能力，損害了未成年人應有的醫療自決權。未成年人能否自行行使醫療同意權應取決于其醫療同意能力，也即其對醫療活動的性質、作用和后果的認識與理解能力。由于未成年人個體之間的年齡、智力以及受教育程度等差異很大，其醫療同意能力客觀上存在較大差異，如剛出生的嬰幼兒與正常智力水平的高中學生之間是無法等同的。但以往相關立法無視這樣的客觀現實，簡單武斷地規定所有未成年人均不具備任何醫療同意能力，均由其法定人代行醫療同意權，其后果是不合理地剝奪和損害了很多未成年人所應該享有的醫療自決權，從而侵犯了這些未成年人對自己的生命和身體健康的自我決定權。
二是對未成年人醫療同意權的代為行使沒有作出任何限制和約束，使未成年人的生命權與身體健康權的保護缺乏最起碼的法律保障。在《病歷書寫基本規范（試行）》中，對未成年人醫療同意權的行使只有“患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字”這樣寥寥數語的規定，其中沒有任何限制代行同意權的實體規范和程序約束，一旦法定人的決定損害未成年人的生命權和身體健康權時，其將無任何可予救濟的途徑。由于這一嚴重立法缺陷的存在，直接導致了現實生活中種種嚴重侵犯未成年人生命權和身體健康權的悲劇頻頻發生，如2005年發生在江蘇南通的智障女孩子宮被切除事件，以及2010年發生在天津的無肛女嬰被放棄治療致死事件等。在前一事件中，為減少智障少女來月經時的護理麻煩，南通市兒童福利院于2005年4月輾轉聯系到該市城東醫院為兩名14歲的智障少女實施了子宮切除手術。該事件在網絡和媒體上被披露后，當地警方隨即立案對事件展開了調查。[3]由于我國立法對法定人代行醫療同意權的行為無任何限制性規定，相關醫院和醫生也對自己涉嫌構成犯罪感到難以理解，其認為自己是接受福利院的委托且與之簽訂了“免責協議”的，故不應承擔任何法律責任，而且其并未從中牟利，因此其實際所做的應是一項社會“公益事業”。[4]而根據業內專家的說法，對智障女孩切除子宮“在全國各地都存在這種情況，已經成為一種約定俗成的慣例”。[5]實際上，僅南通市兒童福利院在此之前就先后至少將7名智障少女送到醫院做了子宮切除手術。[6]而在后一事件中，出生于2010年1月的天津女嬰“小希望”由于患有先天無肛癥，盡管醫學上可以治愈，但女嬰父親仍瞞著其母親將女嬰送至臨終關懷醫院。雖然其行為遭到了社會各界的強烈譴責，并有熱心網友表示將捐資救治“小希望”，多家醫院也表示將給予免費治療，但女嬰的父親認為孩子可能終生都要隨身攜帶個“糞袋子”，長大了她會覺得這種狀況“生不如死”，所以執意放棄治療，最終導致女嬰不治而亡。[7]
以上案例反映出正是由于我國立法缺乏對未成年人醫療同意權代為行使的限制性規定，以致悲劇頻頻發生。令人遺憾的是，2009年頒布的《侵權責任法》對未成年人醫療同意權的行使問題仍未作任何規定，形成不應有的立法漏洞，而衛生部于2010年1月新頒布的修訂后的《病例書寫基本規范》在未成年人醫療同意權的行使問題上并未對原規定做任何修改。[8]此種狀況應予盡快改變。
三、我國未成年人醫療同意權行使制度的理論構建
未成年人醫療同意權行使制度的合理構建需要解決的基本問題有三個：其一，未成年人醫療同意能力的確定；其二，未成年人醫療同意權的代為行使；其三，對未成年人醫療同意權代為行使的合理限制。
（一）關于未成年人醫療同意能力的確定
未成年人醫療同意能力的確定所要解決的是未成年人可否自行行使醫療同意權的問題，這是未成年人醫療同意權行使制度的合理構建中首先必須解決的問題。具體而言，醫療同意能力系指患者就醫療機構擬對其采取的醫療行為的性質、作用及其影響或后果的理解能力。[9]具有該能力的患者可以自行行使醫療同意權，而不具有或不完全具有該能力的患者則不能自行行使醫療同意權。就成年患者而言，所有正常成年患者[10]均具有醫療同意能力，故可自行行使醫療同意權。但由于未成年人的年齡跨度很大，從呱呱墜地到18歲成年，[11]其智力水平以及對問題和事物的理解能力差別很大，故對醫療行為的性質、作用及其影響或后果的認識和判斷能力也呈現出很大的差異，所以其醫療同意能力不可能一樣。因此，立法有必要根據未成年人的理解與判斷能力的不同，對其醫療同意能力予以區別對待，相應地，對未成年人是否能夠自行行使醫療同意權的問題也有必要做不同的立法設計。從世界范圍來看，對此問題有一元化立法模式與多元化立法模式。
