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收入不均衡與醫療保險市場 --一項國際衛生政策的調查結果 趙延奎，王鴻勇，張功法，邊文
匈牙利建立在DRG基礎上的理財制度 范桂高，李國鴻
泰國健康卡制度的籌資改革 張琳，任苒
從金融機構的立場看醫療機構的等級劃分 田彥梅，邊文
歐盟地區醫生流動的英國案例研究 于國偉，夏宗明
歐美藥物參考價的回顧 范桂高，夏宗明
地方債券與自治體醫院的關系 付祥明，王麗琴，張永昌，賈剛田
因特網上的衛生經濟信息資源及其獲取方法 陳萬福
澳大利亞衛生保健制度研究 梁智，袁建平，孫寧生，王大戎，蔣玲，趙芳
美國的無醫療保險研究 張向紅，魚敏
英國建立醫療衛生需求和結果評價框架 盛小勃，夏宗明
西班牙醫療保健管理競爭 范桂高，夏宗明
泰國研究供方按人頭支付醫療保健費的效果 范桂高，李國鴻
智利社會醫療保險的財政公平性 金春林
智利社會醫療保險的財政公平性 范桂高，夏宗明
墨西哥開發衛生服務質量信息系統 金寶相，夏宗明
效用指標的測量方法及其研究進展 徐凌中，柳麗華，王永杰，李國鴻
效用指標的測量方法及其研究進展 李洪珍，王濟東
丹麥和荷蘭在腹腔鏡下行膽囊切除的時間表 范桂高，李國鴻
尸體腎移植HLA相容性的經濟學意義 范桂高，李國鴻
001 輪狀病毒免疫項目的成本效果分析
美國非營利性醫院與營利性醫院比較研究 儲振華
瑞典醫療保險體制改革概述 李國鴻，吳松林
支付全面保險經費的一種公平方法 劉石柱，周綠林，邊文
日本國立醫院的經營戰略 任猶龍，邊文
衛生部門的改革與人力資源:來自英國的教訓 張永昌，賈剛田，邊文
以色列醫生對本國醫療體制改革的看法 李芳靖，張曉波，李國鴻
日本21世紀的醫療保險與醫療經濟 任猶龍，邊文
印度公立醫院開展財政自治模式 范桂高，李國鴻
厄瓜多爾臨床醫師時間利用的四種測量方法比較 金寶相，夏宗明
新西蘭保健系統從資源中取得最大的健康效果 范桂高，李國鴻
越南胡志明市結核病患者私立和公共衛生服務機構的利用情況分析 巢健茜，夏宗明
從社會經濟的觀點看臟器移植 賈剛田，張永昌，郭艷榮
中、東歐國家醫院系統的改革及對我國的啟示 雷海潮，盧征
國外社區衛生保健成本效益淺述 陳艷，程曉明
新加坡老年保健服務簡介 虞睿，侯建林，雷海潮，張國新，鐘東波
保加利亞醫療保健財政改革 董卿君，李國鴻
國際醫療保險運行模式及特點評價 張華，張曉，汪寧
日本衛生保健制度改革與發展趨勢 段云峰，王小萬
21世紀的全球化和國際貿易:"南方"衛生部門的機遇和挑戰 楊莉，毛正中
巴西衛生部門權力下放政策評析 鐘志健，李國鴻
日本經濟界對老年人醫療制度改革的設想 吳保祥，邊文
尼日利亞對私立醫療的期望和阻力 范桂高，夏宗明
美國醫療保險制度現狀與借鑒 張笑天
法國醫療保險體制改革研究 李國鴻，董卿君
澳大利亞衛生概況、管理與衛生費用研究 梁智
美國醫療結果研究進展 陸皓，魚敏，夏宗明
國家衛生帳戶進展:泰國的經驗 江啟成，陸方，杜樂勛，楊善發
德國社會醫療保險改革趨勢 毛圣昌，夏宗明
21世紀社會保障政策的方向 吳保祥，邊文
印度衛生系統的私有化行動和政策取向 邱永莉，葉露
日本對醫療保健服務貿易的思考 金順花，陳寧珊
流感嗜血桿菌菌苗減量減次接種法及評價 范桂高，李國鴻
正常分娩的費用及影響因素分析 李開祥，李敏
美國Medicaid公私政策合作及其啟示 劉寶，胡善聯
美國Medicare臨床檢驗費用支付方式的變革 段云峰，王小萬
發展中國家確定衛生研究重點的經驗教訓 王健，孟慶躍，劉冬梅
關于以基本醫療為中心的健康國際比較 田彥梅，邊文
國際上關于健康不平等的四種理論 馬亞娜，劉艷
以色列在國家一級確立采用衛生高新技術的經驗 盛鋒，程曉明
中歐及東歐衛生政策制定應關注損傷治療 劉巖，任苒
對門診流感患者醫療費的研究 賈剛田，張永昌，張成宇
先進醫療技術負面影響分析 董卿君
先進醫療技術負面影響分析 周云，夏宗明
瑞士醫療機構質量項目數據庫簡介 楊莉，毛正中
淺談醫保制度下的醫療機構改革 錢海波
衛生技術評估的發展 劉曉強
從國外醫療保障制度看市場與政府的作用 周云
肯尼亞醫療制度改革不成功原因分析 李筱蕾
美國長期護理保障簡介 李維潔，張曉，汪寧
醫患醫療質量偏好差異比較 邱亭林，徐凌中，王永杰，李國鴻
美國住院醫療費用增長原因與控制措施 郭恭，王小萬
加納、贊比亞、烏干達和菲律賓衛生系統向地方放權幅度的分析比較(二) 曹殿朋
糖尿病性視網膜病病人血糖和眼科保健成本-效果分析 范桂高，夏宗明
洪都拉斯醫療收費改革及權力下放的經驗與教訓 鐘志健，李國鴻
非洲下撒哈拉地區人口調查和醫療公平性研究 范桂高，夏宗明
衛生現代化評估指標體系研究 梁智，袁建平，孫寧生
歐盟處理國際衛生保健服務貿易的措施與政策 王小萬，段云峰
韓國醫療保險的主要類型及資金籌措與使用 金安娜，李國鴻
加納、贊比亞、烏干達和菲律賓衛生系統向地方放權幅度的分析比較(一) 曹殿朋
波蘭醫療保健服務改革簡介 史語今
匈牙利初級衛生保健服務中焦慮癥治療成本分析 匡紹華，陳寧姍
蘇格蘭臨床審計的隱性費用--國民保健系統(NHS)職員問卷調查研究 趙延奎，張功法，王鴻勇，童仁
美國心理性社會性護理工作經濟評價及對日本的借鑒 吳保祥，邊文
健康不公平性的測量:基尼系數和集中指數簡介 邵愛玉，李玉華，夏宗明
國外電話訪問調查特點和發展 吳曉云，曾慶
發展中國家基本藥物獲得情況不容樂觀 張震巍，陳飛虎
東歐經濟轉型國家醫療費用支付方式改革與發展趨勢 齊佳，王小萬
荷蘭藥物經濟學評價指南 楊莉，胡善聯，張春玉
意大利藥品費用控制政策的長期效果--最低參考價格政策實施狀況 趙延奎，郭洪偉，張功法，卡宜
歐洲衛生人力資源管理改革的主要措施 朱冰，劉麗杭
韓國醫療保險制度的建立及影響因素分析 李國鴻
越南家庭的公、私醫療服務利用和支出現狀 鐘志健，童仁
坦桑尼亞傳統醫療及政府衛生服務費用與支付能力的研究 黃冬梅，張德春，陳寧珊
哥倫比亞卡利市媒體健康教育對結核病診斷的影響 于躍，程曉明
怎樣實施家庭住戶調查:肯尼亞生命質量調查范例 李孜，童仁
用預算和邊際分析程序輔助規劃冠心病戰略 范桂高，李國鴻
波蘭的醫院改革 黃佳瑋，侯建林，雷海潮
醫療衛生服務成本-效果分析方法簡介 高曉鳳，曾慶
比利時社會醫療保險制度簡介 周云，王保真
發展中國家促進藥物合理利用的十點建議 李玲，程曉明
新西蘭國家衛生總費用概況 虞睿，雷海潮，夏宗明
日本門診醫療改革及其展望 吳保祥，邊文
尼加拉瓜衛生人力配置從計劃向市場轉變 張德春，黃冬梅，陳寧姍
日本非住院手術簡介 徐孟君，邊文
津巴布韋醫院藥物儲備監督管理效果評價 史語今
印度年輕母親的醫療衛生需求及費用 陳艷，程曉明
印度對普種乙肝疫苗的承受能力 范桂高，李國鴻
國外醫療服務體系研究(二) 徐芬，李國鴻
2005年世界衛生報告 梁智
歐盟醫生勞動力市場的特點與變化趨勢 吳林靜，王小萬
不同衛生保健制度對產婦保健的影響 張紅萍
中風診治指南依從性的經濟受益分析 秦其榮，江啟成
烏干達用疾病負擔和成本-效果分析做地區醫療計劃的經驗 耿小梅
生命科學和醫療保健的行業趨勢
DHL全球貨運，運輸首席執行官羅康旭認為目前全球生命科學與醫療保健這個領域有四大發展趨勢。
第一個趨勢是新興市場發展迅速，對此DHL認為在新興國家生命科學與醫療保健領域市場在飆長。
“當然新興市場每一個行業都發展得非常迅猛，不管是巴西、俄羅斯、印度、中國還是墨西哥市場，這是最大的新興經濟體。其他十一個新興國家，包括土耳其、印度尼西亞、越南和他新興國家，他們每年在生命科學與醫療保健這個領域的增長也都超過50%。這樣對物流公司而言，配送和物流將面臨嚴峻的挑戰。”
第二個趨勢是全球對于生命科學與醫療保健行業領域的監管越來越強。由于基礎設施或者法律監管的問題，對于終端客戶而言，他們必須付出更多才能覆蓋額外的成本。
“比如說歐盟最近也在制定新的醫藥方面的法規，其實上一次法規的是在1999年，上一版這個法規只有四頁，而這一版有32頁。可以看到整個法律法規的壓力在全球方面都日益增強，這對于這個行業也有很大的影響，也增加了成本。為了應對監管的壓力，DHL對于一些資源，如行業專家方面也進行大量的投資，以便更好地為客戶提供支持，提供更好的物流配套，幫助客戶提升其的供應鏈水平。”
“就產品而言，可以看到產品種類越來越多，特別是溫控產品，因為對于生命科學與醫療保健而言，溫度控制的要求越來越高，不管是空運還是海運，快遞還是倉儲。無論我們的溫控產品或者是藥房，可以看到法規對于溫控的要求越來越高，需要有更好、更多的溫度控制。所以DHL就針對這個趨勢提供溫控的物流服務產品，擴展我們的冷鏈服務，以幫助生命科學與醫療保健公司，同時也滿足監管的要求。”
第三個趨勢是節能環保，因為可持續發展的重要性與日俱增，越來越多的公司都采取了措施，以減少二氧化碳排放。DHL在這個領域也進行了大量的投資，并且采取了各種措施，DHL的目標是到2020年減少碳排放30%.
