時間：2023-12-06 11:13:15
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一、醫(yī)療服務行政管理概述
從上世紀90年代開始，我國社會主義市場經(jīng)濟體制不斷深入，且城市社區(qū)建設越來越繁榮，原有的醫(yī)療衛(wèi)生體制已無法滿足人們對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求。醫(yī)療資源不足、醫(yī)療服務水平不高且醫(yī)療費用不斷增加，使得社區(qū)醫(yī)療服務體系的建設越來越迫切。基于此種形勢，我國逐步確立醫(yī)療體制改革并通過試點推行的方式，將醫(yī)療服務機構建設作為其中的重點內容。
二、我國醫(yī)療服務行政管理存在的問題
（一）醫(yī)療服務機構設施不完善
從我國當前醫(yī)療服務行政管理存在的問題來看，其面臨的首要問題即在醫(yī)療服務機構設施建設上存在諸多不足。社區(qū)醫(yī)療機構建設不完善，醫(yī)療設施不完備，使得其醫(yī)療服務質量和水平大大削弱。許多居民尋求醫(yī)療服務時，一方面考慮的是醫(yī)療費用高低問題，另一方面即醫(yī)療服務水平。在兩者之間權衡之下，許多居民為追求治療效果，寧愿選擇費用相對較高、但醫(yī)療設施較完善、醫(yī)療服務水平較高的大醫(yī)院。服務質量不高，難以滿足群眾的需求。
（二）醫(yī)療人員素質和服務水平仍不高
醫(yī)療人員素質不高，且其服務水平不高，是我國醫(yī)療服務行政管理存在的又一大問題。由于我國醫(yī)療服務機構多為小型社區(qū)醫(yī)療機構，其資源配置相對較差，醫(yī)療人員的收入水平不高，且未來發(fā)展的前景不明朗。許多醫(yī)療人員在嘗試一段時間后，仍選擇進入正規(guī)醫(yī)院當中。同時，當前醫(yī)療服務體系缺乏健全的培訓機制，許多醫(yī)療人員的專業(yè)素質和專業(yè)水平無法得到有效提高。許多醫(yī)療人員的專業(yè)知識更新頻率較低，導致其醫(yī)療服務水平難以得到有效提升。
（三）醫(yī)療服務相關制度尚未有效建立
我國醫(yī)療服務仍處于探索和建設當中，其在運行時的許多相關制度仍未有效建立，導致其在運行時存在諸多問題和矛盾。首先，社區(qū)醫(yī)療服務相較于大型醫(yī)院而言，其當前主要的服務目標是對小型病癥和診斷明確的慢性病的治療，對診斷出的重大疾病，并及時轉由大醫(yī)院。然而，雙向轉診制度的缺失，使得社區(qū)醫(yī)療服務機構承擔的責任相對有限。其次，我國當前的醫(yī)療保險政策對于社區(qū)醫(yī)療機構的就醫(yī)報銷問題仍未有明確的政策規(guī)范，使得人們在社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)時面臨著報銷過程復雜、報銷占比較少的問題。
三、產(chǎn)生我國醫(yī)療服務行政管理問題的主要原因
（一）醫(yī)療資源配置不均，社區(qū)醫(yī)療機構資源匱乏
基于我國醫(yī)療服務行政管理存在的主要問題，究其原因，醫(yī)療服務機構設施不完善則主要因我國醫(yī)療資源配置仍不均勻，大型醫(yī)院獲得的醫(yī)療資源相對較多，社區(qū)醫(yī)療機構則因其運行過程仍不穩(wěn)定、可提供的醫(yī)療服務相對有限，使得其獲得的醫(yī)療資源相對較少。社區(qū)醫(yī)療機構為解決生存問題，不得不采取以藥養(yǎng)醫(yī)的辦法，通過藥物價格上漲來彌補醫(yī)療收入的不足。這就造成居民認同感下降，最終導致其失去市場資源，生存環(huán)境更加嚴峻。
（二）發(fā)展空間較小，醫(yī)療人員培訓不到位
醫(yī)療人員素質不高且服務水平較低，主要因當前我國醫(yī)療服務體系仍處于探索和發(fā)展當中，并未形成嚴密有效的運行機制，其未來發(fā)展前景仍不明朗。發(fā)展空間較小，待遇較差，使得許多醫(yī)療人員選擇跳出。當前的醫(yī)療人員隊伍則普遍學歷層次不高，且并未有健全的培訓機制，使得醫(yī)療人員的培訓不到位。培訓機制的建立需要培訓資金的投入和管理人才的投入，需要更多的醫(yī)療資源和費用資金，也就反映到醫(yī)療服務機構獲得的資源相對匱乏的問題上。
（三）現(xiàn)行醫(yī)療保險政策的制約作用
現(xiàn)行醫(yī)療保險政策的制約作用，主要體現(xiàn)在當前的社區(qū)醫(yī)療服務機構雖已經(jīng)納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療表現(xiàn)的定點醫(yī)療機構范圍，但該政策在各地方具體實施效果并沒有有效保證。許多社區(qū)醫(yī)療機構尚未進入到醫(yī)保定點單位系統(tǒng)當中，也就導致許多居民無法享受到社區(qū)醫(yī)療費用報銷政策。此外，許多社區(qū)醫(yī)療機構所使用的醫(yī)保用藥目錄與二三級醫(yī)院不一致，許多高質量、高費用的藥物不在醫(yī)保報銷范圍內。居民只能享受基本醫(yī)療服務，醫(yī)療服務需求未得到有效滿足。
四、發(fā)展我國醫(yī)療服務行政管理的主要策略
（一）有效配置醫(yī)療資源，實現(xiàn)資源的整合利用
為有效解決當前醫(yī)療服務行政管理存在的問題，實現(xiàn)我國醫(yī)療服務行政管理的進一步發(fā)展，首先應當充分發(fā)揮政府的主導作用，實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置。當前社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)療資源匱乏，其醫(yī)療服務水平很難得到有效提高。政府可對醫(yī)療資源進行統(tǒng)籌規(guī)劃，對醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務機構的資源需求量進行綜合評定，確定資源的合理化配置。同時，建立有效的醫(yī)療服務網(wǎng)絡，使得各醫(yī)療服務機構與醫(yī)院之間實現(xiàn)信息共通，并對資源進行分享和整合利用，有效解決社區(qū)醫(yī)療機構資源匱乏的問題。
（二）加大社區(qū)醫(yī)療機構扶植，健全人才培訓機制
由于我國社區(qū)醫(yī)療機構仍處于探索發(fā)展時期，其運行過程仍面臨重重困難和挑戰(zhàn)。這就需要政府加大對社區(qū)醫(yī)療機構的扶植，通過政策偏向的方式，使得其資源問題和發(fā)展問題的解決得到重要保障。健全人才培訓機制，通過全國性培訓基地的建設和地區(qū)性醫(yī)療人員培訓機制的建設，使得醫(yī)療人員的綜合素質得到有效提高。同時，加強醫(yī)療人才的培養(yǎng)，為醫(yī)療服務機構人才的發(fā)展打造有效通道，提高醫(yī)療人員的薪資待遇，使得醫(yī)療人員的服務熱情和自我提高意識得到有效提升。
（三）加強監(jiān)督管理，引進社會醫(yī)療服務力量
關鍵詞:醫(yī)院;人力資源管理;問題;對策
現(xiàn)階段，我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展水平獲得了很大程度上的提升，醫(yī)院在數(shù)量上也不斷增加，對人才的需求量加大，給醫(yī)院的人力資源管理帶來了很大的麻煩。因此，新形勢下醫(yī)院要想實現(xiàn)良好的發(fā)展，需要不斷提升醫(yī)生的醫(yī)療技術，提高護士的臨床護理水平，此外，還需要加強對醫(yī)院人力資源的管理，轉變傳統(tǒng)的管理模式，結合醫(yī)院自身發(fā)展特點，采取合理的方式，對人力資源進行有效的管理，逐步提升我國醫(yī)院人力資源管理的總體水平，推動醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展。
一、醫(yī)院人力資源管理存在的問題
(一)醫(yī)護人員整體素質不高
在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)階段，醫(yī)護人員的整體素質低下，給醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了嚴重的阻礙。部分醫(yī)生未受過較高的專業(yè)教育，學歷上普遍較低，對醫(yī)學知識的了解停留在表面，然而，醫(yī)院對醫(yī)生的專業(yè)水平有著較高的要求，高學歷、專業(yè)性較強的醫(yī)生較少。此外，護士也是醫(yī)院人力資源的重要組成部分，護士在專業(yè)水平上較低，學歷上滿足不了醫(yī)院的整體發(fā)展要求。由于醫(yī)護人員整體素質不高，給醫(yī)院的人力資源管理提出了更高的要求，無法進行日常統(tǒng)一管理的開展。
(二)落后的管理觀念，缺乏完善的管理制度