一元化立法模式也可稱為一攬子否定模式。其特點是認為所有未成年人均無醫療同意能力，其醫療同意權需由法律規定的其他人代為行使，其以我國臺灣地區及日本的立法例為代表。如我國臺灣地區“醫療法”第63條第1、2款及第64條規定，醫療機構針對未成年人實施手術、侵入性檢查或治療等，由其法定人、親屬或關系人等簽具同意書。[12]日本也是將未成年人的醫療同意權交由其父母或法定人等行使。[13]
多元化立法模式的特點是根據未成年人醫療同意能力的不同將其分為不同類別，其又可細分為二元化立法模式與三元化立法模式。其中，二元化立法模式為英美法系國家所采取。如在英國，16歲以下以及有精神或智力障礙的未成年人被稱為不成熟的未成年人，立法上認為其無同意能力，其醫療同意權由父母代為行使；16～18歲之間的正常未成年人被稱為成熟的未成年人，立法認為其原則上具有醫療同意能力，有權自行決定接受某項醫療措施，但如其拒絕接受醫療，其父母可以否決。換言之，后者在接受治療時只要其本人同意即可，此時如果其父母反對則反對意見是無效的；而如果其本人拒絕接受某項治療，但只要其父母同意，醫院有權也有義務進行治療；[14]但是如果本人和其父母都拒絕治療，則醫院或未成年人保護當局應向法院申請審查其父母的決定是否符合未成年人的最大利益，如法院判定其父母拒絕治療的決定是不符合未成年人最大利益的，該拒絕治療的決定無效。[15]與英國一樣，美國采取的也是二元化立法模式，[16]不同的是并不是所有的州都按照16歲的年齡標準對未成年人進行劃分，如有些州是根據14歲的標準將未成年人分為兩類而分別適用不同的標準。[17]三元化立法模式為歐洲大陸大部分國家所采取，其做法是將未成年人按年齡分為以下三類而分別適用不同的標準：[18](1)很幼小的兒童不具有醫療同意能力，其醫療同意權由父母代為行使。屬于該類別的兒童的具體年齡在各國規定得不完全一樣，如有的規定為12歲以下，有的規定為14歲以下。(2)一般未成年人具有不完全的醫療同意能力，可自行行使醫療同意權，但該同意權的行使如要有效還必須得到其父母的同意。關于該類別的未成年人的具體年齡，各國的規定也不完全一樣，如有的國家規定為12～16歲，有的國家規定為14～18歲。(3)較成熟的未成年人具有完全的醫療同意能力，由自己行使醫療同意權。大多數國家均規定16歲以上的未成年人屬于該類別。[19]
在未成年人醫療同意能力的確定問題上，我國現行相關規定與日本及我國臺灣地區的一元化立法模式一樣，采取簡單地一攬子認定所有未成年人均無任何醫療同意能力的做法，其既不利于未成年人醫療自決權的合理保護，也不符合現實生活的實際和常理，如不滿18周歲的高中生盡管是未成年人，但在理解日常就醫行為或風險較小的手術和檢查、治療等行為的性質、作用和后果等方面應該說已經具備了相當的能力，其日常就醫或接受風險較小的手術如門診手術等治療活動也并不需要其父母或監護人等隨時陪同。為此，筆者建議在其醫療同意能力的確定問題上，借鑒國外相關立法例的多元化模式，將我國未成年人分為兩大類：一類為不具有醫療同意能力的未成年人（或曰不成熟的未成年人），一類為具有部分醫療同意能力的未成年人（或曰較成熟的未成年人）。其中，不滿14周歲的以及因精神障礙或智力發育障礙而不能正確理解醫療行為的性質、作用與后果的未成年人不具有醫療同意能力，其醫療同意權由其父母或監護人等代為行使；其他未成年人也即年滿14周歲的正常未成年人具有部分醫療同意能力，對風險較小的醫療行為，如風險較小的門診手術、檢查或治療等均可自行行使醫療同意權；對風險較大的手術、特殊檢查和特殊治療等的醫療行為，其本人的決定需得到父母、監護人的同意。之所以采取二元化立法模式即將未成年人醫療同意能力分為兩大類而不是三大類，乃在于我國人口眾多，這一分類方法在實踐中較為便于操作和提高效率。而將其年齡劃分標準設定為14周歲，乃是考慮到該年齡段以上的未成年人已具備相當的理解和判斷能力，而這也是多數國家所采用的年齡標準。
（二）關于未成年人醫療同意權的代為行使