最后一個趨勢就是受大環境的影響，世界各國政府都需要大幅縮減全民醫療費用的支出。歐洲、美國經受了金融危機之后，政府有很大的壓力要減少全民醫療保健的支出。在歐美市場，醫藥企業面臨降低成本的壓力，生產制造商也被要求能夠把生產制造轉移到低成本的地區。而且行業監管者也對于生產制造、倉儲、物流整個質量管理體系提出了更高的要求。
“在這樣的環境下，對于醫院能夠使用的產品，醫生能夠開哪些處方都提出了更加嚴格的限制，而且他們也要求對那些產品降價，這對于整個醫療健康行業也造成了很大的壓力。這樣一來物流也承擔了同樣的壓力，作為一家物流公司，我們也希望能夠不斷提升物流的效率，幫助我們的客戶降低供應鏈的成本，以便降低產品成本。”
DHL的全球布局
DHL全球客戶方案業務生命科學與醫療保健部總裁Angelos Orfanos認為作為一家在全球范圍內具有服務能力的企業，DHL對整個行業有四大價值或是戰略：
第一個是全球性的基礎設施，可以滿足客戶的需求。也就是說，假如這個客戶主要在歐美有生產設施，現在要把他遷移到世界其他地方，譬如是到中國。對于原料和其他物資的采購遷移到其他的市場，比如印度。對DHL來說都是可以實施的，這是全球性物流企業的優勢，而且生命科學以及醫療保健領域的法規比較嚴格，同時對產品質量要求也很高，對于原料采購以及生產質量的要求也同樣非常高。也就是說采購生產和配送要求水平都比較高。
第二是成熟的成本和效率的控制手段和策略。也就是說成本和質量這兩方面需要有相對的權衡，有些時候需要控制成本，就會導致一定程度上質量的受限。但很多時候不能夠為了控制成本而犧牲質量，對這個行業尤為重要。所以對于一個解決方案提供者來講，我們希望客戶一方面優化和控制其成本，同時另一方面還要維持高產品質量的水準，從而能夠擴張其業務市場。
第三是不斷要為客戶提供有創新性的解決方案。不斷有新產品出來，很多都是生物制品，是大分子產品或者高分子產品，這類產品可能會容易遭受潮濕環境乃至溫度的影響。在中國DHL專門組建了一個創新團隊，這個創新團隊專注于開發各種冷鏈解決方案，定制客戶所需要的解決方案，使他們有一個供應鏈可視性解決，也就是端對端運輸過程中我們有透明性和可見性。DHL還有一個監控系統，來幫助客戶在全球范圍的配送領域里保持配送的可視性。
第四個就是專業的團隊和專業知識的儲備，DHL在220多個國家有業務團隊，并且提供不同的服務，包括快遞、公路、海運、空運，還有倉儲服務等。
“我們目前約有4000名敬業并且訓練有素的專家。在全球各地我們都有全職的藥劑師進行工作，我們用這樣整合性的團隊保證我們能夠為客戶提供合理的解決方案。我們的這些專業知識和專業團隊不單從商業操作的角度來看，同時也是為了保證我們的產品質量。我們必須要了解和知道什么行業和什么東西驅動著全球的生命科學以及醫療保健產業的發展。”
從Angelos Orfanos的介紹中可以看到生命科技和醫療保健行業的物流服務是一個技術門檻和資金門檻都比較高的領域，沒有充分物質技術基礎儲備是不行的，這也看出了國際級物流企業的競爭優勢。
DHL在全球范圍之內有150個符合 GMP和GSDP標準的基礎設施，物流中心也被稱為物流技術中心，DHL在全球范圍內主要的機場站點還有24個倉儲設施，約有35個空運中心，其中90%都用于生命科學與醫療保健領域產品的配送。在這些機場之間DHL還設有一些單有的站點，這些站點都有大約2度到8度溫控的倉儲設施和倉庫，而這些站點都符合了相關的法規要求。
作為DHL在這個部門的最高負責人，Angelos Orfanos認為要在全球范圍內順利開展此項業務的挑戰不小。
他認為，無論是客戶還是物流服務商目前的大的擔心就是交通運輸中的溫控問題，尤其是產品的溫控，特別是與法規相吻合的產品溫控。世界上很多國家和市場，政府主管部門對生化藥品都開始有新的運輸產品質量要求，這些客戶有可能從中國發貨到巴西，或者到迪拜，或者去歐洲，而這些國家紛紛出臺了新的法規。
“如果是一個中國的制藥廠或者中國的跨國制藥公司，你想把產品運送到這些市場，你就必須要準備好滿足和應對他們那些法規監管者的審計工作。”
“我們面臨的挑戰是隨著全球化的進展以及法規的不斷變化，過去那些產品，通過干濕運輸的方式進行運輸，現在被迫進入溫控的范圍。如果一個產品必須控制在5度或者20度的范圍之內，生產商就必須證明這個產品標簽上面所示的溫度控制符合標準。這就是一個挑戰，因為很多產品在全球各地市場進行運輸的時候，通常他們都是在一個不太受控制的環境之內進行運輸。隨著法規的出臺就必須要求我們的生產公司，他們的產品在不同氣候區域市場中間進行運輸的時候，由于氣候環境不一樣，溫度也不一樣，就需要應對此方面的挑戰。要解決這個問題，就有相應成本的遞增，他們面臨的挑戰是，一方面要滿足法規要求，另一方面還要控制成本，不能使他的成本隨之上漲。這就是產品運輸中的溫控問題，也就是他們最關注的問題。”
在回答DHL在此塊業務的現狀和發展前景的提問時，Angelos Orfanos表示，相當樂觀！
“就我們的業務增長而言，DHL生命科學與醫療保健領域在我們集團內部的情況，2011年7月份數據顯示，這是此塊業務單獨分離之后最好的表現：出現了兩位數的增長。同時也看到了客戶外包業務的增長。”
“五到六年之前我們問客戶是否應該擴展制藥品的倉儲能力，他們的回答通常是說：不太需要吧！這是我們自己要做的事情。現在我們都知道從2008年，隨著全球經濟的衰退和金融危機的發生，有些公司需要看看他們的資產負債表了，看看他們手中的現金。看一下他們倉儲的成本，他們會說為什么我們要用這個，讓我們的倉儲只有60%的運作能力，甚至是半空的狀態，會影響我們的公司業務。所以我們想通過過去一年隨著制藥品公司外包業務的增長，我們也從中受益。幾年之前人們還沒想過，把所有這些因素加起來考慮，這就是為什么我們能夠更好地服務于客戶。并且我們看到了很好的健康業務成長，我們預計在這一領域里，在接下來的幾年里我們還會有著進一步的成長。我們很愿意能夠更好地滿足我們的客戶進一步的業務增長需求。”
在中國的步伐
根據DHL發表的一項研究顯示中國將成為以出性藥物成分（API）等相關產品為主的全球第五大藥物出口國，并將于2015年一躍成為世界第二大醫療消費國，以應對日趨擴充的中產階級和不斷提升的高品質醫療需求。
該項研究同時提出2010年中國生命科學行業價值約553億歐元，并預計其將在2010年至2015年以復合年均增長率（CAGR）百分之十七的速度高速發展。可預見的是，這一蓬勃發展的全球生命科學與醫療保健行業將會對如DHL等的物流服務商所提供的冷鏈技術提出更大的需求。
繼DHL在上海的第一個生命科學與醫療保健物流技術中心投入運作之后，DHL在北京新建成第二個物流中心。
“這將為滿足不斷擴展中的國內制藥和生物科技公司而提供符合監管和最高安全質量標準的冷鏈運輸。這項冷鏈運輸技術正是為了確保醫療保健客戶們在海關通關過程中免受因溫度偏差而導致的風險。” DHL全球貨運中國區總經理黃國哲表示。
“新的物流中心擁有一支專業化、盡職盡責且訓練有素的團隊，為每位客戶設置專屬化的流程。同時與航空公司和集裝箱供應商保持長久的合作伙伴關系，并對貨物進行全天候監測等等服務――因而大大提升了冷鏈物流服務標準的門檻。”
DHL北京的生命科學與醫療保健物流中心是繼今年7月成立于韓國首爾以及2009年成立于上海并持續擴充后的又一個生命科學及醫療保健物流中心。
北京物流中心于9月8號落成，這個全新的物流中心將配備帶有電子溫度數據記錄及報警系統的生命科學專用溫度敏感儲存設備 （2度至8度，15度至25度）。同時，DHL也提供冷藏設備的裝卸、被動包裝處理、按客戶要求添加或檢索數據采集器、與精選航空承運商進行預定，以及分配必要的冷藏車提取或運輸貨物的服務。整個結構、員工和程序和目前運作的上海物流中心完全一樣。管理理念和上海完全一樣，能夠確保DHL給客戶提供完全一致的服務。
北京的物流中心投入使用后，使得DHL全球貨運在中國的溫控設備總面積達到近1000平方米。
在高標準的物流中心建立之后，對于國內配送環節如何確保全球一致的服務標準一直是業內備受關注的問題，也是DHL行業解決方案成功的關鍵控制點，尤其是在目前國內紛亂復雜的運輸市場上找到合適的本地供應商至關重要。
關鍵詞：蜂王漿；冷鏈運輸；老齡化
一、蜂王漿冷鏈運輸研究背景
蜂王漿作為高檔醫療保健品，其組成成分相當復雜，含有蛋白質、脂肪、糖類、維生素、核糖核酸以及核苷酸、還有類似乙酰膽堿樣物質，以及多種人體需要固醇類化合物和，鐵、銅、鉀、鈉等礦物質。 蜂王漿為粘稠的漿狀物，有光澤感、其顏色呈乳白色、淺黃色或微紅色。營養學家認為，蜂王漿是世界上唯一可供人類直接服用的高活性成分的超級營養食品，具有改善營養、補充腦力，提高免疫力，預防治療心腦血管疾病，治療品訊，預防癌癥的神奇功效。但也因其特殊成分，在儲藏和運輸方面面臨很大挑戰。蜂王漿貯存需冷藏或冰凍，0℃左右儲藏期為6個月，-5℃左右冷凍保存一年，-20℃以下保存兩年以上。
我國蜂王漿等高檔醫藥保健品冷鏈運輸的發展和西方發達國家比起來是相當落后的，無論是在運輸條件方面還是質量控制方面都有很大的不足之處，相關部門在該領域的研究較少，且相關的國家標準也不完善，這使得整個醫藥保健品冷鏈物流過程中凸顯出很多的缺點和不足，制約著蜂王漿的保存和運輸的發展，導致市場上經常出現變質或者失效的蜂王漿，嚴重損害的老年消費者的切身利益。連續出現的質量問題為人們敲響了警鐘，蜂王漿的冷藏運輸方式亟待解決，因此冷鏈運輸成為人們的最佳選擇。
在國外，冷鏈運輸的概念最早由美國人阿爾貝特?巴爾里爾（Albert Barrier）和英國人J.A.萊迪齊（O.A.Ruddich）于1984年先后提出。“供應鏈包括從原材料階段到最終用戶階段的與貨物的流動與轉化有關的一切活動，供應鏈管理就是通過增強供應鏈成員間的關系來整合這些活動，以達到可持續發展的戰略優勢”。這一定義不論從戰略層面還是從運作層面都比較明確的規定了冷鏈運輸管理的要素。在蜂王漿等醫療保健品冷鏈運輸的研究、管理和技術方面，日本的冷藏藥品的供應鏈系統已經初具規模，管理方式相當成熟，上游商品的供應商和分銷商可實現信息共享，而且條形碼技術在蜂王漿的高檔用品的物流行業應用廣泛，使物流中心實現了標準化、規范化，和專一化。再加上高效自動化的儲存和揀選設備和操作簡便功能強大的倉庫的管理，保證物流作業高效率的同時還可降低物流成本。
二、蜂王漿冷鏈運輸的市場分析
蜂王漿的冷鏈運輸不同于其他大宗商品，運輸量小，時間短，需要極度低溫，因此運輸企業需要設立專門的小商品運輸工具，建立更加完善的儲存運輸體系。運輸過程中始終保持低溫。現在國內市場的物流運輸呈現大雜燴狀態，多元化狀況下使得專一化水平較低，類似于蜂王漿、疫苗這類的要求嚴格低溫的商品物流公司幾乎為零。再者進軍大宗商品物流行業的成本顯然太高，因此蜂王漿冷鏈運輸的實現方式主要可以采用以下三種。
（一）現有大型物流公司的分化。現有的物流和快遞公司可以根據市場的需求進行市場細分，專門分化出負責類似于蜂王漿和疫苗等商品的冷鏈運輸分支，并嚴格按照其儲存要求強化運輸工具，完善運輸流程。保證其在運輸過程中不出現變質問題。
（二）資金注入高檔小商品冷鏈物流。新的資本注入高檔商品的冷鏈物流，開發新市場，提高運輸水平，保障其運輸過程的安全高效。 在技術上可以引進國外先進冷鏈物流技術，例如美國和日本的高效運輸技術現在已經相當成熟。從而激活冷鏈運輸的市場，使其呈現標準化專業話趨勢。保障蜂王漿在運輸過程中的安全性。
（三）發展第三方蜂王漿冷鏈物流企業。第三方物流即獨立于供給方和需求方的第三方提供物流服務，第三方冷鏈物流是指在從事冷鏈運輸的第三方物流公司。從蜂王漿冷鏈物流行業的發展趨勢、市場的需求導向以及企業長期發展來看，專業的第三方冷鏈物流企業是未來參與冷鏈物流市場競爭的主體。因此可以將蜂王漿冷鏈運輸的未來寄托在第三方物流的建立上。
（四）國家力量介入。進入老齡化社會，老年群體將成為社會的有一大主要群體，為保證他們的身心健康，及時得到身體所需的醫藥和保健品，國家可以適當涉入冷鏈物流市場。運用國家力量短時間內擴大并完善冷鏈運輸市場。設立相關法律程序保證冷鏈運輸的順利實施，從而保證蜂王漿的安全高效運輸。