醫(yī)院在長期的發(fā)展過程中，在人力資源管理方面仍秉承著傳統(tǒng)的管理模式，落后的管理觀念，嚴重阻礙了醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，同時損害了患者的切身利益，對患者的生命健康造成了嚴重的威脅。醫(yī)院在長期的人力資源管理過程中，缺乏完善的管理制度，造成醫(yī)護人員在日常工作中發(fā)展受到了限制，很難進行專業(yè)技能方面的突破，阻礙了我國醫(yī)療行業(yè)的整體性發(fā)展。此外，醫(yī)院對人力資源的管理方式較為傳統(tǒng)，醫(yī)護人員缺乏工作積極性，不利于醫(yī)院的長期發(fā)展，一直存在著人力管理方面的問題，對醫(yī)院的整體發(fā)展造成了負面影響。
二、提升醫(yī)院人力資源管理的效率的有效對策
(一)制定科學合理的管理計劃
醫(yī)院人力資源在管理的過程中存在著諸多的問題，需要在發(fā)展的過程中予以解決，要想做好醫(yī)院人力資源的各項工作，需要制定科學合理的管理計劃。在制定管理計劃的過程中，需要結合醫(yī)院發(fā)展的具體情況，從實際出發(fā)，滿足于醫(yī)護人員的發(fā)展要求，共同推進醫(yī)院人力資源管理水平的提升，從而保證人力資源管理的整體效率。與此同時，隨著市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)院作為市場經(jīng)濟發(fā)展過程中的重要組成部分，需要形成自身的文化特色，有利于醫(yī)院的整體性發(fā)展。此外，在發(fā)展的過程中，醫(yī)院需要不斷提升醫(yī)護人員的工作積極性，注重對醫(yī)護人員基本道德建設，從根本上提高醫(yī)護人員的綜合素質，形成正確的世界觀、人生觀、價值觀，從而對患者進行人性化治療，提高患者的臨床治療效果。因此，良好的醫(yī)院人力資源管理模式，能夠有效提升醫(yī)院發(fā)展的整體水平，推動我國醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展。
(二)建立完善的人力資源管理模式
人力資源管理在各行各業(yè)的發(fā)展過程中，都有著重要的地位，尤其在醫(yī)院的發(fā)展過程中，人力資源的有效管理，能夠很大程度上提升醫(yī)療水平。因此，在醫(yī)院的發(fā)展過程中，需要建立完善的人力資源管理模式，提高醫(yī)院對人力資源管理的重視，保證對醫(yī)療的整體水平，逐步實現(xiàn)醫(yī)院的長遠發(fā)展。與此同時，在新形勢下，醫(yī)院在發(fā)展的過程中加強對人力資源的管理，能夠有效提升我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展水平，從而為患者提供更有效的治療，提高患者的治療效果。此外，醫(yī)院需要加強對人力資源管理模式的創(chuàng)新，結合時展的具體特征，選擇合適的發(fā)展模式，采取有效的方法帶動醫(yī)護人員的工作積極性，為醫(yī)院的整體性建設提供有效保障。
(三)發(fā)揮人力資源管理的作用
新形勢下，醫(yī)院在數(shù)量上不斷增加，要想提升醫(yī)院的整體發(fā)展效果，醫(yī)院需要加強對醫(yī)護人員的管理，為整個醫(yī)院的發(fā)展提供保障。因此，醫(yī)院在運行的過程中，需要加強對醫(yī)護人員的管理，做好對醫(yī)護人員科學管理，提高工作人員的日常積極性，實現(xiàn)醫(yī)院的健康發(fā)展。此外，提升醫(yī)院人力資源管理水平，對提升醫(yī)院的綜合實力有著良好的幫助，能夠獲得患者的信任，樹立良好的醫(yī)院形象。醫(yī)院在發(fā)展的過程中加強對人力資源的管理，能夠促進醫(yī)護人員整體素質的提升，從而更好地為患者進行治療，在實現(xiàn)自身發(fā)展的同時，也能夠推動醫(yī)院的長遠發(fā)展。在醫(yī)院長期的發(fā)展過程中，需要有一套完整的人力資源管理制度，不斷對醫(yī)護人員的日常工作以及人員的內部調整進行管理，促進醫(yī)院發(fā)展水平的進一步提升。
三、結束語
總而言之，人力資源的有效管理對醫(yī)院的整體發(fā)展有著直接的影響，能夠為患者的治療提供保障。隨著我國醫(yī)療行業(yè)的深化改革，傳統(tǒng)的管理模式已經(jīng)與現(xiàn)階段的醫(yī)院發(fā)展狀況相分離，嚴重阻礙了醫(yī)院的快速發(fā)展。因此，在新形勢下，醫(yī)院要想不斷提升發(fā)展水平，取得醫(yī)療技術上的進步，需要加強對人力資源的管理，結合醫(yī)院的發(fā)展狀況，采取合理的方式對人力資源進行科學的管理，激發(fā)醫(yī)護人員的工作積極性，在日常的工作中進行醫(yī)療方面的創(chuàng)新，提升醫(yī)院的整體水平，共同推進我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。
作者:王東 秦箐華 程慶林 單位:新疆阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院
參考文獻:
[1]鄢光輝,劉勇萍.淺議新形勢下公立醫(yī)院人力資源管理體制的改革創(chuàng)新[J].中外醫(yī)療,2012,03:144-145
關鍵詞：
衛(wèi)生資源配置；不均衡性；現(xiàn)狀
中圖分類號：F2文獻標識碼：A
doi：10.19311/ki.16723198.2016.11.001
1引言
人人享有衛(wèi)生保健，不斷提高國民整體健康素質，是人民生活水平改善的重要標志，是社會主義社會的重要目標，也是新時期科學發(fā)展觀的必然要求。目前，區(qū)域和城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源配置，衛(wèi)生服務利用，居民健康水平等方面的差距廣泛存在。其中衛(wèi)生資源的配置是衛(wèi)生服務利用，提高居民健康水平的前提，只有衛(wèi)生資源配置公平的前提下，我國居民才能得到更加公平的衛(wèi)生服務，研究我國區(qū)域衛(wèi)生資源配置不公平性有利于我們對衛(wèi)生改革的政策制定，改善衛(wèi)生服務水平、促進衛(wèi)生公平性和可及性獲得、提高居民健康水平。我國衛(wèi)生資源的分配經(jīng)過了幾十年的發(fā)展和調整，改革開放之前，主要是有國家負責全國衛(wèi)生資源的配置，隨著改革開放的開始，我國市場經(jīng)濟地位的確認，現(xiàn)在衛(wèi)生資源的投資也由過去的中央政府逐漸下放到地方政府和個人支付。市場經(jīng)濟強調效率，但是公平和效率無法共存。過去一段時間，為了人們享受更加優(yōu)質的衛(wèi)生服務，我們過分的強調效率，導致衛(wèi)生資源的配置的不均衡，再加上地方經(jīng)濟發(fā)展水平不一，地區(qū)之間的不均衡性進一步加大。區(qū)域衛(wèi)生資源配置存在不均衡性將會導致很多問題的發(fā)生，在衛(wèi)生資源豐富的地區(qū)居民看病不存在太大問題，但是衛(wèi)生資源稀缺的地區(qū)普遍存在“看病難，看病貴”的問題，衛(wèi)生技術人員普遍會考慮在資源配置豐富的地區(qū)就業(yè)，這樣就更加導致了衛(wèi)生資源的配置不均，這種不均衡性還會導致很多問題。看清楚衛(wèi)生資源的區(qū)域不均問題有利于我們合理分配資源，努力扭轉不均，使衛(wèi)生資源的配置更加合理，更加公平。
2相關定義和文獻綜述
醫(yī)療衛(wèi)生資源是人類開展醫(yī)療衛(wèi)生活動所使用的社會資源，是社會在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中所占或消耗的各種生產(chǎn)要素的總稱。醫(yī)療衛(wèi)生馮毅指出資源包括硬資源和軟資源兩大類。硬資源指衛(wèi)生機構、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生物力（醫(yī)院床位和醫(yī)用設備）、衛(wèi)生經(jīng)費等有形資源。軟資源指醫(yī)學科技、醫(yī)學教育、衛(wèi)生政策與法規(guī)、衛(wèi)生管理等無形資源。由于軟資源量化較困難，醫(yī)療衛(wèi)生資源研究，特別是量化方面的研究涉及的往往是硬資源。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是指醫(yī)療衛(wèi)生資源在行業(yè)內或區(qū)域之間的分配與轉移流動。醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、快速、健康的發(fā)展具有重要的促進作用（杜鳳嬌2014）。陶珊珊對我國區(qū)域間的衛(wèi)生配置的四個指標進行研究假設，最終得出我國衛(wèi)生資源的配置在區(qū)域存在不公平性（陶珊珊2007）。由這些研究我們知道我國區(qū)域衛(wèi)生資源分配存在不公平性，我們選取2003年和2014年數(shù)據(jù)進行比較，看看衛(wèi)生資源配置有沒有得到改善。