醫療同意權的代為行使制度要解決的是依法被確定為不具有醫療同意能力的未成年人，其醫療同意權應由誰代為行使的問題。由于未成年人中的嬰幼兒及其他因年齡或智力障礙而不能正確理解擬對其采取的醫療行為的性質、作用或后果者是不具有醫療同意能力的，這就意味著他們不能自行行使醫療同意權，須由法律所規定或允許的主體如父母、監護人等代其行使，其目的是為了更好地保護這些未成年人的生命權和身體健康權等合法權益。因為如果任由這些不具有起碼或必要的理解與判斷能力的未成年人自行行使醫療同意權，其后果是或者根本不具有現實可操作性，或者可能導致損害這些未成年人合法權益的結果出現。所以，無醫療同意能力的未成年人的醫療同意權由誰代為行使的問題也是未成年人醫療同意制度合理構建中的基本問題。而從世界范圍來看，不同國家和地區的立法例對此問題的回答也不盡相同。
根據英國的相關法律，無醫療同意能力的未成年人的醫療同意權一般是由其父母代為行使的，在其父母因沒有盡到法定職責而被剝奪或限制了“父母責任”的情況下，則由代行“父母責任”的地方未成年人保護當局代為行使。[20]在特殊情況下，臨時監管照顧兒童的教師或其他人員也可代為行使。[21]在父母作為代行同意權人的情況下，父母任何一方都有權單獨作出決定，但法律規定，任何一方在作出涉及子女的重大或具有長期影響的治療措施的決定前，有義務與另一方充分協商。[22]如父母之間的意見不一致，應由法院裁決。[23]在美國，無醫療同意能力的未成年人的醫療同意權系由其父母、其他法定監護人或法院指定的監護人代為行使。[24]
根據我國臺灣地區“醫療法”第63條第1、2款、第64條的規定，可代未成年人行使醫療同意權的人為其法定人、親屬或關系人。當然，在一般情況下可代為行使同意權的人主要是父母。該規定中關于未成年人醫療同意權代行主體的范圍要廣于英國、美國，但卻并未規定未成年人保護當局有此權利。在日本，盡管并無法律明確規定無醫療同意能力的未成年人的醫療同意權應由誰代為行使，但有學者認為可以適用民法上的法定制度，實踐中也多是按此處理的，故在日本，未成年人的醫療同意權一般均是由其父母代為行使的。[25]
筆者認為，我國臺灣地區由未成年人的法定人、親屬或關系人等代為行使醫療同意權的規定太過寬泛，不利于未成年人生命權和身體健康權的保護，故我國相關立法應合理借鑒英美等國的做法，規定可代無醫療同意能力的未成年人行使醫療同意權的第一順序人選是父母，而在未成年人沒有父母或父母被剝奪了監護權或本身也沒有醫療同意能力的情況下，則由其他依法對未成年人承擔監護責任者也即監護人代為行使，如有權代未成年人行使醫療同意權者的意見不一致的，相關當事人可以申請法院審查決定。由于無同意能力的未成年人經常處在脫離父母或監護人之直接監管之狀態如人托、就學等，立法有必要規定，臨時承擔無醫療同意能力的未成年人的監管責任者，對擬針對該未成年人采取的風險較小的醫療行為，可代行醫療同意權，但風險較大的手術、特殊檢查和特殊治療等，仍需由其父母或監護人等代行醫療同意權。
由于已滿14周歲的正常未成年人系具有部分醫療同意能力的人，對風險較小的手術、檢查與治療行為等具有同意能力，可自行行使醫療同意權，但對風險較大的手術、特殊檢查和特殊治療等不具獨立的醫療同意能力，在此情形下，與上述無醫療同意能力的未成年人的醫療同意權行使規則相一致，該部分未成年人本人的醫療意見需得到其父母的同意，在沒有父母或父母被剝奪了監護權或本身也沒有醫療同意能力的情況下，則需得到其他依法對未成年人承擔監護責任者也即監護人的同意。
（三）對未成年人醫療同意權代為行使的合理限制
由于代未成年人行使醫療同意權的后果直接關涉未成年人生命權和身體健康權的處分，如無嚴格而明確的立法限制，在代行醫療同意權者濫用權利的情況下，未成年人的生命權和身體健康權將不可避免地遭到侵犯和損害，所以對未成年人醫療同意權代為行使的合理限制問題構成未成年人醫療同意權行使制度的合理構建中最為關鍵與重要的問題。從世界范圍來看，其他國家和地區的法律界早已形成了如下共識，即認為對代行未成年人醫療同意權的行為予以合理限制是完全必要的，否則無異于肯定代行醫療同意權者擁有對未成年患者生殺予奪的大權，這既不符合保障未成年人基本人權的要求，也不符合社會公共利益。[26]在究竟應該如何對代行醫療同意權者的行為予以限制的問題上，域外立法例則有兩種不同的做法：一種是英、美等國設置專門的制度和程序予以直接限制的做法，另一種是我國臺灣地區與日本所采取的通過民法上的親權或監護人變更制度和程序予以間接限制的做法。