三、完善冷鏈物流相關標準和監管制度
冷鏈物流是一個對資金、管理和技術都要求很高的產業，對蜂王漿這種高檔的醫療保健用品而言，國家的監管措施顯得尤為重要，一個國家的冷藏藥品冷鏈保障體系的建設和完善，需要政府、行業組織和企業通力合作。針對冷藏藥品冷鏈物流行業標準嚴重缺失以及相關法律不完善的現狀，我國應盡快制定與國際標準銜接的冷藏藥品冷鏈物流標準，和更加完善的法律監管措施，實現從生產到使用的全程監控體系。并制定相關管理部門直接監管，嚴密監測蜂王漿等冷藏醫療保健品在冷鏈各環節中的運行狀況，從而保證其在運輸過程中的安全和高效，預防因其變質而引發的各種醫療問題。
就我個人而言，我認為在蜂王漿的醫藥品的冷鏈物流監督檢測標準的制定過程中應該明確各項標準，把工作做細、做實。在相關設備的要求上，更是殫精竭慮抓質量，保證冷藏設施的安全性和高效性，同時應該明確規定各個流程負責人，把責任落實到每個人，這樣當有問題發生時，可以避免相關人員互相推免，避免踢皮球現象的發生，同時，把責任落實到個人，還可以增加每個人的責任心，從而保證自己所負責的環節不出問題。
多管齊下，方可藥到病除。冷鏈運輸體系的不斷完善將促進蜂王漿等醫藥保健品的順利流通，在解決老年人身體問題的同時也將促進我國物流產業的充實和壯大。去收獲一個更加健康的人生，擁抱一個更加美麗的中國。
參考文獻：
[1] 周燕.冷鏈物流質量控制研究[D].蘭州理工大學，2009
關鍵詞:商業健康保險;醫療保障水平;實證分析
中圖分類號:F842.6 文獻標識碼:A 文章編號:1003-9031(2010)09-0039-04DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2010.09.08
一、 引言
隨著我國社會經濟的發展,人民生活水平的提高,各地居民對醫療保障的要求也隨之提高。根據國家統計局的數據顯示,2008年我國城鎮居民家庭人均可支配收入為15780.8元,農村居民家庭人均純收入為4760.8元,其中城鎮居民家庭的恩格爾系數為37.9%,農村居民家庭的恩格爾系數為43.7%。從經濟條件看,我國居民有提升自身的醫療保障水平的潛能。西方經濟學理論中的絕對收入消費理論、相對收入消費理論、生命周期消費理論以及永久收入消費理論都認為,消費支出來源于收入,收入水平決定消費水平。衛生支出是消費支出的一種,因此收入水平決定衛生支出水平[1]。但有數據顯示,2007年我國衛生總費用為11289.5億,僅占國內生產總值(GDP)的3.75%①。這說明我國的醫療保障水平還處于較低層次,如何將居民對醫療保障的潛在需求變成現實的需求是當前值得深思的問題。
我國商業健康保險保費收入從2000年的65.48億元上升至2007年的382.47億元,年環比增長率為28.68%②,超過同期壽險的增長率。但商業健康保險的發展對我國醫療保障水平的提升究竟是否有貢獻,各地區之間是否有所不同,這些問題乃是本文所要探討的重點。
二、商業健康保險對醫療保障水平貢獻的理論分析
醫療保障水平是指一個國家對其國民能夠提供的醫療保障程度,通常可以用醫療需求、醫療費用、保障范圍等表示一個國家的醫療保障水平[2]。從經濟學的角度可以將人們消費醫療服務的行為視為一種經濟行為,那么就可以運用經濟學的供求理論來分析商業健康保險對醫療保障水平的貢獻。
根據供求理論,醫療市場就如同其他普通的商品市場一樣,由醫療價格這一“看不見的手”來調節其供給和需求,使得該市場達到均衡。如圖1所示,其中縱軸代表醫療價格,橫軸代表醫療需求量。在不考慮商業健康保險時,醫療市場由供給曲線S和需求曲線D1表示,此時市場的均衡是E1(P1,Q1)。當考慮商業健康保險之后,人們實質上支付的醫療費降低,將導致人們消費行為的轉變,進而導致對醫療服務需求的轉變。
需求的變化有兩種情況:一是需求的增加,需求曲線向右平移,如圖1所示平移至D2,此時市場均衡為E2(P2,Q2);另一種情況是需求彈性減小,即人們對價格的敏感性降低,如圖1所示轉移至D3,此時市場均衡為E3(P3,Q3)。顯然,當均衡為E2、E3時,P2、P3大于P1和Q2、Q3大于Q1,故此時醫療費用都超過均衡為E1時的醫療費用。以E1至E2的變化為例,原來的醫療費用為P1E1Q1O,需求曲線平移后的醫療費用為P2E2Q2O,但是保險公司提供P2-P*價格補助,即保險公司支付相當于P2E2FP*的醫療費用,則人們實質支付的醫療費用為P*FQ2O①(與P2E2Q2O相當)。也就是說,在有商業健康保險參加的醫療市場中,人們實質上支付的醫療費用沒有變化,但總的醫療費用增加了,即商業健康保險提升了社會的醫療保障水平。
三、商業健康保險對醫療保障水平貢獻的實證分析
當前,我國醫療費用的支付主體有社會保險、商業健康保險以及個人三方面。雖然商業健康保險發展迅速,但其支付的醫療費用占比很低,僅占全國醫療費用支出的3%,個人支付比例高達78.37%②。由此可見,商業健康保險仍有很大的發展空間,尤其是在當前全國各地區經濟發展不均衡、城鄉差距懸殊的情況下,為減輕各地居民的醫療負擔,提高居民的醫療保障水平,應拓展商業健康保險的覆蓋面。
(一)數據選取與模型建立
本文選取各地商業健康保險人均保費作為衡量其發展水平的指標,選取各地人均醫療保健支出作為衡量醫療保障水平的指標。由于我國商業健康保險歷史較短,故選取的面板數據為1999―2007年全國30個省市③的商業健康保險人均保費和人均醫療保健支出。其中商業健康保險人均保費由根據《中國保險年鑒》(2000―2008)和《中國人口年鑒》(2000―2008)數據整理所得,人均醫療保健支出根據《中國統計年鑒》(2000―2008)整理所得。
構建面板數據基本模型,以人均醫療保健支出為被解釋變量,以商業健康保險人均保費為解釋變量。對數據進行對數化處理,可以使得數據更加平滑,并且使得回歸系數更富有經濟意義,令LnPM和LnPP分別代表人均醫療保健支出的對數和商業健康保險人均保費的對數。本文的基本模型如下:
LnPMit=?琢it+?茁itLnPPit+?著it (1)
其中i=1,2,……30,代表全國30個省市區,t=1,2,…… 9,代表1999―2007年之間的不同年份。
(二)單位根檢驗
為了避免出現偽回歸,在對面板數據進行回歸之前,首先對數據進行單位根檢驗。本文采用LLC、IPS、ADFFisher和PP-Fisher四種方法對面板數據進行檢驗,所用軟件為EViwes5.0,結果如表1所示。
由表1可知,在5%的顯著性水平下,面板數據的水平值是序列平穩的,即可以拒絕存在單位根的假設,不存在偽回歸現象,可以直接用該面板數據進行回歸。
(三)面板數據回歸分析
1.混合估計模型
首先,采用混合模型對面板數據進行估計,不考慮不同省市區的個體差異以及不同時間截面上的差異,模型轉變為:
LnPMit=?琢+?茁LnPPit+?著it (2)
其中i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9。
根據1999―2007年30個省市區的混合數據,為了減少截面數據造成的異方差影響,選擇截面加權的廣義最小二乘法(GLS)估計的結果如表2所示。
根據表2顯示的回歸結果,LnPPit的t統計量為正數,且數值較大,通過了1%顯著性檢驗,說明商業健康保險人均保費與人均醫療保健支出之間存在顯著正相關關系。另外,模型的R2和調整的R2接近1,模型擬合效果較好,但D-W值為0.82,自相關問題較為嚴重。為消除自相關問題,在解釋變量中加入AR(1),得到回歸結果如表3所示。
根據表3的回歸結果DW值為2.28,可見自相關問題得到解決。此時,LnPPit系數的t值為7.03,通過了1%顯著性水平檢驗,彈性系數為0.11。但只是全國總體的彈性,具體到各個地區仍需作進一步分析。
2.固定效應模型
由于本文選取全國30個省市區的面板數據,意在研究數據本身的關系,而并非利用隨機抽樣來對總體進行推論,故采用固定效應模型優于隨機效應模型。
(1)變截距模型
采用變截距模型,可以考察不同省市區截距的差異性。
LnPMit=?琢'+?琢i+?茁LnPPit+?著it(3)
其中,i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9;?琢'代表總體平均截距;?琢i反應了不同省市區截距對全國總體平均水平的一種偏離,且αi=0;系數?茁代表各地區商業健康保險人均保費對人均醫療保健支出的平均彈性。該模型估計的各項統計指標見表4,對不同省市區固定效應值的估計結果見表5。
通過對各地區固定效應值的分析,可以大致了解商業健康保險對醫療保障水平貢獻的地域差異。事實上,各地區的醫療保障水平除了受商業健康保險因素影響外,還與當地的經濟水平、衛生資源、社會保障等因素息息相關,這一點也由表5的數據得到證實。北京、天津、上海、浙江、廣東、山東等經濟較發達地區的固定效應值為正,而安徽、江西、河南、廣西、貴州等經濟相對落后地區的固定效應值為負。
(2)變系數模型
為了更深入考察各省市區商業健康保險對醫療保障水平貢獻的差異性,建立變系數模型:
LnPMit=?琢+?茁iLnPPit+?著it (4)
其中,i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9。
表6回歸結果顯示,變系數模型的R2和調整的R2接近1,模型擬合效果良好,D-W值為1.54,不存在序列自相關,且各省市區的彈性系數?茁t的t值較大通過1%顯著性水平檢驗。各地區商業健康保險人均保費對人均醫療保健支出的彈性系數不統一,驗證了商業健康保險對醫療保障水平的貢獻存在地區差異。
以各省市區的彈性系數、商業健康保險人均保費和人均醫療保健支出三種因素作為變量,用軟件SPSS17.0進行系統聚類分析分類結果見表7。
第一類地區的醫療保障水平和商業健康保險發展水平在全國都處于中等,總體看來彈性系數不高,說明商業健康保險沒有較好的發揮其補充作用,醫療費用的支付過多的依賴個人支出和社保支持。各個保險公司應當積極探索在以社保為主體地位的醫療保障制度下,商業健康保險的發展模式,以促進當地醫療保障水平的提升。
第二類只包括北京市和上海市,兩地的醫療保障水平和商業健康保險發展水平遠遠高于其他地區,其中北京的彈性系數大于上海的彈性系數,說明商業健康保險在北京市更能促進醫療保障水平的提升。
第三類由天津和浙江兩地組成,兩地的醫療保障水平和商業健康保險發展水平緊隨北京市和上海市,但是彈性系數都較小。究其原因,可能是兩地的醫療保障水平已達到一定的高度,商業健康保險的發展處于“瓶頸”。此時應當深入市場調查,優化健康險產品結構,針對不同消費群體的需要設計險種,走專業化發展道路。
第四類地區的情況則剛好相反,在較高的醫療保障水和商業健康保險發展水平下保持了良好的彈性系數,說明商業健康保險的市場仍有潛力可挖。
第五類地區的醫療保障水平和商業健康保險發展水平相對較低,各地的彈性系數也較小。筆者認為彈性系數低下與當地的經濟水平有很大關系,即在整個經濟狀況不佳的大背景下,當地醫療保障水平的提升受到制約。此時不能僅從商業健康保險方面來提升醫療保障水平,更要統籌社會、經濟、思想意識等各方面因素,需各個方面的配合和相互促進。
第六類地區的彈性系數普遍較高,雖然醫療保障水平和商業健康保險發展水平較低,說明商業健康保險在當地有良好的推廣基礎,適宜在各省市區進一步擴大覆蓋率。
四、結論及啟示
在實證分析中,本文采用混合模型、變截距模型以及變系數模型對面板數據進行回歸分析,證實商業健康保險對提升醫療保障水平有促進作用,即實證數據支持理論結論。綜合各個不同模型的回歸結果,商業健康保險人均保費對人均醫療保健支出的彈性系數不超過1,其中最大為0.94,最小為0.11,基本都位于0.2與0.5之間,貢獻作用并不顯著。同時,根據聚類分析的結果得出商業健康保險對醫療保障水平的貢獻作用在地區之間存在差異,因而商業健康保險在不同省市區理應采用不同發展規劃,全面推進各地醫療保障水平的提升。通過以上結論筆者得出以下幾點啟示。