3數(shù)據(jù)和實證分析
我國選取2003年和2014年數(shù)據(jù)進行比較，選取變量為每個省或直轄市的每千人醫(yī)療機構數(shù)，每千人衛(wèi)生技術人員數(shù)，每千人醫(yī)療機構床位數(shù)來衡量，數(shù)據(jù)全部來自衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，我們依次用ins/th，peo/th，bed/th來表示。
實證結果表1、表2。
從上面的數(shù)據(jù)我們可以看到不管是每千人醫(yī)療機構數(shù)，每千人衛(wèi)生技術人員數(shù)，每千人醫(yī)療機構床位數(shù)，在這十多年的中都增長明顯，醫(yī)療機構數(shù)的均值數(shù)增長了三倍多，其他兩個變量也有近兩倍的增長。但
是我們看到每千人醫(yī)療機構數(shù)變得更加不均衡了，初期2003年最大值只是最小值的5倍，到了2014年這個值擴大到了十倍多，但是每千人衛(wèi)生技術人員數(shù)的最大值和最小值的比值由初期的5倍多減少到現(xiàn)在的2倍多，每千人醫(yī)療機構床位數(shù)的最大值和最小值的比值由初期的4倍多減少了現(xiàn)在的不到2倍。由此可見，我國區(qū)域衛(wèi)生資源的配置在機構數(shù)這個變量上變得更加不均衡，更加不公平，但是在床位數(shù)和衛(wèi)生技術人員數(shù)上卻往好的方向反展，變得更加均衡和公平。
4結論與政策含義
數(shù)據(jù)表明我國不管是每千人醫(yī)療機構數(shù)，每千人衛(wèi)生技術人員數(shù)，每千人醫(yī)療機構床位數(shù)，在這十多年的中都增長明顯，我國居民在十多年后享受到了更加豐富和優(yōu)質的衛(wèi)生服務，總體上我國衛(wèi)生資源的配置變得更加均衡。政府應該加大對擁有較低數(shù)量醫(yī)療機構的地區(qū)進行投資，增加衛(wèi)生機構的數(shù)量，減小配置不均衡的現(xiàn)象，對于衛(wèi)生技術人員數(shù)量和床位數(shù)應該持續(xù)再投入，爭取進一步縮小配置不均衡的存在，爭取使兩者配置更加公平均衡。總的來說，除了每千人醫(yī)療機構變得更加不均衡公平，其他兩個變量都在往好的方向發(fā)展，衛(wèi)生資源配置得到改善。
雖然我國衛(wèi)生資源的配置總的來說在這十年多的時間得到一定程度的改善，但是在區(qū)域內還是存在較大的差距，這其中的原因很大程度上是我國政府對醫(yī)療資源的投入太少導致的，我國政府在衛(wèi)生資源上的投資遠遠不及發(fā)達國家在上面的投入，甚至還達不到平均水平。不管是中央政府還是地方政府，應該加大對衛(wèi)生資源的投入，特別是衛(wèi)生資源配置落后的區(qū)域，努力扭轉醫(yī)療資源配置的差距，實現(xiàn)衛(wèi)生服務均等化目標，真正實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務的目標。
參考文獻
與大城市企業(yè)醫(yī)院相比，油田企業(yè)醫(yī)院在當?shù)鼐哂懈@著的醫(yī)療地位，是本地區(qū)核心骨干醫(yī)療機構，擁有完善的醫(yī)療服務體系和較高的醫(yī)療服務水平，對人才具有較高吸引力。但改制后，這些優(yōu)勢逐步喪失，影響到了醫(yī)院長期發(fā)展。
1.1 改制醫(yī)院民營性質，人才吸引力逐步喪失
一是原有人才流失現(xiàn)象嚴重。按照國資委總體部署和要求，截至2011年，國內各油田主力醫(yī)院基本改制為獨立經(jīng)營的民營非營利醫(yī)療機構，職工身份也隨之由原來的大型國有企業(yè)職工轉換為改制企業(yè)員工，員工存在不同程度心理落差，造成部分骨干醫(yī)療人員流失，他們或者去薪酬待遇高的外資或民營醫(yī)院，或者去身份較為固定的政府醫(yī)療機構。以某醫(yī)院為例，改制后醫(yī)院共流失高級職稱以上醫(yī)療人員38名，約占全院高級職稱人員總數(shù)的十分之一。二是招聘應屆畢業(yè)生缺少優(yōu)勢。改制后，醫(yī)院脫離原來油田嚴格的應屆畢業(yè)生招聘制度，擁有獨立的人才招聘權。但從實際招聘情況看，改制醫(yī)院對應屆畢業(yè)生缺少足夠的吸引力，目前應屆畢業(yè)生優(yōu)先選擇政府事業(yè)編醫(yī)院。油田改制醫(yī)院一般為當?shù)卮笮途C合醫(yī)院，原來引進的應屆畢業(yè)生多為重點院校碩士學歷以上人才，而改制后引進的重點院校應屆畢業(yè)生比例在下降。甚至有些畢業(yè)生先與改制醫(yī)院簽訂用工合同，等考取政府事業(yè)編醫(yī)療機構后，再與改制醫(yī)院違約。長此以往，改制醫(yī)院人才有效接替將出現(xiàn)困難。同樣以某醫(yī)院為例，僅2015年，共新簽大學畢業(yè)生58名，當年毀約28名。
1.2 用工性質復雜，待遇差別大
一是用工性質復雜。目前，多數(shù)油田改制醫(yī)院的用工性質分為三類：一類是改制前正式職工。按照國家政策，工齡置換成醫(yī)院股權，約占總員工的41%。第二類是改制后醫(yī)院錄用的企業(yè)員工。與改制醫(yī)院直接簽訂用工合同，約占總員工的28%。第三類是勞務派遣工。醫(yī)院與市場上勞務公司簽訂的用工合同，由勞務公司與勞動者訂立勞動合同并支付報酬，約占總員工的30%。二是待遇差別大。改制前正式職工不僅有正常薪酬，并且享受油田住房等福利待遇；改制后醫(yī)院錄用的企業(yè)員工正常薪酬，但不享受油田福利待遇；勞務派遣工薪酬較低，不享受油田福利待遇。
三是總體薪酬水平低。油田改制醫(yī)院專業(yè)技術崗位收入水平低于市場價位，部分簡單易替代崗位的收入水平略接近市場價位。
1.3 人事管理方式落后，信息化水平亟待提升
一是仍處于傳統(tǒng)的人事管理階段。改制醫(yī)院基本上延續(xù)了國有企業(yè)人事管理制度，職能多為執(zhí)行工資政策、調配人員、評聘職稱、社會保險、勞動合同等傳統(tǒng)的人事管理日常工作。現(xiàn)代人力資源管理領域中的組織結構設計、崗位說明等方面的工作剛開始探索。二是仍然延續(xù)國有企業(yè)用人制度。延續(xù)崗位工資制度，缺乏有力的績效考核，干多干少一個樣、薪酬激勵性不足等現(xiàn)象仍然存在，特別是“干部能上能下、人員能進能出”的用人機制依然難以建立。三是信息化水平亟待提升。許多改制醫(yī)院沿用油田人事信息系統(tǒng)，改制后不再升級，難以適應現(xiàn)代人力資源管理的要求，亟待擴容升級。
2 提升人力資源管理水平的主要思路
2.1著力提高改制醫(yī)院醫(yī)療人員收入水平，加大人才吸引力度
薪酬水平在我國現(xiàn)階段是吸引人才最重要的手段之一。改制醫(yī)院作為民營非營利醫(yī)療機構性質，自主經(jīng)營，不受政府事業(yè)單位、國有企業(yè)工資總額限定，完全可以自主決定員工薪酬水平，提高人才吸引力。
一是努力實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療收入水平穩(wěn)定增長。不斷強化醫(yī)療人性化服務理念，打造醫(yī)療服務品牌，突出醫(yī)療服務特色，持續(xù)提高服務質量，將醫(yī)療服務貫穿于全過程，使每一個崗位、每一個環(huán)節(jié)都達到規(guī)范化的服務標準，讓每一名患者滿意，穩(wěn)定現(xiàn)有醫(yī)療服務市場，創(chuàng)新高端、新興服務市場，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療收入穩(wěn)定增長。二是高薪穩(wěn)定骨干醫(yī)療人員。廣義的骨干應包括具有高級職稱以上的所有醫(yī)療人員，他們能為患者提供較高質量的醫(yī)療服務，是改制醫(yī)院實現(xiàn)順利發(fā)展的最重要人才。逐步實現(xiàn)骨干醫(yī)療人員薪酬水平與市場價位接軌，能在一定程度上實現(xiàn)高薪留人。三是確保人力資源有效接替。適當提高碩士以上學歷畢業(yè)生安家費，提供廣闊事業(yè)發(fā)展空間，著力吸引新生力量，扎實做好應屆畢業(yè)生招聘工作，優(yōu)選熱愛醫(yī)療事業(yè)的重點高校畢業(yè)生，實現(xiàn)改制醫(yī)院長遠發(fā)展。
2.2 逐步取消員工身份差別，實現(xiàn)同工同酬
一是淡化改制醫(yī)院身份概念。隨著民營和股份制企業(yè)獲得長足發(fā)展，特別是隨著深化國有企業(yè)改革的推進，國有企業(yè)職工身份優(yōu)勢逐步喪失，改制醫(yī)院要引領觀念轉變，淡化以身份為導向的價值取向，突出職業(yè)成就感和自豪感。二是實行全員勞動合同制。按照《勞動法》的要求，依法用工管理，打破身份界限，淡化用工差別，發(fā)揮改制醫(yī)院制度優(yōu)勢，逐步打破勞動用工終身制。三是依法實現(xiàn)同工同酬。在工資制度設計上統(tǒng)一化，根據(jù)崗位不同制定不同工資標準，對員工按崗位進行分層分類管理，實現(xiàn)一崗一酬、易崗易薪，充分釋放薪酬激勵機制的作用，調動員工工作積極性。