英國相關法律明確規定，代行醫療同意權者所做的決定必須符合“未成年人最大利益”原則，否則法院有權剝奪其代行醫療同意權的資格，并頒發許可令或禁止令授權醫院采取合理措施?，F實生活中，這種情況最常發生于父母基于某些原因拒絕對未成年人予以治療的情形，如在S案[27]中，一名4歲的小男孩因嚴重受傷需要輸血，但其父母基于其宗教信仰，認為血是不凈之物，輸入他人的血靈魂將無法升入天堂，故拒絕醫院所提出的輸血建議。醫院立即將此情形報告給了當地未成年人保護當局，后者立即向法院申請頒發允許輸血的許可令。而與此同時，兒童的父母也向法院申請頒發禁止輸血的禁止令。法院毫不猶豫地立即頒發了允許醫院輸血的許可令，因為法院認為，父母無論出于何種原因放棄有治療可能的孩子，都不符合孩子的最大利益，因為生命對任何人而言都是神圣的。[28]代行醫療同意權者如有權代為決定放棄治療，無異于擁有了“殺害病人的權利”，這毫無疑問是法律所不允許的。[29]而且根據英國法律，父母如果基于不合理的理由拒絕醫生對子女的醫療行為，還可能構成故意殺人罪或遺棄罪。[30]可見，英國立法從實體上明確規定代行醫療同意權者必須按照符合“未成年人最大利益”原則行使醫療同意權。在程序上，如代行醫療同意權者拒絕治療的，必須提請司法審查決定，這樣就非常有效地保護了未成年患者的生命權及身體健康權。美國法院在這個問題上的做法與英國是一致的，即如果父母的決定不符合未成年人的最大利益，法院將會頒布禁止令予以禁止，美國1990年的Curran v. Bonze案可以很好地說明這一點。在該案中，一對三歲半的雙胞胎的父親向法院請求頒發許可令，要求對他的雙胞胎孩子進行骨髓采集，以捐獻給雙胞胎的同父異母的已患白血病的兄弟，但遭到雙胞胎母親的反對。法院以骨髓采集不符合孩子的最大利益為由支持了母親。[31]
我國臺灣地區和日本的理論界均認為，未成年人處于成長期，需要他人的保護和養育，基于父母身份、血緣、道德及公共秩序，該責任自然落在作為親權人的父母身上，但“親權的行使，并非漫無限制，必以為子女之利益與幸福為原則……”[32]這與英、美等國的觀點是一致的，但在具體制度設計層面，其卻并未如英、美等國那樣有明確和專門的制度與程序，而是借由民法上的親權或監護人變更制度和程序來間接實現的。如我國臺灣地區學界認為：“如親權之行使損及子女利益，即屬親權之濫用，得聲請法院宣告停止其親權。”[33]法院這樣做的依據是其“民法”第1090條的規定：“父母濫用其對于子女之權利時，其最近尊親屬或親屬會議，得糾正之；糾正無效時，得請求法院宣告停止其權利之全部或一部?！比缭谌毡?，人們認為“阻止法定人不以子女或被監護人之最善利益行使同意權可透過民法與民事訴訟法的程序。要點如次：父母濫用親權時，該孩子之其他親屬或檢察官或兒童福利機關得向家庭裁判所提出聲請，請求法院宣告該親權人喪失親權（例如日本民法第八百三十四條）。如果有緊急情況時，在提出上述聲請的同時，得先請求法院選任職務代行人作為審判前的保全程序。醫師在得到職務代行人之同意后，得進行該當醫療行為?！盵34]
由于代行醫療同意權直接關涉未成年人的生命和身體健康，故世界其他國家和地區的法律界早已形成了必須對此予以嚴格限制的共識，我國在此問題上的立法空白使我國未成年人生命權和身體健康權的保護失去最起碼的法律保障，亟待予以改變。而在具體的制度設計上，筆者認為應借鑒英、美等國的做法設置專門的制度和程序予以直接限制，因為從未成年人生命權和身體健康權保護的實際效果看，其比我國臺灣地區與日本通過民法上的親權或監護人變更制度和程序予以間接限制的做法更加有效。如在前述英國S案中，盡管需輸血兒童的父母是耶和華證人信徒，但其拒絕為兒子輸血的要求被法院斷然駁回，故孩子的生命得以拯救。但在日本，受傷兒童或少年因父母是耶和華證人信徒故而被父母拒絕輸血而導致不幸死亡的案件卻屢有發生，這與其間接限制未成年人醫療同意權代為行使的做法不無關系。如在1985年6月，一名10歲的男孩因交通事故骨折，其父母由于是耶和華證人信徒而拒絕給孩子輸血，4小時后孩子死亡；1989年8月，一名高中二年級學生騎摩托車發生交通事故，其父母也是耶和華證人信徒而拒絕醫院給兒子輸血，5小時后該少年死亡。[35]為此，筆者建議我國相關立法應明確規定，父母、監護人等必須按照符合“未成年人最大利益”原則代行未成年人的醫療同意權。[36]即其代行醫療同意權的行為應受到法律的嚴格約束，而不是可以為所欲為，如果父母、監護人等的決定會危及未成年人的生命或嚴重損害未成年人身體健康的，必須由法院審查決定。父母之任何一方、未成年人的其他親友、醫院、國家或社會的未成年人保護機構乃至未成年人所在的學校等均可向法院提起該審查之訴，[37]而我國《民事訴訟法》也應設置相應的專門程序，法院得依該專門程序盡快做出決定。法院司法審查機制的介入，有利于最大限度地破除封建家長制野蠻思想的殘留。那種認為孩子得病該不該治、怎么治都是家庭內部的事，完全由家長、親屬或監護人做主的封建落后意識將不再有市場，而類似福利院擅自切除智障女童子宮、父母擅自放棄救治未成年殘障子女的悲劇事件也將不會一再發生。