(一)專業化發展道路
根據實證回歸分析的結果,在部分經濟較發達地區商業健康保險的發展逐漸面臨“瓶頸”問題――在較高的生活水平和良好的醫療保障水平下,消費者對健康保險產品提出更加專業的要求,導致健康保險市場供給與需求之間的巨大缺口。顯然,在這些地區商業健康保險不能僅僅停留在提供基本醫療保障水平的險種,而是要提供更為高端、更大保障范圍、更具個性化的健康險產品。因而,商業健康保險需進一步細分市場,走專業化發展道路。
事實上,2005年中國人民健康保險股份有限公司(以下簡稱“人保健康”)的正式營業已為我國商業健康保險走專業化道路揭開了序幕。目前,我國共有人保健康、中國平安健康保險股份有限公司(以下簡稱“平安健康”)、瑞福健康保險股份有限公司(以下簡稱“瑞福德健康”)和昆侖健康保險股份有限公司(以下簡稱“昆侖健康”)四家專業健康保險公司,除人保健康之外,其余發展狀況均不理想。2009年1月至11月,平安健康、昆侖健康、瑞福德保費收入為7828萬、4291萬、2305萬,位居全國54家壽險公司的末端,而人保健康以55億保費收入躋身前11位①,并首次實現盈利,2009年凈盈利為0.14億②。可見,在此方面,德國的經驗尤其值得借鑒。德國社保模式下構建嚴密的商業健康保險法律框架,嚴格分業經營,堅持產品創新,在政策變動中開創屬于商業健康保險的“藍海”[3]。
(二)加強農村市場開發
根據實證回歸分析的結果,部分經濟欠發達地區商業健康保險人均保費對人均醫療保健支出的彈性系數較大,適宜推廣商業健康保險,而擴大其覆蓋率的關鍵就在于推動商業健康保險在農村的發展。
我國是農業大國,有9億多農村人口,尤其是在部分經濟欠發達地區,農村人口占據大多數。從需求角度出發,隨著農村經濟的發展,農村低下的醫療保障水平和農民客觀需求之間的矛盾日益激化,因病致貧、因病返貧的現象仍時有發生,商業健康保險在農村有較大的潛在需求[4]。從社會保障體系來看,我國城鄉醫療保障水平存在“鴻溝”,要拉近兩者的距離仍需一定的時間,在這一過渡階段,商業健康保險需充分發揮對社會保險的補充作用,提升農村醫療保障水平,從而推動各省市區總體醫療保障水平向前邁進。
(三)構建新型商業健康保險模式
根據實證回歸分析的結果,部分經濟欠發達地區商業健康保險人均保費對人均醫療保健支出的彈性系數較小,適宜統籌各方面因素共同提升醫療保障水平,而對于商業健康保險可嘗試構建一個集預防保健、健康教育和醫療服務于一體的新型模式[5]。目前,商業健康保險提供的服務都是“事后”的,即被保險人只有生病才能得到經濟補償,健康保險并不能保障購買者的健康。因此,保險公司應更多地考慮對疾病的預防,提供健康教育、健康咨詢等服務,降低被保險人得病的機率,真正從實質上讓購買健康保險的消費者得到健康。
參考文獻:
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①數據來源:筆者根據2009年中國統計年鑒相關數據整理得出。
②數據來源:筆者根據2008年中國保險年鑒相關數據整理得出。
①這里醫療費用僅考慮個人支付和商業健康保險的情況,忽略社會保險的作用。
②資料來源:朱俊生,武瑞.商業健康保險市場回顧與展望[J].中國保險,2007(3):13-16.
③其中商業健康保險保費數據缺失,故將其略去。
在知識經濟時代，技術進步因素在經濟增長中的作用已越來越重要，人作為生產力中最活躍的因素，成為科學技術發展進步的依托，進而影響經濟增長的良性健康發展。隨著國家工業化、城鎮化的快速推進，經濟增長與人口、資源、環境承載能力的矛盾日益尖銳，落后的人力資本狀況成為區域經濟增長過程中必須突破的制約瓶頸。安徽作為一個發展中的省份，要奮力崛起、實現跨越式發展，就必須把科技進步創新和人力資本發展作為經濟社會發展的首推力量，推進經濟增長方式的根本轉變，突出人力資本的創新功能，走新型的崛起之路。在研究人力資本對安徽省經濟增長的具體效應之初，首先必須了解近年來安徽省人力資本投資現狀，在對總量有充分認識的基礎上，進行深層次的定量研究才有依據。因此，本文試圖從國家和個人兩方面投資角度，定量分析安徽省人力資本投資現狀。
2 人力資本投資內容的擴展討論
自美國經濟學家西奧多?W?舒爾茨提出人力資本理論以來，國內外許多學者總結共同點認為人力資本是指通過投資形成的體現在人本身的具有經濟價值或心理收益的資本，是蘊含在人自身的各種知識、技能及健康素質的存量之和。即人力資本投資就是對人的素質的投資，將此作為研究的出發點。
2.1研究的誤區
我們可以發現，對人智力和體力方面的投資成為人力資本投資的主要內容，而人的健康狀況，無疑是一種人力資本質量的體現，是一種健康資本儲備。而在過去人們往往過多的只考慮教育的投資效應，忽視了衛生醫療對人力資本的維護或損耗的補償。因此，將二者有機結合，把教育視為人力資本智力因素提高的主要途徑，衛生醫療視為人力資本體力因素再生產的重要保證。
此外，人力資本投資主體多樣，以往的人力資本投資主體多以國家社會層面的人力資本投資為主，認為國家及社會中正規的、有一定數量的投資是全民族素質提高的關鍵，卻忽視了家庭及個人對自身人力資本投資的巨大熱情，他們所關心的是經濟支出為自身的生活目標服務，取得人生生涯發展的效益等。可以發現近年來社會個人用于自身素質提高的投入日益增大，成為人力資本投資活動中不可小覷的力量。
2.2人力資本投資的內容
假設人力資本投資的范圍包括教育和健康等投資，其中教育投資包括正規教育及職業培訓教育，所以用每年國家財政性教育經費、社會團體和公民個人辦學經費、社會捐資和集資辦學經費等支出項目中的分地區數據代表安徽省國家及社會層面的正規教育投資及職業教育投資。用國家財政支出中的衛生醫療費用代表國家或社會層面的人力資本體質健康投資。
LIG=EIG+HIG 公式1
從個人層面上看，人力資本投資是個人為了提高個人社會適應力，增強自身素質的重要手段，是個人進行擴大再生產的必要條件，因此居民個人消費支出中的教育及醫療保健支出成為個人人力資本投資的重要來源。在我國將居民個人消費分城鎮和農村區別度量，因此綜合城鄉居民消費支出的相應數據進行。
LIP=EIP+HIP公式2
3 安徽省人力資本投資現狀分析
安徽省作為中部的不發達省區，國家社會、民眾個人在人力資本投資教育及健康方面的投資力度如何，與全國平均水平有多大差距，本文試圖通過定量的數據分析，揭示其投資總量和結構特點。
3.1國家社會的人力資本投資
從靜態的角度，2004年安徽省國家社會教育經費總量投入為146.20億元，其中國家財政性教育經費138.69億元，社會團體和公民個人辦學經費5.25億元 ，社會捐資和集資辦學經費2.26億元，人均使用國家社會教育經費為226.28元。2005年全國共投入教育經費5706億元，人均教育經費436.42元。安徽省人均使用國家社會教育經費與同期國家人均水平相比仍有一定差距，僅占58.6%。2006年安徽省利用國家衛生經費投入總量為34.76億元，人均衛生經費52.73元，同期全國衛生總投入1296億元，人均衛生經費98.59元，安徽省衛生經費人均利用率低于全國平均水平46.5個百分點。
從動態的角度，一方面從教育投資考察，安徽省1997年至2005年國家社會在教育方面的人力資本投入量表現快速增長的態勢。1997年安徽省財政性教育經費投入量為64.55億元，人均教育經費105.66元，同年全國財政性教育經費投入2063.38億元，人均教育費用為166.90元，至2005年安徽省財政性教育經費總額以年均11.1%的增長速度發展到166.65億元，人均教育經費以年均10.3%增長速度增長到255.75元，同期全國范圍教育經費總額及人均費用年均增長速度分別為11.2%、11.1%。安徽省政府投入的教育經費年均增長幅度雖然也超過了10%，但其數值仍低于全國平均水平，人均值也偏低于全國平均水平。
另一方面考察人力資本健康投資，安徽省1997年至2006年國家社會在衛生醫療方面的人力資本投入量也呈現快速增長的態勢。1997年安徽省財政支出中衛生經費投入量為10.10億元，人均衛生經費16.54元，同年全國財政支出中衛生經費投入量為382.89億元，人均教育費用為30.97元，安徽省人均衛生經費只相當于全國平均水平的一半，有待改進。至2006年安徽省財政支出中衛生經費總額的年均增長速度為13.2%，人均衛生支出年均增長速度為以年均12.3%，同期全國范圍政支出中衛生經費總額及人均支出年均增長速度分別為13%、12.3%。安徽省在衛生投入的政府開支中也低于全國平均水平。
3.2個人的人力資本投資
從地區文化傳統來說，安徽具有一貫重視教育的習慣，特別是皖南地區，人們世代以讀書為榮，相應個人家庭對教育投資力度較大；近年來人們開始關注個人醫療保健，注重自身身體素質的提高，因此家庭對其成員的醫療保健投資力度也在不斷加大。但是安徽省地處中部，區位優勢不顯著，經濟發展水平相對其他發達省區相對落后，人民生活水平上升幅度與全國平均水平相比仍有一定的差距。在有限的經濟收入下，個人家庭對人力資本的投入也就顯得力不從心。
從城鎮、農村兩個不同主體考察對個人家庭人力資本投資狀況，投資總量處于增長的態勢，但城鎮居民與農村居民對教育及健康素質投入的數值卻存在明顯的差距。1997年安徽省城鎮居民人均教育費用、人均醫療保健費用分別為358.83元、92.99元，農村居民投入量僅占城鎮居民投入量的35.8% 、46.8%，同年全國城鎮居民平均教育費用、醫療保健投入量分別為448.38元、179.68元，農村居民投入量占城鎮居民投入量的比例為33.1%、34.8%。無論是城鎮居民還是農村居民，安徽省個人家庭人力資本投入量都偏低，分別僅占全國平均水平的71.9%、81.7%。至2006年安徽省城鎮居民人均教育費用、人均醫療保健費用的年均增長速度分別為9.3%、16.85%，農村居民人均教育費用、人均醫療保健費用的年均增長速度分別為8.5%、14.3%，可以發現健康投入的增長速度高于教育投入的增長速度，說明同期安徽省醫療衛生制度改革力度不斷推進，對居民支出結構的影響逐漸增大。同期全國城鎮居民人均教育費用、人均醫療保健費用的年均增長速度分別為10.4%、13.2%，全國農村居民人均教育費用、人均醫療保健費用的年均增長速度分別為7.5%、11.9%。從增長速度看，安徽省居民個人家庭教育投入低于全國平均水平，但是健康投資的醫療保健投入高于全國平均水平，無論是城鎮還是農村。
雖然近年來安徽省在人力資本投資方面付出了較大的努力，從國家層面和個人層面人力資本投資總量都明顯提高，但可以發現，相對于全國平均水平仍有差距，并且發展結構出現一定變化，人力資本健康投資逐漸引起更多的關注，而在城鄉之間也存在增長速度的差別，這與安徽省實際省情相關，與安徽省經濟發展政策及社會改革措施實施情況相關。
4 對策建議
安徽省人力資本投資無論在總量還是在人均水平上都低于全國的平均水平，這種現狀不利于安徽省經濟的持續性發展。因此，應進一步加大人力資本投資力度，以優惠的政策吸引人，以高尚的事業激勵人，以優厚的待遇抓住人，以規范的制度留住人，從而形成一個人力資本投資的良性循環。因此，可以從以下幾點著手考慮：
4.1從上至下重視人力資本投資
安徽省政府堅持以人為本的發展策略，維護良好的社會環境，保證對人的尊重，鼓勵人們的創新意識，這將提高人們群眾的科學文化素質和體質健康素質。居民從自身未來發展前景考慮，應加強身體鍛煉，注重醫療保健，同時提高受教育年限及受教育質量，注意個人科學文化素質的提高。
4.2實行物質資本積累和人力資本積累同步發展戰略
安徽經濟發展仍處在工業化初期，在強調物質資本積累的同時，重視對人力資本的適度積累并選擇適合自身經濟發展要求的人力資本投資策略。把教育投資的重點放在基礎教育的普及，中等職業技術教育的發展，再適度發展高等教育。這樣，既促進了人力資本的積累，造就了工業化所需要的熟練工人，促進了對先進技術知識的吸收和引進設備的利用，又避免了盲目發展高等教育及科技創新帶來的資源浪費，因而促進了經濟的快速發展。