2.3 引入現(xiàn)代人力資源管理理念，提升信息化水平
作者：雷禹 左滕慧子 單位：長江大學學院 蘭州大學歷史文化學院
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，改革開放之后城鄉(xiāng)差距進一步拉大，醫(yī)療保障也越來越出于城鄉(xiāng)二元分裂狀態(tài)。農(nóng)民醫(yī)療保障缺失的問題日益明顯，農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題沒有得到政策落實。農(nóng)村大批剩余勞動力涌入城市，他們的經(jīng)濟承受能力較差，只能居住在城市邊緣的城鄉(xiāng)結合部，居住環(huán)境極差。農(nóng)民工群體成為新農(nóng)村合作醫(yī)療的“真空地帶”。［2］由于戶籍制度的限制和規(guī)定，他們不能參加務工城市的新農(nóng)村合作醫(yī)療，也不能被納入到城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系。他們將游離于農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系之外，為城市做出了諸多的貢獻，卻得不到醫(yī)療的保障。政府管理的缺位（1）政府不夠重視，投入資金少。城鄉(xiāng)結合部作為城市邊緣地區(qū)，是城市各種污染的承擔者，他們要為城市的發(fā)展埋單，這種不良的環(huán)境本身對他們就是一種很大的危害，而政府卻沒有為他們?yōu)槌鞘邪l(fā)展的貢獻作出很好的補償。（2）醫(yī)療保障尤其是公共衛(wèi)生保障是一種“公共產(chǎn)品”，沒有得到很好的分配與運作。政府在社會公共事務中處于主導地位，那么這種“公共產(chǎn)品”卻只能是由城市居民得到。在這關乎國計民生的事業(yè)中，農(nóng)村居民的醫(yī)療保障沒有得到良好而有效的覆蓋。城鄉(xiāng)結合部居民經(jīng)濟水平和保健意識低下（1）城鄉(xiāng)結合部居民的構成與特點決定的。城鄉(xiāng)結合部居民的混合性、復雜性和流動性增加了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的難度。對于農(nóng)民工，一是長期居住在城市居住的農(nóng)民工，其戶籍仍屬于農(nóng)村。二是農(nóng)閑時在城市務工，農(nóng)忙時又回到農(nóng)村。農(nóng)民工結構的復雜性和易流動性對醫(yī)療保障事業(yè)管理的難度造成了很大的沖擊，所以城鄉(xiāng)結合部這一區(qū)域的醫(yī)療保障事業(yè)就亟待解決。（2）城鄉(xiāng)結合部居民的經(jīng)濟水平?jīng)Q定的。他們居住在城市邊緣，而且其中很大一部分是農(nóng)民工，他們的收入來源單一，且收入總量少。而且當前藥價高，醫(yī)院收費高，他們沒有足夠的能力來支付。因此，當下農(nóng)民“看病難，看病貴”的情況越來越普遍，越來越突出。（3）城鄉(xiāng)結合部居民不重視醫(yī)療保健。很多大病都是由小病惡化過來的，生病很多都是由于不注意預防與保健。對于這一地區(qū)，本身綜合環(huán)境就不好，不注意預防更容易誘發(fā)疾病。那么他們很大程度上是沒有得到良好的健康宣傳教育，沒有一般常見病理知識的普及。
醫(yī)療資源匱乏（1）城鄉(xiāng)結合部醫(yī)療資源少，服務質量不高。在醫(yī)學上哈特有一個悖論：“哈特反比保健定律”。哈特認為，獲得充足的醫(yī)療資源與良好的醫(yī)療服務與服務人群成反向變化的趨勢，也就是人們對醫(yī)療的服務要求越高，醫(yī)療資源就越少，服務質量也就不高。城鄉(xiāng)結合部醫(yī)療設施齊全的醫(yī)療機構很少，大型的醫(yī)院幾乎沒有，只有一些門診、私人診所和農(nóng)村衛(wèi)生室，而且普遍服務水平和服務能力不高。荊州城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心就有9個，衛(wèi)生服務站有29個，覆蓋率達100％，醫(yī)生有188人，護士有162人。而在全市農(nóng)村2936個行政村中，農(nóng)村衛(wèi)生院只有102家，荊州區(qū)城鄉(xiāng)結合部25個行政村平均只有25名醫(yī)生和25名護士。（2）城鄉(xiāng)結合部醫(yī)療基礎設施落后。城鄉(xiāng)結合部的一些門診，私人診所和農(nóng)村衛(wèi)生院，主要體現(xiàn)在醫(yī)療用房嚴重不足和醫(yī)療設備陳舊落后，有很多目前還沒有配備B超，心電圖機、血球計數(shù)儀、洗胃機、尿十項分析儀等基本的醫(yī)療設備，而且很多都已陳舊過期。再就是醫(yī)療用房嚴重不足，1所衛(wèi)生院只有750平方米，2所只有800平方米，遠遠不能滿足業(yè)務發(fā)展的需要。（3）人員專業(yè)知識水平不高，結構不合理，整體素質不高。據(jù)統(tǒng)計，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院441名衛(wèi)生技術人員中本科學歷5人，占11．1％，大專85人，占19．27％，高中及以下172人，占39％。可以看出。中高級衛(wèi)生醫(yī)護人員缺乏，醫(yī)療質量難以保證，那么就會拖后醫(yī)療服務的水平。
努力破除城鄉(xiāng)二元體制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化城鄉(xiāng)二元體制從最開始就使城市與農(nóng)村獲得的醫(yī)療資源不平等，破除城鄉(xiāng)二元體制，縮小城鄉(xiāng)結合部與城市的差距，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，讓農(nóng)村居民也能享受到與城市平等的醫(yī)療保障。構建農(nóng)村新型三級服務網(wǎng)絡農(nóng)村三級服務網(wǎng)絡是一市縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構為龍頭，一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，以村衛(wèi)生室為基礎，加大市縣級大型醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療的對口扶持與支援，用堅實的技術與醫(yī)療支持，提高醫(yī)療服務水平。制定相關政策完善農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系在宏觀上屬于農(nóng)村醫(yī)療保障體系，首先要完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設，實現(xiàn)地域之間農(nóng)民工看病服務均等化、一體化，建立統(tǒng)一的賬戶信息，讓異地農(nóng)民也可以享受農(nóng)村醫(yī)療。加強政府對城鄉(xiāng)結合部的重視與管理程度。（1）加大政府對城鄉(xiāng)結合部醫(yī)療保障事業(yè)的投入。政府的投入與支持將會是一個強有力的動力，會有力地推動醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。充足的資金支持會使其有足夠的資金更換和引進先進的醫(yī)療設備，從硬件上提高其服務能力。政府政策的傾向與支持會創(chuàng)造更多更有利的條件來促進醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。（2）加強政府對城鄉(xiāng)結合部環(huán)境的專項整治力度。城鄉(xiāng)結合部是城市化進程中環(huán)境污染的承擔者，對城市的發(fā)展起到了一個緩解的作用。同時又是城市擴張的地帶，各建筑用地遍布。那么如果政府對其有個良好的規(guī)劃與整治，這就會對居民的健康居住環(huán)境產(chǎn)生了一個很好的影響。3．提高城鄉(xiāng)結合部醫(yī)療主體的服務水平（1）增加城鄉(xiāng)結合部的醫(yī)療資源，改善與引進先進的設備。科學合理地布局醫(yī)療網(wǎng)點，提高其覆蓋率，擴大其服務范圍，滿足居民即時看病的需求，減少看病的路途時間的耗費，提高醫(yī)療服務效率。及時進行設備更新，淘汰過期與損壞的設備，滿足病人各方面的要求，有效提高服務水平與能力。（2）大力培養(yǎng)醫(yī)療技術人才，從隊伍建設上提高整體的醫(yī)療技術水平。加強對現(xiàn)有醫(yī)療人員的培訓，使其適應不斷變化發(fā)展的需要，同時不斷引進高技術水平人才，帶動當?shù)蒯t(yī)療服務技術水準。同時特別要加大對各衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)療人員的引進與支持，比如可以實施退休補貼、養(yǎng)老金保障等措施，吸引人才。（3）實行衛(wèi)生院改革，積極探索改革新模式。以往的衛(wèi)生院服務能力低，不能滿足人們的需求。在運行機制上，各地可以結合實際，選擇不同的改革形式，試行合作經(jīng)營、租賃及委托經(jīng)營等國有民營的多種實現(xiàn)形式。［3］這樣的創(chuàng)新機制可以帶來活力和適當競爭，映入績效機制，促使其提高醫(yī)療服務水平。完善國家相關政策，加大政府投入，提高醫(yī)療服務水平，是解決城鄉(xiāng)結合部醫(yī)療問題的前提和基礎。而普及宣傳與生活密切相關的基本醫(yī)療知識，讓城鄉(xiāng)結合部居民對各疾病的產(chǎn)生與發(fā)展有個清晰的認識，各相關醫(yī)療單位機構要多次深入城鄉(xiāng)結合部地區(qū)開展醫(yī)療預防與保健知識的宣傳，提高居民的防病意識。
關鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療;費用補償;影響因素;建議
中圖分類號:F84
文獻標識碼:A
文章編號:1672-3198(2010)08-0254-01
新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2003年試點工作開展以來取得了顯著成效,制度框架和運行機制基本形成,覆蓋面逐年擴大,參合農(nóng)民逐年增加,受益面逐步擴大。2006年,超過75%的新農(nóng)合基金用于住院補償,但從補償情況來看,獲得住院補償?shù)膮⒑限r(nóng)民比例偏低,且參合農(nóng)民的實際住院補償比增幅緩慢,一些地區(qū)參合農(nóng)民次均住院費用的增長速度已超過了人均補償費用的增長速度,造成這一現(xiàn)象的原因是多方面的。
1 影響因素分析
1.1 參合情況
新農(nóng)合作為一種互助共濟制度,參加的人數(shù)越多,社會化程度就越高。根據(jù)大數(shù)法則,新農(nóng)合要提高其抗風險能力應將盤子盡量做大,提高參合率,從而更好的發(fā)揮其醫(yī)療保障功能。表1為新農(nóng)合開展以來的覆蓋面、參合率、住院補償人次比例及實際住院補償比的情況。
陳在余在假定籌資費用為每人每年為30元,新農(nóng)合的管理費用為零,“小病農(nóng)民自付,大病合作醫(yī)療”模式下計算出了農(nóng)民的最大保障水平,結果如表二。
由上表我們可以不難看出,隨著新農(nóng)合覆蓋面和參合率的增加,住院補償人次比和實際住院補償比有逐年上升的趨勢,實際住院補償比與新農(nóng)合的覆蓋和參合率成正比關系。
1.2 籌資水平
籌資水平是影響參合農(nóng)民住院補償水平提高的一個重要因素。因此,隨著經(jīng)濟的發(fā)展,合理提高參合農(nóng)民的個人繳費水平,增強各級財政對新農(nóng)合的支持力度,將直接影響到住院參合農(nóng)民補償水平的提高。目前新農(nóng)合實行個人繳費、集體扶持和政府資助三者相結合的籌資機制,中央和地方財政近年來已加大了對新農(nóng)合的支持力度,增強了廣大農(nóng)民對新農(nóng)合的信心,促進了新農(nóng)合的穩(wěn)定發(fā)展,但也存在一定問題。一是尚未建立與經(jīng)濟社會發(fā)展同步的、合理增長的籌資增長機制;二是財政補助資金尤其是地方財政補助資金還不能及時足額到位。
1.3 基金使用情況
從全國總體水平來看,新農(nóng)合的基金使用情況體現(xiàn)了“以大病統(tǒng)籌為主”的宗旨,用于住院補償?shù)幕鹬С黾s占基金支出總額的75%左右。但由于實踐經(jīng)驗不足、對當?shù)蒯t(yī)療服務利用和醫(yī)療費用底數(shù)及變化趨勢不夠清楚,以及擔心基金透支等原因,一些地區(qū),尤其是新開展新農(nóng)合工作的縣(市、區(qū)),存在統(tǒng)籌補償方案偏于保守,費用報銷限制過多,使新農(nóng)合基金結余過多,影響了參合農(nóng)民住院補償受益水平的提高。
1.4 參合中的“逆向選擇”
健康保險領域的經(jīng)典難題是健康狀況差的人群參加保險的積極性高,而健康狀況好的人群卻不愿參加。相關研究表明,農(nóng)民的健康保健意識和對新農(nóng)合的認知情況是影響農(nóng)村居民參合意愿的主要因素。新農(nóng)合堅持以家庭為單位自愿參加的原則,在部分地區(qū)存在得大病概率很低的青壯年主體家庭不參加新農(nóng)合的現(xiàn)象,這種現(xiàn)象的極端結果就是參合人群主要是以老人和孩子為主的疾病高風險人群。“逆向選擇”將導致參合率低和疾病高風險人群比例高,這些都將直接影響到新農(nóng)合籌資的多少和補償比例的高低,影響到參合農(nóng)民的住院補償水平。
1.5 參合農(nóng)民收入存在差異,醫(yī)療保障需求不同
農(nóng)民的收入水平?jīng)Q定了其醫(yī)療消費水平。目前的對于大部分參合農(nóng)民而言,生病就醫(yī)首選的是門診,從補償人次來看,門診補償?shù)娜舜我h多于住院補償?shù)娜舜?這也是參合農(nóng)民住院補償受益面較小的原因之一。
對于家庭條件貧困的參合農(nóng)民而言,“小病拖、大病抗”的現(xiàn)象仍然相當普遍。生病而不及時就醫(yī),一方面致使參合農(nóng)民得到門診和住院補償?shù)臋C會大大降低,另一方面,小病拖成大病,將發(fā)生更大的住院醫(yī)療費用,影響到參合農(nóng)民實際住院補償比的提高。對于部分收入水平較高的參合農(nóng)民而言,生病住院往往選擇較高級別醫(yī)療機構,醫(yī)療機構的級別越高,得到的住院補償比例就越低,這是影響參合農(nóng)民實際住院補償比提高的一個重要原因。
2 討論和建議
2.1 政府部門應進一步擴大新農(nóng)合覆蓋面,提高參合率,建立穩(wěn)定可靠、穩(wěn)步增長的籌資機制并提高基金使用率
籌資水平?jīng)Q定補償能力,在現(xiàn)有籌資水平的基礎上,提高農(nóng)民個人繳費水平,增加各級財政補助金額,建立穩(wěn)定可靠、穩(wěn)步增長的籌資機制,特別是建立政府籌資水平隨經(jīng)濟或財政收入增長而增加的制度對于新農(nóng)合制度的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展尤為重要。各級新農(nóng)合主管部門在補償方案制定時,應在不突破基金總額的前提下,進一步提高基金使用率,降低起付線,提高封頂線,加大補償比例,擴大補償范圍。
2.2 增強新農(nóng)合政策的宣傳,引導正確的醫(yī)療消費
參合農(nóng)民的逆向選擇會導致新農(nóng)合抗風險能力的降低,造成逆向選擇的原因之一是廣大農(nóng)民對新農(nóng)合政策的認知程度不深和保健意識薄弱。廣大農(nóng)民對新農(nóng)合基本政策了解得越多,對政策落實的擔心就越少,參合的積極性就越高。因此,各地應采取多種措施,加大對新農(nóng)合政策的宣傳力度,通過健康教育等方式增強廣大農(nóng)民的健康保健意識和互助共濟意識。同時,要引導參合農(nóng)民采用正確的醫(yī)療消費模式,改變“小病拖、大病抗”的局面,充分利用衛(wèi)生資源,尤其是基層衛(wèi)生資源,促進參合農(nóng)民住院補償水平的提高。
2.3 加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管
醫(yī)療價格影響參合農(nóng)民住院補償水平的提高,各地應吸取先進經(jīng)驗,積極采取措施加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管,控制醫(yī)療費用不合理上漲。同時,參合農(nóng)民的大量縣外就醫(yī),造成基層衛(wèi)生資源的閑置和浪費,大醫(yī)院醫(yī)療本高,患者的費用負擔也更重,新農(nóng)合的報銷比例隨醫(yī)療機構級別的上升而降低,除去新農(nóng)合補助的部分,參合農(nóng)民的自付部分仍然很高,因此,制定各級醫(yī)療機構合理分流的住院補償比例,引導參合農(nóng)民充分利用基層衛(wèi)生資源,有利于提高住院參合農(nóng)民的補償水平,更大程度的減輕其經(jīng)濟負擔。
2.4 全面建立對門診大病,包括慢性病和花費大的特殊病種的補償制度
門診大病如少數(shù)常見病、慢性病和一些特殊病種雖然不住院,但也需要較高的醫(yī)療費用,對農(nóng)民來說負擔也較重,其補償標準不能與一般門診補償標準等同。可以考慮對實行門診慢性病的地方,科學測算人均門診費用,未實行門診慢性病補償?shù)牡胤?門診補償封頂線由慢性病人的年平均醫(yī)藥費按住院補償比例測算得出,也就是超過此費用的服務就屬于應接受住院服務的疾病。但應審慎確定要納入的病種,實行備案審查制度。