由于已滿14周歲的正常未成年人系具有部分醫療同意能力的人，因此，對風險較小的手術、檢查與治療行為等可自行行使醫療同意權，但對風險較大的手術、特殊檢查和特殊治療等，其本人意見需得到其父母或監護人的同意。為保護這部分未成年人的生命權和身體健康權，立法還應規定，在未成年人與其父母或監護人意見不一致的情況下，如未成年人希望采取某項治療方式，而其父母或監護人不同意，或者反之，未成年人希望放棄某項治療而其父母或監護人不同意，則應由法院審查決定。而在此情況下，未成年人本人、其父母或監護人等均有權提起該審查之訴。在該種訴訟中，法院應為未成年人指定適格的訴訟人，該訴訟人可以是與未成年人意見一致的父母中的一方，也可以是未成年人的其他親友或未成年人保護機構乃至未成年人所在學校等。而即使已滿14周歲的正常未成年人與其父母意見一致，如果該意見系放棄治療且會危及未成年人的生命或嚴重損害其身體健康的，也必須由法院審查決定。在此種情況下，醫院、未成年人的其他親友、未成年人保護機構及未成年人所在學校等，均可提起該審查之訴。
四、結語
綜上所述，筆者認為，不滿14周歲以及因精神或智力障礙不能理解醫療行為的性質和后果的未成年人無醫療同意能力，其醫療同意權由其父母代為行使，在沒有父母或父母被剝奪了監護權或本身也沒有醫療同意能力的情況下，由其他有醫療同意能力的監護人代為行使。學校、幼兒園等臨時承擔該等未成年人之監管責任者，在其監管期間，對擬針對該等未成年人采取的風險較小的醫療行為可代行醫療同意權。父母之間或監護人之間意見不一致的，應申請法院審查決定。父母、監護人、臨時監管人等，必須按照符合未成年人最大利益原則代行醫療同意權，如有違反，醫院、未成年人的其他親友、未成年人保護機構、未成年人所在學校等組織或個人均可向法院提起審查之訴，由法院審查后決定。
已滿14周歲的正常未成年人具有部分醫療同意能力，對風險較小的手術、檢查或治療等醫療行為可自行行使醫療同意權，但對風險較大的手術、特殊檢查或特殊治療等行為，其本人的決定需得到其父母或監護人的同意。如未成年人與其父母或監護人意見不一致的，需法院審查決定。未成年人本人、父母之一方或雙方以及監護人等，均可提起該審查之訴。在該種訴訟中，法院應為未成年人指定適格的訴訟人，如與其意見一致的父母之一方、其他親友、未成年人保護機構、未成年人所在學校等組織或個人。如未成年人與其父母或監護人共同做出的放棄治療的決定會危及未成年人的生命或嚴重損害未成年人身體健康的，必須由法院審查決定。未成年人的其他親友、醫院、未成年人保護機構、未成年人所在學校等均可向法院提起該審查之訴。
注釋:
[1]但其中有關“不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”的規定帶來了諸多模糊不清的問題，如“不宜”的判斷標準是什么？“不宜”的判斷標準應由誰掌握？醫院是否應承擔侵犯患者知情同意權的責任？患者近親屬的具體人選如何確定？尤其是在“不宜”的情況下，由于醫療措施未經過患者自己的同意，如果患者本不想采取某項治療措施但醫院經其近親屬同意采取了該項治療措施，或者反之，患者本想采取的治療措施被其近親屬否決了，由此造成的損害該由誰承擔責任？這些問題的存在仍為一些醫院繼續剝奪正常成年患者的醫療同意權留下了法律通道，故立法實有必要盡快予以明確和完善。
[2]本文對未成年人醫療同意權行使問題的探討僅聚焦于未成年患者病情非屬危急的情況也即一般情況。而在患者病情危急，不立即采取相應救治措施將危及生命或造成重大身體健康損害的情況下，應該適用危急救治規則。根據國際慣例，在此情況下，醫院有義務立即采取相應的合理救治措施。但令人遺憾的是，我國《侄權責任法》第56條的規定卻與此背道而馳，對醫院采取危急救治措施設置了種種限制條件和程序，給廣大急?；颊叩谋Ｗo造成嚴重隱患和威脅，亟需糾正。
[3]參見楊華云、簡光洲等：《福利院切除少女子宮續：此前至少有七起先例》，《東方早報》2005年6月1日。