(一)問題的提出
實際上中國人力資本的潛在投資回報率不但遠遠高于實物資本的投資回報率,也高于發達國家的教育投資回報率。只是中國存在很大的政策扭曲,使得這種潛在回報率無法實現。在這個意義上,可以說中國的教育投資嚴重不足,這極大地阻礙了中國經濟的發展。新近的一項研究表明,如果考慮對社會產出的貢獻,而不僅僅是個人收入,中國人力資本投資回報率高達30%至40%,高于物質資本投資的回報(估計可以高達20%),也高于美國等發達國家的人力資本投資回報(15%~20%)。
物質資本和人力資本投資必須有適當的比例,正如低成本的勞動力必須要有高素質的人員配比一樣,這樣才能最大限度地優化經濟生產。人力資本投資和物質資本投資需要平衡,過分強調其中的一方都會損失效率。中國經濟的高速增長掩蓋不住效率偏低的現實,這是無法回避的問題。僅看中國這個“世界工廠”在全球產業價值鏈中的低端位置,就可以知道,中國的增長模式亟待改變。而中國已經明確提出了“以人為本”的發展觀,同時把轉換經濟發展模式作為當前一個迫切的任務。但是經濟發展模式不會自動改變,需要正確的方向和政策環境。如何尋求正確的路徑?目前,中國固定資產投資出現了“過熱”,但人力資本投資卻乏善可陳,那么,人力資本投資對于中國經濟而言意味著什么?
在中國,政府的教育支出占整個社會教育支出的絕大部分,在整個1990年代,中國各級政府的教育支出占GDP的比重不足3%,而在實物上的投資卻大約占到GDP的30%。相比之下,美國教育投資和實物投資占GDP的比重分別是5.4%和17%。即使是在發展中國家,中國在人力資本上的投資也是低于平均水平。
近年來政府在人力資本投資的絕對量有所上升,但相對水平的國際比較只降不升。2002年,中國教育支出占GDP的比重上升到3.3%,但實物投資占GDP的比重更上升到45%!在中國,實物資本與人力資本投資的比例比其他大多數國家都要高得多。在一個有效的投資市場中,應該是各種形式、各個地區的投資回報率都是一樣的,否則資本會從低回報的地方流向高回報的地方。如果實物資本的投資回報遠遠高于人力資本的回報,那么這種不平衡是合理的。但是,實際上中國人力資本的潛在投資回報率不但遠遠高于實物資本的投資回報率,也高于發達國家的教育投資回報率。只是中國存在很大的政策扭曲,使得這種潛在回報率無法實現。在這個意義上,可以說中國的教育投資嚴重不足。這極大地阻礙了中國經濟的發展。
(二)理論綜述
自舒爾茨1960年發表題為《人力資本的投資》的演說以來,人力資本投資就一直成為人們研究的重點問題,因為隨著知識經濟的到來,人力資本投資已經成為推動經濟發展最重要的方式。
國外學者對這一課題進行了廣泛的研究,貝克爾(1987)提出了人力資本投資---收益的均衡模型,認為人力資本投資應是一種影響為了貨幣和消費的投資;盧卡斯于1988年發表了以人力資本生產過程的投入產出率、社會平均的和私人的人力資本在最終產品生產中的邊際產出率正相關,與時間貼現率負相關。James Heckman(2003)經過實證研究認為在人力資本投資的現階段,美國社會在低齡人群上投資太少,在成年人的低水平技能上投資過多。他還對中國的人力資本投資現狀做了橫向比較,無論投資的總量上還是投資的回報率來說,中國的水平都還和很低。
Yuming Fu 和 Stuart Gabriel(2001)研究得出結論:教育投資在私人部門(單位)的回報要高于在國有單位的回報。另外從職業等級上看,存在高等教育水平的勞動力市場和中初等教育水平的勞動力市場。由于高等教育水平的勞動力市場上的工作崗位對求職者有著較強的專用性人力資本要求,而大學生所具有的人力資本并不會自然保值,如果就業時選擇了中初等教育水平的勞動力市場,其專用性的人力資本就長時期處于閑置狀態,最終將逐漸貶值。因此,投資回報中包含了失業風險和由于就業于不利的行業或部門而導致的低收入風險。
我國學者對人力資本投資的研究起步較晚,目前研究領域主要集中在人力資本投資城鄉差異、地區差異的實證分析;人力資本投資對經濟發展、個人收入和勞動力就業的影響;人力資本投資的成本和收益分析等等,在這些研究中,人們較多地關注政府為投資主體的人力資本投資行為,而少有學者對以居民家庭為投資主體的微觀人力資本投資行為進行深入全面的闡述。即使有,也主要以定性分析和微觀加總數據的定量分析為主,忽略了家庭和個體的異質性,而這使人們對研究結果的準確性產生非常大的疑問。
本文運用家庭調查中人力資本投資方面的數據,考慮樣本選擇問題,以面板模型為分析工具,從微觀角度對影響人力資本投資的因素進行實證研究,這一嘗試,無論從理論還是從實踐上說,都非常有意義。
(三)人力資本定義
舒爾茨在1960年出任美國經濟學會會長時發表了題為《論人力資本投資》的演講,系統闡述了人力資本理論。舒爾茨這樣表述人力資本的,和體現在物質產品上的物質資本一樣,人力資本是體現于勞動者身上,通過投資形成并由勞動者的知識、技能和體力(健康狀況)所構成的資本。舒爾茨把人力資本劃分為五種類型:一種是醫療和保健,從廣義上講,它包括一個人的壽命、力量強度、耐力、精力和生命的全部費用;二是職業人員培訓,包括企業所用的舊學徒制;三是正式建立起來的初等、中等和高等教育;四是由企業為成人所舉辦的學習項目,包括那種多見于農業的技術推廣項目;五是個人和家庭適應于變換就業機會的變換遷徙。還可以從群體和個體角度對人力資本進行劃分,分為個體人力資本和群體人力資本,本文從個體的角度對人力資本進行界定。個體人力資本是將其潛在的能力轉化為現實的努力,創造社會財富,獲得個人和價值。根據舒爾茨的觀點,筆者對人力資本的定義:是指存在于人體之中,通過后天獲得的具有經濟價值的知識、技術、技能、健康和思想觀念等創造財富因素的總和。
從人力資本劃分的類型來看,人力資本的投資來源有:一是人力資本的生產,二是教育培訓,三是醫療保健,四是家庭對就業變遷的投資。人力資本的投資主體主有政府、企事業單位和社會團體、家庭及個人等。投資主體對人力資本的投資使得人力資本具有價值性。本文僅從家庭投資主體的角度對人力資本投資的失衡問題進行相關的研究。
貝克爾認為家庭是人類社會
生活最基本的一個細胞,雖然社會、經濟、政治、環境等在發生著變化,但家庭依然在影響著全部制度的運行。 從微觀的理性選擇角度對家庭人力資本的投資進行了詳細的研究,分析了家庭婚姻的利益最大化,家庭對孩子的需求,家庭分工及家庭成員的瀆職行為的發生,還有家庭成員的利他行為等,但其分析的核心是家庭利益的最優化的條件,關鍵在于人力資本的投資。貝克爾認為家庭利益最優化的一個基本定理是:如果一個有效率的家庭的所有成員都有不同的比較優勢,那么,沒有一個人愿意把時間配置到市場和家庭的兩個部門,在市場部門,有更多比較優勢的每個人都會使其市場活動完全專業化,而在家庭部門有更大比較優勢的每個人又會使其家庭活動專業化。不同優勢的發揮主要看對不同優勢的投資,其中家庭投資主體是非常重要的一部份,在這里社會投資主體暫且不論,僅從家庭投資主體方面來論述家庭人力資本的投資與產出。家庭利益的最優化前提是人力資本的前期投資最優化。但是我國目前的家庭人力資本存在著投資失衡問題。
二、模型的建立
(一)panel data 模型類型
panel data 模型的一般形式為:
(1)
i=1,2,…,n,t=1,2,…,T,其中,xit為解釋變量向量,下標i代表不同個體(如地區),t代表實際(如年)。模型中的系數隨著時間和個體的不同而改變,因而可以反映模型中被忽略的時間因素和個體差異因素的影響。由于模型中系數個數多于方程個數,無法從模型中直接識別出所有參數,所以估計參數時需要對模型附加一定的約束條件,根據對系數約束的不同可以將panel data模型分成以下三種類型:變系數模型、變截距模型和混合回歸模型。
實際應用中一般假定模型(1)中的參數只在某個方向上發生變化(時間或橫截面)。對于時期較短而截面單位較多的樣本,可以認為消費需求的差異主要表現在橫截面的不同個體之間,即參數不隨時間變化,這樣模型(1)就變成:
(2)
其中截距系數αi和斜率系數βi只是隨著個體的不同在改變。同樣對于橫截面單位較少而觀察期較長的樣本,可以假定模型總的參數只隨著時間變化而與個體差異無關。因模型(2)中截距系數αi和斜率系數βi隨著個體的不同都在變化,即用αi、βi共同反映模型中被忽略的個體差異因素的影響,所以稱模型(2)為“變系數模型”。如果在模型(2)中再假定斜率系數是常數,即個體之間的差異只表現在截距上,則得到:
(3)
稱模型(3)為“變截距模型”。在模型(2)中若假定截距和斜率系數都是常數,則得到:
(4)
即模型中被忽略的個體差異因素對截距和斜率系數都無影響,此時相當于將T個時期的橫截面數據融合成一個“混合樣本”(樣本容量為nT),所以稱模型(4)為“混合回歸模型”(趙衛亞,2003)。
(二)panel data 模型識別
本文對模型的識別將采用stata8.0進行,通過對三種模型的比較最終確定模型的形式。
(三)本研究所使用模型的確立
本文所使用數據時間長度為三年,我們假定這三年中每個居民家庭的人力資本投資行為不隨時間發生變化,投資行為的差異只表現為居民與居民之間的不同。由于數據有可能存在樣本選擇的問題,即所選取的樣本是非隨機的,因此,在確定估計模型前,我們要檢驗樣本是否存在選擇問題。
1.檢驗原理
在一般的非平衡面板模型中加入一個之后一期的指示變量si,t-1,模型為:
(5)
其中i表示個體,t表示時期,si,t是一個虛擬指示變量,如果個體在這一年被觀察到,則si,t=1,否則為0。si,t-1表示如果第i個個體在上一期被觀察到,則si,t-1=1,否則si,t-1=0。使用t檢驗,運用固定效應對模型進行回歸,看si,t-1是否顯著,如果不顯著,則認為所使用的數據不存在樣本選擇問題,即認為樣本的損耗是隨機的 ,模型的估計可以用一般的非平衡面板模型進行估計;如果si,t-1顯著,則認為樣本存在選擇問題,必須用Heckman兩階段估計發或ML法來估計。經過檢驗,數據不存在選擇問題(Hsiao cheng,2002)
2.因為數據不存在選擇問題,因此本文用一般的處理非平衡數據的方法來確定模型。經過檢驗,最終確立教育投資與家庭特征的模型為隨機效應模型,醫療保健與家庭特征的關系為固定效應模型(檢驗過程略)。另外,兩個模型都使用變截距模型。
三、數據來源和數據的統計分析
我們的數據來源于A地統計局、調隊住戶調查處,時間為2002年1月至2004年12月,這三年的數據是連續跟蹤的,但由于各方面原因,存在樣本缺失問題,2002年的樣本數為498個,2003年的樣本數為480個,2004年的樣本數為466個,2003年和2004年的樣本分別丟失了18個和32個數據。我們用x1,x2,x3,…,x14分別表示教育支出、家庭年收入、戶主性別、戶主年齡、戶主文化程度、婚姻狀況、開始參加工作年份、就業情況、行業、職業、家庭人口、子女個數和子女工作時間。模型總所使用的變量的定義和數據的統計描述見表1和表2:
表1 樣本中各連續變量統計量
變量 均值 最小值 最大值 標準差
年度 2002 2003 2004 2002 2003 2004 2002 2003 2004 2002 2003 2004
家庭年收入 39166 41665 48508 5700 3210 3156 116340 152792 198119 20258 22042 28576
教育支出 4283 4447 5064 0 0 0 43913 45747 50641 4678 5105 6066
醫療保健支出 2188 2497 2436 0 0 0 18305 39013 26534 2449 3567 3182
戶主年齡 50.1 51 51.4 24.8 21.3 22.3 84.7 90.8 91.7 10.7 11.26 11.7
開始參加工作年份 30 29.9 29.5 0 0 0 66 72 73 11.3 12.3 13
家庭人口 2.94 2.9 2.9 1 1 1 5 6 5 0.6 0.6 0.65