參考文獻
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已有研究中，國際文獻大多采用社會保險相對于國內生產(chǎn)總值的“規(guī)模”（size）———社會保險支出占國內生產(chǎn)總值的比重或社會保險收入占國內生產(chǎn)總值的比重，來度量保障水平。國內文獻通常將“社會保障水平”定義為社會保障支出占國內生產(chǎn)總值的比重，相應地，將“醫(yī)療保障水平”定義為醫(yī)療保障支出占國內生產(chǎn)總值的比重，或醫(yī)療衛(wèi)生總費用占國內生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從宏觀視角把握全社會對社會醫(yī)療保險的資源投入情況，從側面體現(xiàn)社會醫(yī)療保險在國民收入分配中具有的份額以及在國民經(jīng)濟中的相對地位，也有利于國際間的比較。但這種宏觀層面的定義和理解過于粗略，最大的缺點是相對忽視了制度所指向的對象———人的影響，忽視了對微觀個體受益程度的衡量。我國實行社會醫(yī)療保險的初衷之一，就是為了解決市場化改革以來造成的民眾“看病難、看病貴”問題。例如，新農(nóng)合在成立之初就明確提出其目標是“減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔、提高農(nóng)民健康水平”。目前，我國“看病難、看病貴”問題仍然未能得到有效解決。根據(jù)第四次全國衛(wèi)生服務調查，經(jīng)濟困難依然是阻礙居民利用醫(yī)療服務的重要原因。兩周未就診患者中，24.4%是因為經(jīng)濟困難；而應住院未住院者中70.3%是因為經(jīng)濟困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因為經(jīng)濟困難。因此，現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險的主要目標應當是補償疾病經(jīng)濟損失，降低居民的疾病經(jīng)濟負擔，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。在社會醫(yī)療保險改革的新階段，如果理論和實務界繼續(xù)從宏觀資源投入的傳統(tǒng)視角來理解保障水平，而不能從微觀個體受益的視角對這一概念進行界定和評估，不僅直接影響到保障水平的合理調整，也關系到整個社會醫(yī)療保險改革的總體方向及制度目標的順利實現(xiàn)。
二、社會醫(yī)療保險保障水平的應有內涵
自誕生之初，社會醫(yī)療保險就以“人”為其作用對象并體現(xiàn)對人的風險保護。19世紀80年代，以社會共濟為核心原則的社會醫(yī)療保險在德國產(chǎn)生，并很快在全球普及。自此，社會醫(yī)療保險被視為國家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風險和降低疾病經(jīng)濟負擔的有效制度安排，在各國的社會保障體系中發(fā)揮著不可替代的作用。通過聚集大多數(shù)人的資金建立起大規(guī)模保險基金，社會醫(yī)療保險得以對少數(shù)群體的疾病經(jīng)濟損失進行補償，能夠防止他們因疾病而陷入財務困境，尤其是保護社會弱勢群體免受疾病所帶來的災難性后果。社會醫(yī)療保險對患者的損失補償，實質上就是對參保人的一種財務保護（FinancialProtection）。社會醫(yī)療保險和衛(wèi)生系統(tǒng)應當“確保人們在面臨疾病、死亡時能夠得到財務保護，或至少在醫(yī)療費用支出方面免于過大的財務風險”。這種財務保護機制，正是建立在醫(yī)療保險大數(shù)法則和風險分散原理的基礎上的。由此可見，分散疾病風險，提供財務保護以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴重財務影響，正是社會醫(yī)療保險“保障”作用的核心意義所在。因此，社會醫(yī)療保險保障水平的內涵，不應僅限于反映宏觀資源投入量的大小或國民收入分配中的相對份額，還應當著眼于微觀個體，合理衡量個體受益程度。基于微觀個體受益的視角，社會醫(yī)療保險的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟風險分散程度和提供的財務保護程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負擔，并防止個人和家庭因病陷入困境或導致災難性后果。因為醫(yī)療服務的高度專業(yè)化和醫(yī)療保險機制中各方主體之間存在的復雜關系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會醫(yī)療保險補償環(huán)節(jié)存在“三大目錄”限制。“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準。參保人就醫(yī)時消費的藥品、享受的醫(yī)療服務和接受的醫(yī)療檢查，只有在“三大目錄”之內，才屬于基本醫(yī)療保險規(guī)定的基金報銷范圍。這些因素反映社會醫(yī)療保險保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請醫(yī)療保險基金補償時，通常還要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫(yī)療費用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報銷。這些因素反映現(xiàn)有保障寬度基礎上，社會醫(yī)療保險對參保人醫(yī)療費用所能分擔的比例高低，可稱之為“保障深度”。保障寬度體現(xiàn)的是保障范圍的廣度，保障深度體現(xiàn)的是既定保障范圍內保障程度的高低。離開保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時考量體現(xiàn)的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現(xiàn)社會醫(yī)療保險保障水平的兩個維度。我國社會醫(yī)療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴格的規(guī)定，這些規(guī)定對控制醫(yī)療費用和基金風險有其必要性，但同時也在很大程度上影響了社會醫(yī)療保險在解決“看病貴”問題方面起到應有的作用。
三、社會醫(yī)療保險保障水平的評估指標
1.核心指標
目前，政府和社會各界對社會醫(yī)療保險保障水平的關注，都集中在名義上的住院支付比例，即對于醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，在起付線以上、封頂線（年度最高支付限額）以下的“共付段”部分由統(tǒng)籌基金補償?shù)谋壤Ｒ驗槠鸶毒€以下、封頂線以上部分需要參保人自付，各地制度所規(guī)定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補償比。自2009年新醫(yī)改提出要“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標準和保障水平”，一系列政策文件對保障水平作出的規(guī)定，也都是以名義上的住院支付比例為依據(jù)的。例如，《關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（〔2011〕8號）提出，居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右。《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》規(guī)定，“十二五”期間職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內住院醫(yī)療費用支付比例分別達到75%、70%、70%。2012年2月，國務院常務會議在研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作時提出進一步提高基本醫(yī)療保障水平，“到2015年，三項基本醫(yī)保政策范圍內住院費用支付比例均達到75%左右”。這種名義上的住院補償比例雖然可以在一定程度上體現(xiàn)保障水平，但并不能全面反映實際保障水平。同時，因為各地的制度通常針對不同年齡群體、不同等級的醫(yī)療機構或不同段醫(yī)療費用規(guī)定不同水平的“共付段”補償比例，很難直接確定一個補償比例作為特定地區(qū)和制度的保障水平評估指標。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評估指標顯然是不完善的，容易導致對真實保障水平的忽視。保障水平的核心評估指標應反映參保人實際受到保障的程度，綜合體現(xiàn)“三大目錄”和“三大政策變量”（即保障寬度和保障深度）等全部限制性因素的影響。同時，對于特定地區(qū)的特定制度來說，保障水平的核心評估指標應當是唯一的，以滿足可比性要求。考慮上述要求，評價社會醫(yī)療保險保障水平的核心指標應當是“實際補償比”，即就醫(yī)者獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用之比。實際補償比可以是“綜合實際補償比”，綜合反映包括門診和住院的總醫(yī)療費用的補償程度；也可以是“住院實際補償比”和“門診實際補償比”，分別反映住院和門診的保障水平。這一指標能夠綜合體現(xiàn)保障寬度和保障深度兩個主要方面，可以實現(xiàn)不同制度、不同地區(qū)、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區(qū)或人群在不同時期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標