[4]參見汪震龍：《殘疾人如貓狗？實施子宮切除“公益”難成擋箭牌》，《北京青年報》2005年5月8日。
[5]楊華云：《福利院切除智障女子宮續：專家稱切子宮已成慣例》，《東方早報》2005年12月12日。
[6]同前注[3]，楊華云、簡光洲等文。
[7]參見《“成人”網友稱愿領養天津無肛女嬰，為了她天賦的生存權利！》， http: //Iaiba. tianya. cn/tribe/showArticle. jsp? groupld =116728＆articleld = 272503967283460410336728，2011年5月24日訪問；《希望不在，嬰兒何往》， http: //blog. sina．com．cn/s/blog-573e68a701001ryw.ht，2011年5月24日訪問。
[8]參見衛生部《病歷書寫基本規范》第10條。
[9]參見黃丁全：《醫事法》，中國政法大學出版社2003年版，第270～271頁；趙西巨：《醫事法研究》，法律出版社2008年版，第82 ～84頁。
[10]正常成年患者系指具有完全行為能力且并未因疾病或事故陷入昏迷或嚴重意識不清狀態者（如正常成年患者因疾病或事故陷入昏迷或嚴重意識不清狀態，其醫療同意權的行使應按照有精神障礙者醫療同意權行使的規則處理，我國《侄權責任法》對此也無任何規定，形成立法漏洞，有待彌補）。
[11]大部分國家規定18歲為成年年齡。
[12]我國臺灣地區“醫療法”第79條第1款規定：“醫療機構施行人體試驗時，受試驗者如為無行為能力或限制行為能力人，應獲得其法定人的同意?！?/p>
[13]參見夏蕓：《醫療事故賠償法—來自日本法的啟示》，法律出版社2007年版，第517頁。
[14]See Michael Davies， Textbook on Medical Law， Blackstone Press Limited， 1998，pp.148-149.
[15]See Kennedy＆Gmbb， Medical Law， Butterworths， 2000，pp.777-778.
[16]參見許曉娟、彭志剛、黃河：《論“知情同意”的若干法律問題》，《江西師范大學學報（哲學社會科學版）》2009年第4期。
[17]參見裴緒勝：《論未成年患者的知情同意權保護》，《西部法學評論》2010年第3期。
[18]參見[德]克雷斯蒂安：《歐洲比較侄權行為法》，張新寶譯，法律出版社2001年版，第633頁。
[19]但如果“可以推定，該未成年人尚不能完全理解治療對他產生的后果”的，則其不具有醫療同意能力。同上注。
[20]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第774～775頁。
[21]英國《兒童法案》對此有規定，但這種情況的出現幾率很小。因為如果未成年人的疾患屬于危急情況，醫生會按照緊急救治規則進行處理，即無需任何人同意即應采取合理的救治措施。而如果不屬于危急情況，教師與監管者必須在第一時間與其父母或代行父母責任的當地未成年人保護機構協商，按其指示行事。當然，此種情況下未成年人的父母或保護機構可以委托教師或監管者代為行使同意權，則教師或監管者即成為代行同意權人（同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第776頁）。
[22]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第775頁。
[23]同上注。
[24]同前注[17]，裴緒勝文。
[25]但也有學者對此提出反對意見，認為民法上的法定制度是針對財產管理而設置的，對醫療行為意思決定的涉及對患者生命權和身體健康權的處分，適用財產上的法定制度顯有不妥，故建議成立一個由家庭裁判所、醫院方、患者三方面共同組成的專門機構予以判斷和行使（同前注[13]，夏蕓書，第539～540頁）；另有學者則認為應設立一個由醫生、法律專業人士、一般人等共同組成的中立機構，專門審議判斷涉及患者有無同意能力、代無同意能力者行使醫療同意權等一切事宜（同前注[9]，黃丁全書，第279頁）。
[26]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第858頁。
[27]1993]1 FLR 376.