子女個數 0.86 0.84 0.83 0 0 0 2 2 2 0.43 0.44 0.44
子女工作時間 1.55 2.23 2.6 0 0 0 24 30 31 3.96 5.1 5.4
表2 各離散變量的定義及樣本數
變量 定義 編碼 樣本數
2002 2003 2004
戶主性別 男 1 345 335 328
女 2 153 145 138
戶主文化程度 未上過學 1 3 3 3
掃盲班 3 0 0 0
小學 3 38 33 32
初中 4 201 198 194
高中 5 99 97 92
中專 6 56 51 50
大學專科 7 81 80 77
大學本科 8 19 17 17
研究生 9 1 1 1
婚姻狀況 未婚 1 3 3 3
有配偶 2 477 462 451
離婚 3 5 4 3
喪偶 4 12 10 9
其他 5 1 1 0
職業 各類專業技術人員 1 61 58 56
國家機關黨群組織、企事業單位負責人 2 31 28 24
辦事人員和管理人員 3 98 95 93
商業工作人員 4 37 37 37
服務性工作人員 5 50 48 43
農林牧漁勞動者 6 0 0 0
生產工人、運輸工人和有關人員 7 60 58 57
不便分類的其他勞動者 8 162 157 157
就業情況 國有經濟單位職工 1 147 143 141
城鎮集體經濟單位職工 2 41 35 35
其他各種經濟類型單位職工 3 85 82 80
城鎮個體或私營企業主 4 13 12 12
城鎮個體或私營企業被雇者 5 15 15 14
離退休再就業人員 6 24 23 20
其他就業者 7 20 19 19
離退休者 8 124 122 120
喪失勞動能力者 9 0 0 0
家務勞動者 10 2 2 1
待業人員 11 26 26 22
待分配人員 12 0 0 0
在校學生 13 0 0 0
待升學者 14 0 0 0
其他非就業者 15 1 1 1
行業 農、林、牧、漁業 1 2 2 2
采掘業 2 0 0 0
制造業 3 117 114 110
電力、煤氣、及水的生產和供應 4 22 21 20
建筑業 5 24 22 17
地質勘察業、水利管理業 6 12 12 10
交通運輸、倉儲及郵電通信業 7 35 32 25
批發和零售貿易、餐飲業 8 50 47 47
金融、保險業 9 21 20 20
房地產業 10 16 15 15
社會服務業 11 62 60 55
衛生、體育和社會福利業 12 22 20 20
教育、文化藝術和廣播電影電視業 13 36 36 28
科學研究和綜合技術服務業 14 14 14 14
國家機關、黨政機關和社會團體 15 44 44 38
其他行業 16 20 20 20
四、實證結果
(一)教育投資與家庭特征的回歸結果
X1 |coef Std.err. t p>|t| [95%conf. Interval]
X3 0.0553363 0.0046332 11.94 0.000 0.0462391 0.0644335
X5 0.0234393 0.0019464 12.04 0.000 0.0196157 0.0272611
X6 -0.0176811 0.0022798 -7.76 0.000 -0.0221574 -0.0132048
X7 -0.0043848 0.0024323 -1.80 0.072 -0.0091606 0.000391
X8 -0.0030553 0.0017459 -1.75 0.081 -0.0064834 0.0003727
X9 0.008417 0.002254 3.73 0.000 0.0039913 0.0128428
X10 -0.0048386 0.002157 -2.24 0.025 -0.0090737 -0.0006034
Si,t -0.0022846 0.0019771 -1.16 0.248 -0.0061666 0.0015974
_cons 3737.866 33.66691 111.02 0.000 3671.761 3803.971
F test that u_i=0: F(458,673)=784.33 prob>F=0.000
Sigma_u 16883.737
Sifma_e 620.93398
? Rho 0.99864928(fraction of variance due to u_i)
(二)醫療保健與家庭特征的回歸結果
R-sq:within=0.1948 F(13,673)=12.52
Prob>F=0.0000
X2 coef Std.err. t p>|t| [95%conf. Interval]
X3 0.0965824 0.0124309 7077 0.000 0.0721744 0.12509905
X4 0.0578627 0.0093756 6017 0.000 0.0394537 0.0762717
X5 -0 .0134188 0.0052224 -2.57 0.010 -0.0236729 -0.0031674
X6 0.0206373 0.0061167 3.37 0.001 0.0086272 0.0326474
X7 -0.017398 0.006526 -2.67 0.008 -0.0302117 -0.0045843
Si,t -0.0027857 0.0053046 -0.53 0.600 -0.0132013 0.0076298
_cons 3475.714 90.32959 38.48 0.000 3298.353 3653.076
F test that u_i=0: F(458,673)=117.30 prob>F=0.000
Sigma_u 17787.017
Sifma_e 1665.989
Rho 0.9913.35(fraction of variance due to u_i)
五、分析和結論
(一)家庭收入是影響人力資本投資的主要因素
從其他分析可以知道,收入人力資本的影響是決定性的,決定系數在0.9以上,而微觀分析中得出的決定系數只有0.12左右。這說明決定居民家庭人力資本投資的影響因素不只家庭年收入一個,而要復雜的多。從這一點也可以說明微觀個體的復雜性以及微觀個體希望的多樣性,也說明了微觀分析的必要。
(二)人力資本投資行為差異顯著
戶主年齡、戶主文化程度,婚姻狀況對家庭教育投資和醫療保健都具有顯著影響。戶主年齡對家庭教育投資有正效應,這說明,一般來說,戶主年齡低于60的家庭,戶主年齡越大,家庭人力資本投資越多,因為這樣的家庭大多有一個子女處于上學年齡段,戶主年齡越大,子女所花的教育支出越多;戶主年齡對家庭醫療保健投資的影響是負的,年齡越大,醫療保健投資越少。戶主文化程度越高,家庭教育投資越低,這主要是因為文化程度高的家庭,本身對繼續受教育的意愿和動力降低。對醫療保健支出有負效應。婚姻狀況對家庭教育投資和醫療保健投資都有顯著影響,離婚和喪偶的家庭人力資本投資明顯低于未婚人員和與配偶的家庭。
(三)戶主的年齡就業情況對教育支出影響大
一般來說就業情況不穩定,教育支出越大。因為經常換崗位的居民,必須進行教育投入或在職的培訓以獲得新的技能來適應新的工作。從行業情況來看,在工業部門工作的家庭的教育支出比在政府和事業部門工作的家庭要多,這主要是因為一方面居民認為在政府部門工作具有特殊地位,希望通過多投資教育來改變自身的地位。另一方面,是因為一般來說,政府部門工作相對穩定,經濟收入也相對不低,在政府部門工作的居民本身受教育水平較高。工齡越長,教育支出越少,這可以歸結為從實踐中獲得的經驗可以彌補相當的教育投入。
(四)戶主性別對醫療保險投資有影響
女性為戶主的家庭的醫療保健支出要比男性為戶主的家庭多5%,這可能和女性對家庭成員的健康更為敏感有關。
(五)就業情況對家庭醫療保健投資影響不顯著
戶主職業、家庭人口、家庭子女個數和子女是否工作對家庭人力資本投資都沒有影響。當然,由于樣本的關系,這些特征的影響可能被掩蓋了,如果能得到更大的樣本,結果將更加具有說服力。
(六)家庭人力資本的性別投資失衡
人力資本的生產是人力資本投資的一個主要部分,在一定意義上說人的生產就是人力資本的生產。人力資本的投資關鍵在于人們對于未來收益的預期,預期影響著人們的投資。我國深儒家傳統文化的影響,認為“男主外,女主內”,一個家庭的維持關鍵在于男性對于家庭財富的創造。男人是家庭的頂梁柱,女性出嫁就是潑出去的水,所以在進行家庭人力資本投資的生產時,多數愿意選擇男性,當對家庭人力資本投資時相應的對女性的投資也較少。首先,我國教育資源投資的性別差異很大,主要表現在受教育的年限和享有的教育資源,一是平均受教育年限偏短,2000年平均上學年數只有6.1年,仍比男性短1.5年;二是教育資源男女之間的分布不平衡,女性所受的良好教育資源及正規學歷教育遠遠低于男性。在男權性別文化和制度的驅使下,女性面對教育資源匱乏的壓力,男性的教育資源要優于女性,在經濟不富裕的家庭里表現得更加明顯,經濟因素與性別因素交互作用,在家庭資源極為有限只能供給一個孩子的時候,家庭權利選擇幾乎大多數偏向男孩,而不是女孩。其次,性別投資的失衡還表現在,夫妻雙方在選擇職業技能培訓及個人再深造方面,女性選擇的權利和資源要遠遠的低于男性,在面對同樣的機會時,女性會從家庭利益的角度出發讓給男性,從而導致了整個性別投資的失衡。
(七)家庭人力資本的年齡投資失衡
隨著社會的轉型,我國的家庭結構也發生了相應的變化,現在中國大部分家庭的結構是“四二一式”,四個老人,兩個成人和一個孩子。現在的家庭投資多是重視孩子的教育投資,醫療保健投資,對孩子的投資是無可厚非的,是為了將來家庭得到更大價值回報,但要注意投資的平衡,家庭人力資本的投資不僅是對孩子的投資,而是所有家庭成員的人力資本開發。然而現代家庭得人力資本投資忽視了成人人力資本的投資和老人人力資本的投資。家庭的經濟收入多是投資到了孩子的教育、技能培訓、醫療保健方面,而在成人的教育培訓則較少。再就是目前的家庭醫療保健投資在家庭中也有所失衡,老人在和孩子在享受醫療保健方面比較多,而成人憑著自己的年輕資本而忽視了自己的醫療保健方面的投資。
參考文獻
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小醫院引進和開發了不少新的診療技術和設備,這對促進醫療水平的提高、為人們在就醫時提供更多的選擇,應當說起了一定作用。但是,有些專家和大眾傳媒在廣告中介紹這些診療技術和設備時,動輒就說是"劃時代的突破",動輒就說是找到了 " 根治"某種疑難病癥的方法。然而,就在這些贊譽之聲不絕于耳之時,一些常見病的發病率卻日趨升高,一些疑難病癥的治愈率仍不盡如人意。顯然,一些專家和傳媒對引進開發診療技術設備的宣傳與現實之間,還存在著相當大的差距。說白了,就是在宣傳引進和開發的診療技術設備時,有些專家和傳媒"報喜不報憂"。
且不說在引進診療技術設備方面,也存在著像其它領域引進人家過時甚至淘汰的技術設備的令人憂慮的問題,就算引進的都是新東西,在醫療領域,新的不一定就是最好的。有些新的診療技術設備,在某些方面可能看似有些特殊和獨到之處,可是由于醫學是一門實踐性很強的學科,新的技術設備與傳統的相比,至少在經驗和遠期療效方面,尚有待積累和驗證。只有經過相當長的過程,醫學方面的新事物才能逐漸完善,傳統的東西才能"讓位"。前些年,不少醫院引進了一種在角膜上動手術治療近視的設備和方法,當時的宣傳廣告給人以近視眼已經找到了理想的治療方法的印象,然而,沒過多久,就不再有人提這種治療近視的方法了,甚至有人指出這種治療方法存在種種弊端,所以至今大多數近視者仍然要靠戴眼鏡矯正視力。又比如,有些醫院引進開發了超聲碎石設備,說是不用開刀,就能治好膽結石、腎結石等等,可時至今日,這些碎石設備也沒能取代手術,宣傳這種治療方法神奇的聲音卻聽不見了。這難道不是盲目迷信"新"給人們的教訓、不是
"報喜不報憂"的絕妙反證嗎?