僅僅運用實際補償比衡量保障水平是不完整的。從財務保護的視角來看，保障水平的高低一方面體現(xiàn)在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負擔，另一方面還體現(xiàn)在制度防止個人和家庭因病陷入貧困或導致災難性后果方面。因為對于不同經(jīng)濟狀況的群體而言，同樣的基金補償金額所體現(xiàn)的財務保護效果將會不一樣，保障水平的評估指標還應當與個人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實際補償比的基礎上，筆者初步提出保障水平的四個衍生評估指標：醫(yī)療自費負擔、自費負擔降低程度、災難性支出發(fā)生率及災難性支出降低程度。醫(yī)療自費負擔反映的是醫(yī)療自費支出(Out-of-pocketPayment,簡稱OOP)所帶來的經(jīng)濟損失及其對生活造成的影響。在實務中，“自費比例”（即病人自付金額占醫(yī)療費用總額之比）通常被視為反映醫(yī)療自費負擔的代表性指標，但這一指標最大的問題是未能反映不同收入水平群體的負擔能力差異。通常情況下，收入水平越高的個人和家庭其醫(yī)療費用承受能力越高，從而能夠承擔較高的自費比例。為此，筆者將“醫(yī)療自費負擔”定義為基金補償之后醫(yī)療自費支出占個人或家庭收入的比重，包括門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用的自費負擔。災難性支出發(fā)生率(CatastrophicPaymentHead－count)是指發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的個體占全部樣本的比例。世界衛(wèi)生組織建議以家庭支付能力的40%作為災難性支出的界定標準，當家庭醫(yī)療支出占家庭支付能力（家庭可支配收入減去食物支出）的比例超過40%，則這種支出被視為是災難性的。值得強調的是，災難性支出并不必然意味著高額醫(yī)療費用，富裕家庭視為平常的支出，對于窮困家庭來說很可能是災難性的。例如，一個富裕家庭的醫(yī)療自費支出即便超過家庭收入的25%，但仍然不會超過貧困線，另一些家庭則僅僅因為支出家庭收入1%的醫(yī)療費用，就可能會超過貧困線。為進一步衡量社會醫(yī)療保險的財務保護作用，還可利用“反事實分析”法(CounterfactualAnalysis)，引入“自費負擔降低程度”和“災難性支出降低程度”兩大指標。如果將參保人因醫(yī)療費用支出而得到基金補償視為“事實”，將基金補償前的情形（即假定沒有醫(yī)療保險）視為“反事實”，再對“事實”和“反事實”兩種情形下的相應指標進行分析對比，就可用來評估社會醫(yī)療保險所提供的保障程度。運用“反事實分析”原理，“自費負擔降低程度”即（假定）未獲基金補償時的自費負擔與（實際）獲得基金補償之后的自費負擔之差；“災難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫(yī)療保險（因而不能因病獲得基金補償）時的災難性支出發(fā)生率，與真實情況下———即參保人已經(jīng)獲得基金補償后的災難性支出發(fā)生率之差。上述四個衍生指標，含義直觀，計算簡便，可操作性強，且能滿足不同地區(qū)和不同醫(yī)療保險制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標可以直接利用目前各地社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫的相關變量測算得出，因而對于實務部門進行醫(yī)療保險待遇調整和保障水平監(jiān)控有著重要的實用價值。
四、結語
“看病難、看病貴”已經(jīng)成為壓在百姓心頭的“大山”，也是黨和政府力圖設法解決的重大民生問題。然而，醫(yī)療作為一種服務，有其特殊性，不但技術含量高，而且關乎性命人的生命。
解題 如何破解“看病難看病貴”這一難題，恐怕離不開體制改革，也唯有此，才能使醫(yī)院、醫(yī)生、患者和醫(yī)療企業(yè)實現(xiàn)共贏。
一邊是病人對醫(yī)療水平的無限追求，另一邊是高水平醫(yī)生培養(yǎng)和成長難度大、周期長;一邊是病人不惜代價尋求高質量的醫(yī)療服務，另一邊是病人抱怨掛專家號難，看病貴;一邊是大醫(yī)院人滿為患，另一邊是小醫(yī)院門可羅雀;一邊是醫(yī)務人員嚴重不足，另一邊是醫(yī)學生就業(yè)率低，改行的不少;一邊是醫(yī)生嚴重超負荷工作，另一邊是醫(yī)生收入水平偏低。
種種矛盾現(xiàn)象說明供求關系嚴重不平衡，醫(yī)療服務價格、醫(yī)生價值沒有得到體現(xiàn)。被扭曲了的醫(yī)療服務價格確定機制，催生了全盤扭曲的醫(yī)療服務和醫(yī)生收入分配機制，病人花了高價買不來應有的服務，醫(yī)生出力卻不討好。
為何“看病難、看病貴”
看病“難”、看病“貴”、服務“差”，其根源可以概括為三方面。
一是不合理的醫(yī)生資源分布機制，讓病人跟著醫(yī)生“往上走”，造成看病難。雖然國家十分強調分級診療，但基層醫(yī)生水平確實難如人意，病人寧愿少報銷、多跑路，也要去上級醫(yī)院。雖然國家強調加強基層的醫(yī)療服務能力，然而，由于體制、機制、編制、工資和個人事業(yè)前途的迥然不同，有經(jīng)驗、有能力的醫(yī)生“往上走”，基層又不利于培養(yǎng)新醫(yī)生。
二是不合理的價格確定機制，讓藥品、耗材價格虛高，處方過大，造成看病貴。看似合理合法的藥品、耗材招標采購制度，其背后隱藏著巨大的利益輸送。
三是不合理的醫(yī)院分配和考核機制，讓醫(yī)生的行為明顯趨利，不為病人著想，造成了服務差。
上林醫(yī)改破解“難、貴、差”難題
廣西上林縣于2014年開始實施醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化管理改革，做到“三不變，三統(tǒng)一”，即機構位置和行政編制不變，以確保改革穩(wěn)定推進;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔的公共服務職能和業(yè)務不變，以確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益和公立性質;收費標準不變，以確保群眾利益。縣醫(yī)院對縣鄉(xiāng)兩級人員統(tǒng)一調配，業(yè)務統(tǒng)一管理，財務統(tǒng)籌安排。強調向基層傾斜，強化公共服務職能，全員競聘上崗，績效考核，全面提升衛(wèi)生院的服務能力和水平，提高全縣醫(yī)療資源分配效率。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同時增掛縣醫(yī)院分院牌子。在管理上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既相對獨立，又接受縣醫(yī)院的統(tǒng)一領導。縣醫(yī)院向每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派遣一名主任醫(yī)生，要求每周坐診不少于一天，為期一年，到期輪流。同時，縣醫(yī)院向每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派遣一名主治醫(yī)生和一名護士，全日制蹲點，為期四個月，到期輪換，負責帶領和提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療和護理水平，實現(xiàn)醫(yī)療和護理服務的規(guī)范化、標準化。同時，下派醫(yī)生的工資由縣醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放，并增加交通補貼。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生輪流有計劃地到縣醫(yī)院跟班接受培訓。縣鄉(xiāng)兩級的編制統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一由縣醫(yī)院招收畢業(yè)生，然后一進行培養(yǎng)使用。