[28]同前注[14]，Michael Davies書，第152頁。
[29]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第858頁。
[30]同前注[9]，黃丁全書，第278頁。
[31]同前注[17]，裴緒勝文。
[32]同前注[9]，黃丁全書，第279頁。
[33]同上注，第279～280頁。
[34]同上注，第279頁。我國臺灣地區學者認為，相比較而言，臺灣地區的規定和做法不如日本的周密，因前者并未規定法院停止父母的親權后，由誰代為行使（同上注，第280頁）。
[35]同前注[13]，夏蕓書，第517頁。
【關鍵詞】 度洛西?。?舍曲林； 老年抑郁癥； 臨床療效； 安全性
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.8.004 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）08-0007-02
【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy and safety of Duloxetine and Sertraline in the treatment of senile depression.Method：From January 2015 to June 2016，74 senile patients with depression were selected as the study subjects.they were divided into the Duloxetine group（n=36） and the Sertraline group（n=38） according the treatment methods.The patients in the Duloxetine group were treated with Duloxetine，the patients in the Sertraline group were treated with Sertraline，comparison of the two groups of patients with adverse effects and adverse drug reactions.Result：There was no significant difference in the total effective rate between the two groups（P>0.05），but the HAMS score in the Duloxetine group was significantly lower than that in the Sertraline group one week after treatment（P
【Key words】 Duloxetine； Sertraline； Senile depression； Clinical efficacy； Safety
First-author’s address：Third People’s Hospital of Changshou District in Chongqing City，Chongqing 401220，China
老年抑郁Y是老年人常見的精神系統疾病之一，典型的老年抑郁癥表現為認知功能障礙，情緒焦慮抑郁、激越混合及精力下降，近年來有關調查結果顯示，隨著近年來人口老齡化進程的加劇，以及人們生活工作壓力的加重，老年抑郁癥發病率逐年遞增，嚴重影響老年人群的晚年生活質量[1-2]。目前臨床對于老年抑郁癥主要采取藥物治療手段，其中度洛西汀、舍曲林是臨床常用的抗抑郁藥物，本組研究通過對比分析探討度洛西汀與舍曲林治療老年抑郁癥的臨床效果，現將研究結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年1月-2016年6月筆者所在醫院收治的老年抑郁癥患者74例，作為研究對象。根據患者治療方式的差異將其分為度洛西汀組與舍曲林組，其中度洛西汀組36例中男20例，女16例，年齡65～83歲，平均（74.9±5.3）歲，病程1～10個月，平均（4.9±1.5）個月；舍曲林組38例中男21例，女17例，年齡65～84歲，平均（75.2±4.6）歲，病程1～8個月，平均（5.2±1.9）個月；本組研究已排除嚴重自殺傾向、嚴重軀體疾病、藥物依賴患者，兩組患者一般人口學資料比較差異無統計學意義（P>0.05），試驗具有可比性。
1.2 方法
舍曲林組患者應用口服舍曲林（輝瑞制藥有限公司生產的舍曲林，國藥準字為H10980141，生產批號為151206952、1603257142）進行治療，患者服用起始劑量為25 mg/d，治療2周后根據患者實際病情調整藥物劑量為50～100 mg/d，口服1次/d；度洛西汀組患者口服度洛西汀（Eli Lilly and Company生產的，國藥準字為H20110320，生產批號為201512125394X），患者服用的初始劑量為40 mg/d，治療2周后根據患者實際病情改善情況調整劑量為60 mg/d，1次/d。兩組患者連續性治療8周，比較兩組患者治療效果，并觀察不良反應發生情況。
1.3 觀察指標及評價標準
基于漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評估兩組患者治療效果，其中顯效為HAMD減分率75%以上；有效為HAMD減分率在50%～74%；好轉為HAMD的減分率在25%～49%；而無效患者的HAMD減分率在25%以下，治療總有效率為顯效率與有效率之和[3]；另觀察兩組患者治療過程及治療后不良反應發生情況。
1.4 統計學處理
采用IBM SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者治療效果比較
兩組患者治療8周后治療總有效率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
2.2 兩組患者HAMD評分比較
兩組患者治療前HAMD評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療1周后度洛西汀組HAMD評分明顯低于舍曲林組，差異有統計學意義（P0.05），見表2。
2.3 兩組患者不良反應發生率比較