人人都希望健康,人人都希望盡快找到診治所有危害人們生命的疾病的有效方法。但是,不管情愿不情愿,人們必須接受這樣的現實:迄今為止,盡管醫學科學取得了前所未有的進步,人們在對付疾病方面確實比以往有了更多的辦法和選擇,但在醫治目前嚴重危害人類健康的疾病方面,并不存在"奇跡"。承認和接受這個現實,會與人們的愿望產生矛盾或沖突,而只有如此,面對新引進或開發的診療技術設備的廣告宣傳,心里才能大概有個"譜",才不會有"上一當"的感覺。
關鍵詞:美國醫療保障;奧巴馬醫改;社會公平
中圖分類號:C9
文獻標識碼:A
文章編號:1672-3198(2010)13-0096-02
備受關注的美國醫改法案終于在貝拉克?奧巴馬的大力推動下獲得通過。這被看作是美國社會福利制度45年來具有歷史性跨越的大變革,它將幫助3200萬沒有醫療保險的美國人解決看病難的問題,使全美的醫保覆蓋率從85%提高到95%,向“全民醫保”邁進一大步。至此,“美國是惟一沒有全民醫保的發達國家”的歷史將被改寫。
1 美國醫療保障制度回顧
1935年,美國率先在世界上頒布《社會保障立法》,標志著美國政府對社會福利的介入。但是,由于美國醫學會等利益集團的抵制,醫療保障的內容未能納入社會保障立法之中。1965年,美國國會通過了醫療照顧(Medicare)和醫療援助(Medicaid)兩大公共醫療保障計劃,標志著美國政府全面干預醫療保障事務的開始。20世紀60年代約翰遜擔任總統時,美國就啟動了全民醫保議題;20世紀70年代全民健康保險一度陷入僵局;直到克林頓擔任總統時希拉里掛帥醫改,都以失敗而告終。
回顧美國的醫療保障體制,它是一種以市場為主導的混合保障模式。亦有學者稱之為“社會醫療保險、私營醫療保險和管理型醫療保險的結合體”。美國政府專門針對低收入人群、失業人群、殘疾人士以及65歲以上的老年人提供特別的醫療項目資助,其中最為典型的是分別針對老人和窮人的醫療照顧和醫療援助。而占主導地位的私營醫療保險計劃,則包括營利性的商業保險和非營利性醫療保險(以“藍盾”和“藍十字”為代表)兩種。其中開展醫療保險的商業保險公司有1000多家,大部分國家公務員和私營企業雇員通過購買商業醫療保險為自己及家人轉移疾病風險。美國采取管理型醫療保障模式,健康維護組織(HMO)和優先提供者組織(PPO)、點服務計劃(POS)是其中的典型,通過市場化運作實現了對大部分國民的多層次醫療保障。
2 美國醫療保險制度存在的問題
獨特的歷史文化與思維方式決定了美國的醫療保險不同于其他發達國家的醫療保險制度,遵循“工業主義邏輯”。該制度自建立以來就爭議不斷,尤其在公平性、可及性、費用控制及宏觀效率等方面遭到了來自國內外的批評與詬病。
2.1 公平性與可及性
在此之前,美國是惟一沒有全民醫保的發達國家。2008年,全美3億人口中大約4630萬人沒有醫保,包括920萬非美國公民。除政府向65歲以上老年人、退伍軍人、窮人提供健康保障資助外,那些既不符合政府資助條件又無力購買保險的人一旦患病,將陷入生活的窘境。這不僅會給家庭帶來不小的經濟負擔,還將危及社會的穩定發展。另外,由于部分企業效益較差、規模較小,公司或個人無力支付高額的保費,因而數以百萬計的美國人“醫保不足”。如此一來,15%的美國中低收入者不能平等地享有醫療保障的資格,其健康保障的權利受到嚴重的侵犯,并且這部分群體被排斥在有限的醫療衛生設備及服務的享受范圍之外,喪失了對醫療資源的使用權利。該制度的公平性與可及性受到嚴重威脅。
2.2 費用不斷上漲
從規模上看,美國是世界上醫療衛生支出最高的國家。2002年,美國的衛生總支出達到15530億美元,人均衛生支出5392美元,比經濟合作與發展組織(Organization for Economic Cooperation and Development ,OECD)28個成員國的平均數高出1倍多。同年,美國衛生支出占GDP的比例為14.9%,比OECD國家的平均值高近6個百分點。而最近已有研究表明,美國人把17%的GDP用在醫療衛生上面,可仍然有近4700萬人沒有醫保,這在發達國家中絕無僅有。可見,這種以市場為導向的混合型醫療保障制度,其管理成本要遠遠高出實行全民醫療保險制度的其他國家。究其原因,醫療服務市場失靈而缺乏政府適當的干預是其根源。具有相當優勢的醫方常常利用患方缺乏的專業信息“誘導需求”,導致過多的開處方、不必要的手術治療等醫療資源浪費現象。
2.3 宏觀效率低下
無論是醫療總費用、人均醫療費用、總費用占國內生產總值的比例,美國均居世界之首。但衡量衛生事業產出的國民健康指標卻不盡人意。從“預期壽命”和“嬰兒死亡率”這兩個國際上慣用的度量和比較各國居民健康狀況的指標來看,美國的排名都位于經濟合作與發展組織(OECD)國家的底部。另外,美國醫改之路之所以艱辛,很大程度上受制于幾大利益集團的阻撓。美國醫藥公司、醫生協會、醫療保險公司等組織在衛生保健領域長期占有壟斷的有利地位,“道德風險”“逆向選擇”“撇奶油”等不利于醫療保險市場健康發展的現象頻頻發生,導致醫保體系存在嚴重的浪費、濫用和欺詐行為,從而影響了醫療保障制度的宏觀運行效率。
因此,不突破既得利益集團束縛,不從根本上清除醫改體制的毒瘤,費用問題仍將難以控制,社會公平性與可及性亦無從實現。
3 奧巴馬醫改之突破
在經濟危機仍制約著美國經濟、社會發展的大背景下,奧巴馬以“醫改”作為“改變”的契機和自己政治生涯的大賭注,在競選之初就提出要借鑒加拿大模式,將醫療保障覆蓋全部美國公民。其改革的基本指導思想圍繞著降低醫療服務成本與保險費用門檻,提高服務質量,完善預防保健服務與信息技術等措施,以逐步實現全民醫療保障;同時,通過建立國家衛生服務與醫療保險監管機構,加強對醫療服務與保險費用的監督與管理,以建立一個高績效的衛生保健服務與保障體系。2009年9月,奧巴馬在國會兩院上宣布,其醫療改革計劃要達到三個目標:一是給已有保險的人提供更多安全保障;二是給沒有保險的人提供在他們經濟支付能力范圍內的選擇,新的醫保計劃要求每個人都有保險,這是權利,也是責任;三是緩解醫療保健體系給美國家庭、企業和政府帶來的開支增長。
3.1 覆蓋面范圍
奧巴馬明確提出要讓醫療保健成為每個美國人都負擔得起、享受得到的服務,但保留患者的選擇權。覆蓋面從85%提升至95%,接近全民醫保。對那些數以百萬計無法從工作單位獲得醫保的人,聯邦政府將提供減稅,以幫助他們購買保險。新方案規定,26歲以下沒有工作的青年人可以作為父母的從屬享受醫保。而這之前,22歲以上的成年子女是不能作為父母的從屬享受醫保的。從2014年開始,年收入低于2.9萬美元以下的四口之家可以加入政府提供的聯邦醫療救助計劃。
3.2 公平性與可及性
一方面,奧巴馬主張向低收入家庭提供補貼用于保險成本,向重病患者提供補貼幫助投保。另一方面,通過向非營利性組織補貼和強制性措施,規定營利性保險機構不得“撇奶油”,以保證醫療保險的正常供給。比如,一些條款規定,保險公司不得拒絕給有慢性病史的人投保;對老年人而言,需要患者自負的藥品將逐漸減少直到2020年消失。小企業將得到減稅優惠來支付員工保險,如果不按規定給員工投保將被罰款;每一名美國公民必須投保,否則將面臨每年至少695美元罰款;用人單位也必須為員工投保,否則政府將按每名員工2000美元施以罰款。
3.3 醫療保健
奧巴馬主張通過擴大貸款還款資助力度,提供適當的賠償,保證培訓課程開展,加強醫療保健工作隊伍,加強基礎建設以改善工作環境。另外,奧巴馬還承諾5年內支持癌癥研究的預算將翻倍,扭轉近年來對該領域資助的停滯狀態。面對疾病譜的變化和傳染病的挑戰,進一步加強慢性病普查和計劃免疫工作,以及慢性病管理等預防保健和健康促進措施,完善預防保健服務與信息技術。
3.4 市場監管
奧巴馬醫改將更加嚴格監管保險商,規定保險商不得以客戶過往病史為由拒保或收取高額保費,建立專門機構監督和評估保險企業的保險費率調整,有權否決不合理的保費上調方案。同時,建立聯邦醫療服務監管委員會,主要監管醫藥技術的適用范圍、辦理醫療保險的手續、醫護服務質量和水平,并對醫療服務效果及相關費用進行評審。
3.5 資金來源
對美國而言,這份將在10年內耗資9400億美元的醫療保險制度法案將從兩方面籌集資金。一是“殺富濟貧”式,政府將對年收入超過20萬美元的個人和年收入超過25萬美元的家庭加征個人所得稅,稅率從原來的1.45%提高至2.35%;另外,對保單超過1.02萬美元的個人和超過2.75萬美元的家庭征收40%消費稅。二是“挖潛增效”,即減少現有醫療福利體系的開支與浪費。為壓縮老人醫療保險的巨額費用負擔,奧巴馬提出以按價值付費方式代替傳統的按服務項目和服務數量付費的改革支付形式。
4 現實啟示意義
縱觀美國曲折而艱辛的醫改歷程,每次邁出的一小步都是多元化利益主體激烈爭辯與妥協的結果。如今,在美國經濟不振、失業率居高不下、財政危機仍無緩解的情況下,奧巴馬政府堅持醫改路線,執意實行“全民醫保”,其醫改法案終于突破重重阻撓,獲得通過。這不可不謂美國社會保障史上的一次具有里程碑意義的跨越。我們看到,在保險行業、醫生協會等既得利益團體的強烈抵制下,美國雖終未能建立起一個非營利性的公共保險機構,與私營保險機構展開競爭以降低醫療費用、提高運行效率,但是3200萬人員被納入醫保體系的事實使得這個向來倡導“自由”與“平等”的國家履行了“在生命和健康權利上,人人生而平等”的承諾。
美國醫改過程中兩黨間的政治博弈實則反映了圍繞市場與政府責任定位間的價值爭議。美國過去醫療保障領域市場化的弊端之一就是在效率沒有得到改觀的情況下卻產生了明顯的社會公平性缺失問題。奧巴馬醫改正是在醫療保險與衛生服務領域失靈的情況下重拾政府責任,通過強制全民參保、加強對醫療保險市場的監管矯正市場的低效率,以促進社會公平的實現。這與我國的“新醫改”在實質上是相通的。雖然造成公共衛生領域公平性差、“看病難、看病貴”的原因不盡相同,但兩國在改革上的思路卻有相似之處――通過對政府責任的回歸,調整市場失靈,以在最大程度上維護和促進社會公平。我國于去年通過并實施的“新醫改”方案和美國今年獲得通過的醫改法案,雖然在短期內我們還無法評判其效果優劣,但在實施過程中可以相互借鑒、取長補短,以期待我國的醫療衛生體制改革取得惠民實效。