上林縣的醫(yī)改模式達到了縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、群眾、醫(yī)保“四贏”的效果。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升了醫(yī)療服務能力，解決了“看不了病”的問題;縣醫(yī)院提升了效率，小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，解決了縣醫(yī)院“一床難求”的問題;看病群眾得到實惠，不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能得到縣醫(yī)院水平的診療，又可按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標準收費。
以普通闌尾炎手術為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要3500元，縣醫(yī)院需要5000元，市醫(yī)院為8000元。由于報銷比例不同，自己承擔部分分別是350元、1500元、4000元，相差4倍、11倍，這還沒有計算交通和陪護成本。由此可見，解決看病難、看病貴，體制改革是關鍵。
城市醫(yī)院改革探路
城市如何解決看病難？同樣需要過體制改革。可以借鑒縣以下建立醫(yī)共體的成功做法，以城市為單位，將各個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心分別與各個市級醫(yī)院實行“三不變、三統(tǒng)一”的一體化管理，建立醫(yī)共體，讓上下兩級醫(yī)生合理流動，按需分配。同時，所有公立醫(yī)院不再對外直接掛專家號，一律只掛普通號。并將專家分成兩部分，主任醫(yī)師留在市級醫(yī)院，所有副主任醫(yī)師，全部輪流分配到相應的社區(qū)醫(yī)療服務中心，形成前臺有若干個門診醫(yī)生出診，后臺有專家支撐的分級診療體制。初診或普通疾病，門診醫(yī)生直接診斷醫(yī)治，對于特殊病例或反透湊锏囊贍巡±，則由首診門診醫(yī)生向專家報告，申請專家會診，專家則先聽取門診醫(yī)生的初步判斷，再詢問和查看病人的病情，形成診斷意見。這樣，醫(yī)療機構內部就形成了分級診療。
通過醫(yī)療服務重心下移，診療資源下沉，引導病人在基層醫(yī)療機構首診，形成真正的分級診療。同時上下兩級醫(yī)療機構內部的一體化管理，有利于實現(xiàn)雙向轉診，結果互證。
如何解決城市看病貴？關鍵是要解決藥品價格虛高。可以探索醫(yī)保局主導的藥品、耗材價格談判制度，抑制價格虛高。醫(yī)療服務價格需要特殊的管理機制，形成“買賣”雙方的約束機制。醫(yī)保局作為參加醫(yī)保人員的代表，是醫(yī)療服務最大客戶，可以利用其龐大的醫(yī)保資源，與醫(yī)療服務機構展開平等的談判。一方面對進入醫(yī)保的藥物和耗材，通過與企業(yè)一對一的談判，確定報銷的藥品價格。另一方面，通過與醫(yī)療機構（或醫(yī)療主管部門）的談判，確定醫(yī)療服務的合理價格，通過醫(yī)保付費保證醫(yī)療服務機構獲得正當合理收益。讓藥品的價格控制在生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)成本加合理利潤的水平上，這是解決看病貴的主要舉措，也為解決其他復雜問題奠定基礎。醫(yī)院內部的藥品采購方法需要改變，應該在醫(yī)保局公布的醫(yī)保準入藥品目錄中，直接向生產(chǎn)企業(yè)采購，消除中間環(huán)節(jié)。同時實行“醫(yī)生選擇，院長決策，部門均衡采購”，讓所有有處方權的醫(yī)生選擇某種藥物的生產(chǎn)廠家，院長決策后，由部門按醫(yī)院所選幾家廠商，均衡采購。
如何解決醫(yī)療服務差的難題？這需要改進公立醫(yī)院的分配和考核管理辦法。公立醫(yī)院的經(jīng)費應該主要來源于醫(yī)保支付和財政提供的公共經(jīng)費，醫(yī)院經(jīng)營狀況、管理水平高低只對醫(yī)院管理層進行考核。醫(yī)生工資類似于公務員陽光工資，維持在合理水平，且不同醫(yī)院、不同部門之間沒有太大差異，僅與醫(yī)生水平、工作量、工作環(huán)境和患者滿意程度有關，與處方、醫(yī)院效益完全脫鉤。公立醫(yī)院院長以及醫(yī)院管理層的工資，則建立績效考核機制，實行年薪制。從而形成“管理層對醫(yī)院發(fā)展負責”，“醫(yī)生對病人負責”的機制。
另外，要做到“公”、“私”分明，公立醫(yī)院保基本公共服務，民營醫(yī)院滿足多樣化、個性化服務需求。縣、市兩級公立醫(yī)院，主要負責帶領鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心，構成內在一體的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系（醫(yī)共體），真正實現(xiàn)“保基本，強基層，建機制”的目標。市級公立醫(yī)院的資源分配，以公共資源均等化為原則，盡量縮小醫(yī)院之間的水平差距。省級公立醫(yī)院應該把為市、縣醫(yī)院培養(yǎng)人才和解決疑難雜癥作為自身的主要任務。國家級公立醫(yī)院及醫(yī)科大學醫(yī)院的任務是培養(yǎng)人才、解決疑難雜癥、從事醫(yī)學研究。
試想一下，醫(yī)務人員的激情一旦被激發(fā)出來，其結果必定是，醫(yī)療機構提供服務的能力越來越強，社保部門將為更多醫(yī)療費用買單，醫(yī)院超支將不堪設想。當然，積極性若調動不起來，醫(yī)務人員消極怠工，群眾的醫(yī)療服務沒人提供。
新醫(yī)改以來，醫(yī)療機構快速發(fā)展。有些醫(yī)院已經(jīng)建起了東區(qū)、西區(qū)和南區(qū)，那么將來是否還會有北區(qū)？我們需不需要辦這么多大型醫(yī)院？全國是不是把所有的社區(qū)醫(yī)院都擠掉了，只辦幾家大型醫(yī)院就可以呢？這恰恰是值得深思的地方。
隨著生活水平的提高，群眾的就醫(yī)需求提高了，人類的疾病譜也發(fā)生了改變；但不可回避的另一方面是，醫(yī)療服務引導激發(fā)了患者需求。
如今，中國的醫(yī)院越建越大，引進的設備越來越高精尖。一個突出的問題是，服務提供的高精尖水平和群眾承受能力之間的矛盾依舊明顯。支付制度的改革，僅僅跟隨醫(yī)院發(fā)展的步伐是遠遠不能解決問題的。
在這種形勢下，廣東省東莞市社保部門變事后管理為事前管理，并對醫(yī)療服務體系進行適當?shù)母深A。首先是制定新的支付制度改革目標，即提高資源合理配置、有效利用，從宏觀上引導患者的合理流動，分層次、按功能、最大限度地發(fā)揮各級醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用，真正做到因病施治、因病分配資源。
其次，促進健康發(fā)展，實現(xiàn)人民群眾的健康需求與醫(yī)療支付水平，以及醫(yī)療服務提供能力相匹配。支付制度達到最后的平衡，必須要落實到最終的結果上，也就是在群眾的經(jīng)濟水平和他們的需求之間找到一個平衡點。那么，如何平衡？可以先用后平衡，可以邊用邊平衡，也可以先平衡后用。而總額預付帶有先平衡后用的特質。
醫(yī)院緣何超支？就是因為醫(yī)院的服務能力超過了社保預算要求的服務能力。社保預付資金，相當于促使醫(yī)院依據(jù)社保預算來服務群眾。醫(yī)療機構的建設與發(fā)展，必須與社保預算的水平同步發(fā)展。因此，醫(yī)療機構盲目擴大規(guī)模或技術水平，都應受到相應的限制。
所以，在東莞，所有的醫(yī)療急救床位增長必須報告社保部門，由社保批準核定為社保患者床位。因為醫(yī)院每增加1000張床位，社保費用就要翻一番。在支付能力有限的前提下，只能通過制定制度和分配規(guī)則來控制醫(yī)療資源的無限擴大，在真正意義上改變醫(yī)療機構的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，逐漸扭正目前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置倒掛的局面，從而將醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重心下放基層。