度洛西汀組患者發生胃腸道反應3例，嗜睡癥狀1例。舍曲林組發生嗜睡、失眠2例，胃腸道反應2例，兩組患者不良反應均較為輕微，不進行任何特殊治療處理，兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
抑郁癥是一種臨床常見的精神疾病之一，病理生理學分析認為其主要與患者神經元突觸間隙中去甲腎上腺素、5-羥色胺濃度的降低密切相關，因此臨床治療抑郁癥主要通過藥物干預去甲腎上腺素、5-羥色胺濃度達到治療抑郁癥的目的[4-5]。舍曲林是一種5-羥色胺再攝取抑制劑，能夠通過對腦內去甲腎上腺素的促進作用發揮抗抑郁作用，并能夠對5-羥色胺產生較強的再攝取抑制作用，是臨床上常用的抑郁癥治療藥物；而度洛西汀作為一種去甲腎上腺素與5-羥色胺雙重再攝取抑制劑，能夠通過提升去甲腎上腺素與5-羥色胺功能，從而發揮強大的抗抑郁作用，并且度洛西汀藥物起效速度相對快[6-7]。并有學者提出度洛西汀能過增強神經元的可塑性[8]。本組研究結果顯示，度洛西汀與舍曲林治療老年抑郁癥效果相當，兩組患者治療前及治4、8周后HAMD評分比較差異無統計學意義（P>0.05），而治療1周后度洛西汀組HAMD評分明顯低于舍曲林組，但兩組患者均未發生嚴重藥物不良反應。結果表明度洛西汀與舍曲林均可用于治療老年抑郁癥，但度洛西汀在起效速度方面具有優勢。
綜上所述，度洛西汀與舍曲林治療老年抑郁癥均具有良好的臨床療效，并且藥物不良反應發生率較低，具有安全有效的特點。
參考文獻
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【關鍵詞】 雷那度胺;骨髓增生異常綜合征
骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組起源于造血干/祖細胞的血液系統惡性腫瘤，以無效造血和具有轉化為急性白血病的高風險為特點。外周血表現為一系或者一系以上的持續性血細胞減少，骨髓中出現病態造血現象，可出現典型的細胞遺傳學改變〔1〕。MDS多發生在60歲以上患者，常規的刺激造血藥物及化療藥物對于MDS患者多數無效，近年來許多新研發的治療MDS的藥物已經上市或正在進行臨床試驗，美國食品藥品監督管理局(FDA)目前已批準了雷那度胺、氮雜胞苷、地西他濱三種藥物用于MDS的治療，其中雷那度胺主要應用于5q綜合征的治療，但是最新的NCCN MDS治療指南2009版已經將雷那度胺列入了低危及中危1組MDS 治療藥物的選擇〔2～4〕。我科從2009年3月份開始，對于IPSS評分為低危及中危1的有經濟條件的22例患者，在國內率先嘗試應用印度產雷那度胺治療，現將其臨床觀察數據總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 對象 22例患者均于我科行外周血及骨髓涂片、骨髓活檢、骨髓單個核細胞染色體檢查，確診為MDS，其中，男10例、女12例，中位年齡65(60～83)歲;平均診斷至治療時間為7.95(0～120)個月;IPSS 評分為0分 7例，0.5 分 8例，1.0 分 7例;WHO 分型，RA 2例、RCMD 14例、RCUD 2例、MDSU 4例;染色體核型分析，正常核型 13例、20q 2例、+8 2例、dup(1)(q2231)1例、核型分析失敗 4例。
1.2 雷那度胺用量及用法 印度產，批號600303，10 mg/d，連續應用21 d，休息7 d，28 d為一療程，22例均用足3個療程以上，其中14例用足4個療程以上。
1.3 評估 每療程結束后均復查血常規，第2～4療程結束后復查外周血及骨髓涂片、骨髓活檢、骨髓單個核細胞染色體。
1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行成組t檢驗。
2 結 果
2.1 22例患者治療前后血象變化 雷那度胺治療對于非5q綜合征的低危及中危1組患者同樣有效，表現在患者應用雷那度胺后血象改善， 2～4療程后中性粒細胞絕對值及血紅蛋白及血小板均有所升高，無統計學意義(P>0.05)。通過對病例亞組分析，發現治療距確診時間在3 個月以內、IPSS評分0.5 以下者，與治療距確診時間在3個月以上、IPSS評分0.5 以上者相比差異顯著(P﹤0.05)，前者血小板恢復更快更明顯;染色體表現為20q的患者，血小板恢復速度最快，但僅有2例病人;而治療前初始血小板低于10×109/L、血紅蛋白低于45 g/L 的患者，治療后反應不佳。見表1，表2。表1 22例 MDS 患者治療前后血常規變化表2 22例MDS 患者分層治療前后血小板變化
2.2 治療后骨髓及細胞遺傳學評價表 所有患者經2～4 療程治療后骨髓均為疾病穩定狀態，5名染色體異?；颊咧委熀髲筒榫鶡o細胞遺傳學反應。
2.3 雷那度胺毒副作用 雷那度胺應用后2 w內，60%的患者出現了輕度皮疹，多數未經治療后消退，1 名患者應用糖皮質激素及HT3受體阻滯劑后好轉;50%的患者用藥1 w內出現腹脹，未經治療繼續用藥后癥狀消失。觀察到1例左下肢深靜脈血栓的病例。
3 討 論
雷那度胺治療MDS 5q綜合征的療效已被國外多篇文獻所證實〔5～7〕，現已成為其一線治療藥物的選擇。本研究旨在觀察雷那度胺對于除5q綜合征外其他所有核型的IPSS 評分為低危及中危1組患者是否同樣有效。本文發現應用雷那度胺后雖未使患者達到血液學緩解(hematological remission)，但確實可以使低危及中危1組MDS 患者的血象有所改善，血小板升高，治療距確診時間在3 個月以內、IPSS評分0.5以下者的血小板恢復更為明顯，對于多數患者至少可以使血小板達到不需輸注，而不發生自發性出血的安全水平(≥20×109/L以上)，同時部分患者治療后達到了不需依賴輸血(≥60 g/L)的目的。而治療前初始血小板低于10×109/L、血紅蛋白低于45 g/L的患者，治療后似乎反應不佳，診斷MDS 3個月內開始治療的患者，血象改善明顯，而患MDS時間長(大于3個月)血象改善不明顯，故在后期觀察的病例中，不建議血細胞減少重，診斷MDS時間長這部分患者中應用雷那度胺。
雷那度胺目前尚未被sFDA 批準在國內上市，所以所有應用該藥的患者均為自購印度產雷那度胺。由于目前并未有文獻對美國產雷那度胺(Revilmid)與印度產雷那度胺之間的比較，故藥物的選擇似乎也影響到臨床觀察的結果。
總體來講，雷那度胺對于低危及中危1組非5qMDS患者具有療效，是這些患者治療的一種比較安全的選擇。
參考文獻
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