參考文獻
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［關鍵詞］消費結構；農村居民；變動特點；對比分析
［中圖分類號］F063.2 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1005-6432（2011）36-0103-02
1 福建省農村居民消費的發展現狀
改革開放以來,隨著福建省的經濟增長速度不斷加快,農村居民的收入水平得到較大的提高。這大大提升農村居民的消費能力,促使消費規模不斷擴張。農村居民人均消費支出從2000年2410元增至2009年的5016元,登上新的歷史臺階。在消費支出逐年增加的同時,農村居民的消費結構也處于優化的過程,從低層次提升到中高層次。2009年福建省恩格爾系數農村居民為45.9%,根據聯合國糧農組織提出的標準,說明福建省農村居民的生活水平已達到小康階段。但與此同時,農村居民消費的發展也呈現一些不足,本文認為這體現在：(1)農村居民消費對福建省GDP增長的貢獻度低(如圖1)。1980―1998年,貢獻度呈現波動性下降的狀態,在1998―2009年這十幾年間貢獻度在1水平進行上下波動,未出現有效的提升。這充分說明擴大農村居民消費,增加其對福建省經濟發展的貢獻份額的緊迫性；(2)農村居民人均消費支出處于波動式周期性的增長狀態。根據1996―2009年福建省農村居民人均消費支出的增長變化特點(如圖2),可以分為三個周期性階段：①1996―2000年人均消費支出呈現出“先升后降,再回歸”的增長狀態；②2001―2005年人均消費支出呈現“先降后升,再回歸”的增長狀態；③2006―2009年人均消費支出呈現倒“U”形的增長狀態,峰值達到歷史高位。這表明增強農村居民消費支出增長的穩定性、逆周期性,以強化發揮消費對經濟發展的內生穩定性作用的客觀必要性。
所以對于福建省解決好內需問題、“三農“問題來說,面對農村居民消費的發展狀況,充分擴大農村居民的消費需求具有舉足輕重的意義,又具有緊迫性與必要性。
2 福建省農村居民消費結構變動的對比分析
居民消費結構指一定時期內消費者所消費的各種消費資料(包括物質資料和勞務),反映一定社會經濟條件下,人們對各類商品及勞務的需求結構,體現一國的經濟發展水平和居民的生活狀況。為了全面地了解當前福建省農村居民消費結構的變動特點,本文采用對比分析法將福建省農村居民消費結構在1995―2009年的發展狀況進行縱向比較和將福建省農村居民消費結構與全國水平、周邊省份進行比較,已達到研究目的。
2.1 1995―2009年福建省農村居民消費結構的縱向比較
根據1995―2009年福建省農村居民消費結構的變化,本文認為可分為三個階段進行縱向對比。恩格爾系數(EC)是衡量居民生活水平的重要指標,EC值越大,生活水平越低。EC在60%以上為絕對貧困,50%～60%為溫飽,40%～50%為小康,30%～40%為富裕,30%以下為極富裕。
第一階段(1995―1999年),居民生活水平從絕對貧困提升到溫飽水平,食品支出比重顯著下降,交通通信支出增長快速,發展型、服務型消費支出呈增長趨勢。本階段農村居民的EC從1995年60.96%下降到51.47%,趨勢明顯。伴隨食品支出比重的下降,農村居民用于居住、醫療保障、交通和通信、文教娛樂的支出比重呈現增長趨勢,尤其是交通和通信方面的支出增長幅度最大,從3.94%上升到1999年7.98%,成為農村居民的第四大支出項目；
第二階段(2000―2005年),居民生活水平從溫飽狀態發展到小康階段,食品支出比重平緩下降,發展型、服務型消費支出增長明顯。在此期間,食品支出、居住支出比重平緩下降,仍是農村居民最大兩項消費支出。醫療保健、文教娛樂、交通和通信三者支出比重繼續呈增長趨勢,其中醫療保健上升1個百分點,交通通信支出從2000年的8.55%上升到11.1%,成為農村居民的第三大支出項目。與此同時,家庭設備類支出比重呈現倒“U”形變化,表明在此期間隨著收入增長,農村居民進行了大量的家庭設備購買,改善家庭生活；
第三階段(2006―2009年),居民生活水平處于小康階段,各項消費支出比重呈波式變化,食品支出比重呈上升趨勢,發展型、服務型支出比重呈下降態勢。由于受到國際金融危機的沖擊和部分產品價格攀升的影響,食品支出在2006―2008年呈上升狀態,2009年下降為45.94%,而文教娛樂、交通通信、醫療保健的支出比重分別不同程度的下降,但居住和家電設備的支出比重呈增加趨勢,其中居住支出的增幅明顯。相比較前兩個階段,交通和通信支出的比重明顯增大。
2.2 福建省農村居民消費結構與全國水平、鄰省間的橫向比較
針對2009年農村居民消費結構,福建省與全國水平、周邊省份進行相應的比較,以此更好地了解當前福建農村居民消費結構的特點。
與全國水平相比,福建省農村居民消費結構存在滯后性,食品支出比重大,發展型、服務型消費支出比重較小。2009年福建農村居民恩格爾系數為45.94%,遠高于全國水平,食品支出仍占福建農村居民很大比重,且交通通信的比重高于全國水平10.09%。而醫療保健、文教娛樂的支出比重低于全國水平,特別是居住支出比重16.37%,相比較于全國水平,少了近4個百分點。
與周邊省份相比,福建農村居民消費結構優化程度為中等程度,與浙江省相比仍有很大差距,發展型、服務型消費尚需較大發展。福建在食品、交通通信、醫療保健方面的支出與廣東的比重大小具有較強的相似性,在文教娛樂、家庭設備的支出比同江西省相接近,但在這些項目與浙江存在較大差異性。其中同廣東、浙江、江西相比,福建農村居民的居住支出比重最小,交通通信的支出比重卻高于這三個省份(如圖3)。浙江省農村居民消費結構優化程度較高,福建與浙江的差距很大。
3 福建農村居民消費結構變動的原因分析
通過1995―2009年的縱向分析,福建農村居民的消費結構不斷優化。通過橫向比較,與全國水平相比,福建農村居民消費結構的優化存在滯后性,且與相鄰省份相比,福建也存在一定的差距。這些特點與居民收入、產品價格、消費理念等因素存在很強聯系,本文認為其中的原因可分為以下幾點：
3.1 收入增加,大大提升農村居民消費能力,促使消費結構不斷優化
凱恩斯理論認為收入對消費起決定性作用,收入增加會促使居民的消費支出擴張。伴隨著人均純收入的增長,農村居民的生活水平從絕對貧困發展到小康階段。食品支出比重顯著下降,居民擁有更多的消費能力用于居住、文教娛樂、醫療保健的支出,促使消費結構不斷優化。而且收入的差異在一定程度使福建省農村居民消費結構的優化水平低于浙江省。
3.2 物價上漲制約著農村居民消費結構的升級
需求彈性較小的產品價格上漲將增加消費者用于該產品的支出額,在收入水平不變時,這將排擠其他產品的消費。2002年以來食品價格、房價出現了較大的上漲,導致2002―2009年食品支出比重在45%～47%之間波動,2008、2009年的住房支出比重處于歷史高位。所以價格上漲強化了食品比重,增大居住支出比重,排擠出對發展型、服務型的消費需求。
3.3 消費理念的變化致使農村居民的消費層次不斷提升
隨著生活水平的提高,農村居民的消費理念從生存型向發展型、享受型轉變。再加上家庭結構的優化,農村居民對住房需求、醫療保健需求、教育需求的重視程度不斷增加。如子女的教育支出不僅僅局限于義務教育,擴展到學前教育、高中教育乃至大學教育,追求更高質量的教育服務。這在福建省特別是閩南地區尤為明顯。這促使居住、醫療保健、文教娛樂的支出比重長期保持增長狀態,提升農村居民的消費層次。
3.4 地理環境、文化因素影響農村居民消費結構的優化
1995―2009年,農村居民用于交通和通信的支出比重從3.94%上升到11.37%,成為第三大支出項目。其增長原因不僅在于汽油價格、通信價格的上漲,更在于地理環境和文化因素。多山、多丘陵的地理環境造成地域間的相對封閉,在經商務工文化的驅動下,農村居民擴大了交通通信的需求,增加支出。這也是福建省農村居民對交通通信的支出比重高于全國水平、周邊省份的重要原因。同時飲食文化濃厚客觀強化食品支出比重,促使福建省農村居民的食品支出比重與廣東相近。
4 優化農村居民消費結構的政策建議
消費結構的優化對擴大農村居民的消費需求具有決定性意義,是促使消費行為升級的關鍵途徑。結合福建省農村的發展現狀,本文認為可采取以下幾點措施來優化農村居民的消費結構：①促使農村居民的收入結構多元化,增強消費能力。在增加收入的同時,增強農村居民的資產流動性,多元化的收入結構有助于強化收入預期,促使農村居民的消費需求不斷擴張；②維持農村消費市場的價格穩定,降低食品、居住的價格上漲對發展型、服務型消費的沖擊程度,以此淡化農村居民的通脹預期,增加預期消費。同時發展新型消費業態,推行“千村萬店”工程,完善農村市場的流通環節,減少流通成本；③引導農村居民升級消費理念,樹立健康、綠色、文明的消費觀念,利用“山海情”、“三下鄉”等形式豐富農村居民的文化生活,利用“家電下鄉、汽車下鄉”活動引導農村居民增加文教娛樂、醫療保健等發展型、服務型的消費支出,促使消費理念不斷升級；④注重文化元素的開發,推動新型消費文化的建設,優化農村居民的消費結構。由于福建地域文化差異大,經商文化和飲食文化較濃厚,可因地適時地運用消費政策,結合當地文化特點,培育和發展新型消費文化,更好地擴大農村居民的消費需求。
參考文獻:
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